Đang tải... (xem toàn văn)
Luận văn tiến hành đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương. Qua nghiên cứu trên 114 người bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ sử dụng quả lọc Ponysulfone F6HPS của Đức dùng 6 lần trên cùng một bệnh nhân trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 6 tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HÀ NỘI o0o PHÙNG THỊ THÊU - C 01234 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA LỌC MÁU SAU LẦN SỬ DỤNG LẠI QUẢ LỌC TẠI ĐƠN VỊ THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Điều Dưỡng Mã số: 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Đỗ Thị Liệu HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu cuối bệnh thận - tiết niệu mạn tính nguyên nhân nguyên phát thứ phát gây Số BN mắc bệnh giai đoạn cuối cần điều trị Mỹ Nhật tăng 7,0%, Việt Nam tăng 5000 BN năm Khi suy thận mạn giai đoạn cuối cần áp dụng phương pháp điều trị thay thận suy: Ghép thận lọc máu Có hai phương pháp lọc máu thận lọc màng bụng thận nhân tạo.Trong lọc máu thận nhân tạo, việc sử dụng lọc lần điều lý tưởng khó thực lý kinh tế, chi phí cho phương pháp điều trị tốn Chính vậy, hầu giới tái sử dụng lọc lọc máu chu kỳ Tại Mỹ, 3/4 số bệnh nhân lọc máu phải sử dụng lại lọc (13) Ở Việt Nam 100% trung tâm lọc máu tái sử dụng lại lọc thận (1) Đã có mợt số trung tâm thận nhân tạo đánh giá hiệu tái sử dụng lại lọc thận như: Khoa thận nhân tạo BV Bạch Mai, Khoa Thận nhân tạo BV TƯQĐ 108 (8).Tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương bắt đầu lọc máu cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ tháng năm 2017 Vì chọn đề tài “Đánh giá kết lọc máu sau lần sử dụng lại lọc đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương ” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết lọc máu sau lần sử dụng lại lọc đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương 2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc giải phẫu thận * Hình thể : Bình thường thể người có thận, hình hạt đậu, màu nâu nhạt * Đại thể : -Thận bao bọc một bao mỏng Nếu bổ dọc mợt thận làm đơi, nhìn qua thiết đồ cắt đứng thận ta thấy phần: phần rỗng phía xoang thận có bó mạch, thần kinh bể thận qua Còn bao quanh xoang thận khối nhu mơ thận hình bán nguyệt cấu tạo hai phần khác nhau: phần tủy phần vỏ * Tủy thận gồm có : + Tháp Malpigi : cấu tạo ống góp chung xếp thành khối hình nón gọi tháp thận mà đỉnh tháp hướng phía xoang thận, đáy tháp hướng phía vỏ thận Mỗi thận có - 12 tháp Malpigi Mỗi tháp Malpigi một thùy thận + Cột Bertin: tổ chức liên kết mạch máu xen tháp thận * Vỏ thận, gồm có : + Phần tia: từ đáy tháp Malpigi tỏa vùng ngoại vi thận khối hình tháp nhỏ tháp Ferrein mà đáy tháp nằm đáy tháp Malpigi, cịn đỉnh tháp hướng phía vỏ thận khơng tiến tới sát sát vỏ Đáy tháp Malpigi mang chừng 400 - 500 tháp Ferrein một tiểu thùy thận 1.2 Những chức sinh lý thận * Thận quan tạo thành, xuất nước tiểu đảm nhiệm nhiều chức sinh lý quan trọng thông qua chế chủ yếu : + Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu 120 ml/phút gọi mức lọc cầu thận + Tái hấp thu tiết một số chất qua ống thận tạo nước tiểu cuối 1ml/phút + Sản xuất một số chất trung gian tổ chức nhu mô thận : Renin , Erythropoietin, Calcitrion, Calcitonin…Do