ca lâm sàng tuyến giáp theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng BỆNH CỪNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Nguyễn Thị Kiều Trang Nguyễn Thùy Anh Thơ Cao Thảo Minh Đỗ Thị Trang Nhóm 1- Tổ Lớp Dược 5B-K3 Phân tích ca lâm sàng theo SOAP S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị I Thơng tin chung bệnh nhân • • • • • • • Tên: Đỗ Thị Huyền Giới: Nữ Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Trường Lâm, Nghi Sơn, Thanh Hóa Ngày nhập viện: 14/7/2020 Ngày viện:  Bản thân: không bị viêm dày, khơng hen phế Tiền sử quản Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị II Thông tin qua bệnh án  Lý vào viện: mệt mỏi  Bệnh sử: - Khoảng 15 ngày trước vào viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi, trống ngực, tim đập nhanh, run tay, sút cân không rõ nguyên nhân, không sốt, đại tiện lỏng lần/ngày Khám hormon tuyến giáp cao vào viện Kết thăm khám lâm sàng • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • BMI = 20 • Da nóng ẩm, niêm mạc hồng, ko xuất huyết da • Ko phù, ko sốt • Tuyến giáp bướu cổ II lan tỏa, mật độ mềm; không tiếng thổi • Tay run tần số nhanh, biên độ nhỏ • Hai mắt NOSPECTS độ • Thăm khám chức quan khác: bình thường • HA: 120/70 mmHg • Nhịp tim: 85/ph Kết xét nghiệm cận lâm sàng  FT4 58,41 pmol/L Miễn dịch máu  FT3 23,25 pmol/L  TSH 0,03 ɥIU/mL  Glucose 5,99 mmol/L Sinh hóa máu  ALT(GPT) 40 U/L  Chorestorol 3.19 mmol/L Kết chẩn đoán: Basedow Thuốc điều trị: 1.Thyrozol (5mg) x viên: uống sau ăn: uống sau ăn trưa viên, tối viên 2.Concor Cor (2,5 mg) x 1viên: uống sáng 3.Seduxen (5mg) x 1viên: uống tối 21h 4.Mangistad (470mg + 5mg) x viên: Chia lần, uống sau ăn: sáng, tối Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa BYT năm 2014 Chẩn đốn xác định dựa vào triệu chứng chủ yếu sau: -Bướu tuyến giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp) -Nhịp tim nhanh thường xuyên -Lồi mắt -Mệt mỏi, nóng bức, nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân -Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu liệt chu kì, run tay đầu ngón -Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH -Tăng độ tập trung I phóng xạ tuyến giáp -TRAb dương tính tăng nồng độ => Cận lâm sàng cần thêm: đo độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp định lượng nồng độ kháng thể TRAb Đánh giá cần thiết việc điều trị  BN có số XN CLS điển hình: - Các hormon tuyến giáp tăng FT4= 58,41 pmol/L, FT3= 23,25 pmol/L - TSH giảm (0.03 ɥIU/Ml) Kèm số cholesterol giảm triệu chứng lâm sàng rõ rệt • Bướu giáp to, lan tỏa • Mệt mỏi • Run tay, da nóng ẩm • Tiêu chảy Đánh giá cần thiết việc điều trị CĐ tình trạng cường giáp qua biểu lâm sàng mức hormon – giáo tình sdt- t301 TSH FT4 FT3 BH LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN BT BT BT TĂNG TĂNG Ko điển hình CN tuyến giáp BT - Cường giáp K tuyến giáp TĂNG Điển hình - Cường giáp u tuyến yên GIẢM TĂNG TĂNG Rất điển hình GIẢM BT BT Cường giáp điển hình Ko điển hình Cường giáp khơng điển hình => BN bị cường giáp điển hình => Việc điều trị cần thiết S Thông tin chủ quan O Bằng chứng khách quan A Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Kế hoạch điều trị Đánh giá điều trị thời Trước mắt: đưa người bệnh tình trạng bình giáp Mục tiêu nguyên tắc điều trị Duy trì tình trạng bình giáp khoảng thời gian để đạt khỏi bệnh biện pháp Dự phòng điều trị biến chứng (nếu có) Lựa chọn pp điều trị thích hợp cho BN (Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh cường CN tuyến giáp_ Basedow 2015 BYT) Đánh giá điều trị thời phương pháp điều trị Nội khoa Ngoại khoa Là pp điều trị • Khi điều trị nội khoa kết hạn chế, hay tái phát • Bướu giáp q to • Khơng có dk điều trị nội khoa Phóng xạ • Điều trị nội khoa tgian dài