BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC LỤC I CA LÂM SÀNG II CA LÂM SÀNG 28 I CA LÂM SÀNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN (theo Quy trình SOAP Thơng tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011) TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Khoa: Nội tiết Ca lâm sàng bệnh: Đái tháo đường typ – Đau nhức ngón I chân phải TT Trường Thông tin chung bệnh nhân (General information) Thơng tin Tên: NGUYỄN THỊ HỒNG Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Cân nặng: 47kg Chiều cao: 1m5 Tuổi: 61 BMI: 20,8 Lý vào viện (Chief complaint) Đau nhức ngón I chân phải Diễn biến bệnh (HPI- History of Present Illness) Bệnh cách nhập viện khoảng tuần, bệnh nhân đạp phải gai, nhiễm trùng chân phải, có mua thuốc uống khơng giảm, bệnh nhân sốt, đau nhứt ngón I chân P ngày nhiều Bệnh sử (PMH - Past Medical History) Tiền sử gia đình (FH – Family History) Lối sống (SH – Social History) Tiền sử dùng thuốc (MEDS – Medications) Tiền sử dị ứng (ALL - Allergic) ĐTĐ typ , khoảng năm Thối hóa cột sống thắt lưng khoảng 10 năm Mẹ chị hai mắc bệnh ĐTĐ Không ghi nhận Không ghi nhận Không ghi nhận PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Dữ liệu chủ quan (Subjective data), Dữ liệu khách quan (Objective data), Đánh giá (Assessment), Kế hoạch điều trị (Plan) Ngày 27/11/2015 Thông tin S Bệnh nhân khai 11h 11h30 Nhập viện Khoa Nội tiết nhận bệnh - Triệu chứng: Đau ngón I bàn chân - Triệu chứng: Đau ngón chân I bàn chân phải phải - Tình trạng bệnh tại: đau tuần, có mua thuốc uống khơng - Tình trạng bệnh tại: đau giảm tuần, có mua thuốc uống - Tiền sử bệnh: ĐTĐ typ 2, khoảng năm Thối hóa cột sống thắt lưng không giảm khoảng 10 năm - Tiền sử bệnh: ĐTĐ (đái tháo đường) typ 2, khoảng năm Thối - Tiền sử bệnh gia đình: ĐTĐ hóa cột sống thắt lưng 10 năm - Tiền sử bệnh gia đình: ĐTĐ - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt O - Nhiễm trùng ngón I bàn chân phải trung bình Bàn chân phải sưng đỏ, đau Khám bệnh - Phổi khơng rale - Tuần hồn: Thở đều, tim - Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm - Thần kinh: tê đầu ngón tay chân - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, ăn uống - Biểu hình Cushing: mặt nóng đỏ, tay chân teo nhão, béo trung tâm Các thông số dấu hiệu sinh tồn Các xét nghiệm Các thử nghiệm chẩn đoán A Chẩn đoán Mạch: 80 lần/phút To: 37,5OC HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 47kg Chiều cao: 1m5 BMI: 14,7  bình thường ( tiêu chuẩn WHO áp dụng khu vực Châu Á – TBD) Mạch: 80 lần/phút To: 37,5OC HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút  Bình thường Chưa tiến hành Chưa tiến hành Chưa tiến hành Chưa tiến hành *  : Nhiễm trùng ngón I bàn chân phải (đã biểu thành triệu chứng bên ngoài) *  : ĐTĐ týp ( bị năm) (Yếu tố nguy cơ: Tuổi > 40, tiền sử bệnh gia đình bị ĐTĐ) *  : Nhiễm trùng ngón I chân phải *  : ĐTĐ typ *  : Nghi ngờ Cushing (đã thể biểu hình Cushing) Dự đốn ngun nhân: - Do thuốc, bệnh nhân dùng tự ý dùng corticoid trước để kháng viêm chữa bệnh khác - Hoặc cường tế bào ưa Bazơ thuỳ trước tuyến n kích thích vỏ Đánh giá tình trạng bệnh nhân Mục tiêu điều trị - Triệu chứng thượng thận, gặp bệnh lý u tuyến yên - Hoặc u vỏ thượng thận *  ban đầu: Nghi đau, loét dày trào ngược dày thực quản, … (do đau thượng vị, ăn uống kém) - Bệnh nhân bị ĐTĐ typ - Trước mắt, tình trạng nhiễm trùng ngón I chân phải bệnh nhân ngày - Nhiễm trùng ngón I chân phải, nặng, nên ưu tiên chữa trị không lành, khả biến chứng - Bệnh nhân bị ĐTĐ týp khoảng năm, cần làm xét nghiệm CLS để xác ĐTĐ týp định thông số glucose, …rồi lựa chọn thuốc - Các thông số dấu hiệu sống - Tiếp đó, bệnh nhân tuổi cao nên cần giảm triệu chứng đau thượng bệnh nhân bình thường vị, ăn uống để khỏi giảm sức đề kháng - Giảm tình trạng nhiễm trùng ngón chân I chân phải - Giảm triệu chứng đau thượng vị, ăn uống - Cận lâm sàng P Lựa chọn phương pháp, phác đồ phù hợp với mục tiêu Thuốc bác sĩ sử dụng Bệnh nhân chưa có kết xét nghiệm CLS, thử nghiệm chẩn đốn,… nên khó xác định thuốc để điều trị Trước tiên, bác sĩ tạm sử dụng thuốc theo kinh nghiệm để làm giảm triệu chứng.Có thể: - Sử dụng kháng sinh ngắn hạn, phổ rộng hay sử dụng cho tình trạng viêm bàn chân ĐTĐ (DFIs) để giảm tình trạng viêm ngón chân - Các thuốc giảm đau thuốc làm giảm acid dịch vị hay bảo vệ niêm mạc dày để bảo vệ dày, vùng thượng vị không bị đau thêm: PPI/ antacid/ ức chế thụ thể H2 / sulcralfate/ …  Augmentin 1000mg: 1viên , 2lần (PO) : 18h30, 22h  Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h Kagasdine 20mg: 1viên, lần (PO): 11h30 Tiphadol 650mg: 1viên, 2lần (PO): 11h30, 20h *Augmentin (Amoxicilline trihydrat + Clavulanate posstasium): - Tác dụng: điều trị ngắn hạn nhiễm khuẩn da mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở dùng trị nhiễm khuẩn ngón chân phải) Phổ rộng, có tính diệt khuẩn nhiều loại vi khuẩn, kể dòng tiết  -lactamase đề kháng với ampicillin amoxicillin - Liều dùng: (PO), 500mg, 2-3 lần/24h  Liều dùng bác sĩ định cao, không cao so với liều quy định, thuốc gây tai biến, dung nạp tốt liều cao, nên chấp nhận Bình th́c *Levoquin (Levofloxacin): - Tác dụng: điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở dùng để trị nhiễm khuẩn ngón chân phải) Phổ rộng, có tính diệt khuẩn với nhiều loại vi khuẩn - Liều dùng: nhiễm trùng da, mô mềm: (PO), 500mg, 1-2lần/24h  Lưu ý: Thường sử dụng kháng sinh – 12 ngày, không dùng 14 ngày mà không kiểm tra lại cách điều trị (Augmentin, Levoquin) *Tiphadol (Paracetamol): - Tác dụng: giảm đau - Liều dùng: không 4g/ngày *Kagasdine (Omeprazole - nhóm PPI): - Tác dụng: ức chế tiết acid dịch vị mạnh làm lành vết loét hiệu Thuốc ức chế vào giai đoạn cuối tạo HCl nên khơng cần phối hợp nhiều nhóm thuốc với nhau, thuận tiện cho bệnh nhân bệnh nhân tuổi cao - Liều dùng: Viêm loét dày: (PO) 20 mg, 1-2 lần/ 24h, – tuần *Tương tác thuốc: - Augmentin Levoquin: Amoxicilline Levofloxacin thuộc nhóm có tác dụng hiệp đồng với nhau, tăng khả diệt khuẩn - Levoquin: dễ gắn với cation hóa trị II hóa trị III antacid Mg(OH)2, Al(OH)3 tạo tủa Khi dùng chung sulcralfat Levoquin giảm sinh khả dụng Vậy, để tiện lợi thời gian dùng thuốc, hiệu lại cao, ta chọn PPI mà khơng chọn antacid hay sulcralfat - Ngồi ra, Augmentin + Kagasdine (+ Levoquin) có tác dụng hiệp đồng với nhau, góp phần hỗ trợ làm lành vết loét diệt trừ H.Pylori dày,trong trường hợp nguyên nhân đau, loét dày H.pylori  Đơn thuốc bác sĩ hợp lý Kế hoạch điều trị Kính chuyển khoa Nội tiết điều trị - Xét nghiệm:  Glucose mao mạch: 11h30 ngày 27/11; 5h ngày 28/11 tiếp – 11h  Huyết đồ máy đếm lazer tự động  Ure, creatinin, Na+ , K+, AST, ALT, CRP, HbA1C  X – quang tim phổi thẳng (KTS), bàn chân phải thẳng nghiêng  Điện tâm đồ MRI, thăm dò chức thận, tuyến yên,… - Vệ sinh vết thương - Chế độ ăn cho người ĐTĐ: cơm dinh dưỡng bệnh viện hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hợp lý:  Tăng cường ăn rau quả, thực phẩm nhiều chất xơ  Hạn chế thực phẩm nhiều đường, thực phẩm chứa loại cacbonhydrat vào thể phân ly thành đường cách nhanh chóng nếp, gạo, khoai tây, khoai lang,…Nên chọn loại giải phóng đường chậm, số đường huyết thấp trái cây, Sử dụng đường lượng không 10% tổng lượng phải chia nhỏ làm nhiều lần  Hạn chế bia rượu: < 30ml ethanol 92fl: hồng cầu to so với bình thường  Số lượng Bạch cầu: 15,9 x 109/l  > 10x109/l : tăng cao (có O thể nhiễm trùng, viêm bàn chân và/ xuất huyết tiêu hóa)  Bạch cầu trung tính: 75,5% > 75%  tăng (có thể nhiễm Các xét nghiệm trùng bàn chân)  Glucose: 162 mg/dl > 6,4mmol/l (  115mg/dl) tăng cao, bị ĐTĐ  Cl- : 93 mmol/l < 98 mmol/l  giảm Có thể do: nhiễm trùng bàn chân, suy vỏ thượng thận (vì bệnh nhân có biểu Cushing nên có khả bị suy vỏ thượng thận), … - Siêu âm tim: Cơ tim co bóp đồng Dầy đồng tâm thất trái Các buồng tim không dãn Chức tâm thu thất trái EF 72% Áp lực động mạch phổi PAPS 23mmHg Các thử nghiệm Không huyết khối buồng tim chẩn đốn Khơng tràn dịch màng ngồi tim  Tim đều, bình thường - Xquang tim phổi bình thường - Thăm dò chức thận, chụp thận quan khác bình thường *  : Nhiễm trùng ngón I chân phải A Chẩn đốn Đánh giá tình trạng bệnh nhân Mục tiêu  - Triệu chứng - Cận lâm sàng P Lựa chọn PP, phác đồ điều trị hợp mục tiêu *  : ĐTĐ typ *  : Viêm dày Dựa trên: - Lâm sàng: ấn đau vùng thượng vị, ăn uống  đau no đau bệnh lý tá tràng - Cận Lâm Sàng (kết ngày 27/11):  Huyết sắc tố nữ: 115 g/l > 100 g/l  thiếu máu nhẹ  xuất huyết tiêu hóa nhẹ  Các quan khác: bình thường -Yếu tố nguy cơ:  Tuổi cao (61 tuổi)  Bệnh Cushing  Do thuốc (bệnh nhân tự ý dùng kháng viêm trước đó, thuốc gây loét dày NSAID, Corticoid, Aspirin,….)  