Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý tại mắt do quá trình phát triển bất thường của mạch máu võng mạc. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì một tỷ lệ đáng kể có nguy cơ bị mù do tổ chức xơ mạch tăng sinh co kéo gây bong võng mạc1–3,4. BVMTĐN được Terry phát hiện và công bố lần đầu tiên vào năm 19425. Trên thế giới, bệnh là nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực cũng như gây mù lòa tại trẻ em 2,3,6. Tại các nước đang phát triển, bệnh là nguyên nhân gây ra tới 60% suy giảm thị lực và 6 18% tỷ lệ mù lòa ở trẻ em3,7. Trong thập kỷ 70 – 80, lạnh đông là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới8,9. Từ năm 1990, laser được sử dụng ngày càng nhiều và dần dần thay thế lạnh đông trong điều trị BVMTĐN10. Tuy nhiên, điều trị bằng laser cũng gặp phải một số biến chứng (gây xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc, thu hẹp thị trường, cận thị, lác...) đặc biệt với những trẻ đẻ non có bệnh võng mạc ở vùng I hoặc nửa đầu vùng II. Từ năm 2000, trên thế giới, nhiều tác giả đã sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn để điều trị cho những trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng và ghi nhận kết quả khỏi bệnh cao đồng thời rất ít gặp biến chứng trong thời gian theo dõi ngắn hạn11–13. Trong quá trình khám, điều trị và theo dõi, nhiều tác giả nhận thấy có sự thay đổi về cấu trúc nhãn cầu ở trẻ đẻ non đặc biệt là trẻ sinh non bị bệnh9,14,15,16. Chính những thay đổi về cấu trúc nhãn cầu dẫn đến trẻ sinh non hay bị các tật khúc xạ đặc biệt là cận thị hơn so với trẻ đủ tháng, tỷ lệ và mức độ tật khúc xạ cũng như cận thị liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh và phương pháp điều trị17–19. Trẻ đẻ non có BVMTĐN điều trị bằng quang đông biểu hiện tỷ lệ và mức độ cận thị thấp hơn phương pháp lạnh đông 20. Tỷ lệ cận thị và loạn thị ở trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn thấp hơn khi điều trị bằng laser võng mạc và quang đông14,18,19. Tỷ lệ lệch khúc xạ, nhược thị và lác ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ đẻ non bị bệnh cần điều trị cũng cao hơn ở trẻ đẻ đủ tháng19,21–23. Trẻ bị BVMTĐN mắc cận thị cao có nguy cơ cao bong võng mạc hơn trẻ sinh đủ tháng khi trẻ lớn 24. Sự thay đổi cấu trúc nhãn cầu ở trẻ sinh non đặc biệt là trẻ sinh non bị bệnh bao gồm tiền phòng nông hơn và thể thủy tinh dầy hơn trẻ đủ tháng có liên quan đến sự phát triển của đục thể thủy tinh và glocom khi trẻ lớn25. Ngày nay, với những tiến bộ về y học trong chăm sóc và điều trị trẻ sinh non, rất nhiều trẻ sinh non với tuổi thai và cân nặng rất thấp được cứu sống nên BVMTĐN trở thành vấn đề rất được quan tâm. Số trẻ bị BVMTĐN bị bệnh cần điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn ngày càng nhiều và thu được nhiều thành công. Từ năm 2010, tại Việt Nam đã bắt đầu thử nghiệm tiên Bevacizumab nội nhãn cho bệnh nhân bị BVMTĐN hình thái nặng và BVMTĐN trước ngưỡng, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị lâu dài sau điều trị tiêm Bevacizumad nội nhãn cho BVMTĐN. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn sau 5 năm tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng tiêm Bevacizumab sau 5 năm. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
TỔNG QUAN
Sự phát triển của nhãn cầu
1.1.1 Sự phát triển khúc xạ của mắt
Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định chủ yếu bởi công suất khúc xạ
Trong giai đoạn sơ sinh đến 3 tuổi, các yếu tố như công suất khúc xạ GM, công suất TTT, độ sâu TP và chiều dài trục nhãn cầu thay đổi liên tục do sự phát triển của nhãn cầu Công suất khúc xạ GM và công suất TTT có khả năng điều chỉnh để phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu, hoàn thiện quá trình chính thị hóa Tuy nhiên, từ 3 đến 14 tuổi, nếu công suất khúc xạ giác mạc và công suất thể thủy tinh không thể bù đắp cho sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu, có thể dẫn đến tật khúc xạ ở mắt.
