NGHIÊN cứu rối LOẠN một số CHỈ số ĐÔNG máu và tìm HIỂU mối LIÊN QUAN với các yếu tố lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO ANH TÚ NGHI£N CøU rối loạn MộT Số số ĐÔNG MáU Và TìM HIểU MốI LIÊN QUAN VớI CáC YếU Tố LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN VIÊM THậN LUPUS Chuyờn ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Việt Hà HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS.TS.Đặng Thị Việt Hà, Phó trưởng khoa Thận – tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai đồng thời người thầy tận tình bảo tơi q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm bác sĩ Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai anh chị điều dưỡng, hộ lý khoa giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi nhiều q trình học tập nghiên cứu khoa Cuối xin cảm ơn tới người thân u gia đình tơi tạo điều kiện thuận lợi cho tơi, khích lệ tiến hành nghiên cứu đề tài Cảm ơn anh chị em bạn bè, đặc biệt tập thể thành viên nhóm Cao học Thận-tiết niệu ln đồn kết giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2018 Đào Anh Tú LỜI CAM ĐOAN Tôi Đào Anh Tú, học viên cao học nội khóa 25 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Thận Tiết Niệu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Thị Việt Hà Cơng trình khơng trùng lặp với cơng trình nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018 Tác giả luận văn Đào Anh Tú DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT aCL anticardolipin antibodies ANA Antinuclear antibody Anti DsDNA Anti double stranded deoxyribonucleic aPL anticardolipin antibodies APTT Activated Partial Thromboplastin Time ARA American Rheumatism Association BC Bạch cầu BN Bệnh nhân C3 Complement C4 Complement HC, Hb Hồng cầu, Huyết sắc tố HCTH Hội chứng thận hư INR International Normalized Ratio ISN International Society of Nephrology KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes KTKN Kháng thể kháng nhân LA Lupus anticoagulant LBĐHT Lupus ban đỏ hệ thống NIH National Institute of Health PHMD Phức hợp miễn dịch PT Thời gian prothrombin RPS Renal Pathology Society SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index TC Tiểu cầu THA Tăng huyết áp MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) bệnh tự miễn điển hình, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch [1], [45] Biểu lâm sàng bệnh Lupus ban đỏ đa dạng gây tổn thương nhiều quan, nội tạng thể (da, thần kinh, xương khớp, tim mạch, phổi, thận ) [5] Trong tổn thương thận chiếm khoảng 40-75% số bệnh nhân LBĐHT yếu tố quan trọng đứng hàng thứ ba tiên lượng bệnh [2] Chẩn đoán xác định tổn thương thận Lupus cần dựa vào kết sinh thiết thận [3] Bệnh có đợt nặng xen kẽ đợt ổn định bệnh dài hay ngắn Trong đợt cấp, biểu thận hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư, có khơng có suy thận kèm theo Có khởi phát tình trạng suy thận cấp nặng hồi phục sau điều trị Có biểu thận đợt nặng thiếu máu tan máu nặng, tràn dịch màng tim, màng phổi, có rối loạn đơng máu nặng kèm theo…lâu dài bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận Rối loạn đông máu bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống triệu chứng gây nhiều biến chứng nghiêm trọng huyết khối động mạch, tĩnh mạch, bất thường thai nghén phụ nữ, hay biến chứng nặng nề xuất huyết…Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng biến chứng thường nghèo nàn lẫn vào triệu chứng khác LBĐHT, khó chẩn đốn phát Việc nghiên cứu tình trạng rối loạn đông máu, mối liên quan chúng với mức độ nặng tổn thương mô bệnh học viêm thận Lupus giúp cho việc phát sớm biến chứng có hiệu Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu rối loạn đơng máu bệnh nhân LBĐHT [16], [40], [49], [52] Tuy nhiên Việt nam sở y tế có điều kiện làm xét nghiệm chun sâu đơng máu để chẩn đốn ngun nhân rối loạn đông máu bệnh nhân LBĐHT, việc khảo sát số đông máu đóng vai trị quan trong việc dự báo, chẩn đốn, theo dõi tiên lượng bệnh.Vì chúng tơi định nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu rối loạn số số đơng máu tìm hiểu mối liên quan với yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh nhân viêm thận lupus” Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Khảo sát thay đổi số số đông máu bệnh nhân viêm thận lupus điều trị khoa Thận-Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai Tìm hiểu mối liên quan thay đổi với yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Lịch sử Lupus ban đỏ hệ thống Thuật ngữ “Lupus” bắt nguồn từ tiếng Latinh có nghĩa “chó sói” xuất St.Martin vào năm đầu kỷ XIX tạp chí “Biograpphy” nhằm mơ tả bệnh lý có tổn thương da mặt, phá huỷ tổ chức xung quanh giống mặt chó sói [1], [2] Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ARA) đưa bảng tiêu chuẩn chẩn đốn gồm 14 tiêu chuẩn Sau vào năm 1997, hội khớp học Mỹ (ACR) sửa đổi lại đưa bảng tiêu chuẩn gồm 11 tiêu chuẩn chẩn đốn, loại bỏ số tiêu chuẩn có tính đặc hiệu 14 tiêu chuẩn đưa vào năm 1971 thêm số tiêu chuẩn [7], [21] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống Tiêu chuẩn chẩn đoán hội khớp học hoa kỳ (ARA) 1997 (1) Ban hình cánh bướm mặt (2) Ban dạng đĩa mặt thân (3) Tăng thụ cảm với ánh nắng (4) Loét niêm mạc miệng họng (5) Viêm đa khớp khơng có hình bào mịn (6) Viêm màng:tràn dịch màng phổi tràn dịch màng tim (7) Tổn thương thận: có protein niệu thường xuyên có trụ niệu (8) Tổn thương thần kinh - tâm thần: co giật, rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân (9) Rối loạn máu 62 B.Brugos, E.Kiss, P.Szodoray, et al (2006) Retrospective analysis of patients with lupus nephritis: data from a large clinical immunological center in Hungary Sacnd I Immunol, 64(4), 433-7 63 L.Bono, J.S.Cameron, J.A.Hicks (1999) The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment QJM, 92(4), 211-8 64 Appel GB, C.G, Dooley MA, et al ( 2009) Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamid for induction treatment of lupus nephritis J Am Soc Nephrol ; 20(5), 1103 : 1112 65 I.Haddiya, H.Hamzaoui, N.Tachfouti et al (2013) Features and outcomes of lupus nephritis in Morocco: analysis of 114 patient Int J Nephrol Renovasc Dis, 6, 249-58 66 Lê Duy Cường (2010) Đánh giá tình trạng thiếu máu bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trung tâm miễn dịch dị ứng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai 2009 - 2010 Khoá luận Bác Sỹ đa khoa Đại học Y Hà Nội 67 Nguyễn Hữu Trường (2014) Nghiên cứu mối liên quan nồng độ C3, C4 huyết tương với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ hoạt động bệnh nhân bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Luận văn Tiến sỹ Y học Học viện Quân Y 68 Torabi-Nezhad S et al (2007) Comparison between light and electron microscopic findings in 30 patients with lupus nephritis Iranian Red Crescent Medical Journal, 9(1), 9-16 69 Ho, A, et (2001) Adecrease in complement is asociated with increased renal and hematologic activity in patients with systemic lupus erythematosus Arthritis and rheumantism; Vol 44(10), 1350:1357 70 Wafey Gomaa, Sami Bahlas, et al (2014) Clinicopathological characteristics of lupus nephritis in western region of Saudi Arabia: An experience from two tertiary medical centres Journal of microscopy and Ultrastructure, 2(1), 12-19 71 RothfieldNF (1983) Cardiopulmonary manifestations In: The Clinical Management of Systemic Lupus Erythematosus, Schur PH (Ed), Grune and Stratton, Orlando 72 Z Shariati-Sarabi, A Ranjbar, S.M,Monzavi, et al (2013) Analysis of clinicopathologic correlations in Iranian patient with lupus nephritis Int J Rheum Dis, 16(6), 731-8 73 N Hiramatsu, T.Kuroiwa, H.Ikeuchi, et al (2008) Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions.Rheumatilogy (Oxford), 47(5), 702-7 74 Dương Minh Điền, Vũ Huy Trụ (2004) Đặc điểm giải phẫu bệnh lupus đỏ hệ thống.Y Học TP Hồ Chí Minh 8(1), 73-77 PHỤ LỤC I Cách cho điểm số SLEDAI- SELENA [29] ST T DẤU HIỆU ĐỊNH NGHĨA Mới xuất loại trừ nguyên nhân chuyển hóa nhiễm trùng Các khả chức bình thường bi thay đổi như: ảo giác, ngôn Rối loạn tâm thần ngữ lộn xộn, nói lạc đề, ý nghĩ kỳ dị khơng logic Mất khả đinh hướng trí nhớ tư với thay đổi nhanh dấu hiệu lâm sàng bao gồm: ý thức mù mờ, giảm khả tập trung, khả trì ý đến mơi trường Hội chứng não cộng với số tiêu chuẩn thực tổn sau: rối loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, ngủ ngủ gà ban ngày tăng giảm hoạt động tâm thần hoạt động loại trừ nguyên nhân chuyển hóa, nhiễm trùng thuốc Những thay đổi võng mạc SLE gồm: xuất huyết vỗng mạc, xuất tiết nặng xuất huyết màng mạch, Rối loạn thị giác viêm thần kinh thị giác, viêm mạc mạc Loại trừ nguyên nhân thuốc chuyển hóa Rối loạn thần kinh Rối loạn thần kinh vận động cảm sọ não giác thần kinh sọ xuất Đau đầu nặng dai dẳng, migrain, Đau đầu lupus không đáp ứng với thuốc giảm đau Tai biến xuất loại trừ xơ vữa Tai biến mạch máu động mạch nguyên nhân gây não THA Loét hoại tử xuất cục căng nề ngón tay, nhồi máu rìa móng tay, Viêm mạch xuất huyết rải rác da.hoặc chụp mạch sinh thiết có viêm mạch Viêm khớp Đau có biểu viêm nhiều Co giật ĐIỂM 8 8 8 8 10 Viêm 11 Trụ niệu 12 Đái máu 13 Protein niệu 14 Đái mủ 15 Ban 16 Loét niêm mạc 17 Rụng tóc 18 Viêm màng phổi 19 Viêm màng ngồi tim 20 Giảm bổ thể 21 Tăng Ds-DNA 22 23 24 Sốt Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu khớp Đau gốc chi kèm theo tăng nồng độ creatiinphotphokinase aldolase thay đổi điện đồ sinh thiết có viêm Trụ niệu hồng cầu, trụ bạch cầu… >5 hồng cầu /vi trường loại trù nhiễm khuẩn, sỏi nguyên nhân khác >0.5g/24h xuất tăng gần >5 bc/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn Xuất lần đầu tái phát dạng viêm Xuất lần đầu tái phát lần trước Rụng tóc bất thường dạng mản la tỏa tái phát Đau ngực với tiếng co mạng phổi dày dính màng phổi Đau ngực với biểu sau: tiếng cọ màng tim, biểu tràn dịch ddienj tâm đồ siêu âm tim Giảm CH50, C3, C4 giới hạn thấp bệnh Tăng hiệu giá hiệu giá kháng thể antiDs DNA>25% hoạc khoảng giới hạn bình thường test >38o loại trừ nhiễm khuẩn