Có thể chế độ ăn uống, lối sống thường ngày bệnh nhân (do không khai bệnh án nên ta không rõ được) như: chế độ ăn cay, nhiều gia vị, nhiều chất béo hay thức ăn nhiều acid; trà, cà phê, loại thức ăn có chứa caffein, rượu, thuốc lá,… *  : Nghi Cushing thuốc Dựa trên: Chụp thận quan khác (ngồi thần kinh tiêu hóa) bình thường - Đường huyết cao - Ngón I chân phải giảm sưng đỏ, viêm - Bụng giảm đau vùng thượng vị - Giảm triệu chứng nhiễm trùng bàn chân Phải - Giảm tình trạng viêm lt dày - Kiểm sốt tốt chế độ ăn vận động thể lực - Kiểm soát glucose máu tốt, đưa mức glucose máu lại bình thường gần với mức bình thường mà bảo đảm an toàn:  Theo Hướng dẫn Châu Á - Thái Bình Dương (2005): Glucose máu lúc đói: 4,4 – 6,1mmol/l (80 -110mg/dl) Glucose máu 2h sau ăn: 4,4 – 8mmol/l (80-145mg/dl)  Hoặc theo số xét nghiệm bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ: Glucose mao mạch bất kì: 3,9 – 6,4 mmol/l (70 -115mg/dl) - Các triệu chứng giảm số CLS cải thiện - Đối với nhiễm khuẩn bàn chân viêm dày, bệnh nhân đáp ứng tốt  Tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị - Điều hòa đường huyết: bệnh nhân bị ĐTĐ typ lâu năm, lại có biến chứng (viêm ngón chân) có tiền sử sử dụng 10  Đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều thuốc: Có Khơng Gây nghiện  Hướng tâm thần  Kháng sinh  Corticoid  Điều trị lao  Thuốc phóng xạ   Thuốc phù hợp với: Có Khơng Chẩn đốn, diễn biến bệnh  Tình trạng bệnh lý, địa  Tuổi, cân nặng  Hướng dẫn điều trị  Có  Việc lạm dụng dùng thuốc: Không  27 II CA LÂM SÀNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN (theo Quy trình SOAP Thơng tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011) TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Khoa: Nội tiết Ca lâm sàng bệnh: POLYP TRỰC TRÀNG, GERD, VIÊM DẠ DÀY TT Trường Thông tin chung bệnh nhân (General information) Lý vào viện (Chief complaint) Diễn biến bệnh (HPI- History of Present Illness) Bệnh sử (PMH - Past Medical History) Tiền sử gia đình (FH – Family History) Lới sống (SH – Social History) Tiền sử dùng thuốc (MEDS – Medications) Tiền sử dị ứng (ALL - Allergic) Thông tin Tên: NGUYỄN THỊ ĐƯỢM Giới tính : Nữ Tuổi: 38 Nghề nghiệp : Nghề nông Cân nặng: 50kg Cắt Polyp trực tràng Bệnh nhân đau bụng vùng quanh rốn, thượng vị ½ tháng; tiểu nhiều lần; phân sệt, vàng Đã nội soi phát polyp trực tràng viêm dày Hen phế quản Khỏe Không ghi nhận Không ghi nhận Không ghi nhận 28 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Dữ liệu chủ quan (Subjective data), Dữ liệu khách quan (Objective data), Đánh giá (Assessment), Kế hoạch điều trị (Plan) Ngày 8/12/2015 10h Khoa Nội tiêu hóa nhận bệnh - Triệu chứng: đau bụng vùng quanh rốn, thượng vị ½ tháng tiểu - Triệu chứng: đau bụng vùng quanh nhiều lần; phân sệt, vàng rốn, thượng vị ½ tháng; tiểu nhiều lần; phân sệt, vàng - Tình trạng bệnh tại: đau ½ tháng Đã nội soi phát polyp trực tràng viêm dày  nhập viện - Tình trạng bệnh tại: đau ½ Bệnh nhân khai tháng Đã nội soi phát polyp trực - Tiền sử bệnh: Hen phế quản năm không lên cơn, không dùng tràng viêm dày  nhập viện thuốc Thông tin S 9h Nhập viện - Tiền sử bệnh: hen phế quản - Tiền sử bệnh gia đình: khơng - Tiền sử bệnh gia đình: khơng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng - Phổi không rale Thở đều, tim O Khám bệnh - Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm - Bụng mềm, ấn đau thượng vị Các thông số Mạch: 76 lần/phút Mạch: 76 lần/phút 29 A dấu hiệu sinh tồn To: 37OC HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 50kg To: 37OC HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 50kg  Bình thường Các xét nghiệm Chưa tiến hành Đã nội soi trước nhập viện Kết quả: Chưa tiến hành Các thử nghiệm Nội soi đại tràng: Polyp trực tràng chẩn đoán Nội soi dày: Viêm thực quản trào ngược, viêm dày *  : Polyp trực tràng *  : Trào ngược dày - thực quản Chẩn đoán GERD *  : Viêm dày *  : Nghi ngờ hen phế quản (tiền sử) Đánh giá tình trạng BN Nội soi đại tràng: Polyp trực tràng Nội soi dày: Viêm thực quản trào ngược GERD, viêm dày Dựa vào kết nội soi: *  : Polyp trực tràng *  : Trào ngược dày – thực quản GERD *  : Viêm dày - Ngoài vấn đề đau thượng vị cần lưu ý, tình trạng sức khỏe tốt Mục tiêu  - Triệu chứng - Polyp trực tràng: cắt polyp - GERD: giải triệu chứng, biến chứng (nếu có) làm lành loét thực quản - Viêm dày: giảm triệu chứng đau làm lành vết loét P - Cận lâm sàng Lựa chọn PP, - Cắt polyp trực tràng 30 Do bệnh nhân chưa có kết xét nghiệm CLS, thử nghiệm chẩn đoán,… nên khó xác định thuốc để điều trị Trước tiên, bác sĩ tạm sử dụng thuốc theo kinh nghiệm để làm giảm triệu chứng - Điều trị viêm dày GERD: lựa chọn dùng thuốc kháng/ ức chế tiết acid dịch vị làm lành vết loét : PPI, Antacid, kháng H2, thuốc bảo vệ niêm mạc dày  Đối với loét dày: thường dùng PPI hơn, PPI làm lành vết loét nhanh kháng H2; nhiên, kháng H2 ức chế tiết acid ban đêm hiệu ban ngày nên bệnh nhân lt dày khơng có biến chứng dùng kháng H2 ngày lần lúc ngủ làm lành vết thương với tỉ lệ > 80 – 90% bệnh nhân sau – tuần dùng thuốc Ngồi ra, phối hợp antacid với simethicon (defoaming agent = chất làm bọt) để giảm lượng khí thải dày  Đối với GERD: sử dụng loại thuốc tương tự với viêm dày Mục tiêu điều trị giải hiệu chứng làm