Khúc xạ giác mạc (GM) ở trẻ đủ tháng là 50D và có sự thay đổi rõ rệt trong năm đầu đời, sau đó ổn định hơn Khi trẻ đạt 2 tuổi, GM đạt kích thước như người lớn với bán kính cong 7,8mm và công suất khúc xạ khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng công suất của nhãn cầu Sự thay đổi về cấu trúc hoặc độ cong bề mặt GM ảnh hưởng lớn đến công suất khúc xạ của nhãn cầu Cụ thể, thay đổi bán kính cong GM 1mm sẽ làm thay đổi độ tụ 6D; giác mạc quá cong gây cận thị, trong khi giác mạc quá bẹt dẫn đến viễn thị Ngoài ra, mắt bình thường có thể gặp loạn thị nhẹ do sự chênh lệch công suất giữa hai kinh tuyến, được gọi là loạn thị sinh lý, và được bù trừ bởi cơ chế điều tiết.
Khúc xạ GM ở trẻ sinh non cao hơn so với trẻ đủ tháng, và mức độ khúc xạ GM càng cao khi trẻ sinh càng sớm Nghiên cứu của De Silva và các cộng sự chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa khúc xạ GM cao và sự phát triển cận thị ở trẻ sinh non.
28 tuần là 60D và giảm thêm 8D khi trẻ được 3 tháng tuổi, khúc xạ GM ở trẻ đủ tháng thấp hơn trẻ đẻ non chỉ có 51D 27 , 28
Bán kính cong GM ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 6,6 – 7,4mm trong khi bán kính cong GM ở trẻ đẻ non 32 tuần là 5,9mm thấp hơn trẻ đủ tháng 28
Công xuất thể thủy tinh
Biến đổi của thể thủy tinh (TTT) đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của mắt TTT thay đổi về độ cong và chỉ số khúc xạ, với chỉ số khúc xạ của vỏ TTT thấp hơn so với nhân trong những năm đầu đời, dẫn đến sự gia tăng chỉ số khúc xạ tổng thể Khi trẻ lớn lên, chỉ số khúc xạ của vỏ tăng lên, khiến TTT trở nên đồng nhất hơn và giảm công suất hội tụ Sự thay đổi này ảnh hưởng đến chỉ số khúc xạ của mắt, đặc biệt trong giai đoạn đầu, khi biến đổi độ cong là yếu tố chính, sau đó chỉ số khúc xạ trở thành yếu tố chủ yếu TTT tiếp tục phát triển suốt đời, với bán kính cong mặt trước ở trẻ sơ sinh là 5mm và mặt sau là 4mm, trong khi công suất hội tụ đạt 42,7D Khi trưởng thành, TTT dẹt lại với bán kính mặt trước 10mm và mặt sau 6mm, giảm công suất hội tụ xuống còn 16D – 20D Sự giảm sút này giúp điều chỉnh khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu TTT cũng có khả năng thay đổi độ hội tụ qua điều tiết, với công suất thay đổi từ +19D đến +35D Độ sâu tiền phòng ở trẻ sơ sinh đủ tháng dao động từ 2,3 – 2,7mm, trong khi trẻ đẻ non có sự khác biệt.
33 tuần độ sâu tiền phòng là 1,92 ± 0,13mm tăng lên 2,42 ± 0,18mm khi trẻ
Ở tuổi 41 tuần, độ sâu tiền phòng của mắt giảm 0,1mm sau mỗi 10 năm Mắt viễn thị có độ sâu tiền phòng nông hơn so với mắt cận thị và loạn thị Đối với trẻ 5 tuổi, độ sâu tiền phòng đã gần tương đương với người lớn, đạt khoảng 29-32mm Mặc dù độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng trực tiếp đến khúc xạ nhãn cầu, nhưng nó đóng vai trò trong quá trình chính thị hóa của mắt bằng cách bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu.
Chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở trẻ sơ sinh đủ tháng vào khoảng
Chiều dài trục nhãn cầu của trẻ em thay đổi đáng kể trong những năm đầu đời, từ 15,38 ± 0,25mm ở trẻ sinh non 33 tuần đến 16,88 ± 0,56mm ở trẻ đủ tháng Trung bình, chiều dài này tăng khoảng 0,18mm mỗi tuần Đến 8 tuổi, kích thước nhãn cầu đạt chuẩn 23,8 – 24mm, ảnh hưởng đến cong xuất khúc xạ toàn phần Sự phát triển nhanh chóng của nhãn cầu trẻ em cho thấy trong vòng 2 năm đầu, kích thước gần như đạt được như người lớn, và một thay đổi chỉ 1mm trong chiều dài sẽ dẫn đến sự thay đổi đáng kể trong công suất khúc xạ.
3 diop (D) Kích thước trục NC của trẻ sơ sinh là 15mm, 1 tuổi là 19mm, 2 tuổi là 20,5mm; 3 tuổi là 21,5mm; 4 tuổi là 22mm và 5 tuổi là 22,5mm.
Biểu đồ 1.1: Sự phát triển trục dài trước sau của NC 33
Nghiên cứu cho thấy sự tương hỗ giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ cong của giác mạc trong giai đoạn đầu phát triển đã duy trì tình trạng khúc xạ viễn thị sau sinh trong một khoảng thời gian dài Sau khi hoàn tất quá trình phát triển, tình trạng khúc xạ của mắt sẽ ổn định trong khoảng từ 27 đến 30 tuổi.
Quá trình chính thị hóa có khả năng giảm tỉ lệ loạn thị từ 0,75D – 1D hoặc hơn ở trẻ sơ sinh xuống dưới 20% khi trẻ được 2 tuổi Loạn thị ngược có thể chuyển thành loạn thị thuận, nhưng hiếm khi vượt quá 1D.
Nghiên cứu cho thấy giác mạc và độ sâu tiền phòng đóng vai trò quan trọng trong quá trình chính thị hóa, giúp bù đắp một phần cho sự sụt giảm khúc xạ do gia tăng chiều dài trục nhãn cầu.
1.1.2 Khúc xạ hai mắt không đều nhau
Lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 2D trở lên, bất kể là tật khúc xạ cầu hay loạn thị, có thể gây ra nhược thị, đặc biệt ở trẻ em Mức chênh lệch khúc xạ dưới 2D cũng cần được lưu ý vì có thể dẫn đến tình trạng này Một số nghiên cứu cho thấy lệch khúc xạ trong tật khúc xạ cầu từ 1,5D trở lên có thể gây nhược thị ở mắt có tật khúc xạ cao, trong khi nếu cả hai mắt đều có loạn thị, chỉ cần lệch khúc xạ 1D cũng đủ để gây ra nhược thị.
Tỷ lệ lệch khúc xạ giữa hai mắt sẽ giảm dần nhờ quá trình chính thị hóa, với chênh lệch khúc xạ trên 0,75D giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4 – 8% ở tuổi 1.
1.1.3 Nhãn cầu trẻ sinh non
Hình 1.1 Cấu tạo mắt ở trẻ sinh non 17
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong cấu trúc nhãn cầu giữa trẻ đủ tháng và trẻ sinh non, đặc biệt là trẻ sinh non bị bệnh võng mạc do sinh non (BVMTĐN) Trẻ sinh non thường có bán kính cong giác mạc nhọn hơn, tiền phòng nông hơn và thể thủy tinh dày hơn so với trẻ đủ tháng, dẫn đến tỷ lệ tật khúc xạ cao hơn Để điều trị, trẻ sinh non có thể cần can thiệp như tiêm Bevacizumab nội nhãn hoặc laser võng mạc Mặc dù trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng có sự tương đồng về độ sâu dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu, nhưng sự khác biệt trong cấu trúc nhãn cầu có thể liên quan đến nguy cơ phát triển Glocom và đục thủy tinh thể khi trẻ trưởng thành.
