ca lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Nguyễn Thị Kiều Trang Nguyễn Thùy Anh Thơ Cao Thảo Minh Đỗ Thị Trang Nhóm 1- Tổ Lớp Dược 5B-K3 Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị I Thơng tin chung bệnh nhân • • • • • • Tên: Lê Văn T Giới: Nam Tuổi: 29 Địa chỉ: xã Sơn Thịnh, huyện Văn Chấn, Thái Bình Ngày nhập viện: 07/06/2018 Ngày viện: 11/06/2018 Bệnh sử Từ năm tuổi chảy máu mũi tự nhiên nhiều lần ( 34 lần/ngày) kèm triệu chứng khác Đã chẩn đoán điều trị ổn định xuất huyết giảm tiểu cầu MD  Bệnh nhân tái phát đợt, điều trị năm 2002, 2010 Tiền sử  Bản thân: xuất huyết giảm tiểu cầu MD, tái phát đợt  Gia đình khơng mắc bệnh máu quan tạo máu S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị II Thông tin qua bệnh án  Lý vào viện: Chảy máu mũi  Xuất huyết tự nhiên da, xuất huyết đa hình thái, đa vị trí: tay, chân, thân  Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân  Đi phân đen nát Kết thăm khám lâm sàng • Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt • Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55) • Da niêm mạc: xuất huyết • Nghiệm pháp dây thắt (+) (xuất huyết 5-9 nốt / cm²) • chi khơng phù • Không sốt Hô hấp: 18 lần/phút • Nhịp tim: 80 lần/phút ; HA: 120/70mmHg; • Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn điểm thượng vị đau • Thăm khám chức quan khác: bình thường Kết xét nghiệm cận lâm sàng Điện tim, siêu âm ổ bụng bình thường XQ tim phổi: bình thường Sinh hóa máu, nước tiểu bình thường Cơng thức máu lúc vào viện Công thức máu  WBC: G/l  NEU: 82,9%  RBC: 5,12 T/l  HGB: 151 g/L  HCT: 0,412 L/L  MCV: 85,9 fL  MCH: 29,7 pg  MCHC: 323 g/L  PLT: 36,7 G/l Công thức máu gần ( ngày 10/06)       WBC: 14,8 G/l NEU: 63,9% RBC: 4,72 T/l HGB: 141 g/L HCT: 0,482 L/L PLT: 51 G/l Kết xét nghiệm cận lâm sàng – Tủy đồ: phù hợp bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Đại thể: tủy đỏ Vi thể: 1.Số lượng tế bào giới hạn bình thường: 80×103/mm3 2.Dịng hồng cầu tỷ lệ tương đối giới hạn bình thường: 18% 3.Dòng bạch cầu hạt tỷ lệ tương đối giữ cân đối giai đoạn: (NTB:2%; TTB:2; TB: 15; HTB:15; BCĐN:31) 4.Dòng đơn nhân giới hạn bình thường: 17% 5.MTC tăng sinh tủy xương 6.Không thấy tế bào lạ di tủy xương Đánh giá cần thiết việc điều trị  BN có tiền sử bệnh từ năm tuổi, tái phát đợt, điều trị năm 2002, 2010 => bệnh tiển triển thành mạn tính  Có TC rõ rệt:  Chảy máu mũi  Chảy máu chân  Đi phân đen Tiên lượng BN mức độ tốt Tuy nhiên BN có TC xuất huyết, Tiểu cầu giảm < 50G/L => Cần điều trị tích cực cho BN Đánh giá điều trị thời Điều trị cụ thể XHGTC MD (Theo Bộ Y tế 2015) Điều trị đặc hiệu Điều trị hỗ trợ  Methylprednisolon  Các thuốc ức chế miễn dịch khác (Nếu sau tuần khơng có đáp ứng với Methylprednisolon)  Cắt lách (nếu pp thất bại)  Truyền khối tiểu cầu  Truyền khối hồng cầu  Trao đổi huyết tương  Tranexamic acid (Transamin) Đánh giá điều trị thời Hướng xử trí BYT – 2018:  Điều trị đặc hiệu: Sử dụng Methylprednisolon thuốc điều trị “đầu tay” Nếu có đáp ứng (số lượng tiểu cầu tăng lên ≥ 50G/L) => giảm liều dần (30% liều/tuần) Nếu sau tuần khơng có đáp ứng =>giảm liều (30% liều/ tuần) kết hợp thuốc khác - Khi số lượng tiểu