thận có vai trị chức nội tiết + Bài xuất nước tiểu để đào thải nước chất cần thải bỏ * Vai trò sinh lý bệnh thận : + Điều hòa cân nước, điện giải, cân kiềm toan để trì định nợi mơi - Điều hịa huyết áp đợng mạch thơng qua hệ thống ReninAngiotensin-Aidosteron Sản xuất hormon chỗ để tự điều chỉnh dòng máu chảy qua thận prostaglandin - Góp phần điều hịa sản xuất hồng cầu thơng qua sản xuất Erythropoetin có tác dụng kích thích tủy xương biệt hóa hồng cầu - Điều hịa chuyển caici, phospho thơng qua sản xuất dạng hoạt hóa Vitamin D3 - Điều hịa chuyển hóa thơng qua phân giải một số chất Isulin, glucagon,… 1.3 Suy thận mạn phương pháp điều trị 1.3.1 Định nghĩa phân độ suy thận mạn [16 ] 1.3.1.1 Định nghĩa: Suy thận mạn (STM) một hội chứng lâm sàng sinh hố tiến triển mạn tính qua nhiều năm, mức lọc cầu thận (MLCT) giảm sút từ từ dẫn đến Urê Creatinin máu tăng cao Nguyên nhân tổn thương khởi đầu từ một bệnh cầu thận, ống, kẽ thận mạch thận, gây xơ hoá giảm dần số lượng Nephron chức 1.3.1.2 Phân độ suy thận mạn : * Phân độ suy thận mạn: - Theo cách phân loại Nguyễn Văn Xang: Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn [11] Mức độ suy MLCT Creatinin máu Creatinin máu thận (ml/phút) (mg/dl) Độ I 60 – 41 < 1,5 < 130 Độ II 40 – 21 1,5 - 3,4 130 – 290 Độ IIIa 20 – 11 3,5 - 5,9 300 – 499 Độ IIIb 10 – – 10 500 – 899 Độ IV 10 > 900 (Mmol/l) - Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 [36] phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận sau: Giai đoạn Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính MLCT Biểu (ml/phút/1 Chỉ định điều trị ,73m2) Chẩn đoán điều trị Tổn thương thận bệnh kết hợp, mức lọc cầu yếu ≥ 90 thận bình thường tố nguy tim mạch, tăng làm chậm trình tiến triển bệnh thận Kiểm soát yếu tố Tổn thương thận nguy cơ, bệnh kết làm giảm nhẹ mức 60 – 90 hợp làm chậm tiến triển lọc cầu thận bệnh thận 5 Giai đoạn Biểu MLCT (ml/phút/1 ,73m2) Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 – 59 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 – Suy thận < 15 Chỉ định điều trị Chẩn đoán điều trị biến chứng bệnh thận gây Chuẩn bị phương pháp điều trị thay thận Bắt buộc điều trị thay (nếu có hợi chứng tăng ure máu) 1.4 Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 1.4.1 Khái niệm thận nhân tạo [11], [13]: * Lọc máu một phương pháp điều trị thay suy thận cấp mạn tính, sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với lọc thận 1.4.2 Quả lọc thận nhân tạo [2] [35] - Quả lọc thận nơi diễn trình trao đổi nước chất tan máu bệnh nhân dịch lọc thận, từ sản phẩm ứ đọng chuyển hóa đào thải 1.4.3 Dây dẫn máu: gồm hai phần + Dây động mạch: Đưa máu từ bệnh nhân đến lọc (màu đỏ) + Dây tĩnh mạch: Đưa máu từ lọc trả bệnh nhân (màu xanh 1.4.4 Hệ thống xử lý nước tinh khiết: Hệ thống xử lý bao gồm: + Lọc thơ + Than hoạt tính +Làm mềm nước 1.4.5 Thiết lập vịng tuần hồn ngồi thể lọc máu +Là mợt chu kỳ khép kín + Khi lọc máu chu kỳ: cần làm cầu nối thông Động – tĩnh mạch 1.4.6 Máy thận nhân tạo: [38], [15]: +Hệ thống tạo vịng tuần hồn ngồi thể +Hệ thống dịch lọc +Hệ thống kiểm soát siêu lọc 1.4.7 Thành phần dịch lọc máu [38], [15], [26]: + Có2 loại dịch lọc máu: dịch Acetate dịch Bicarbonate 1.4.8 Chống đông lọc máu [16], [34] + Heparin, enoxaparin… 1.4.9 