ca lâm sàng đái tháo đường theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Thị Kiều Trang Nguyễn Thùy Anh Thơ Cao Thảo Minh Đỗ Thị Trang Nhóm 1- Tổ Lớp Dược 5B-K3 Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thơng tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị I Thông tin chung bệnh nhân • • • • • • • Tên: Nguyễn Văn H Giới: Nam Tuổi: 55 Nghề nghiệp: Cơng nhân đóng giày Địa chỉ: xã Sơn Thịnh, huyện Văn Chấn, Thái Bình Ngày nhập viện: Ngày viện: Phát ĐTĐ Type II vào năm trước, dùng metformin 850mg viên/ngày, lipitor 20 mg/ ngày, Tiền sử không tuân thủ điều trị Tiền sử dị ứng: khơng có Gia đình: ko ghi nhận mắc ĐTĐ S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị II Thông tin qua bệnh án  Lý vào viện: mệt mỏi, gầy sút cân  Bệnh sử: - Phát ĐTĐ năm trước với triệu chứng: ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người mệt mỏi, khám BV chẩn đoán ĐTĐ Type II - tháng trước kiểm tra BV, glucose huyết bình thường  tuần trước vào viện, triệu chứng xuất hiện, mức độ nặng Kết thăm khám lâm sàng • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • Thể trạng trung bình, BMI = 26,02 (1,64m; 70kg) • Da niêm mạc hồng, ko xuất huyết da • Ko phù, ko sốt • Tuyến giáp ko to • Hạch ngoại vi sờ ko thấy • Thăm khám chức quan khác: bình thường • HA: 160/79 mmHg • Mạch: 87/ph Kết xét nghiệm cận lâm sàng SINH HỐ MÁU  GH đói: 10,99 mmol/l  HbA1c: 9,5%  Creatinin huyết thanh: 1,21 mg/dL  GFR: 66,17 ml/ph Kết chẩn đoán: Đái tháo đường type II, tăng huyết áp Thuốc điều trị: Gliclazid MR 30mg viên/ngày Metformin 850mg viên/ngày Atorvastatin 20mg/ngày Losartan/HCTZ 50/12,5mg viên/ngày tuần sau: GH đói: 13,71 mmol/L Đánh giá điều trị thời Phịng ngừa Theo HD chẩn đốn điều trị ĐTĐ II năm 2017 – BYT BN ĐTĐ sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu bao nhiêu): Có bệnh TM; kiểm sốt biến chứng RL Khơng có bệnh TM > 40 tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch khác cần: lipid máu Điều trị statin Thay đổi lối sống Bệnh nhân:  Khơng có bệnh TM 55 tuổi (> 40 tuổi)  Có yếu tố nguy tim mạch (Tăng huyết áp) BS dùng Atorvastatin hợp lý để phòng ngừa biến chứng ĐTĐ xảy Bệnh nhân sử dụng loại thuốc sau TT Chỉ định Nhóm tác dụng Gliclazid MR 30mg thuốc chống ĐTĐ typ viên/ngày Metformin 850mg viên/ngày Atorvasstatin 20mg/ngày Losartan/HCTZ 50/12,5mg viên/ngày Liều khuyến cáo (drug.com) liều khởi đầu 40 – 80mg / ngày, tối đa 320mg / ngày Thuốc chống đái 500 mg uống hai lần tháo đường ngày 850 mg nhóm biguanid uống lần ngày ADR Lưu ý (EMC) Hạ đường huyết, tăng cân suy thận nhẹ đến TB, chế độ dùng thuốc tương tự CN thận BT với theo dõi cẩn thận bệnh nhân Tăng acid lactic gây toan máu, RLTH GFR 60-89 ml/p: Giảm liều xem xét liên quan đến suy giảm chức thận Chống tăng lipid 10 - 20mg lần Gây đau, huyết nhóm ngày tiêu