BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC LỤC

I CA LÂM SÀNG 1 2

II CA LÂM SÀNG 2 28

I CA LÂM SÀNG 1

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN (theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Khoa: Nội tiết

Ca lâm sàng bệnh: Đái tháo đường typ 2 – Đau nhức ngón I chân phải

Giới tính : Nữ Tuổi: 61 Cân nặng: 47kg Chiều cao: 1m5 BMI: 20,8

3

Bệnh sử

(PMH - Past

Medical History)

ĐTĐ typ 2 , khoảng 2 năm

Thoái hóa cột sống thắt lưng khoảng 10 năm

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

Dữ liệu chủ quan (Subjective data), Dữ liệu khách quan (Objective data), Đánh giá (Assessment), Kế hoạch điều trị (Plan)

Thông tin

Ngày 27/11/2015 11h

Nhập viện

11h30 Khoa Nội tiết nhận bệnh

- Tiền sử bệnh: ĐTĐ (đái tháo đường) typ 2, khoảng 2 năm Thoái hóa cột sống thắt lưng 10 năm

- Tiền sử bệnh của gia đình: ĐTĐ

- Triệu chứng: Đau ngón chân I bàn chân phải

- Tình trạng bệnh hiện tại: đau đã 1 tuần, có mua thuốc uống nhưng không giảm

- Tiền sử bệnh: ĐTĐ typ 2, khoảng 2 năm Thoái hóa cột sống thắt lưng khoảng 10 năm

- Tiền sử bệnh của gia đình: ĐTĐ

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm

- Thần kinh: tê các đầu ngón tay chân

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, ăn uống kém

- Biểu hình Cushing: mặt nóng đỏ, tay chân teo nhão, béo trung tâm

BMI: 14,7  bình thường ( tiêu chuẩn WHO áp dụng khu vực Châu Á – TBD)

Mạch: 80 lần/phút

To: 37,5OC HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

thượng thận, gặp ở bệnh lý u tuyến yên

- Các thông số dấu hiệu sống còn của bệnh nhân bình thường

- Trước mắt, tình trạng nhiễm trùng ngón I chân phải của bệnh nhân ngày càng nặng, nên ưu tiên chữa trị

- Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 khoảng 2 năm, cần làm xét nghiệm CLS để xác định các thông số glucose, …rồi mới lựa chọn thuốc được

- Tiếp đó, bệnh nhân đã tuổi cao nên cần giảm các triệu chứng đau thượng

vị, cũng như ăn uống kém để khỏi giảm sức đề kháng

- Giảm các tình trạng nhiễm trùng ngón chân I chân phải

- Giảm các triệu chứng đau thượng vị, ăn uống kém

- Sử dụng kháng sinh ngắn hạn, phổ rộng và hay sử dụng cho tình trạng viêm bàn chân do ĐTĐ (DFIs) để giảm tình trạng viêm ngón chân

Bình thuốc

*Augmentin (Amoxicilline trihydrat + Clavulanate posstasium):

- Tác dụng: điều trị ngắn hạn nhiễm khuẩn da và mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở đây dùng trị nhiễm khuẩn ngón chân phải) Phổ rộng, có tính diệt

khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn, kể cả các dòng tiết -lactamase đề kháng với ampicillin và amoxicillin

- Liều dùng: (PO), 500mg, 2-3 lần/24h

 Liều dùng bác sĩ chỉ định hơi cao, nhưng do cũng không cao lắm so với liều quy định, và thuốc này ít gây ra tai biến, được dung nạp tốt ngay cả ở liều cao, nên vẫn chấp nhận được

*Levoquin (Levofloxacin):

- Tác dụng: điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở đây dùng để trị nhiễm khuẩn ngón chân phải) Phổ rộng, có tính diệt khuẩn với nhiều loại vi khuẩn

- Liều dùng: nhiễm trùng da, mô mềm: (PO), 500mg, 1-2lần/24h

 Lưu ý: Thường sử dụng kháng sinh 7 – 12 ngày, không dùng quá 14

ngày mà không kiểm tra lại cách điều trị (Augmentin, Levoquin)

*Tiphadol (Paracetamol): - Tác dụng: giảm đau

- Liều dùng: không quá 4g/ngày

*Kagasdine (Omeprazole - nhóm PPI):

- Tác dụng: ức chế bài tiết acid dịch vị mạnh nhất hiện nay và làm lành vết loét hiệu quả Thuốc ức chế vào giai đoạn cuối cùng tạo HCl nên không cần phối hợp nhiều nhóm thuốc với nhau, thuận tiện cho bệnh nhân vì bệnh nhân tuổi cũng đã cao

- Liều dùng: Viêm loét dạ dày: (PO) 20 mg, 1-2 lần/ 24h, 4 – 8 tuần

 Ure, creatinin, Na+ , K+, AST, ALT, CRP, HbA1C

 X – quang tim phổi thẳng (KTS), bàn chân phải thẳng nghiêng

 Điện tâm đồ MRI, thăm dò chức năng thận, tuyến yên,…

- Vệ sinh vết thương

- Chế độ ăn cho người ĐTĐ: cơm dinh dưỡng bệnh viện hoặc hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hợp lý:

 Tăng cường ăn rau quả, các thực phẩm nhiều chất xơ

 Hạn chế thực phẩm nhiều đường, cũng như các thực phẩm chứa loại cacbonhydrat vào cơ thể được phân ly thành đường một cách nhanh chóng như nếp, gạo, khoai tây, khoai lang,…Nên chọn loại giải phóng đường chậm, chỉ số đường huyết thấp như trái cây, Sử dụng đường lượng không quá 10% tổng năng lượng và phải chia nhỏ làm nhiều lần

 Hạn chế bia rượu: < 30ml ethanol hoặc <600ml bia hoặc <100ml rượu

30O / 1 lần, 1 tuần < 3 lần Đối với người cao tuổi như bệnh nhân này thì nên kiêng luôn

 Hạn chế chất béo, < 35% tổng năng lượng, trong đó khuyến khích các chất béo không bão hòa

 Lượng chất đạm khuyến cáo không quá 1g/kg thể trọng ở bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh thận  ở bệnh nhân này: Đạm < 47g/ ngày

 Giảm muối NaCl: Lượng NaCl < 6g/ ngày ( < 2,4g Na+) Do ta khó kiểm soát được lượng Na+ trong thực phẩm, bệnh nhân nên ăn nhạt đến mức có thể Hoặc đối với những bệnh nhân không ăn nhạt được, có thể thay muối NaCl bằng KCl Tuy nhiên, nếu thay bằng KCl cần theo dõi chỉ

số K+ thường xuyên

- Đồng thời, hạn chế các thức ăn quá cay, nóng, nhiều gia vị, trà, cà phê, các loại thức ăn chứa nhiều chất kích thích, caffein, rượu, bia,…

- Có chế độ luyện tập thích hợp, đều đặn

Thông tin Ngày 28/11/2015

- Thở đều, tim đều

- Phổi không rale

 MCV: 95,1fl  > 92fl: hồng cầu hơi to so với bình thường

 Số lượng Bạch cầu: 15,9 x 109/l  > 10x109/l : tăng cao (có thể do nhiễm trùng, viêm ở bàn chân và/ hoặc do xuất huyết tiêu hóa)

 Bạch cầu trung tính: 75,5% > 75%  tăng (có thể do nhiễm trùng ở bàn chân)

 Glucose: 162 mg/dl > 6,4mmol/l (115mg/dl) tăng cao, do

bị ĐTĐ

 Cl- : 93 mmol/l < 98 mmol/l  giảm Có thể do: nhiễm trùng bàn chân, suy vỏ thượng thận (vì bệnh nhân cũng có biểu hiện Cushing nên có khả năng bị suy vỏ thượng thận), …

Các thử nghiệm

- Siêu âm tim:

Cơ tim co bóp đồng bộ

Dầy đồng tâm thất trái

Các buồng tim không dãn Chức năng tâm thu thất trái EF 72%

Áp lực động mạch phổi PAPS 23mmHg

*: ĐTĐ typ 2

*: Viêm dạ dày Dựa trên:

- Lâm sàng: ấn đau vùng thượng vị, ăn uống kém  đau khi no không phải đau do bệnh lý ở tá tràng

- Cận Lâm Sàng (kết quả ngày 27/11):

 Huyết sắc tố nữ: 115 g/l > 100 g/l  thiếu máu nhẹ  xuất huyết tiêu hóa nhẹ

 Các cơ quan khác: bình thường

-Yếu tố nguy cơ:

 Tuổi cao (61 tuổi)  Bệnh Cushing

 Do thuốc (bệnh nhân đã tự ý dùng kháng viêm trước

đó, các thuốc có thể gây loét dạ dày như NSAID, Corticoid, Aspirin,….)