Chỉ định lọc máu: - Lọc máu chu kỳ cho BTMT giai đoạn cuối [1], [11: Mức lọc cầu thận < 15ml/phút/1.73m2 - Lọc máu cấp : + Urê máu ≥ 30 mmol/l, Creatinin > 900 + Tăng kali máu ≥ 6mmol/l + Vô niệu 48h, trơ với thuốc lợi tiểu + Thừa thể tích : phù tồn thân, phù não… + Có biểu não rối loạn tâm thần hội chứng tăng uree máu + Đợt cấp STM có mợt biểu trên, 1.4.10 Chống định ; + Tụt huyết áp nặng, không đáp ứng với thuốc vận mạch + Xuất huyết não 1.5 Đại cương vấn đề sử dụng lại lọc Định nghĩa * Sử dụng lại lọc khử trùng lọc để sử dụng lọc máu thêm lần cho một BN [18], [21] - Phương pháp xử lý lọc sử dụng lại: + Xử lý vật lý + Khử trùng tiệt khuẩn bảo quản lọc + Các biện pháp tiệt trùng lọc: + Hoá chất: Peracetic acid + Nhiệt độ: nhiệt độ 80C, không bảo quản nhiệt độ âm độ (0C) 1.5.1 Ưu điểm sử dụng lại lọc - Giảm thiểu chất thải: + Tốt cho mơi trường + Giảm chi phí xử lý chất thải - Giảm phản ứng màng lọc lần đầu 1.5.2 Nhược điểm sử dụng lại lọc + Nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus) nội độc tố bệnh truyền nhiễm 1.5.3 Chống định việc sử dụng lại lọc - Đối với bệnh nhân: Có nhiễm HIV 1.5.4 Đánh giá hiệu lọc máu [7] * Chỉ số URR: Tỷ lệ hạ urê máu ( Urea Reduction Ratio) URR (%) = ( Co - Ct)/ Co x100 Co: Nồng độ urê máu bệnh nhân trước buổi lọc Ct: nồng độ urê máu bệnh nhân sau buổi lọc * Tính Kt/V Kt/V = -Ln {(Co/Ct) - 0.008 t} + [4 - 3.5 x (Co/Ct)] x UF/W Co: Nồng độ Ure máu bệnh nhân trước buổi lọc tính mmo/l Ct: Nồng đợ Ure máu bệnh nhân kết thúc buổi lọc tính mmol/l UF: số cân giảm bệnh nhân buổi lọc tính kg W: Trọng lượng bệnh nhân sau buổi lọc tính kg T: thời gian buổi lọc tính CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu thực 114 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ đơn vị thận nhân tạo Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 06 năm 2019 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhiều nguyên nhân khác viêm cầu thận mạn, viêm thận – bể thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống… điều trị lọc máu thận nhân tạo Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thỏa mãn điều kiện sau : + Được lọc máu lần/1tuần máy Dialog - Hãng Bbraun + Bệnh nhân sử dụng lọc F6HPS : Qủa lọc F6HPS lọc sợi rỗng sản xuất Đức Hệ số siêu lọc kuf : 25 ml/mmHg.h Hệ số thải Ure là: 746 ml/phút Thể tích mồi: 78ml + Sử dụng lại lọc lần + Được sử dụng hệ thống nước RO có chất lượng nước theo tiêu chuẩn AAMI + Heparin: Liều chạy quẩn lúc đầu (Trước lọc máu ): 3000UI Liều trì: 80 - 100UI/kg/h + Khơng truyền máu, truyền đạm lọc máu… để tránh làm tắc lọc ảnh hưởng đến kết nghiên cứu + Các bệnh nhân giải thích đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Lỗ thông động tĩnh mạch bị tắc, hẹp không đảm bảo lưu lượng >250ml/ph + Đang có bệnh lý cấp tính như: phù phổi, viêm phổi nặng cần có chương trình lọc máu riêng + Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu 2.1.3 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu * Chỉ số thể ( BMI – Body Mass Index) tính theo cơng thức : BMI = cân nặng (kg ) / chiều cao (m) x chiều cao *Chẩn đoán giai đoạn STMT(Theo Nguyễn Văn Xang)[11 ] * Phân loại huyết áp cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên (Liên uỷ ban kiểm soát, đánh giá điều trị tăng huyết áp Joint