Thể thủy tinh dầy hơn
Ban kính cong giác mạc cao hơn
Chiều dài trục nhãn cầu như nhau
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non
1.2.1 Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non
Mạch máu VM thường bắt đầu hình thành từ tuần thứ 16 của thai kỳ và hoàn tất quá trình phát triển vào tuần thứ 35 ở khu vực mũi, trong khi ở khu vực thái dương, sự phát triển kéo dài đến tuần thứ 39 – 40.
Khi trẻ sinh non, quá trình phát triển bình thường của mạch máu vùng võng mạc (VM) bị gián đoạn, tạo ra một đường ranh giới giữa vùng có mạch máu và vùng vô mạch Vùng VM phía trước đường ranh giới này không được cung cấp đủ oxy, dẫn đến việc tiết ra quá nhiều yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF), kích thích sự hình thành tân mạch Sự phát triển của các tân mạch tạo ra các thông động - tĩnh mạch tại vị trí đường ranh giới trên bề mặt VM, làm cho chúng ngày càng lớn và dày lên, nhô ra trên bề mặt Các nguyên bào xơ cùng với tân mạch hình thành một gờ tổ chức xơ và mạch máu bám vào.
VM và DK có thể làm cho gờ xơ lan rộng toàn bộ chu vi 360 độ của mặt trong nhãn cầu, phát triển đến cực sau của TTT Sự co kéo của tổ chức xơ này vào VM có thể dẫn đến tình trạng bong võng mạc (BVM).
1.2.2 Phân loại quốc tế về BVMTĐN
The International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) categorizes the condition based on factors such as the location and extent of damage, the stage of disease progression, and the degree of vascular dilation in the peripheral retina.
Trước đây, phân loại quốc tế về bệnh chia vùng tổn thương ra làm 3 vùng
Hình 1.2: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ 38
- Vùng I: là vùng VM xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm
Vùng II là khu vực tiếp theo của vùng I, có hình dạng như vành khăn đồng tâm, kéo dài từ bờ trước của võng mạc (ora serrata) ở phía mũi đến khoảng vùng xích đạo của nhãn cầu ở phía thái dương.
- Vùng III: là vùng VM hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương
Năm 2021, phân loại quốc tế về bệnh đã được cập nhật, bổ sung thêm vùng sau vùng II, gọi là vùng võng mạc, tiếp giáp với vùng I và có đường kính gấp hai lần đường kính của gai thị 38.
Phạm vi tổn thương của BVMTĐN được xác định qua số múi giờ đồng hồ VM bị ảnh hưởng Cụ thể, nếu tổn thương xảy ra từ kinh tuyến 1 giờ đến kinh tuyến 5 giờ, thì phạm vi tổn thương của BVMTĐN là 4 múi giờ đồng hồ.
Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5 giai đoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau.
Giai đoạn 1 của tổn thương được đặc trưng bởi một đường ranh giới mỏng màu trắng, phân chia rõ ràng giữa vùng võng mạc vô mạch phía trước và vùng có mạch máu phía sau.
- Giai đoạn 2: Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt
VM, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng Mạch máu VM có thể vượt ra khỏi bề mặt VM tới tận đỉnh của đường gờ (hình 1.4).
Giai đoạn 3 chứng kiến sự phát triển lan rộng của tổ chức xơ mạch từ bề mặt đường gờ, tiến ra phía sau theo bề mặt VM hoặc phát triển ra trước, vuông góc với bình diện VM vào trong buồng DK Đồng thời, kích thước của các mạch máu VM ngay sau gờ xơ cũng gia tăng và trở nên cương tụ hơn.
Giai đoạn 4: BVM chưa hoàn toàn (hình 1.6a và hình 1.6b)
Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào trong buồng DK gây co kéo làm bong một phần VM ra khỏi thành nhãn cầu.
