Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của bệnh thận - tiết niệu mạn tính do các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát gây ra như bệnh lý cầu thận, ống kẽ thận hay bệnh thận do đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…, làm chức năng thận suy giảm không hồi phục. Bệnh diễn biến liên tục, nặng dần cuối cùng dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc máu hay hay ghép thận . Hiện nay số lượng bệnh nhân thận mạn tính giai đoạn cuối cần được điều trị bằng phương pháp thay thế ngày càng gia tăng trên thế giới và Việt Nam. Hàng năm ở Mỹ và Nhật Bản số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải điều trị thay thế thận tăng khoảng 7,0% so với bệnh nhân hiện có, còn ở các nước khác là 3,2 - 3,7% 17. Tại Việt Nam, số bệnh nhân mới được chẩn đoán suy thận mạn tính giai đoạn cuối khoảng 5000 bệnh nhân mỗi năm 17 Khi suy thận mạn giai đoạn cuối cần áp dụng phương pháp điều trị thay thế thận suy: Ghép thận hoặc lọc máu. Ghép thận là phương pháp điều tối ưu nhất, nhưng không có nhiều bệnh nhân Việt nam lựa chọn do chi phí cao và không có người cho thận thì lọc máu là phương pháp được áp dụng rộng rãi. Có hai phương pháp lọc máu ngoài thận là lọc màng bụng và thận nhân tạo. Kỹ thuật lọc máu thận nhân tạo ngày càng được hoàn thiện nhờ những tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, do đó những năm gần đây chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân lọc máu chu kỳ đã được cải thiện đáng kể. Trong lọc máu bằng thận nhân tạo, việc sử dụng quả lọc 1 lần là điều lý tưởng nhất nhưng rất khó thực hiện vì lý do kinh tế, chi phí cho phương pháp điều trị này là khá tốn kém. Chính vì vậy, hầu hết các nước trên thế giới tái sử dụng quả lọc trong lọc máu chu kỳ. Tại Mỹ, 3/4 số bệnh nhân lọc máu phải sử dụng lại quả lọc 13. Ở Việt Nam 100% các trung tâm lọc máu đều tái sử dụng lại quả lọc thận 1. Hiện nay, Việt nam sử dụng lại quả lọc trung bình 6 lần. Đã có một số trung tâm thận nhân tạo đánh giá về hiệu quả tái sử dụng lại quả lọc thận như: Khoa thận nhân tạo BV Bạch Mai, Khoa Thận nhân tạo BV TƯQĐ 108 (8), Đơn vị Thận nhân tạo - Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện tỉnh Thái Bình (5), Đơn vị lọc Thận BV Nhi Đồng 2 (9). Tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương đã bắt đầu lọc máu cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ tháng 1 năm 2017. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương ” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu cuối bệnh thận - tiết niệu mạn tính nguyên nhân nguyên phát thứ phát gây bệnh lý cầu thận, ống kẽ thận hay bệnh thận đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…, làm chức thận suy giảm không hồi phục Bệnh diễn biến liên tục, nặng dần cuối dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối địi hỏi biện pháp điều trị thay thận lọc máu hay hay ghép thận Hiện số lượng bệnh nhân thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị phương pháp thay ngày gia tăng giới Việt Nam Hàng năm Mỹ Nhật Bản số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải điều trị thay thận tăng khoảng 7,0% so với bệnh nhân có, cịn nước khác 3,2 - 3,7% [17] Tại Việt Nam, số bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn tính giai đoạn cuối khoảng 5000 bệnh nhân năm [17] Khi suy thận mạn giai đoạn cuối cần áp dụng phương pháp điều trị thay thận suy: Ghép thận lọc máu Ghép thận phương pháp điều tối ưu nhất, khơng có nhiều bệnh nhân