National Commite gọi tắt JNCVII) * 2.1.4 Đánh giá mức độ thiếu máu Theo tổ chức Y tế giới (WHO) 13 g/dl (130 g/l ) nam giới 12 g/dl (120 g/l ) nữ giới 2.1.5 Phương pháp khử trùng lọc (xem phần phụ lục) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang * Cỡ mẫu : Tính theo cơng thức Trong đó: n: cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu Z: số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05, hệ số tin cậy Z =1,9 P = 0,92 (Nghiên cứu khoa Thận nhân tạo bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương) d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 0,05 Cỡ mẫu tính tốn n = 114 * Phương pháp chọn mẫu : Chọn mẫu thuận tiện 10 2.2.2 Các bước tiến hành - Khám lâm sàng cận lâm sàng trước, trong, sau lọc máu - Làm xét nghiệm cận lâm sàng thường quy - Phát phiếu điều tra, làm bệnh án mẫu - Thu thập số liệu xử lý số liệu theo thuật toán thống kê 2.3 Nội dung nghiên cứu: 2.3.1 Lâm sàng Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu phần phụ lục 2.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng: * Xét nghiệm hóa sinh: làm Ure (được làm khoa sinh hóa Bệnh viện Nợi Tiết trung ương ) * Xét nghiệm huyết học: công thức máu (được làm khoa huyết học Bệnh viện Nợi Tiết trung ương ) * Cơng thức tính URR : * Cơng thức tính Kt/V (Hoặc tải phần mềm tính Kt/V) 2.4 Xử lý sớ liệu Các số liệu xử lý phân tích máy tính có cài đặt phần mềm thống kê y học SPSS for Window 16.0 Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng bảo vệ đề cương nghiên cứu Trường Đại học Thăng Long Tất thông tin thu thập từ đối tượng nghiên cứu giữ bí mật 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1.Đặc điểm tuổi giới 46,5 53,5 Nam Nữ Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Nhận xét: Số NB nam nhiều NB nữ chiếm tỷ lệ 53,5%, tỉ lệ nam/nữ 1,15 35 30 25 20 15 10 29,8 19,3 17,5 16,7 14 2,6 20 – 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 ≥ 70 Biểu đồ Tuổi đối tượng nghiên cứu Nhận xét : Nhóm tuổi thường gặp từ 60-69 (29,8%) gặp nhóm tuổi 20-29 (2,6%) Tuy nhiên tính tuổi cịn tuổi lao đợng (< 60 ) chiếm tỷ lệ cao 12 36,8 Thành thị Nông thôn 63,2 Biểu đồ 3.1 Nơi đối tượng nghiên Nhận xét: Phần lớn NB sống nông thôn chiếm tỷ lệ 63,2% 3.1.2 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 70 60 50 40 30 20 10 58,7 32,5 8,8 Gầy Bình thường Béo phì Biểu đồ 3.2 Chỉ số BMI đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu chúng tơi có BMI mức đợ vừa (18,5-22,9) chiếm 58,7% Chỉ có 32,5% bệnh nhân béo phì (≥ 23) BMI trung bình nghiên cứu 21,75 ± 2,83 3.1.3 Đặc điểm thời gian lọc máu 80 64,9 60 40 18,4 20 13,2 2,6 0,9 15 Biểu đồ 3.3 Bảng phân bố bệnh nhân theo số năm lọc máu 13 Nhận xét : Thời gian lọc máu bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu từ 1-5 năm chiếm 64,9% có 0,9% bệnh nhân lọc máu 0,05 trước lọc HATTr 82,35±8,01 82,39±6,39 P >0,05 Huyết áp HATT 133,52±11,31 133,41±9,6 P> 0,05 lọc HATTr 82,10±7,1 82,39±6,32 P >0,05 Huyết áp HATT 132,53±11,09 132,26±9,9 P >0,05 sau lọc HATTr 81,23±7,06 81,13±5,9 P >0,05 Nhận xét: Khơng có thay đổi khác biệt HA trước, sau lọc lần lần với p>0,05 Huyết áp trung bình lần sử dụng lọc thay đổi nhẹ khơng có ý nghĩa với p>0,05 Bảng 3.4 Thay đổi số thân nhiệt (độ C) bệnh nhân trước, sau lọc các lần