Ca Lâm Sàng Loét dạ dày tá tràng theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm loét dạ dày tá tràng. Giúp cho sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm loét dạ dày tá tràng sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG Nhóm - Tổ: - Lớp: Dược - Khóa HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TÓM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP TĨM TẮT BỆNH ÁN Hành ○ Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A ○ Giới tính: Nam ○ Tuổi: 49 ○ Cân nặng: 60kg ○ Chiều cao: 165cm ○ Nghề nghiệp: Kế toán Lý vào viện • Bệnh nhân đau vùng thượng vị “ BỆNH SỬ ● Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói, đau lệch sang phải đường trắng , đau lan sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đại tiện phân rắn Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, không rõ đơn thuốc Triệu chứng có giảm ● Gần đây, triệu chứng đau bụng tăng lên nhiều Đi khám nhập viện “ TIỀN SỬ ● Bản thân: Viêm loét dày- tá tràng cách năm, điều trị (không rõ đơn thuốc) Uống rượu khoảng 100ml/ngày Hút thuốc 20 bao.năm ● Tiền sử dị ứng: Khơng có tiền sử dị ứng thuốc ● Tiền sử gia đình: Khơng có đặc biệt “ KHÁM BỆNH Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, khơng phù, khơng xuất huyết • Mạch 74 lần/phút • Huyết áp 120/80 mmHg • Nhiệt độ 37 độ C • Nhịp thở 18 lần/phút • Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Cơ quan: • Tim: đều, tần số 74 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lí • Phổi: rì rào phế nang rõ, khơng rales • Bụng: gan lách khơng to, khơng sờ thấy u, phản ứng hành bụng âm tính, bụng mềm, khơng chướng • Cơ quan phận khác khơng phát bất thường CÔNG THỨC MÁU WBC 8.2 – 10 K/ul %NEU 72.6 40 -77 % #NEU 5.1 – 7.5 K/ul %LYM 18.6 16 – 44 % #LYM 2.20 – 3.5 K/ul %MONO 8.3 – 10 % #MONO 0.98 – K/ul %ESO 0.2 – 7% #ESO 0.02 – 0.6 K/ul %BASO 0.3 0–1% #BASO 0.04 – 0.1 K/ul RBC 3.73 3.6 – 5.5 T/L HGB 135 120 – 160 g/l HCT 0.38 0,35 – 0,47 L/l PLT 226 150 – 400 Giga/L ĐÔNG MÁU Tỷ lệ Prothrombin 120 70 – 140 % Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Nhận xét: Các số xét nghiệm giới hạn bình thường ●   Kết xét nghiệm sinh hóa máu: Cận lâm sàng Ure mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 109 mol/L (35-125) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L ( Bia rượu gây tổn thương niêm mạc dày Đồng thời, loét dày tá tràng thường gặp người hút thuốc lá, thuốc làm xuất ổ loét làm chậm lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều trị ức chế yếu tố tăng trưởng niêm mạc dày tá tràng ● Trong đó, nội soi dày tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ● Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển ● Hướng xử trí: Làm thêm xét nghiệm: soi lại dày - tá tràng xem tiến triển ổ loét 17 18 (A) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG “ CHẨN ĐỐN Chẩn đốn lt tá tràng dựa vào tiêu chuẩn sau : Bệnh nhân có hội chứng đau: Đau vùng thượng vị theo chu kỳ nhịp điệu • Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch phía bên phải đường trắng giữa, lan sau lưng • Nhịp điệu đau: Đau theo định ngày: đau sau ăn khoảng - 6h, đau đói • Đau có chu kỳ: xuất đợt - tuần, năm - lần vào mùa đơng - Bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa: hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn kém, táo bón Bệnh nhân có suy nhược thần kinh: ngủ, hay cáu gắt - Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển 19 “ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LOÉT TÁ TRÀNG VÀ LOÉT DẠ DÀY ● Loét dày: Lúc đầu bình thường sau lỏng do: thiếu men tiêu hóa, dịch tiêu hóa => khơng tiêu hóa hết thức ăn, giúp vi khuẩn lên men thối => toan hóa => giãn mạch, tăng tính thẩm thành mạch, tăng nhu động ruột => ỉa lỏng ● Loét tá tràng: Táo thường xuyên: loét tá tràng gây tăng tiết HCl => pH tá tràng giảm => kích thích sản xuất CCK - PZ => kích thích sản xuất men tủy làm giãn Oddi => đẩy mật dịch tụy xuống tá tràng => thức ăn tiêu hóa tốt tăng hấp thu nước => táo bón 20 21 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Làm lành ổ loét, giảm đau ngăn ngừa biến chứng loét dày tá tràng gây bao gồm loại trừ yếu tố nguy “ Điều trị tồn diện • Nghỉ ngơi hợp lý, làm việc sinh hoạt điều độ, tránh kích thích mức • Ăn uống hợp lý, đầy đủ: ăn lỏng, mềm, dễ tiêu, không uống rượu, cà phê, chè đặc • Điều trị thuốc: Đơn thuốc ngày Esomeprazole 20mg, lần/ngày, uống trước ăn 30p Amoxicillin 1.000mg x lần/ngày Clarithromycin 500mg x lần/ngày, không phụ thuộc bữa ăn Gastropulgite đến gói/ngày, trước sau ăn có triệu chứng đau Dùng cách thuốc 2h => dùng thuốc ngày 22 