Hình 1.6a: BVMTĐN giai đoạn 4A 38 Hình 1.6b: BVMTĐN giai đoạn 4B 38
Dựa vào vị trí VM bị bong người ta phân ra giai đoạn 4A và 4B:
+ Giai đoạn 4A (hình 1.6a): BVM khu trú, chưa lan tới vùng hoàng điểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều
+ Giai đoạn 4B (hình 1.6b): BVM rộng hơn lan tới cả VM vùng hoàng điểm, khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt.
- Giai đoạn 5: BVM toàn bộ, VM bị bong và cuộn lại có dạng hình phễu
Hình 1.7a: BVMTĐN giai đoạn 5A 38 Hình 1.7b: BVMTĐN giai đoạn 5B 38
+ Giai đoạn 5A (Hình 1.7a): BVM toàn bộ nhưng vẫn quan sát được gai thị khi soi đáy mắt bằng đèn soi gián tiếp.
Giai đoạn 5B được đặc trưng bởi tình trạng BVM toàn bộ, trong đó gai thị không thể quan sát được khi soi đáy mắt bằng đèn soi gián tiếp Nguyên nhân là do sự phát triển của tổ chức mô xơ, gây che lấp gai thị.
+ Giai đoạn 5C (Hình 1.7c) : Là giai đoạn 5B kèm theo các thay đổi ở bán phần trước như khoang tiền phòng nông, dính mống mắt thể thủy tinh, đục giác mạc
D Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là BVMTĐN ngoài các tổn thương đặc trưng ở vùng VM ngoại vi, còn có thêm một dấu hiệu quan trọng ở vùng hậu cực là hiện tượng giãn và ngoằn ngoèo của mạch máu VM xung quanh gai thị
Bệnh VM cộng xuất hiện đánh dấu một quá trình phát triển nhanh chóng và mạnh mẽ, với nguy cơ bệnh nặng lên nhanh và khả năng gây mù cao, đặc biệt khi ảnh hưởng đến vùng hậu cực.
Năm 2005, phân loại quốc tế về bệnh võng mạc do đái tháo đường (BVMTĐN) đã được sửa đổi, bổ sung khái niệm tiền bệnh võng mạc cộng (pre-plus disease) Khái niệm này mô tả hiện tượng các mạch máu ở vùng võng mạc hậu cực có dấu hiệu giãn và ngoằn ngoèo, nhưng chưa đạt đến mức được chẩn đoán là bệnh.
Hình 1.9: Tiền bệnh võng mạc cộng 38 1.2.3 Hình thái nặng của BVMTĐN
In 2005, the international classification guidelines for Retinopathy of Prematurity (ROP) introduced a more severe form known as Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity (APROP) This severe manifestation occurs in the posterior pole of the retina, highlighting the critical areas affected by this condition.
Bệnh võng mạc do sinh non (BVMTĐN) có biểu hiện mạch máu dãn to, ngoằn ngoèo, gây khó khăn trong việc phân biệt động mạch và tĩnh mạch, cùng với sự hình thành các shunt mạch máu bất thường và búi tân mạch Những thay đổi này diễn ra nhanh chóng, thường ở toàn chu vi võng mạc, và có thể tiến triển đến giai đoạn 5 Hình thái nặng của BVMTĐN thường gặp ở trẻ có cân nặng rất thấp và tuổi thai quá non, nhưng từ năm 2021, phân loại quốc tế đã được điều chỉnh thành A-ROP (Aggressive – retinopathy of prematurity) để phản ánh rằng hình thái nặng này cũng có thể xảy ra ở trẻ sinh non với tuổi thai và cân nặng không quá thấp Dấu hiệu của A-ROP là sự phát triển nhanh chóng của tân mạch, có thể xuất hiện trước khi có dấu hiệu rõ ràng của BVMTĐN.
Hình 1.10: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non hình thái nặng 38
1.2.4 Điều trị BVMTĐN bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn
Tình hình nghiên cứu về BVMTĐN sau điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn tại Việt Nam
Vào đầu những năm 2000, tác giả Nguyễn Xuân Tịnh và Phan Hồng Mai đã tiên phong trong việc áp dụng kỹ thuật khám sàng lọc và điều trị bệnh viêm màng tiếp diễn bằng laser tại Việt Nam Kể từ đó, chương trình khám sàng lọc bệnh viêm màng tiếp diễn đã được triển khai rộng rãi ở nhiều tỉnh thành trên cả nước, bao gồm Hải Phòng, Quảng Ninh, Thái Nguyên, Nghệ An, Ninh Bình, Phú Thọ, Huế và Đà Nẵng.