lọc Thân nhiệt Lần Lần P Trước lọc 36,123,41 36,440,098 p>0,05 Trong lọc 36,760,12 36,780,105 p>0,05 Sau lọc 36,820,08 36,840,075 p>0,05 Nhận xét : Khơng có khác biệt thân nhiệt trước, trong, sau lọc lần so với lần với p>0,05 Bảng 3.5 Thay đổi tần số mạch (chu kỳ/phút) lần lọc máu Mạch Lần Lần P Trước lọc 85,83±2,68 85,74±2,35 p>0,05 Trong lọc 84,77±2,3 84,84±7,46 p>0,05 Sau lọc 84,96±2,32 84,86±2,09 p>0,05 15 Nhận xét: Sự khác biệt tần số mạch trước, sau lọc lần lần khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Triệu chứng Buồn nôn Nôn Đau bụng Đi Bảng 3.6 Các biểu lâm sàng khác Lần Lần N % N % 0,88 1,76 0 0 0 0 0 0 Nhận xét : Trong 114 NB nghiên cứu, có bệnh nhân (0,88%) có biểu buồn nơn lần sử dụng lọc lần NB (1,76%) lần sử dụng lọc lần Khơng có bệnh nhân có biểu nơn, đau bụng, ngồi Bảng 3.7 Phân nhóm cân siêu lọc các lần lọc Triệu chứng Lần Lần N % N % 1-1,5 5,3 6,1 1,5-0,05 Lần 69,84 ± 2,23 Nhận xét : Tỷ lệ hạ ure máu sau sử dụng lọc lần (71,34 ± 2,98) cao so với lần (69,84 ± 2,23) khơng có ý nghĩa với p>0,05 Bảng 3.11 Tỷ lệ hạ urê máu (URR) sau sử dụng lọc lần lần < 65 URR ≥ 65 N % N % Lần 5,3 108 94,7 Lần 10 8,8 104 91,2 Nhận xét : Hầu hết tỷ lệ hạ ure máu sau sử dụng lọc lần lần ≥ 65 ( 94,7% lần 91,2% lần 6) Bảng 3.12 So sánh URR lần lần theo giới tính Nam Nữ P Lần 70,94±2,13 71,79±4,19 P 1,2 lần sử dụng lại lọc Chỉ số khác biệt có ý nghĩa so sánh số Kt/V lần sử dụng lọc lần lần ( p1,2 [36] Vậy theo kết tất lần sử dụng lại lọc nghiên cứu đạt yêu cầu hiệu suất lọc * Theo dõi dấu hiệu thoát màng (rách màng) lần lọc Trong 114 lần lọc không thấy thoát màng báo hiệu máy thận nhân tạo test thoát màng lúc rửa lọc khơng thấy có hồng cầu dịch sau lọc 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 114 người bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ sử dụng lọc Ponysulfone F6HPS Đức dùng lần một bệnh nhân thời gian từ tháng đến tháng bệnh viện Nội Tiết TW rút một số kết luận sau đây: * Về lâm sàng dùng màng lọc F60S lần (tái sử dụng lần): - Bệnh nhân có tồn trạng tốt, khơng có biểu rét run, khơng sốt, khơng khó thở, khơng có biểu xuất huyết da nợi tạng - Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định từ trước, sau buổi lọc - Khơng có biểu dị ứng màng lọc hóa chất giữ bảo quản lọc - Các biểu lâm sàng khác như: ngứa, chán ăn, chuột rút chiếm tỷ lệ thấp 65% chiếm > 90% tổng số bệnh nhân nghiên cứu + Khơng có biểu màng q trình lọc sử dụng lại lọc KIẾN NGHỊ Có thể sử dụng lại lọc F6HPS lần cho bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ,vì tính hiệu an toàn việc sử dụng lại lọc ... bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ tháng năm 2017 Vì chọn đề tài ? ?Đánh giá kết lọc máu sau lần sử dụng lại lọc đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương ” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết. .. trung tâm thận nhân tạo đánh giá hiệu tái sử dụng lại lọc thận như: Khoa thận nhân tạo BV Bạch Mai, Khoa Thận nhân tạo BV TƯQĐ 108 (8) .Tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương bắt đầu lọc máu cho bệnh. .. cuối cần áp dụng phương pháp điều trị thay thận suy: Ghép thận lọc máu Có hai phương pháp lọc máu thận lọc màng bụng thận nhân tạo. Trong lọc máu thận nhân tạo, việc sử dụng lọc lần điều lý tưởng