 Có thể do chế độ ăn uống, lối sống thường ngày của bệnh nhân (do không khai trong bệnh án nên ta không rõ được) như: chế độ ăn quá cay, nhiều gia vị, nhiều chất béo hay thức ăn nhiều acid; trà, cà phê, các loại thức ăn có chứa caffein, rượu, thuốc lá,…

* : Nghi Cushing do thuốc Dựa trên:

Chụp thận và các cơ quan khác (ngoài thần kinh và tiêu hóa) bình thường

Đánh giá tình

trạng bệnh nhân

- Đường huyết cao

- Ngón I chân phải giảm sưng đỏ, viêm

- Bụng giảm đau vùng thượng vị

P

Mục tiêu 

- Triệu chứng

- Cận lâm sàng

- Giảm triệu chứng của nhiễm trùng bàn chân Phải

- Giảm tình trạng viêm loét dạ dày

- Kiểm soát tốt chế độ ăn và vận động thể lực

- Kiểm soát glucose máu tốt, đưa mức glucose máu về lại bình thường hoặc gần nhất với mức bình thường mà bảo đảm được an toàn:

 Theo Hướng dẫn Châu Á - Thái Bình Dương (2005):

Glucose máu lúc đói: 4,4 – 6,1mmol/l (80 -110mg/dl)

Glucose máu 2h sau ăn: 4,4 – 8mmol/l (80-145mg/dl)

 Hoặc theo chỉ số xét nghiệm của bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ:

Glucose mao mạch bất kì: 3,9 – 6,4 mmol/l (70 -115mg/dl)

- Các triệu chứng giảm thì có thể các chỉ số CLS sẽ cải thiện

corticoid (do có thể mắc Cushing do thuốc), nên lựa chọn sử dụng Insulin để hạ mức đường huyết

- Đối với Cushing: nếu đúng là Cushing do thuốc thì:

 Hỏi xem bệnh nhân hiện có còn dùng thuốc gì không, nếu đang dùng thì hỏi xem đã dùng bao lâu, đưa bác sĩ coi, và nếu là cortisol thì bác sĩ sẽ lên kế hoạch để giảm liều từ từ và điều trị phù hợp

 Còn nếu bệnh nhân đã ngưng thuốc lâu, thì có thể tuyến thượng thận đã tự điều chỉnh Ta thấy các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ở mức bình thường, các chỉ số hóa sinh máu, nước tiểu khá là tốt, nên có thể tuyến thượng thận đã tự phục hồi Trường hợp này không cần điều trị

Thuốc bác sĩ sử

dụng

 Augmentin 1000mg: 1viên, 2lần (PO) : 18h30, 22h

 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h

Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30

Lantus solostar: (1 ống), 0,6UI/kg, (SC), 16h

Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h

Bình thuốc

*Lantus solostar (insulin glargin):

- Tác dụng: hạ đường huyết Là insulin tác dụng kéo dài, không phải tiêm nhiều lần trong ngày

- Liều dùng: khởi đầu 0,25 – 0,5UI/kg/ ngày; có thể thay đổi liều sau 5-10 ngày (mỗi ngày không quá 5 đơn vị) Tiêm SC Do tác dụng kéo dài nên chỉ tiêm 1 lần trong, tuy nhiên cần cố định giờ

để tiện theo dõi

*Ultracet ( Tramadol + Paracetamol): dùng thay thế cho Tiphadol trong đơn trước

- Tác dụng: Tramadol và Paracetamol hiệp lực với nhau, làm tăng tác dụng giảm đau

- Liều dùng: 1-2 viên mỗi 4-6h /24h, không quá 8viên/24h

 Kiến nghị: Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể trong bệnh án không ghi rõ, mà bác sĩ chọn liều Lantus solostar hơi cao hơn, nhưng nếu có thể thì nên điều chỉnh giảm bớt để không hạ đường huyết quá mức cần thiết

Kế hoạch điều trị

- Xét nghiệm: đo Glucose

- Vệ sinh vết thương

- Chế độ ăn, vận động cho người ĐTĐ

- Hạn chế các thức ăn hại cho dạ dày

Thông tin Ngày 29 - 30/11/2015

8h

S Bệnh nhân khai

O

Khám bệnh

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sưng nóng, đỏ đau ngón I chân P