Việt nam lựa chọn chi phí cao khơng có người cho thận lọc máu phương pháp áp dụng rộng rãi Có hai phương pháp lọc máu thận lọc màng bụng thận nhân tạo Kỹ thuật lọc máu thận nhân tạo ngày hồn thiện nhờ tiến khơng ngừng khoa học kỹ thuật, năm gần chất lượng sống bệnh nhân lọc máu chu kỳ cải thiện đáng kể Trong lọc máu thận nhân tạo, việc sử dụng lọc lần điều lý tưởng khó thực lý kinh tế, chi phí cho phương pháp điều trị tốn Chính vậy, hầu giới tái sử dụng lọc lọc máu chu kỳ Tại Mỹ, 3/4 số bệnh nhân lọc máu phải sử dụng lại lọc [13] Ở Việt Nam 100% trung tâm lọc máu tái sử dụng lại lọc thận [1] Hiện nay, Việt nam sử dụng lại lọc trung bình lần Đã có số trung tâm thận nhân tạo đánh giá hiệu tái sử dụng lại lọc thận như: Khoa thận nhân tạo BV Bạch Mai, Khoa Thận nhân tạo BV TƯQĐ 108 (8), Đơn vị Thận nhân tạo - Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện tỉnh Thái Bình (5), Đơn vị lọc Thận BV Nhi Đồng (9) Tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương bắt đầu lọc máu cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ tháng năm 2017 Vì chúng tơi chọn đề tài “Đánh giá kết lọc máu sau lần sử dụng lại lọc đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương ” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết lọc máu sau lần sử dụng lại lọc đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA THẬN Hình 1.1: Thiết đồ dọc 1.1.1 Hình thể ngồi, cấu trúc, vị trí * Hình thể: Bình thường thể người có thận, hình hạt đậu, màu nâu nhạt + Có hai mặt: Mặt trước lồi, mặt sau phẳng + Có hai bờ: Bờ lồi, bờ lồi phần dưới, phần lõm sâu rốn thận Rốn thận nơi động mạch thận vào thận, tĩnh mạch niệu quản khỏi thận + Có cực: Cực cực + Kích thước thận: Cao 12cm, rộng cm, dày 3cm Cân nặng khoảng 130 gr + Vị trí: Thận nằm sau phúc mạc, hai bên cột sống, góc hợp xương sườn X1 cột sống thắt lưng, phía trước thắt lưng, ngang mức đốt sống từ L12 đến TL3 + Trục lớn thận chạy chếch từ xuống dưới, từ ngoài, từ trước sau + Thận phải thấp thận trái khoảng gần cm gan đẩy thận xuống, vị trí thận thay đổi theo nhịp thở tư 1.1.2 Hình thể * Đại thể: - Thận bao bọc bao mỏng Nếu bổ dọc thận làm đơi, nhìn qua thiết đồ cắt đứng thận ta thấy phần: phần rỗng xoang thận có bó mạch, thần kinh bể thận qua Bao quanh xoang thận khối nhu mơ thận hình bán nguyệt cấu tạo hai phần khác nhau: phần tủy phần vỏ - Xoang thận: xoang thận thơng ngồi rốn thận + Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi gai thận Gai thận cao khoảng 4-10 mm Đầu gai có nhiều lỗ ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận + Những chỗ lõm úp vào gai thận (những ống rộng ngắn) gọi đài thận nhỏ Mỗi thận thường có đến 14 đài thận nhỏ, xếp thành lớp trước sau tập hợp thành đài thận lớn xếp theo bình diện đứng + Các đài thận lớn quy tụ thành túi chung gọi bể thận Bể thận nơi rộng xoang thận, có hình phễu, miệng phễu rộng 20 - 25 mm, đáy phễu rộng 10mm nơi bể thận tiếp nối với niệu quản Bể thận có phần thận ngắn chỉ mm, cịn bể thận ngồi thận dài 20 - 25 mm - Nhu mô thận: Nhu mô thận gồm có hai phần: Vùng vỏ ngồi vùng tủy trong, bao quanh xoang thận có hình bán nguyệt * Tủy thận gồm có: + Tháp Malpigi: cấu tạo ống góp chung xếp thành khối hình nón gọi tháp thận mà đỉnh tháp hướng phía xoang thận, đáy tháp hướng phía vỏ thận Mỗi thận có - 12 tháp Malpigi Mỗi tháp Malpigi thùy thận + Cột Bertin: tổ chức liên kết mạch máu xen tháp thận * Vỏ thận, gồm có: + Phần tia: từ đáy tháp Malpigi tỏa vùng ngoại vi thận khối hình tháp nhỏ tháp Ferrein mà đáy tháp nằm đáy tháp Malpigi, cịn đỉnh tháp hướng phía vỏ thận không tiến tới sát sát vỏ Đáy tháp Malpigi mang chừng 400-500 tháp Ferrein tiểu thùy thận + Phần lượn : Là phần nhu mô xen phần tia * Vi thể: + Cấu trúc vi thể nhu mô thận, vùng vỏ gồm tiểu cầu thận ống sinh niệu ( thận có khoảng triệu cầu thận gọi nephrons) + Các đoạn ống sinh niệu gồm: ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp ống thẳng + Vị trí đoạn ống sinh niệu thận : + Tiểu cầu thận ống lượn gần hoàn toàn nằm tháp Ferrein tháp Malpigi 1.2 NHỮNG CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA THẬN * Thận quan tạo thành, xuất nước tiểu đảm nhiệm nhiều chức sinh lý quan trọng thông qua chế chủ yếu : - Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu 120 ml/phút gọi mức lọc cầu thận - Tái hấp thu tiết số chất qua ống thận tạo nước tiểu cuối khoảng 1ml/phút - Sản xuất số chất trung gian tổ chức nhu mô thận như: Renin, Erythropoietin,…Do thận có vai trị chức nội tiết - Bài xuất nước tiểu để đào thải nước chất cần thải bỏ * Vai trò sinh lý bệnh thận : - Điều hòa cân nước, điện giải, cân kiềm toan để trì định nội mơi - Điều hịa huyết áp động mạch thơng qua hệ thống Renin-AngiotensinAldosteron Sản xuất hormon chỗ để tự điều chỉnh dòng máu chảy qua thận prostaglandin - Góp phần điều hịa sản xuất hồng cầu thơng qua sản xuất Erythropoetin có tác dụng kích thích tủy xương biệt hóa hồng cầu - Điều hịa chuyển hóa caici, phospho thơng qua sản xuất dạng hoạt hóa Vitamin D3 thành 1,25 Hydroxycalciferol - Điều hịa chuyển hóa thơng qua phân giải số chất Isulin, glucagon,… Khi thận bị bệnh nguyên phát có trình bệnh lý quan khác gây tổn thương đến thận chức thận bị rối loạn, gây rối loạn vai trò sinh lý bình thường thận Khi khơng cịn khả bù trừ để trì định chỉ tiêu sinh hóa sinh học phạm vi bình thường coi suy thận Suy thận cấp tính hay mạn tính Trong tình trạng suy thận, thận không đảm bảo chức đào thải nước tiểu số lượng chất lượng so với bình thường, dẫn đến biến đổi bệnh lý Suy thận nặng khơng điều trị kịp thời dẫn đến tử vong kể suy thận cấp hay mãn tính 1.3 SUY THẬN MẠN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY 1.3.1 Định nghĩa phân độ suy thận mạn [16] 1.3.1.1 Định nghĩa: Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hố tiến triển mạn tính qua nhiều năm, mức lọc cầu thận (MLCT) giảm sút từ từ dẫn đến Urê Creatinin máu tăng cao Nguyên nhân tổn thương khởi đầu từ bệnh cầu thận, ống, kẽ thận mạch thận, gây xơ hoá giảm dần số lượng Nephron chức 1.3.1.2 Phân độ suy thận mạn: * Phân độ suy thận mạn: - Theo cách phân loại Nguyễn Văn Xang: Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn [11] MLCT Creatinin máu Creatinin máu (ml/phút) (mg/dl) (Mmol/l) Độ I 60 – 41 < 1,5 < 130 Độ II 40 – 21 1,5 - 3,4 130 – 290 Độ IIIa 20 – 11 3,5 - 5,9 300 – 499 Độ IIIb 10 – – 10 500 – 899 Độ IV 10 > 900 - Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Mức độ suy thận Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 [36] phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận sau: Bảng 2.