ca lâm sàng viêm phổi cộng đồng

CA LÂM SÀNG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Nhóm 7- Tổ Cao Thảo Minh Nguyễn Thùy Anh Thơ Đỗ Thị Trang Nguyễn Thị Kiều Trang I Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia-CAP) • tình trạng NK cấp tính nhu mơ phổi (viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi) • bao gồm nhiễm trùng phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi viêm phổi khơng điển hình 1.1 Dịch tễ viêm phổi trẻ em Theo tổ chức y tế giới, viêm phổi nguyên nhân gây tử Ở nước phát triển, số mới vong ở trẻ dưới tuổi, chiếm 19% mắc 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm nguyên nhân Trong 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng dọa tính mạng cần phải nhập viện 4000 trẻ em tuổi chết viêm phổi 1.2 Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ trẻ em Nguyên nhân Theo WHO, nguyên nhân hay gặp Nguyên nhân không điển hình Streptococcus pneumoniae (phế Mycoplasma Vi khuẩn cầu) pneumoniae Vi sinh vật Haemophilus influenzae (HI) Virus Respiratory Synticyal Virus (RSV) 1.3 Chẩn đốn • Viêm phổi: Ho, sốt, kèm thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khám phổi thấy ran ẩm, ran phế quản, ran nổ Lâm sàng • • • VP nặng: Các dấu hiệu kèm dấu hiệu: Nặng tồn thân: bỏ bú/ khơng uống được; tri giác; co giật Suy hô hấp nặng: thở rên, rút lõm lồng ngực nặng; Tím tái SpO 2 < 90%; Trẻ < tháng tuổi Cận lâm sàng • • • X-Quang phổi Công thức máu CRP Xét nghiệm vi sinh => tìm nguyên 1.4 Điều trị Viêm phổi: - Điều trị nhà trạm y tế xã, phường - Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc nhà - Kháng sinh liệu pháp Kháng sinh uống định cho tất trẻ chẩn đoán viêm phổi khi khơng có xét nghiệm hỗ trợ (X-quang phổi, công thức máu, CRP ) Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi 1.4 Điều trị Viêm phổi Tuổi Nguyên nhân Kháng sinh- liều = tuổi nguyên nhân thường gặp M pneumoniae Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia lần, uống đói Hoặc Azythromycin 10 mg/kg/ngày, uống lần đói Hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia lần Thời gian điều trị ngày (trừ Azithromycin dùng 3 - 5 ngày) 1.4 Điều trị Viêm phổi nặng Trẻ viêm phổi nặng điều trị bệnh viện a) Phịng điều trị suy hơ hấp: Thơng thống đường thở dùng oxy liệu pháp b) Kháng sinh liệu pháp Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu thuốc thuộc nhóm Penicillin A kết hợp với thuốc nhó m Aminosid Thời gian dùng kháng sinh ngày Nếu có chứng viêm phổi - màng phổi tụ cầu, dùng cloxacillin 50 mg/kg, tĩnh mạch tiêm bắp, cách giờ; k ết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg, TM TB, lần ngày Penicillin A kết hợp với thuốc nhóm Aminosid Ampicillin 50 mg/kg tĩnh mạch tiêm bắp, cách Amoxicillin-clavulanic 30 mg/kg, tĩnh mạch tiêm bắp, cách Kết hợp với Gentamycin 7,5 mg/kg tĩnh mạch tiêm bắp, lần ngày Có thể thay Amikacin 15 mg/kg tĩnh mạch tiêm bắp Sử dụng Ceftriaxon 80 mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần ngày thất bại với thuốc sử dụng từ đầu Lựa chọn kháng sinh theo nguyên bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011) Vi khuẩn gây bệnh Dùng đường tiêm Nhiễm khuẩn nhẹ ( dùng đường uống)   Streptococcus pneumonia kháng Lựa chọn ưu tiên: ampicillin penicillin Lựa chọn thay Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin penicillin thấp ceftriaxon cefotaxim Một số kháng sinh tác dụng như: clindamycin vancomycin Streptococcus pneumonia kháng penicillin Lựa chọn ưu tiên: ceftriaxon Lựa chọn thay thế: Cephalosporin hệ 3, levoflocxacin linezolid Lựa chọn ưu tiên: levoflocxacin linezolid Lựa chọn thay thế: ampicillin, levofloxacin Một số kháng sinh Lựa chọn thay thế: clindamycin có tác dụng như: clindamycin vancomycin   Thang điểm CURB 65 (Hội Lồng Ngực Anh) Bất kỳ tiêu chuẩn Lú lẫn (Confusion) Urea >7 mmol/l Tần số thở (Respiratory Rate) >= 30 lần/phút Huyết áp (Blood pressure) (SBP 30 lần/ phút • Huyết áp bình thường Điểm thang CURB 65 = Nhưng BN trẻ tháng tuổi, sức đề kháng nên cần xem xét điều trị nội trú bệnh viện Thang điểm SMART COP Tiên đoán nhập ICU 0-2 điểm Nguy thấp 3-4 điểm Nguy TB (1 in 8) 5-6 điểm Nguy cao (1 in 3) >= điểm Nguy cao (2 in 2.3.