ca lâm sàng tiêu chảy trẻ em theo SOAP

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIÊU CHẢY TRẺ EM Nguyễn Thị Kiều Trang Nguyễn Thùy Anh Thơ Cao Thảo Minh Đỗ Thị Trang Nhóm 1- Tổ Lớp Dược 5B - K3 Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị I Thơng tin chung bệnh nhân • Tên: Nguyễn Thái Bảo • Giới: Nam • Tuổi: tháng • Địa chỉ: thơn Phước Long, xã Hiệp Hịa, huyện Long Hịa, Vĩnh Long • Ngày nhập viện: 15h 30p ngày 19/06/2017 - Sinh mổ, đủ tháng, thứ - Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg Bản thân - Mổ xoắn ruột cách tháng - Trẻ giảm 2kg thời gian tiêu chảy Tiền sử Gia đình Dich tễ Có con, chưa phát bệnh lý liên quan Chưa phát bệnh lý liên quan S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị II Thông tin qua bệnh án  Lý vào viện: Sốt  Bệnh sử: - Cách nhập viện tuần, trẻ xuất tình trạng tiêu chảy, ngồi phân lỏng, vàng, khơng nhầy máu, ngày tình trạng tiêu chảy diễn 6,7 lần Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhiều trước, ngày trước vào viện mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngồi Diễn tiến liên tục tuần, khơng có ngày liền ngừng tiêu chảy, bé không điều trị - Một ngày trước nhập viện, trẻ xuất tình trạng sốt (sốt 39ºC), liên tục, người nhà không cho uống thuốc hạ sốt, trẻ kèm theo bú Tình trạng sốt khơng có dấu hiệu giảm nên trẻ người nhà đưa vào bệnh viện Kết thăm khám lâm sàng Tổng quát  Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt mệt mỏi  Da lòng bàn tay ấm, môi hồng nhạt  Không phù, mắt không trũng, nếp véo da nhanh  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm      Mạch: 110 lần/ phút Nhiệt độ: 39 ºC Nhịp thở: 40 lần/ phút Cân nặng: kg Chiều cao: 65 cm Kết thăm khám lâm sàng Khám bụng  Trẻ bú được, khơng nơn ói  Đi ngồi lần/ ngày, phân lỏng, vàng, có lượng nhầy máu phân  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, có vết mổ đường bụng, rốn 8cm, vết mổ khơ, khơng chướng, khơng tuần hồn bang hệ, khơng dấu bầm tím  Gõ bụng  Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm Khám quan khác: chưa phát dấu hiệu bất thường Kết xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu Xét nghiệm Kết Trị số BT SL hồng cầu 4.2 4.3 – 5.8 T/L MCV 70,1 75 -100 fL Thể tích trung bình hồng cầu số lượng hồng cầu giảm nhẹ, số khác nằm giới hạn bình thường Sinh hóa máu Các số giới hạn bình thường Điện giải đồ số nằm giới hạn bình thường Kết thăm khám lâm sàng Vi sinh  Tính chất phân: vàng lỏng  Ký sinh trùng: khơng tìm thấy Ngun nhân, nguồn gốc bệnh lý BỆNH NHÂN • Hội chứng nhiễm trùng - trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi - Sốt 39 o C • Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày) • Dấu chứng cầu phân máu • Trẻ có tiền sử mổ xoắn ruột cách tháng => dẫn tới BC sau đoạn mổ cắt ruột gây HC ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột => tiêu chảy kéo dài trước vào viện tháng Nguyên nhân gây tiêu chảy trẻ lỵ trực khuẩn Shigella Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân E.coli Đánh giá cần thiết việc điều trị Theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – BYT - 2009 Đánh giá Phân loại Khi có hai dấu hiệu sau: - Li bì khó đánh thức - Mắt trũng - Không uống nước uống - Nếp véo da chậm Mất nước nặng Khi có hai dấu hiệu sau: - Vật vã, kích thích - Mắt trũng - Uống háo hức, khát - Nếp véo da chậm Có nước Khơng đủ dấu hiệu để phân loại có nước nước nặng Không nước BỆNH NHÂN  Trẻ tỉnh táo  Mắt không trũng  Nếp véo da biến nhanh BN không nước Đánh giá cần thiết việc điều trị Bệnh nhân:  Xuất tình trạng tiêu chảy cách tháng (>14 ngày)  Khơng có dấu hiệu nước BN bị tiêu chảy kéo dài mức độ nhẹ Cần điều trị cho trẻ theo Phác đồ A: Điều trị tiêu chảy nhà (Theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – BYT – 2009) Đánh giá cần thiết việc điều trị BỆNH NHÂN • Hội chứng nhiễm trùng - trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi - Sốt 39 o C • Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày) • Dấu chứng cầu phân máu Nghi ngờ tiêu chảy lỵ trực khuẩn Shigella Cần dùng