ko có kết • BN> 40t có bướu khơng lớn • Tái phát sau phẫu thuật • Kèm suy tim nặng ko dùng dc KGTH dài ngày/ không phẫu thuật dc Đánh giá điều trị thời BỆNH NHÂN  Trẻ tuổi (28 tuổi)  Ko có tiền sử mắc bệnh, điều trị cường giáp  Bướu tuyến giáp to độ II lan tỏa, mềm, ko tiếng thổi  Khơng có bệnh lý suy tim kèm Bác sĩ định tiến hành điều trị nội khoa cho BN phù hợp với hướng dẫn BYT Đánh giá điều trị thời Chỉ định HD điều trị nội khoa 2015BYT: Thyrozol 5mg x 5v: uống sau ăn: trưa 3v, tối 2v Concor Cor 2,5mg x 1v: uống sáng Seduxen 5mg x 1v: uống 21h tối Mangistad (470mg + 5mg) x 2v: uống sau ăn: sáng, tối 1.Chống lại TH hormone tuyến giáp: thuốc kháng giáp tổng hợp/ Iod chế phẩm chứa iod (tấn cơng ->duy trì) 1.Thuốc ức chế β- giao cảm (dùng gđ điều trị công) 2.Phối hợp thuốc kháng giáp với thyroxine (điều trị trì dự phịng suy giáp) 3.Corticoid (nếu có lồi mắt, bão giáp, dị ứng với KGTH) 4.Thuốc khác (an thần; bảo vệ TB gan; bổ sung vitamin & khoáng chất) Đánh giá điều trị thời Thyrozol (Thiamazole) 5mg x 5v: uống sau ăn: trưa 3v, tối 2v • Thuốc kháng giáp tổng hợp • Liều gđ điều trị công 20- 30mg/ ngày, chia lần, sử dụng TB từ 6- tuần để đưa BN tình trạng bình giáp (HD BYT 2015) Chỉ định BS hợp lý Đánh giá điều trị thời Concor Cor (Bisoprolol) 2,5mg x 1v: uống sáng •Chẹn β- giao cảm, ức chế chuyển ngược T4 T3 ngoại vi •Giảm nhanh triệu chứng: trống ngực, run tay, tác dụng ngoại vi nên ko giảm dc cường giáp, dùng gđ điều trị công Seduxen (Diazepam) 5mg x 1v: uống 21h tối •An thần, trấn tĩnh, dùng gđ công Mangistad (470mg + 5mg) x 2v: uống sau ăn: sáng, tối •Bổ sung Magie lactat dihydrat phối hợp Pyridoxine Chỉ định thuốc BS hợp lý với HD BYT 2015 TT Chỉ định Nhóm tác dụng Liều khuyến cáo ADR, CCĐ Xử trí Thiamazol 5mg x 5v: uống sau ăn: trưa 3v, tối 2v Kháng giáp tổng hợp Tấn công :10Dị ứng, giảm 40mg/ ngày bạch cầu, RL Duy trì: 2.5- 10mg/ tiêu hóa ngày(thuocbietduo c) -dị ứng: giảm liều thêm kháng Histamin -Giảm BC: thử CT bạch cầu trước điều trị -RLTH: gặp (thay liệu pháp iod, lugol) Bisoprolol 2,5mg x 1v: uống sáng Chẹn Beta giao cảm Tối đa 20mg/ ngày (EMC) CCĐ: hen PQ Theo dõi BN thường xuyên COPD Diazepam 5mg x 1v: uống 21h tối Thuốc an thần Trạng thái lo âu: 530mg/ ngày (EMC) Buồn ngủ, chóng mặt,dùng lâu gây lệ thuộc thuốc Mg lactat dihydrat+ Pyridoxine (470mg + 5mg) x 2v: uống sau ăn: sáng, tối Khoáng chất phối hợp vitamin B6 Tối đa 6v/ ngày chia lần uống Tiêu chảy, đầy Theo dõi BN thường xuyên hơi, đau dày Theo dõi, đánh giá thường xuyên cho nhu cầu điều trị tiếp tục Tương tác thuốc (drugs.com) TT Chỉ định Nhóm TDDL Tương tác thuốc Xử lý Thiamazol Kháng giáp tổng hợp Chưa có thơng tin Bisoprolol Chẹn Beta giao cảm TT với Diazepam có YNLS mức độ vừa Thận trọng theo dõi chặt phải, làm ảnh hưởng đến ổn định chẽ huyết áp BN HA dùng chung thuốc Diazepam Thuốc an thần Với bisoprolol (như trên) TT với rượu tăng tác dụng TKTW diazepam, bao gồm an thần nặng, hô hấp tim mạch Mg lactat dihydrat+ Pyridoxine Khống Chưa có thơng tin chất phối hợp vitamin  Tránh uống rượu ... cường giáp qua biểu lâm sàng mức hormon – giáo tình sdt- t301 TSH FT4 FT3 BH LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN BT BT BT TĂNG TĂNG Ko điển hình CN tuyến giáp BT - Cường giáp K tuyến giáp TĂNG Điển hình - Cường giáp. .. -Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH -Tăng độ tập trung I phóng xạ tuyến giáp -TRAb dương tính tăng nồng độ => Cận lâm sàng cần thêm: đo độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp định lượng nồng... lần/ngày Khám hormon tuyến giáp cao vào viện 1 Kết thăm khám lâm sàng • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • BMI = 20 • Da nóng ẩm, niêm mạc hồng, ko xuất huyết da • Ko phù, ko sốt • Tuyến giáp bướu cổ II lan