Từ năm 2010, tác giả Nguyễn Xuân Tịnh đã triển khai điều trị tiêm Bevacizumab nội nhãn cho trẻ em bị bệnh võng mạc đẻ non (BVMTĐN) hình thái nặng tại Khoa sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp điều trị này.
Từ năm 2012, khoa Mắt bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai tiêm Bevacizumab nội nhãn cho trẻ bị bệnh võng mạc do sinh non Các trẻ em được khám sàng lọc tại khoa sơ sinh và các khoa khác trong bệnh viện, cũng như từ các tỉnh thành lân cận Nhờ sự phát triển của y học, nhiều trẻ sinh non có cân nặng rất thấp đã được cứu sống Hàng năm, khoa Mắt bệnh viện Nhi Trung ương tiến hành khám sàng lọc cho khoảng 1000 – 1500 trẻ đẻ non có tuổi thai khi sinh dưới 32 tuần.
34 tuần và câng nặng khi sinh < 2000g.
Theo nghiên cứu của tác giả Phan Đình Toàn và cộng sự, đặc điểm lâm sàng của bệnh viện Mắt Đà Nẵng (BVMTĐN) đối với các trường hợp nặng và kết quả ban đầu từ việc điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn đã được đánh giá một cách chi tiết.
- Tỷ lệ khỏi bệnh sau lần tiêm thứ nhất là 95% và sau lần tiêm thứ 2 là 98%.
- Biến chứng được ghi nhận gồm lồi mắt, tăng nhãn áp (2 mắt), xuất huyết trước võng mạc (5 mắt), xuất huyết kết mạc (3 mắt).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ bị BVNTĐN hình thái nặng được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2017 trở về trước.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trẻ đã được khám và chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường nặng, bao gồm các tổn thương ở vùng I với mọi tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường kèm theo bệnh võng mạc cộng, hoặc ở giai đoạn 3 mà không kèm theo bệnh võng mạc cộng Đối với nửa sau vùng II, tình trạng cũng được ghi nhận.
Bệnh ở giai đoạn 2 kèm theo dấu hiệu bệnh võng mạc cộng
Bệnh ở giai đoạn 3 có thể đi kèm với bệnh võng mạc cộng, tuy nhiên, phạm vi tổn thương chưa đạt đến ngưỡng nghiêm trọng Trong trường hợp khác, tổn thương đã đạt đến ngưỡng nhưng không có sự xuất hiện của bệnh võng mạc cộng.
- Trong hồ sơ ghi đầy đủ các thông tin khác cần thiết cho nghiên cứu;
- Gia đình bệnh nhân và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Điều trị BVMTĐN bằng phương pháp khác phối hợp.
2.1.3 Địa điểm và thời gian
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Mắt - Bệnh viện Nhi trung Ương.Thời gian nghiên cứu từ tháng 06 năm 2022 đến tháng 09 năm 2023
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu.
Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân đúng và đủ thông tin cần nghiên cứu từ năm 2017 trở về trước.
- Bảng thị lực: Bảng thị lực vòng hở Landolt và bảng thị lực hình cho trẻ bé
Hình 2.1: Bảng thị lực vòng hở
Landolt Hình 2.2: Bảng thị lực hình cho trẻ em
Hộp thử kính bao gồm các loại kính cầu phân kỳ và hội tụ với độ kính từ ± 0,25D đến ± 20D, cùng với các kính trụ phân kỳ và hội tụ có độ kính từ ± 0,25D đến ± 6D.
- Dụng cụ đánh giá thị giác hai mắt: Bảng Lang
- Bộ soi bóng đồng tử:
Hình 2.4: Bộ soi bóng đồng tử
Bộ thước Parent có các kính số ± 0,25D
Máy soi bóng đồng tử khe: Streak Retinoscopy.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Máy soi đáy mắt gián tiếp Keeker và kính Volk 20D.