lành viêm thực quản PPI hiệu Nếu nhẹ (3 GERD/tuần) dùng antacid kháng H2 Nếu triệu chứng GERD xảy thường dùng kháng H2 PPI PPI điều trị trì trị biến chứng GERD hẹp, tắt quản, khó nuốt, khàn giọng, Barette, đau thắt ngực không tim, ho hen, viêm quản mạn Ngoài ra, phối hợp antacid với alginat để tạo bọt hay gel bề mặt dày ngăn acid dịch vị trào ngược lên thực quản nên hiệu điều trị GERD (theo sách Dược Lực Học – Trần Thị Thu Hằng) * Các yếu tố nguy mắc bệnh viêm loét dày – tá tràng, trào ngược dày – thực quản : phác đồ phù hợp với mục tiêu - Tuổi tác 31 - Di truyền - Do rượu - Hút thuốc - Do thuốc Aspirin, NSAID, naproxen - Do chế độ ăn cay, nhiều gia vị, nhiều chất béo hay thức ăn nhiều axit - Do trà, cà phê, loại thức ăn đồ uống có chứa caffein  Ngoài điều trị thuốc, cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn lối sống phù hợp, tránh yếu tố nguy cơ, để làm bệnh không nặng thêm Thuốc bác sĩ sử dụng Pariet 20mg: viên, lần (PO): 10h30 Mucosta 100mg: viên, lần (PO): 10h30, 16h * Pariet (Rabeprazole sodium): - Tác dụng: thuốc nhóm ức chế bơm proton, có tác dụng hiệu ức chế tiết acid dịch vị làm lành vết loét tốt - Liều dùng: 10 – 20 mg, lần/24h – tuần Bình th́c - Cách dùng: PO Thuốc uống lúc đói sinh khả dụng giảm 50% lúc no, nhiên, bụng đói có 10% bơm proton hoạt động nên uống thuốc 30 phút trước bữa ăn (buổi sáng hiệu buổi tối) để nồng độ đỉnh thuốc trùng với thời điểm bơm proton tiết acid 32 nhiều (tăng 10 lần có thức ăn) Khơng nên dùng chung với thuốc kháng H2, PG thuốc chống tiết acid khác làm giảm hiệu lực chống acid PPI - Lưu ý: PPI hiệu điều trị GERD hay tái phát không điều trị trì * Mucosta (Rebamipide): - Tác dụng: phòng ngừa chữa lành vét loét dày, hiệu cao, khơng có tác dụng phụ Thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi bị tổn thương gây điều kiện gây loét, ức chế tiết acid dịch vị, làm tăng prostaglandin dịch nhầy bảo vệ tế bào dày, làm tăng lưu lượng máu vào niêm mạc Thuốc ngăn chặn tăng sản xuất interleukin-8 niêm mạc dày bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori - Liều dùng: 100mg, (PO), - lần/ 24h * Tương tác thuốc đơn: khơng có  bác sĩ định hợp lý Kế hoạch điều trị - Xét nghiệm:  Huyết đồ, Creatinin, APTT, PT,, Urea, Glucose, AST, Kính chuyển khoa Nội tiêu hóa điều trị ALT, Na+, N+, Cl-, Ca2+ Đo điện tâm đồ tiếp – 10h - Nội soi trực tràng cắt polyp, sinh thiết - Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn, lối sống hợp lý 33 Ngày 9/12/2015 7h Thông tin S BN khai - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Không đau bụng, không buồn nôn Khám bệnh - Thở đều, tim - Phổi không rale O - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị - Sáng nay, bệnh nhân cắt polyp trực tràng qua nội soi Các thông số dấu hiệu sinh tồn Mạch: 