cầu trở bình thường: điều trị trì (methylprednisolon 4mg/ngày, uống) năm, sau dừng corticoid tiếp tục theo dõi • Hướng điều trị ban đầu : Dùng Solumedrol (Methylprednisolon) với HDĐT BYT Đánh giá điều trị thời  Điều trị hỗ trợ:  BN sử dụng thêm số thuốc để điều trị triệu chứng  Với tình trạng BN:  Có xuất huyết TC > 20 G/L => không cần thiết phải truyền TC  Không thiếu máu (HC bình thường) => khơng cần thiết phải truyền HC  Tình trạng bệnh nhân tốt => khơng cần thiết trao đổi huyết tương sử dụng acid tranexamic Bệnh nhân sử dụng loại thuốc sau TT Chỉ định Tên gốc Methylprednisolon (So-lumedrol) 40mg lọ/ lần/ ngày, Glucocorticoidtiêm tĩnh mạch nhóm ức chế chậm sáng sau miễn dịch ăn sáng Demosex 40mg x lọ, omeprazol sáng lọ, chiều lọ, tiêm tĩnh mạch chậm Phosphalugel x gói, sáng gói, trưa gói, tối gói, uống sau ăn 30 phút Seduxen 5mg x viên, uống tối trước ngủ 30 phút Nhóm tác dụng Liều khuyến cáo ADR 1-2 mg/kg/ngày Bồn chồn, ngủ; Phù,tăng HA giữ NA+, H2O; loét DD-TT; Chống loét dd-tt 20-40mg/1 Ức chế bơm lần/ngày proton Uống 2-8 tuần Thường gặp: Nhức đầu,buồn nơn Ít gặp: ngủ Aluminium phosphate Kháng acid dày 1-2 gói vào bữa ăn khó chịu Gần khơng có Diazepam An thần 5-10mg trước ngủ Giảm tỉnh táo; hay quên; yếu cơ;  Nhận xét Dùng thuốc methyprednisolon gây ngủ viêm loét dày tá tràng => định omeprazol diazepam hợp lý Liều dùng omeprazol chưa phù hợp Phosphalugel nên dùng bệnh nhân cảm thấy khó chịu sau ăn Tương tác thuốc (drugs.com) TT Chỉ định Tên gốc Nhóm TDDL Tương tác thuốc Solumedrol 40mg x lọ, tiêm tĩnh mạch chậm sáng sau ăn Methyl prednisolon Hormon glucocorticoid Antacid thuốc có tác dụng trung hịa acid làm giảm hấp thu corticosteroid Với diazepam: làm giảm nồng độ huyết tương số benzodiazepin Mức độ nhẹ Ko có ý nghĩa LS Omeprazole làm tăng tác dụng dược lý nồng độ huyết diazepam thông qua ức chế Giảm liều diazepam thay benzodiazepin khơng chuyển hóa qua Demosex 40mg x lọ, sáng lọ, chiều lọ, tiêm tĩnh mạch chậm omeprazol Ức chế bơm proton- điều trị VLDDTT Xử lý Mức độ nhẹ Khơng có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc (drugs.com) TT Chỉ định Tên gốc Nhóm TDDL aluminium Antacid phosphate Phosphalugel x gói, sáng gói, trưa gói, tối gói, uống sau ăn 30 phút Seduxen 5mg x Diazepam viên, uống tối trước ngủ 30 phút Tương tác thuốc Antacid làm chậm trình hấp thu qua đường tiêu hóa làm giảm nồng độ đỉnh huyết tương diazepam * Với (1): trình bày Dẫn xuất * Với (1),(2): trình benzodiazepine- bày an thần, gây ngủ Xử lý Mức độ nhẹ, khơng có YNLS Mức độ nhẹ, khơng có YNLS Từ đánh giá chúng em đưa kế hoạch điều trị sau: ... phân đen nhão •Cận lâm sàng:  Tiểu cầu giảm (36,7 G/L)  Tủy đồ: Mẫu tiểu cầu tăng sinh (tủy xanh) Chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu  Giảm tiểu cầu kháng thể đồng... Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh XHGTC MD BYT năm 2015: Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phải dựa chẩn đoán loại trừ nguyên nhân gây giảm tiểu. .. khác Đã chẩn đoán điều trị ổn định xuất huyết giảm tiểu cầu MD  Bệnh nhân tái phát đợt, điều trị năm 2002, 2010 Tiền sử  Bản thân: xuất huyết giảm tiểu cầu MD, tái phát đợt  Gia đình khơng