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn Biểu MLCT (ml/phút/1, 73m2) Tổn thương thận mức lọc cầu thận bình≥ 90 thường tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu60 – 90 thận Giảm mức lọc cầu thận 30 – 59 mức độ vừa Giảm nghiêm trọng mức15 – 29 Chỉ định điều trị Chẩn đoán điều trị bệnh kết hợp, yếu tố nguy tim mạch, làm chậm q trình tiến triển bệnh thận Kiểm sốt yếu tố nguy cơ, bệnh kết hợp làm chậm tiến triển bệnh thận Chẩn đoán điều trị biến chứng bệnh thận gây Chuẩn bị phương pháp điều Giai đoạn Biểu MLCT (ml/phút/1, 73m2) lọc cầu thận Suy thận cuối < 15 Chỉ định điều trị trị thay thận Bắt buộc điều trị thay (nếu có hội chứng tăng ure máu) Cách phân chia thể đầy đủ tất q trình diễn biến bệnh nhân có tổn thương thận thực thể giảm sút chức thận 1.3.2 Chẩn đoán STM [11] 1.3.2.1 Chẩn đoán xác định: Thường dựa vào tiêu chuẩn sau đây: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần tiền sử Lupút, đái đường, hội chứng Alport Có phù (bệnh cầu thận) khơng phù (bệnh ống – kẽ thận bệnh mạch thận ) Có thiếu máu, suy thận tăng thiếu máu nặng Có tăng huyết áp (trên 80% BN), có suy tim Có Protein niệu, trụ niệu Mức lọc cầu thận giảm 60ml/phút, Ure, Creatinin máu, Axit Uric tăng 1.3.2.2 Chẩn đoán phân biệt [ 11] * Suy thận cấp: Khởi phát cấp tính, thiểu niệu, vô niệu, Ure, Creatinin, Kali máu tăng nhanh * Suy thận tiến triển nhanh viêm cầu thận tăng sinh hình liềm (tức viêm cầu thận tiến triển nhanh) bệnh nhân thường đái máu, thiểu niệu kéo dài, Ure, Creatinin máu tăng dần, dẫn đến suy thận giai đoạn cuối vịng 6-18 tháng 1.3.2.3 Chẩn đốn ngun nhân [ 11] * Có nhóm nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn: - Bệnh cầu thận: chiếm tỷ lệ 40 - 60% số BN STM khởi đầu viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận bệnh hệ thống (viêm cầu thận lupút ) viêm cầu thận bệnh chuyển hoá (viêm cầu thận đái đường) - Bệnh kẽ thận: viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 20%, viêm thận kẽ uống nhiều lâu dài thuốc giảm đau, nhiễm độc, tăng axit Uric máu - Bệnh mạch thận: xơ hoá mạch thận lành tính tăng HA kéo dài, xơ hố mạch thận ác tính tăng HA ác tính, viêm mạch thận, huyết khối tắc mạch thận, tắc tĩnh mạch thận - Bệnh thận bẩm sinh di truyền: thiểu sản thận, thận đa nang, hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc) - Khơng rõ ngun nhân nguyên nhân phối hợp 1.3.2.4 Triệu chứng lâm sàng - Có tiền sử bệnh thận cũ, da niêm mạc nhợt, có xuất huyết da, tăng huyết áp - Phù: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn, người bệnh phù nhiều hay ít, nhiều trường hợp phù to đe doạ đến tính mạng - Thiếu máu: Thường gặp, thiếu máu nhẹ hay nặng tuỳ giai đoạn Trong viêm cầu thận mạn, thiếu máu rõ chức nội tiết thận bị rối loạn, giảm sản xuất hormon erythroprotein - Tăng huyết áp: Chiếm khoảng 80% số người bệnh suy thận mạn, có trường hợp tăng huyết áp ác tính - Suy tim: Gặp giai đoạn muộn, có bệnh tim phối hợp - Hội chứng tăng ure máu lâm sàng: Do thận giảm khả lọc, bệnh nhân suy thận nặng bị nhiễm độc ứ đọng chất thận suy đào thải hết Sự gây hội chứng nhiễm độc bệnh thận là: a) Những sản phẩm chuyển hoá chứa nitơ (N) creatinin, acid uric 10 b) Các sản phẩm khác chất phenol, scatol, indol từ ruột hấp thu vào máu (bình thường thận thải dễ dàng) c) Các acid, muối thận thải hàng ngày, ứ lại + Dấu hiệu tiêu hố: Thường chán ăn, nơn buồn nơn, tiêu chảy + Dấu hiệu thần kinh: Như nhức đầu, ngủ, vật vã kích thích mê tuỳ giai đoạn + Dấu hiệu hô hấp: Thường khó thở rối loạn nhịp thở + Dấu hiệu tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp tăng giai đoạn đầu, có tiếng cọ màng tim hay rối loạn nhịp + Ngứa da + Chuột rút + Dấu hiệu xuất huyết: Có thể gặp xuất huyết da xuất huyết nội tạng 1.3.2.5.Cận lâm sàng - Mức lọc cầu thận giảm - Giảm canxi máu - Nitơ phi protein máu tăng - pH máu giảm - Mất cân calci phospho máu - Bất thường nước tiểu (thành phần