ca lâm sàng loét-Dạ dày theo SOAP

PHÂN TÍCH CASE LS LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG Nhóm - Tổ: - Lớp: Dược 5BK3 Nhóm thực Cao Thảo Minh Nguyễn Thùy Anh Thơ Đỗ Thị Trang Nguyễn Thị Kiều Trang Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thơng tin chủ quan O A Bằng chứng khách Đánh giá tình trạng quan bệnh nhân P Kế hoạch điều trị I Thông tin chung bệnh nhân  Họ tên:  Giới tính: Nam  T̉i: 47  Cân nặng: 61kg  Chiều cao: 167cm  Nghề nghiệp: nhân viên sale Nguyễn Văn Tiến  Địa chỉ: xã Tân Tiến, huyện Đồng Xồi, tỉnh Bình Phước  Nhập viện: 10h00 ngày 11/10/2019  Khoa Nội Tiêu Hóa Lý vào viện: đau bụng thượng vị • Khoảng năm nay, BN xuất đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói ( sau ăn 4-6h) Đau có chu kỳ: đợt 1-2 tuần • BỆNH SỬ Cách vào viện khoảng tháng, bệnh nhân xuất đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói, đau lệch sang phải đường trắng giữa, đau lan sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đại tiện phân rắn ĐBệnh nhân tự mua thuốc điều trị, khơng rõ đơn thuốc Triệu chứng có giảm • Gần đây, triệu chứng đau bụng tăng lên nhiều Đi khám nhập viện TIỀN SỬ • Bản thân: Đau dày cách năm, điều trị (không rõ đơn thuốc) Uống rượu khoảng 100ml/ngày Hút thuốc khoảng 20 bao/năm • • Tiền sử dị ứng: Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận tiền sử bệnh II Thơng tin bệnh án KHÁM BỆNH Tồn thân: • • • • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết Mạch 74 lần/phút; Nhịp thở: 18 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg; Nhiệt độ 37 độ C Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp khơng to Cơ quan: • • • Tim: đều, tần số 74 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lí Phổi: rì rào phế nang rõ, khơng rales Bụng: Ấn điểm thượng vị đau Gan lách không to, không sờ thấy u, phản ứng hành bụng âm • tính, bụng mềm, không chướng Cơ quan phận khác không phát bất thường CÔNG THỨC MÁU WBC 8.2 – 10 K/ul %NEU 72.6 40 -77 % #NEU 5.1 – 7.5 K/ul %LYM 18.6 16 – 44 % #LYM 2.20 – 3.5 K/ul %MONO 8.3 – 10 % #MONO 0.98 – K/ul %ESO 0.2 – 7% #ESO 0.02 – 0.6 K/ul %BASO 0.3 0–1% #BASO 0.04 – 0.1 K/ul RBC 3.73 3.6 – 5.5 T/L HGB 135 120 – 160 g/l HCT 0.38 0,35 – 0,47 L/l PLT 226 150 – 400 Giga/L ĐÔNG MÁU Tỷ lệ Prothrombin 120 70 – 140 % Cận lâm sàng CTM Kết xét nghiệm sinh hóa máu: (BT) Ure 3,7 mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 110 ɥmol/L (35-125) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L ( BS thực phác đồ 10 ngày: PPI+ amoxicillin+ Clarithromycin hợp lý Và dùng thêm gastropulgite TT Thuốc Esomeprazole Amoxicillin Nhóm tác dụng Liều khuyến cáo Cách dùng ADR (Dược thư 2018) PPI: Chất ức chế bơm 20-40 mg x lần / Uống Nhức đầu, buồn ngủ; proton làm giảm lượng ngày trước bữa ăn, uống Tiêu chảy nhẹ; axit sản xuất với ly nước đầy; Buồn nơn, đau bụng, táo bón; dày uống ngun viên Khô miệng Uống sau ăn Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, nhức đầu, rối loạn vị giác Kháng sinh nhóm 1000 mg x 2l/ngày penicillin: phát ban da phản ứng phụ phổ biến (thường Có hoạt tính chống lại Hp xuất 10% người dùng amoxicillin) Có thể gây dị ứng với dị ứng với penicillin Tỷ lệ sốc phản vệ thấp (dưới 0,01%) 25 ...Nhóm thực Cao Thảo Minh Nguyễn Thùy Anh Thơ Đỗ Thị Trang Nguyễn Thị Kiều Trang Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thông tin chủ quan O A Bằng chứng khách Đánh... ALT 33 U/L (0-50) Phosphatase kiềm 68 U/L (30-135) Cận lâm sàng 10 Điên giải đồ (BT) Cận lâm sàng • Na • K • Cl- 109 mmol/L (90 - 110) • Ca+ + 2,5 mmol/L (2,2 – 2,6) + + 132 mmol/L (135 - 145)... đoán Hướng dẫn điều trị bệnh loét DD- TT Bệnh nhân 2015 - Lâm sàng: - cận lâm sàng Đau vùng thượng vị theo chu kỳ Có chu kỳ đau theo định nhịp điệu ngày ( đói- sau ăn 4-6h) • • nội soi: Có loét