Các xét nghiệm Glucose: 81mg/dl  bình thường

- Đường huyết đạt mức đề ra

- Ngón chân vẫn còn sưng đau

Lantus solostar: (1 cây), 0,6UI/kg, (SC), 16h

Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h

Thêm: Aspifar 81mg, 1viên, (PO), 8h lúc no

Bình thuốc

*Aspifar (Aspirin) :

- Tác dụng: trong ĐTĐ, ngoài các thuốc hạ đường huyết, có thể dùng thêm aspirin liều thấp cũng như thuốc giảm huyết áp và cholesterol để giúp ngăn ngừa bệnh tim và mạch máu Ngoài

ra, aspirin liều thấp cũng không có tác dụng phụ gì đáng kể nên được lựa chọn

- Liều dùng: 70 – 320 mg/ 24h, uống lúc no, đồng thời nên chọn dạng viên bao tan trong ruột để ngăn ngừa khả năng gây loét dạ dày – tá tràng

- Tương tác: Aspirin tăng nguy cơ hạ đường huyết khi dùng với thuốc trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea; nhưng ở đây, ta dùng insulin

để hạ đường huyết nên không có tương tác

Thông tin Ngày 1/12/2015

* Glucose: 5,1mmol/l  bình thường

* Triglycerid: 2,9 mmol/l > 1,88 mmol/l  tăng cao Có thể do:

Đái tháo đường Tuổi cao hoặc sau ăn: trường hợp này thường chỉ tăng nhẹ

* K+: 3,1 mmol/l < 3,5 mmol/l  hạ nhẹ, ở đây có thể do xuất huyết tiêu hóa hoặc do K+ đưa vào cơ thể không đủ (do những ngày trước cũng xuất huyết tiêu hóa nhưng K+ không hạ)

* Cholesterol: 4,9 mmol/l  bình thường

A

Chẩn đoán

* : Rối loạn lipid máu Dựa vào:

- Bảng phân loại các giá trị lipoprotein, cholesterol, triglycerid trong máu (sách Dược Lực Học – Trần Thị Thu Hằng,trang 590)

Thành phần lipid

>240 (6,20) LDL-C <100 (2,58) 130 – 159

(3,36 – 4,11)

160 – 189 (4,13 – 4,88)

Triglycerid < 150

(1,7)

150 – 199 (1,7 – 2,2)

200-499 (2,2 – 5,6)

 Triglycerid bệnh nhân là 2,9 mmol/l: thuộc nhóm nguy cơ cao

- Yếu tố nguy cơ:  Tuổi cao  Đái tháo đường

 bệnh nhân có nguy cơ cao tăng lipid huyết

Như trước

Đánh giá

tình trạng

bệnh nhân

- Đường huyết kiểm soát tốt

phù hợp

mục tiêu

dùng thuốc bổ sung K+ với liều thấp

- Điều trị tăng lipid huyết, cụ thể ở đây là tăng Triglycerid (TG):

* theo ATP III :

- Hướng điều trị tăng TG:

Phân loại Mức TG (mmol/l) Hướng Điều trị Giới hạn cao 1,7 – 5,6 Mục tiêu điều trị chính là

LDL-C Rất cao 5,7 Tập trung điều trị TG

trước để đề phòng viêm tụy, sau khi TG < 5,7 thì điều trị LDL-C

 Điều trị LDL-C trước

- Xác định yếu tố nguy cơ theo ATP III:

Yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành: Đái tháo đường

Yếu tố nguy cơ khác: Tuổi cao: 61 tuổi (nam 45t, nữ  55t)

Yếu tố nguy cơ âm tính: không có

 Có YTNC tương đương bệnh mạch vành (BMV) và tổng cộng

3 YTNC Xét theo bảng:

Loại nguy

cơ

Mục tiêu LDL – C

Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống

Mức LDL-C cần cân nhắc sử

dụng thuốc

BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV

< 2,6 mmol/l

 2,6 mmol/l  3,4 mmol/l

>2,6 – 3,4 mmol/l : có thể dùng thuốc

 2 yếu tố nguy cơ

< 3,4 mmol/l

 3,4 mmol/l Nguy cơ 10 năm:

Nguy cơ 10 năm

< 10%:  4,1 mmol/l

0 -1 yếu tố nguy cơ

< 4,1 mmol/l

 4,1 mmol/l  4,9 mmol/l

>4,1 – 4,9 mmol/l: có thể dùng thuốc

 Bệnh nhân không cần dùng thuốc để hạ LDL-C, chỉ cần thay đổi lối sống Quay lại điều trị hạ TG bằng thuốc

* theo ATP IV :

Bệnh nhân thuộc đối tượng 3 theo ATP IV: “Đái tháo đường tuổi từ

40 – 75, có LDL-C 70 – 189 mg/dl (1,86 – 4,9) và không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”  Liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến cáo:

cơ bệnh tim mạch hay đái tháo đường typ II

 Bác sĩ áp dụng điều trị theo hướng dẫn của ATP IV  hợp lý

Ngoài ra, ở bệnh nhân chủ yếu là điều trị tăng TG, còn các chỉ số lipid khác thì bình thường Ta có 2 nhóm thuốc niacin và fibrat có tác dụng hạ TG cao hơn nhóm statin, tuy nhiên niacin có thể làm tăng nhẹ rối loạn dung nạp glucose nên không sử dụng cho người ĐTĐ

 có thể dùng thuốc nhóm fibrat thay cho Atorvastatin ở đây để điều trị

3g mỗi 8 giờ, IV

Nồng độ đỉnh đạt trong 10 – 15 phút sau khi tiêm IV Vì thế, tiêm trước khi nặn mủ 15 phút

* Tramadol: giảm đau trong đau nặng, phẫu thuật Bác sĩ chỉ định dùng Tramadol vì vết thương bệnh nhân nếu nhiễm trùng quá nặng, sâu thì quá trình lấy mủ sẽ rất đau

- Liều: 1 ống 100 mg tiêm IM, SC hoặc IV chậm, có thể dùng liều thứ hai sau 30 - 60 phút, tối đa 400 mg/ngày

-Tương tác: với rượu, các thuốc giảm đau khác, thuốc an thần và thuốc hướng tâm thần Cần theo dõi tình trạng bệnh nhân, để tránh dị ứng

 Kiến nghị: Tuy amoxicilin khá an toàn, ít biến chứng khi dùng liều cao Nhưng, trong cùng 1 ngày, bác sĩ đã chỉ định Augmentin 1000mg, PO 2 lần/24h rồi, thì chỉ nên dùng Vimotram 1 lần vào lúc 14h trước khi lấy mủ,

để đạt đúng liều dùng quy định

Kế hoạch

điều trị

- Vệ sinh vết thương

- Chế độ ăn, vận động phù hợp, ăn các thực phẩm chứa nhiều K+

- Theo dõi chỉ số TG, sinh hóa máu

- Xét nghiệm:  Cấy mủ, làm kháng sinh đồ  Đo glucose

-Chế độ ăn, vận động phù hợp, tăng cường bổ sung K+

- Tim đều Phổi trong Bụng mềm

- Ngón I chân phải giảm mủ, giảm đau

 HA: 120/80 mmHg Ngày 4/12:  Mạch: 75 lần/ phút

 HA: 120/80 mmHg

Ngày 5/12:  Mạch: 80 lần/ phút

 HA: 120/80 mmHg Ngày 6/12:  Mạch: 80 lần/ phút

 HA: 120/70 mmHg Ngày 7/12:  Mạch: 80 lần/ phút

- Lâm sàng: nhiễm trùng chân có cải thiện

- Đường huyết kiểm soát tốt

,,,,, 11 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h

Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30

Lantus solostar: (1 cây), 0,8UI, (SC), 16h

Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h

Atorvastatin 20mg: 1viên, (PO), 16h

Natri clorid 0,9%, 500ml, 1 chai rửa vết thương

Thông tin Ngày 8/12

- Ngón 1 chân phải còn ít dịch đục, giảm đau, giảm

nề đỏ mô xung quanh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Khỏe nhiều

- Ngón 1 chân phải còn ít dịch đục, giảm đau, giảm

nề đỏ mô xung quanh

Các thông số dấu

Các xét nghiệm * Glucose; 6,3 mmol/l  bình thường

* K+: 2,8 mmol/l < 3,5 mmol/l  hạ nhiều Không có

Klebsiella Pneumoniae (dựa theo kết quả cấy mủ)