số lượng) - Công thức máu: thiếu máu từ nhẹ đến nặng 1.3.3 Các phương pháp điều trị suy thận mạn 1.3.3.1 Điều trị bảo tồn [ 11] Không thể điều trị khỏi STM, mục đích điều trị phòng ngăn chặn đợt tiến triển cấp tính suy thận, làm chậm tiến triển kéo dài thời gian ổn định suy thận, điều chỉnh rối loạn nội môi * Điều trị nguyên nhân gây STM * Phát điều trị rối loạn cấp tính ngồi thận thúc đẩy suy thận 63 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) Vol 26 (14); p: 641-646 42.Gaenato La Manna (2010) Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing longterm haemodialysis treatment Nephrol Dial Transplant ( European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) Vol 26; p: 1976-1983 43 Lobo V(2010) Effect of reuse of hollow fiber dialyzers upon Kt/V (Urea): aprospective study India Journal Nephrology Vol 12, N0 2; p:10-20 44 Kuhlmann MK, Konig J, Riegel W, Kohler H ( 1999), Gender – specific differences in dialysis quality ( Kt/V): “ big men” are at risk of inadequate hemodialysis treatement, Nephrol Dial Transplant, 4, pp 147-153 64 PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN LỌC MÁU I Hành : Mã bệnh án: .Mã hồ sơ: Họ tên: Số điện thoại: Chẩn đoán :………………………………………………………………… Tuổi: ( năm sinh): Giới: Nam Nữ Nguyên nhân suy thận: Chạy thận năm: Nghề nghiệp: Học sinh ,sinh viên Nông dân ,công nhân Công chức ,viên chức Hưu trí Tự 4.Địa chỉ: Nơi sống: Nông thôn, miền núi Thành phố, thị xã Trình độ học vấn: THPT trở xuống Trung cấp / Cao đẳng Đại học / Sau đại học II Các thông tin chung : STT Thông số BMI Cân nặng trước lọc (kg) Cân rút (kg) Cân nặng sau lọc (kg) Thời gian lọc máu (giờ) Tốc độ lọc máu (ml/phút) Urê trước lọc (mmol/l) Urê sau lọc (mmol/l) Quả lọc lần Ngày ……… Tháng …… Năm …… Quả lọc lần Ngày …… Tháng …… Năm … 65 URR (%) 10 Kt/V *Công thức máu: - Hồng cầu (RBC):………………10^12/L Huyết sắc tố (HGB):……………g/L Hematocrit ( HCT):…………… % Bạch cầu ( WBC):………………10^9/L Tiểu cầu (PLT):…………………10^9/L *Mạch, nhiệt độ, huyết áp : Dấu hiệu lâm sàng Qủa lọc lần Qủa lọc lần Ngày Ngày Trước tháng Trong Sau Trước tháng Trong Sau Huyết áp Mạch Nhiệt độ *Bệnh nhân (có khơng có dấu hiệu sau): Quả lọc lần Dấu hiệu lâm sàng Sốt, rét run Đau đầu Mất ngủ Ngứa Chán ăn Xuất huyết Ớn lạnh rét run Chuột rút Buồn nôn, Nôn Đau bụng, Đi ngồi Trước Có Khơng Quả lọc lần Sau Trong Có Khơng Có Khơng Trước Có Khơng Sau Trong Có Khơng Có Khơng 66 Quả lọc lần Dấu hiệu lâm sàng Trước Có Quả lọc lần Sau Trong Khơng Có Khơng Có Khơng Trước Có Khơng Sau Trong Có Khơng Có Khơng Dị ứng màng lọc Đơng máu lọc Sưng tấy FAV Báo rách Màng lọc máu Báo rách Màng rửa lọc Qủa lọc vỡ HC dịch lọc máu Qủa lọc rách màng Qủa lọc Đơng PHỤ LỤC QUY TRÌNH TÁI DỤNG QUẢ LỌC, DÂY MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỦ CÔNG (Theo định 2482/QĐ-BYT năm 2018 ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo ) STT NỘI DUNG KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ 67 Không thực (0 điểm) Chuẩn bị Điều dưỡng trang phục quy định, có đủ mũ áo, trang, rửa tay thường quy, gang Kiểm tra lọc: Tên người bệnh, ngày bắt đầu sử dụng, số lần sử dụng Loại bỏ lọc số lần sử dụng theo quy định (06 lần) Quan sát, đánh giá sơ lọc sau sử dụng + Tình trạng đông sợi lọc lọc Máu đông bám hệ thống bầu, dây máu Hệ thống rửa lọc: gồm hệ thống khử trùng, đường nước van khóa tương ứng gắn vào đầu lọc, dây máu + Hệ thống khử trùng: đèn cực tím (UV) + Đường cấp nước RO: đảm bảo vô khuẩn, có áp lực phù hợp với thơng số lọc (