- Máy sinh hiển vi khám mắt.
- Thuốc tra giãn đồng tử: dung dịch Mydin – P.
- Thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: dung dịch cyclogyl 1% phối hợp với neosynephryl 2,5%.
- Dụng cụ khám lác: dụng cụ che mắt, bộ lăng kính, máy Synoptophore.
- Máy siêu âm nhãn cầu: Dùng máy siêu âm nhãn cầu Humphrey A/B Scan System – Mode 835 của hãng Carl – Zeiss, sử dụng đầu dò A: 10MHz.
- Bệnh án theo dõi BVMTĐN của khoa Mắt – Bệnh viện Nhi trung ương.
- Bệnh án nghiên cứu được chuẩn bị để ghi chép lại các thông tin cần thiết.
Quy trình nghiên cứu
Tiến hành lần lượt qua các bước sau:
Kiểm tra bệnh án theo dõi bệnh viện mắt trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, lập danh sách tất cả bệnh nhân mắc bệnh võng mạc do sinh non (BVMTĐN) đã được điều trị bằng tiêm Bevacizumab từ năm 2017 trở về trước.
- Gọi điện thoại và mời gia đình đưa bệnh nhân đến khoa Mắt - Bệnh viện Nhi trung ương để khám.
Mỗi bệnh nhân khi đến khám đều được cung cấp một phiếu nghiên cứu nhằm thu thập thông tin cần thiết, bao gồm giới tính, tuổi thai, cân nặng khi sinh, tổn thương đáy mắt theo giai đoạn, vùng và phạm vi tổn thương, ngày tiêm Avastin, số lần tiêm Avastin, kết quả điều trị, cũng như số lần tái khám và theo dõi sau khi tiêm Avastin nội nhãn.
Chúng tôi thực hiện kiểm tra thị lực bằng bảng vòng hở Landolt, bao gồm các vòng tròn có khe hở xoay theo nhiều hướng khác nhau Đối với trẻ em 5 tuổi chưa thể sử dụng bảng vòng hở, chúng tôi sẽ tiến hành thử thị lực bằng bảng hình phù hợp với lứa tuổi.
Phương pháp thử thị lực:
Bảng thị lực được đặt cách trẻ 5m và chiếu sáng bằng bóng đèn 100W Để đảm bảo trẻ có thể nhìn thẳng, bảng cần được đặt ngang tầm mắt của trẻ, giúp duy trì góc nhìn thẳng với bảng thị lực.
Tiêu chuẩn đánh giá thị lực bao gồm việc xác định hàng nhỏ nhất mà mắt có thể đọc đúng hoàn toàn, được xem là thị lực đạt được Thị lực được coi là tăng nếu trẻ đọc được nhiều hơn một hàng so với lần đo trước Trong quá trình kiểm tra, mỗi mắt sẽ được thử riêng biệt, với mắt không thử được che kín Đánh giá thị lực sẽ bao gồm cả nhìn xa của từng mắt, cả khi không đeo kính và có kính.
- Thị giác hai mắt: Sử dụng test Lang.
- Đo khúc xạ: Khúc xạ kế tự động và phương pháp soi bóng đồng tử.
Phương pháp soi bóng đồng tử :
+ Tra hai giọt hỗn hợp dung dịch cyclogyl 1% và neosynephedrin 2,5% trước khi đo 45 phút khoảng cách giữa hai lần tra thuốc là 10 phút.
+ Phương pháp soi bóng đồng tử: Dùng máy soi bóng đồng tử khe (streak retinoscopy).
Tư thế và hướng đo:
Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân, cách bênh nhân 1 mét Dùng mắt phải để soi mắt phải và mắt trái để soi mắt trái của bệnh nhân.
Hướng đo tối ưu nên được điều chỉnh nhẹ nhàng lệch khỏi trung tâm của kính thử để giảm thiểu ánh sáng phản xạ và hiện tượng loạn thị, đặc biệt khi khoảng cách đến trung tâm kính quá xa.