KS để điều trị Lỵ: Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x lần/ngày x ngày (uống) (Theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – BYT – 2009) Đánh giá điều trị thời Phác đồ A: điều trị tiêu chảy khơng có dấu hiệu nước Cho trẻ uống nhiều dịch bình thường để đề phịng nước (trẻ tuổi: 50- 100ml sau lần ngoài) Chỉ định Oresol 50 ml uống sau lần bác sĩ hợp lý Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng Cho trẻ uống bổ sung kẽm hàng ngày 10 – 14 ngày Đưa trẻ khám lại tình trạng khơng giảm nặng Cần bổ sung thêm vào đơn CĐ kẽm hàng ngày cho trẻ: trẻ tháng tuổi: 20mg/ ngày x 14 ngày (Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em 2015- BYT) Đánh giá điều trị thời Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em 2015- BYT Tất trẻ ngồi có máu phân điều trị kháng sinh theo hướng Lỵ trực khuẩn: Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x lần/ngày x ngày (uống) Bác sĩ định Ciprofloxacin15mg/kg/lần x lần/ngày x ngày (uống) hợp lý Tương tác thuốc Thuốc Ciprofloxacin ADR (Dược thư 2018) Sốt, phát ban, rối loạn tiêu hóa Xử trí ADR (Dược thư 2018) Chưa tìm thấy thơng tin TTT xử trí (drugs.com) Tương tác với Kẽm ( có YNLS mức độ TB) làm cản trở hấp thu ciprofloxacin vào máu làm giảm hiệu thuốc  Dùng cách từ 2- 4h Các sản phẩm từ sữa thực phẩm tăng cường canxi (ví dụ: ngũ cốc, nước cam) làm giảm hoạt tính fluoroquinolone đường uống (mức độ TB) => Không dùng chung Oresol Nôn nhẹ, tăng natri huyết Theo dõi BN Khơng có Kẽm (ZinC) Khơng có thơng tin TT với Ciprofloxacin có YNLS mức dộ trung bình IV Kế hoạch điều trị Mục tiêu điều trị  Dự phòng nước  Dự phòng suy dinh dưỡng  Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy đợt tiêu chảy tương lai bổ sung kẽm IV Kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị Tiếp tục điều trị cho trẻ theo Phác đồ A: Điều trị nhà Cho trẻ uống nhiều dịch bình thường để đề phòng nước Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng Cho trẻ uống bổ sung kẽm hàng ngày 10 – 14 ngày Đưa trẻ khám lại tình trạng khơng giảm nặng IV Kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị Cho trẻ uống nhiều dịch bình thường để đề phịng nước • Cho bú nhiều lâu sau lần bú • Nếu trẻ bú mẹ hồn tồn, cho thêm ORS sau bú mẹ • Nếu trẻ khơng bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống nhiều loại dung dịch như: ORS, thức ăn lỏng như: nước súp, nước cơm, nước cháo, nước • Tránh cho trẻ uống nước có đường, nước chứa CO2 , nước trà đường, nước trái cơng nghiệp • Cho trẻ uống thêm 50 – 100ml nước so với bình thường nước uống vào sau lần lần IV Kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng  Tiếp tục cho bú nhiều lần lâu trẻ muốn  Trẻ không bú mẹ cho trẻ ăn sữa trẻ thường dùng, lần ăn cách  Bổ sung thực phẩm lượng, dinh dưỡng cao, cung cấp đầy đủ vi chất mà có sẵn địa phương (chế biến nghiền nhỏ để dễ tiêu hóa  Tránh ăn rau sợ thô, củ quả, hạt ngũ cốc có nhiều chất xơ; thức ăn chứa nhiều đường  Khuyến khcis trẻ ăn nhiều trẻ muốn, cách 4h (6 bữa/ngày) IV Kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị Cho trẻ uống bổ sung kẽm hàng ngày 10 – 14 ngày  Cho trẻ uống 20mg/ngày, vòng 10 – 14 ngày  Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói Đưa trẻ khám lại có biểu sau: - Đi nhiều lần phân lỏng (đi liên tục) - Nôn tái diễn - Trở nên khát - Ăn uống bỏ bú - Trẻ không tốt lên sau ngày điều trị - Sốt cao ... ngày)  Khơng có dấu hiệu nước BN bị tiêu chảy kéo dài mức độ nhẹ Cần điều trị cho trẻ theo Phác đồ A: Điều trị tiêu chảy nhà (Theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – BYT – 2009) Đánh giá cần thiết... (uống) (Theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – BYT – 2009) Đánh giá điều trị thời Phác đồ A: điều trị tiêu chảy khơng có dấu hiệu nước Cho trẻ uống nhiều dịch bình thường để đề phịng nước (trẻ. .. tiêu chảy kéo dài trước vào viện tháng Nguyên nhân gây tiêu chảy trẻ lỵ trực khuẩn Shigella Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân E.coli Đánh giá cần thiết việc điều trị Theo Hướng dẫn xử trí tiêu