vân, statin suy thận Theo dõi Creatinin huyết thường xuyên, cao > 10 lần, ngừng ĐT Chất đối kháng thụ thể AT1 angiotensin II + lợi tiểu trị THA RL chức thận nhẹ đến TB: Không khuyến cáo điều chỉnh HCTZ 12,5 đến 25 mgLosartan 50 đến 100 mg uống lần ngày Chóng mặt Tương tác thuốc (drugs.com) TT Chỉ định Nhóm TDDL Gliclazid thuốc chống MR 30mg ĐTĐ typ viên/ngày Tương tác thuốc Xử lý TT với HCTZ, có YNLS làm giảm hiệu Gliclazid TD LS chặt chẽ việc kiểm soát đường huyết điều chỉnh liều lượng cần thiết TT với Metformincó YNLS làm tăng nguy hạ đường huyết TT với rượu gây hạ đường huyết tăng đường huyết Metformin Thuốc chống 850mg đái tháo viên/ngày đường nhóm biguanid TT với HCTZ có YNLS làm tăng nguy nhiễm toan lactic, cản trở việc kiểm soát glucose TT với rượu làm tăng tác dụng metformin chuyển hóa lactat làm tăng nguy nhiễm toan lactic TD chặt chẽ lượng đường máu giáo dục BN dấu hiệu triệu chứng tiềm ẩn hạ đường huyết hạn chế uống rượu theo dõi lượng đường máu uống metformin bữa ăn, tránh uống nhiều rượu thời gian điều trị Tương tác thuốc (drugs.com) TT Chỉ định Nhóm TDDL Tương tác thuốc Xử lý hạn chế uống nước bưởi không lít ngày Atorvasstatin Chống tăng 20mg/ngày lipid huyết nhóm statin Dùng chung với nước bưởi làm tăng nồng độ atorvastatin huyết tương Losartan 50mg Chế độ ăn uống vừa phải đến tư vấn chế độ ăn uống, nhiều kali, đặc biệt chất khuyến cáo không sử dụng thay muối, làm tăng chất thay muối có chứa kali nguy tăng kali máu chất bổ sung kali HCTZ 12,5 mg Chất đối kháng thụ thể AT1 angiotensin II Lợi tiểu TT với (1), (2) có YNLS TT Chỉ định Gliclazid MR Liều dùng 30mg viên/ngày Thời điểm dùng uống trước ăn sáng Metformin 850mg viên/ngày uống trước ăn sáng Atorvasstatin 20mg/ngày uống sau ăn tối Losartan / HCTZ 50 / 12,5mg viên/ngày Uống sau ăn tối Sau tuần điều trị, GH đói: 13,71 mmol/L => Bn chưa đáp ứng điều trị, cần theo dõi thực kế hoạch điều trị khác IV Kế hoạch điều trị Mục tiêu điều trị: • Kiểm sốt glucose máu tốt • HbA1c: < 7% • Giảm 3-7% cân nặng người thừa cân béo phì (Theo HD BYT 2017) • Đạt hoạt động thể lực cường độ tb tối thiểu 30 ph/ngày, ngày tuần • Kiểm soát tốt yếu tố nguy tim mạch (nếu có) bao gồm tăng huyết áp, RLLM, bỏ hút thuốc ... kiểm soát đường huyết điều chỉnh liều lượng cần thiết TT với Metformincó YNLS làm tăng nguy hạ đường huyết TT với rượu gây hạ đường huyết tăng đường huyết Metformin Thuốc chống 850mg đái tháo viên/ngày... Mạch: 87/ph Kết xét nghiệm cận lâm sàng SINH HỐ MÁU  GH đói: 10,99 mmol/l  HbA1c: 9,5%  Creatinin huyết thanh: 1,21 mg/dL  GFR: 66,17 ml/ph Kết chẩn đoán: Đái tháo đường type II, tăng huyết áp... XN CLS BN: Mức glucose huyết tương lúc đói cao >7,0 mmol/l (10,99 mmol/l) HbA1c > 6,5% (9,5%) BN chẩn đoán đái tháo đường type II hoàn toàn sở dựa theo HD chẩn đoán đ trị ĐTĐ II BYT Nguyên nhân