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị Đánh giá theo thang điểm SMART COP Bệnh nhân nằm khoảng 0-2 điểm: Nguy thấp 2.3.3 Đánh giá điều trị thời Khuyến cáo IDSA/ATS 2019 BN vào viện, ko nhập ICU ⇒IDSA/ATS β Lactam + Macrolid floroquinolin hô hấp (Ofloxacin/ Levofloxacin) Bác sĩ kê đơn Unasyl (ampicillin 1g + sulbactam 0,5g) IV khuyến cáo phối hợp KS, sử dụng KS bao phủ (Gr +, Gr – vk khơng điển hình) 2.3.3 Đánh giá điều trị thời Khuyến cáo Hội lồng ngực Anh 2011 Sau test KSĐ Lựa chọn ưu tiên: Ceftriaxon (Đàm nhiễm S pneumoniae kháng Lựa chọn thay thế: ampicillin, Levofloxacin Một số kháng sinh có tác penicillin) dụng như: Clindamycin Vancomycin Bác sĩ kê đơn Prasone (cefoperazon 1g + sulbactam 1g) IV • Năm 2018, Theo Phạm Hùng Vân nhóm nghiên cứu MIDAS: Phế cầu kháng với Levofloxacin khoảng 33% • Khuyến cáo Hội lồng ngực Anh: Ceftriaxon KS nhóm cephalosporin hệ • Bác sĩ kê cefoperazon: KS nhóm cephalosporin hệ • Sự xuất S.pneumoniae BN cho thấy viêm phổi bệnh nhân vi khuẩn ⇒ phác đồ điều trị thu hẹp tập trung vào tác nhân gây bệnh Điều trị kháng sinh thích hợp liều cao penicilin G Cephalosporin hệ hệ thích hợp • Tuy nhiên BN kháng với penicilin G => ưu tiên chọn Cephalosporin hệ • Khuyến cáo IDSA/ATS 2019: Những BN bị viêm phổi phế cầu có kết tốt với phác đồ phối hợp ß-lactam + macrolide (azithromycin) so với sử dụng ß-lactam, Tuy nhiên KSĐ cho kết ko nhạy với erythromycin=> ko nhạy với azithromycin II Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thơng tin chủ quan O A Bằng chứng khách Đánh giá tình trạng quan bệnh nhân P Kế hoạch điều trị 2.4 Kế hoạch điều trị Trẻ tháng, 8kg Chẩn đốn: Trẻ ho, khị khè, có đờm, Viêm phế quản phổi nước mũi màu trắng Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp Liều: trẻ em (TTM): 100 – 150mg/kg/ngày ADR: sau 48h: phản ứng mẫn ỉa chảy, ngứa, phát ban tác dụng long đờm Liều trẻ < tuổi: mg/lần ngày uống lần BS kê 3ml/lần x lần/ngày (tức 0,6mg/lần) ADR: Nguy ứ dịch tiết phế quản Giãn phế quản Trẻ 6 tháng tuổi: 0,25 - 1,0mg/ngày, khí dung[EMC] 2.4 P: Kế hoạch điều trị 3/6 Δ: viêm tai nung mủ không đặc hiệu 4/6, 15h: trẻ ho tăng, khò khè, phổi rale ẩm Kq làm KSĐ 31/5: S pneumoniae (phế cầu khuẩn, Gr+) nhạy cảm với Cefoperazon/sulbactam Cephalosporin tiêm TH Liều trẻ sơ sinh: 50 mg/kg cách 12 lần; trẻ nhỏ 25 - 50 mg/kg cách - 12 lần Liều tối đa 400 mg/kg/ngày, không vượt g/ngày Chiều 5/6: BS định đổi kháng sinh thấy tình trạng trẻ khơng thay đổi nhiều so với lúc khám bệnh vào viện, phổi rale ẩm 2.4 P: Kế hoạch điều trị - 11/6, khám thấy trẻ tỉnh, không sốt, ho giảm, da niêm mạc hồng, phổi thô, ral PQ, tim đều, mạch rõ - 12/6, trẻ tỉnh, khị khè nhẹ, ho ít, phổi khơng rale, tim T 1, T2 rõ, mạch rõ, bụng mềm - Cefoperazol Amikacin: tương tác mức độ vừa phải, tăng nguy nhiễm độc thận  nên tiêm tách riêng - Bác sỹ nên giảm liều dùng trẻ xuống (có thể giảm cịn ¼ lọ/lần x lần/ngày), cân nhắc lại việc dùng đồng thời KS cho BN KS aminosid Thuốc diệt khuẩn nhanh, có tác dụng hậu kháng sinh Kết hợp với cephalosporin TH điều trị nhiễm khuẩn nặng Liều trẻ = điểm Nguy cao (2 in 2.3.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị Đánh giá theo thang điểm SMART COP... Clindamycin 30-40 Imipenem 60-100g Meropenem 30-60 Vancomycin 45-60 Linezolid 20-30 II Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thơng tin chủ quan O A Bằng chứng khách Đánh giá tình trạng quan bệnh nhân