Thầy thuốc sử dụng máy soi để kiểm tra mắt bệnh nhân bằng cách chiếu ánh sáng vào đồng tử Khi thấy đồng tử có màu hồng, thầy thuốc nhẹ nhàng điều chỉnh máy soi theo trục thẳng đứng để quan sát sự di chuyển của bóng đồng tử Qua đó, có thể xác định tình trạng khúc xạ của mắt.
Nhận định kết quả soi:
Bóng đồng tử lan tỏa là hiện tượng khi bóng đồng tử không di chuyển dù máy soi được quay theo hướng khác Hiện tượng này thường được quan sát trong khám cận thị - 1 D khi khoảng cách soi là 1 mét, cho thấy sự phản ứng của mắt với ánh sáng.
Hiện tượng bóng ngược chiều biểu hiện mắt cận thị trên -1 D.
Để xác định độ cận thị, ta sử dụng kính phân kỳ với các số từ thấp đến cao Khi thấy bóng lan tỏa, dừng lại và ghi nhận số kính phân kỳ Để tính khúc xạ của mắt, lấy số kính phân kỳ cho bóng lan tỏa cộng thêm 1 Diop.
Bóng cùng chiều biểu hiện một trong 3 khả năng sau:
Mắt được khám cận thị dưới -1 D;
Mắt được khám viễn thị;
Mắt được khám chính thị. Để xác định số khúc xạ ta đặt trước mắt được khám kính hội tụ + 1 D: Nếu thấy bóng lan tỏa là mắt chính thị.
Nếu thấy bóng cùng chiều chuyển thành ngược chiều là mắt bị cận thị dưới 1 D.
Nếu bóng vần tiếp tục di chuyển cùng chiều, hãy tăng công suất kính hội tụ cho đến khi bóng lan tỏa, sau đó dừng lại Số kính hội tụ cộng với độ lan tỏa, trừ đi 1 D, sẽ là số khúc xạ của bệnh nhân.
Để xác định loạn thị đều, cần đo khúc xạ của hai kinh tuyến chính bằng phương pháp tương tự như trước Sau đó, vẽ sơ đồ thể hiện tình trạng khúc xạ của mắt đã được đo.
- Thử kính theo kết quả đo khúc xạ.
- Giác mạc: trong, đục, sẹo, loạn dưỡng.
- Mống mắt: dính, không dính, thoái hóa.
- Thể thủy tinh: Đục, trong.
- Đồng tử: tròn, méo, phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Dịch kính: Trong, đục, tăng sinh xơ, tổ chức hóa dịch kính.
+ Võng mạc: tổ chức xơ, tân mạch, bong võng mạc.
+ Gai thị: kích thước, hình dạng, lõm gai.
+ Mạch máu võng mạc: kéo hay dạt không.
+ Hoàng điểm: di lệch hay không.
- Tình trạng nhãn cầu: Bình thường hay teo nhãn cấu.
- Tình trạng vận nhãn: Lác, rung giật nhãn cầu các tổn thương phối hợp.
Khám xác định lác bằng nghiệm pháp che mắt Cover – Uncovertest và phương pháp Hirchberg.
- Đo khúc xạ giác mạc.
- Siêu âm: đánh giá các tiêu chí: Đo chiều dài trục nhãn cầu Đo độ sâu tiền phòng Đo độ dầy thể thủy tinh.
Tình trạng dịch kính: trong, đục.
Tình trạng bong võng mạc: có, không có bong võng mạc.
- Khám thần kinh: để đánh giá sự phát triển tinh thần vận động của trẻ
2.3.3 Đánh giá kết quả khúc xạ
Mức độ tật khúc xạ :
Tỷ lệ mắc khúc xạ cầu, loạn theo thực tế.
Theo khúc xạ tương đương cầu ( SE – Spherical Equivalent ): Giá trị tật khúc xạ được xác định bằng gía trị tương đương cầu.
SE = Cụng suất kớnh cầu + ẵ cụng suất kớnh trụ.
Chia mức độ cận thị thành 2 nhóm:
Cận thị nhẹ khi SE < - 5 D.
Cận thị cao khi SE ≥ - 5 D.
Chia mức độ viễn thị thành 2 nhóm:
Viễn thị nhẹ khi SE