80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg Các xét nghiệm Kết ngày 8/12 - Huyết sắc tố: 120 g/l  > 100g/l: thiếu máu nhẹ, xuất huyết tiêu hóa nhẹ Các thử nghiệm CĐ Chẩn đốn Đánh giá tình A trạng bệnh nhân Mục tiêu  -Triệu chứng -CLSàng Lựa chọn PP, phác đồ hợp mục tiêu Thuốc bác sĩ P sử dụng Bình th́c Khơng có Như trước - Thượng vị đau - Các dấu hiệu sinh tồn tốt Như trước - Như trước - Hôm bệnh nhân tiến hành cắt polyp nên cần cho thuốc làm đại, trực tràng để nội soi Pariet 20mg: viên, lần (PO): 8h Mucosta 100mg: viên, lần (PO): 8h – 14h - 20h Fleet Enema: chai bơm hậu môn trước nội soi 30 phút: 9h * Fleet Enema: - Tác dụng: Làm đại tràng để chuẩn bị nội soi, phẫu thuật đại tràng, trực tràng - Liều dùng: Dùng trước xét nghiệm trực tràng, soi đại tràng sigma từ 3-5 theo định bác sỹ - Thận trọng: trước phải bệnh nhân không bị đau bụng, buồn nơn tình trạng sức khỏe ổn định 34 - Tương tác với thuốc đơn: khơng có  bác sĩ định hợp lý Tuy nhiên, cách dùng Fleet Enema trước nội soi có 30 phút chưa hợp lý Để làm đại tràng cần khoảng thời gian dài Hướng dẫn cách uống thuốc Fleet Enema: Bước 1: Pha thuốc Fleet Enema vào 200ml nước lọc, uống hết nghỉ ngơi 10 phút Bước 2: Uống thêm lít nước vòng Sổ phân vệ sinh thấy phân nước đạt Bước 3: Ngưng nước (không uống thêm nước) khoảng sau soi * Chú ý: uống nước từ từ chia giờ, tránh uống nhanh dễ gây nôn ói Kế hoạch điều trị - Tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh nhân sau nội soi 35 Ngày 10/12/2015 7h Thông tin S Bệnh nhân khai - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Bụng chướng, không buồn nôn Khám bệnh - Thở đều, tim - Phổi không rale O - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị - Tình trạng lúc cắt polyp xong tốt, có trung tiện Các thơng sớ dấu hiệu sinh tồn Các xét nghiệm Các thử nghiệm chẩn đốn Chẩn đốn A Đánh giá tình trạng bệnh nhân Mục tiêu  -Triệu chứng Mạch: 80 lần/ phút HA: 120/70 mmHg Khơng có Khơng có *  : Viêm dày * : Trào ngược dày – thực quản GERD - Tình trạng sau cắt polyp tốt, bệnh nhân trung tiện  đường tiêu hóa hoạt động lại bình thường - Các dấu hiệu sinh tồn tốt - Còn đau thượng vị - Bụng chướng tích lũy khí ruột (để đưa ống vào nội soi đại tràng bơm để dễ thao tác), thao tác ruột gây nhu động ruột, thuốc giãn cơ…trong trình mổ - Giảm triệu chứng viêm dày GERD : đau thượng vị,… - Giảm bụng chướng -Cận lâm sàng Lựa chọn PP, P phác đồ hợp mục tiêu Thuốc bác sĩ sử dụng - Tiếp tục tiến hành phác đồ điều trị viêm dày GERD - Giảm chướng bụng: Sử dụng thuốc hút khí khỏi dày, ruột Hướng dẫn giúp bệnh nhân vận động nhẹ nhàng để nhu động ruột sớm hoạt động lại, bụng bớt chướng Pariet 20mg: viên, lần (PO): 8h Mucosta 100mg: viên, lần (PO): 8h, 14h, 20h Trimafort 10ml: gói, 2lần, (PO): 9h, 17h 36 * Trimafort Al2O3 Mg(OH)2 Simethicone Bình th́c : 400mg : 800mg : 80mg - Tác dụng: antacid phối hợp với simethicon để giảm lượng khí thải dày, ruột, đồng thời giảm tiết acid dịch vị Dùng cho trường hợp rối loạn tiêu hóa tăng tiết acid dịch vị, chướng bụng, đầy hơi, ợ chua, khó tiêu, buồn nơn, ói mữa, đau dày, khó chịu dày ruột - Liều dùng: 1gói (10ml) /lần x -3 lần/ngày Khơng dùng q gói (60ml) ngày - Tương tác với thuốc đơn: khơng có  bác sĩ định hợp lý Kế hoạch điều trị - Thực chăm sóc hậu phẫu hướng dẫn bệnh nhân ăn uống, vận động hợp lý 37 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: Thời gian 8/12/2015 Nữ: 3,9 – 5,4x1012/l Huyết sắc tố Nữ: Hematocrit Nữ: 0,35 – 0,47 g/l 0,35 MCV 83 – 92 fl 87,2 MCH 27 – 32 pg 29,4 MCHC 320 – 356 g/l 337 Số lượng tiểu cầu 150 – 400x109/l 242 Số lượng bạch cầu – 10x109/l loạn đông máu 125 – 145 g/l 4,08 120 Đoạn trung tính 54,6 Đoạn ưa acid 2,54 Đoạn ưa bazơ 0,91 Mono 6,68 Lympho 35,3 2,5 – 7,5 mmol/l 3,4 Nữ: 53 – 100 mmol/l 73 Na+ 135 – 145 mmol/l 139 K+ 3,5 – mmol/l 3,6 Cl- 98 – 106 mmol/l 99 GOT  37 U/L – 37OC 21 GPT  40 U/L – 37OC 10 Glucose mm 3,9 – 6,4 mmol/l 4,5 Creatinin XN rối Kết HC Ure 8/12/2015 Chỉ số bình thường Tên sớ PT APTT Định lượng Fibrinogen (yếu tố I) 70 – 100% 100% 28,4” – 40,2” 35,2 2-4 3,17 38 PHÂN TÍCH THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN  Số lượng thuốc điều trị:  Hồ Sơ Bệnh Án ghi đầy đủ: Có Tiền sử dùng thuốc Không  Tiền sử dị ứng  Thuốc dùng trước nhập viện/24h  Diễn biến lâm sàng   Y lệnh dùng thuốc ghi đầy đủ, rõ ràng: Có Tên thuốc  Hàm lượng, nồng độ  Liều dùng lần  Số lần dùng/24h  Khoảng cách lần Thời điểm dùng Đường dùng    Khơng    Có Y lệnh dùng thuốc ghi trình tự (đường tiêm, uống, đặt, dùng đường dùng khác) :  Chỉ định thời gian dùng thuốc quy định:  Lựa chọn đường dùng thuốc phù hợp cho người bệnh:  39 Không  Đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều thuốc: Có Khơng Gây nghiện  Hướng tâm thần  Kháng sinh  Corticoid  Điều trị lao  Thuốc phóng xạ  Thuốc phù hợp với: Có Chẩn đốn, diễn biến bệnh  Tình trạng bệnh lý, địa  Tuổi, cân nặng  Hướng dẫn điều trị   Có Việc lạm dụng dùng thuốc:  Không Không  40 41 ... Liều dùng: (PO), 500mg, 2-3 lần/24h  Liều dùng bác sĩ định cao, không cao so với liều quy định, thuốc gây tai biến, dung nạp tốt liều cao, nên chấp nhận Bình th́c *Levoquin (Levofloxacin): - Tác... (2,2 – 5,6)  Triglycerid bệnh nhân 2,9 mmol/l: thuộc nhóm nguy cao - Yếu tố nguy cơ:  Tuổi cao  Đái tháo đường  bệnh nhân có nguy cao tăng lipid huyết - Đường huyết kiểm sốt tốt - Ngón chân nhiều... Glucose: 5,1mmol/l  bình thường * Triglycerid: 2,9 mmol/l > 1,88 mmol/l  tăng cao Có thể do: Đái tháo đường Tuổi cao sau ăn: trường hợp thường tăng nhẹ O Các xét nghiệm Các thử nghiệm chẩn đốn