23 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ - Theo phác đồ "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" BYT ban hành 02/03/2015, đơn thuốc bác sĩ tuân thủ phác đồ lựa chọn liều thông thường để điều trị loét tá tràng H pylori người lớn Theo đó, nguyên tắc điều trị bắt buộc làm xét nghiệm H.p trước (bệnh nhân có kết dương tính với H.p); sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm, phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid (trong đơn Esomeprazole 20mg, lần/ngày) loại kháng sinh (trong đơn Amoxicillin 1.000mg x lần/ngày; Clarithromycin 500mg x lần/ngày); không sử dụng kháng sinh đơn thuần) PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ Esomeprazole 20mg, lần/ngày 24 Phân nhóm: Thuốc kháng acid, chống trào ngược & chống loét Esomeprazole chất ức chế bơm proton làm giảm lượng axit tạo dày Esomeprazole dùng để ngăn ngừa loét dày nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Tác dụng phụ thường gặp bao gồm: Nhức đầu, buồn ngủ; Tiêu chảy nhẹ; Buồn nôn, đau bụng, táo bón; Khơ miệng PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ Amoxicillin 1.000mg x lần/ngày 25 Đây thuốc kháng sinh nhóm Penicillin Thuốc có hoạt tính chống lại Helicobacter pylori, loại vi khuẩn thường liên quan đến loét dày Amoxicillin, dùng phối hợp với thuốc khác (như lansoprazole clarithromycin), giúp làm giảm nguy tái phát loét tá tràng - Tác dụng phụ thường gặp : Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, nhức đầu, rối loạn vị giác phát ban da phản ứng phụ phổ biến (thường xuất 10% người dùng amoxicillin) Có thể gây dị ứng với dị ứng với penicillin Tỷ lệ sốc phản vệ thấp (dưới 0,01%) PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ Clarithromycin 500mg x lần/ngày 26 Clarithromycin kháng sinh macrolid bán tổng hợp - Tác dụng phụ thường gặp : Đơi khi, người sử dụng bị rối loạn tiêu hố buồn nơn, nơn, khó tiêu, đau vùng bụng tiêu chảy Sốt, sưng hạch, đau nhức thể, triệu chứng cúm, ho xuất trở xấu; Phát ban da, dễ bị bầm tím chảy máu, ngứa dội, tê, đau, yếu cơ; PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ Gastropulgite đến gói/ngày - Mỗi gói Gastropulgite chứa: o Attapulgite de Mormoiron hoạt hóa 2,5 g o Gel Aluminium hydroxyde 0,5g o Magnesium carbonate sấy khơ 0,5 g Gastropulgite có tác dụng kháng acid không hồi ứng Nhờ khả bao phủ đồng đều, Gastropulgite tạo màng bảo vệ giúp dễ liền sẹo niêm mạc thực quản dày Ngồi Gastropulgite cịn có tác dụng cầm máu chỗ, chống loét sinh chất nhầy Tất tính chất đóng góp vào việc bảo vệ hồi phục niêm mạc dày Cách dùng: pha nửa ly nước, uống trước sau bữa ăn có triệu chứng đau 27 ● Song song với việc áp dụng cách chữa bệnh viêm loét dày – tá tràng trên, bệnh nhân cần có chế độ ăn Dặn dị uống khoa học phù hợp Điều giúp cho vết loét mau lành hơn, bảo vệ niêm mạc dày hiệu Thực phẩm phù bệnh nhân hợp giúp trung hòa axit dư thừa, tạo cân có mơi trường dày, hỗ trợ đắc lực cho việc điều trị viêm loét dày tá tràng ngăn ngừa bệnh tái phát trở lại 28 – Những thực phẩm dễ tiêu hóa Các loại thịt nạc thăn, các, tim,… – Các thực phẩm làm lành vết thương loét dày cần ý Bệnh nhân bổ sung thực phẩm giàu vitamin A, khống chất thơng qua loại rau củ màu vàng, đỏ cà rốt, bí đỏ, loại rau màu xanh đậm cải bắp, rau cải, cải xanh,… – Những thực phẩm nhiều tinh bột có lợi việc làm giảm tiết axit dịch vị thể – Nên tránh thực phẩm sống gỏi hải sản, nem chua, rau sống chứa nhiều vi khuẩn gây hại cho dày ● Một số cách lựa chọn lối sống thói quen làm giảm29 nguy phát triển bệnh lý viêm loét dày - tá tràng Bao gồm: ● Không uống nhiều hai ly loại đồ uống có cồn ngày ● Hạn chế sử dụng Ibuprofen, aspirin naproxen (NSAID) Dặn dò bệnh nhân ● Thường xuyên rửa tay xà phòng nước tránh nguy nhiễm trùng ● Ăn loại thực phẩm nấu chín cách hồn tồn ● Duy trì thực lối sống lành mạnh việc bỏ hút thuốc sử dụng chế độ ăn uống bổ dưỡng cân giàu trái cây, rau ngũ cốc nguyên hạt Thanks! Any questions? 30 ... kinh: ngủ, hay cáu gắt - Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển 19 “ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LOÉT TÁ TRÀNG VÀ LOÉT DẠ DÀY ● Lt dày: Lúc đầu bình thường sau lỏng do: thiếu men tiêu... ● Loét tá tràng: Táo thường xuyên: loét tá tràng gây tăng tiết HCl => pH tá tràng giảm => kích thích sản xuất CCK - PZ => kích thích sản xuất men tủy làm giãn Oddi => đẩy mật dịch tụy xuống tá. .. niêm mạc dày Đồng thời, loét dày tá tràng thường gặp người hút thuốc lá, thuốc làm xuất ổ loét làm chậm lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều trị ức chế yếu tố tăng trưởng niêm mạc dày tá tràng ●