Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý tại mắt do quá trình phát triển bất thường của mạch máu võng mạc. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì một tỷ lệ đáng kể có nguy cơ bị mù do tổ chức xơ mạch tăng sinh co kéo gây bong võng mạc1–3,4. BVMTĐN được Terry phát hiện và công bố lần đầu tiên vào năm 19425. Trên thế giới, bệnh là nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực cũng như gây mù lòa tại trẻ em 2,3,6. Tại các nước đang phát triển, bệnh là nguyên nhân gây ra tới 60% suy giảm thị lực và 6 18% tỷ lệ mù lòa ở trẻ em3,7. Trong thập kỷ 70 – 80, lạnh đông là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới8,9. Từ năm 1990, laser được sử dụng ngày càng nhiều và dần dần thay thế lạnh đông trong điều trị BVMTĐN10. Tuy nhiên, điều trị bằng laser cũng gặp phải một số biến chứng (gây xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc, thu hẹp thị trường, cận thị, lác...) đặc biệt với những trẻ đẻ non có bệnh võng mạc ở vùng I hoặc nửa đầu vùng II. Từ năm 2000, trên thế giới, nhiều tác giả đã sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn để điều trị cho những trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng và ghi nhận kết quả khỏi bệnh cao đồng thời rất ít gặp biến chứng trong thời gian theo dõi ngắn hạn11–13. Trong quá trình khám, điều trị và theo dõi, nhiều tác giả nhận thấy có sự thay đổi về cấu trúc nhãn cầu ở trẻ đẻ non đặc biệt là trẻ sinh non bị bệnh9,14,15,16. Chính những thay đổi về cấu trúc nhãn cầu dẫn đến trẻ sinh non hay bị các tật khúc xạ đặc biệt là cận thị hơn so với trẻ đủ tháng, tỷ lệ và mức độ tật khúc xạ cũng như cận thị liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh và phương pháp điều trị17–19. Trẻ đẻ non có BVMTĐN điều trị bằng quang đông biểu hiện tỷ lệ và mức độ cận thị thấp hơn phương pháp lạnh đông 20. Tỷ lệ cận thị và loạn thị ở trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn thấp hơn khi điều trị bằng laser võng mạc và quang đông14,18,19. Tỷ lệ lệch khúc xạ, nhược thị và lác ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ đẻ non bị bệnh cần điều trị cũng cao hơn ở trẻ đẻ đủ tháng19,21–23. Trẻ bị BVMTĐN mắc cận thị cao có nguy cơ cao bong võng mạc hơn trẻ sinh đủ tháng khi trẻ lớn 24. Sự thay đổi cấu trúc nhãn cầu ở trẻ sinh non đặc biệt là trẻ sinh non bị bệnh bao gồm tiền phòng nông hơn và thể thủy tinh dầy hơn trẻ đủ tháng có liên quan đến sự phát triển của đục thể thủy tinh và glocom khi trẻ lớn25. Ngày nay, với những tiến bộ về y học trong chăm sóc và điều trị trẻ sinh non, rất nhiều trẻ sinh non với tuổi thai và cân nặng rất thấp được cứu sống nên BVMTĐN trở thành vấn đề rất được quan tâm. Số trẻ bị BVMTĐN bị bệnh cần điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn ngày càng nhiều và thu được nhiều thành công. Từ năm 2010, tại Việt Nam đã bắt đầu thử nghiệm tiên Bevacizumab nội nhãn cho bệnh nhân bị BVMTĐN hình thái nặng và BVMTĐN trước ngưỡng, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị lâu dài sau điều trị tiêm Bevacizumad nội nhãn cho BVMTĐN. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn sau 5 năm tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng tiêm Bevacizumab sau 5 năm. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU THỊ QUỲNH ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG TIÊM BEVACIZUMAB NỘI NHÃN SAU NĂM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU THỊ QUỲNH ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG TIÊM BEVACIZUMAB NỘI NHÃN SAU NĂM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên nghành : Nhãn khoa Mã số : CK 62725601 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Kim Xuân TS Nguyễn Xuân Tịnh HÀ NỘI - 2022 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVM Bong võng mạc BVMTĐN Bệnh võng mạc trẻ đẻ non CN Cân nặng D Dioptre DK Dịch kính ĐM Đáy mắt KX Khúc xạ MM Mạch máu MP Mắt phải MT Mắt trái NC Nhãn cầu SE Khúc xạ tương đương cầu TK Thần kinh TL Thị lực TT Tuổi thai TTT Thể thủy tinh VM Võng mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển nhãn cầu 1.1.1 Sự phát triển khúc xạ mắt 1.1.2 Khúc xạ hai mắt không 1.1.3 Nhãn cầu trẻ sinh non .7 1.2 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non 1.2.1 Bệnh sinh bệnh võng mạc trẻ đẻ non .8 1.2.2 Phân loại quốc tế BVMTĐN .8 1.2.3 Hình thái nặng BVMTĐN .13 1.2.4 Điều trị BVMTĐN tiêm Bevacizumab nội nhãn 14 1.2.5 Kết điều trị lâu dài BVMTĐN 16 1.2.6 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .21 1.3.Tình hình nghiên cứu BVMTĐN sau điều trị tiêm Bevacizumab nội nhãn Việt Nam .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.1.3 Địa điểm thời gian 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27 2.3 Quy trình nghiên cứu 29 2.3.1 Thu thập thông tin 29 2.3.2 Khám mắt 30 2.3.3 Đánh giá kết khúc xạ .33 2.3.4 Đánh giá mối liên quan 34 2.4 Chỉ số biến số nghiên cứu 35 2.5 Sử lý phân tích số liệu 36 2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 37 3.1.1 Đặc điểm giới 37 3.1.2 Cân nặng tuổi thai sinh 37 3.1.3 Giai đoạn vùng tổn thương 37 3.1.4 Số lần điều trị tiêm Avastin nội nhãn 37 3.2 Kết khám mắt sau điều trị năm 37 3.2.1 Chức .37 3.2.2 Kết giải phẫu 38 3.3 Kết số yếu tố liên quan .40 3.3.1 Liên quan tuổi thai cân nặng khí sinh với kết điều trị 40 3.3.2 Liên quan giai đoạn vùng tổn thương với kết điều trị 42 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận kết điều trị BVMTĐN điều trị tiêm Bevacizumab nội nhãn sau năm .46 4.2 Bàn luận yếu tố liên quan với kết điều trị 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng kết thị lực trước sau chỉnh kính .37 Bảng 3.2 Tình trạng nhược thị .38 Bảng 3.3.Tần xuất loại tật khúc xạ 39 Bảng 3.4 Kết phân loại khúc xạ theo tương đương cầu 39 Bảng 3.5 Tình trạng lệch khúc xạ mắt theo tương đương cầu 39 Bảng 3.6 Mối liên quan tuổi thai sinh với thị lực 40 Bảng 3.7 Mối liên quan cân nặng sinh với thị lực 40 Bảng 3.8 Mối liên quan tuổi thai sinh với tình trạng nhược thị .41 Bảng 3.9 Mối liên quan cân nặng sinh với tình trạng nhược thị 41 Bảng 3.10 Mối liên quan tuổi thai sinh với khúc xạ tương đương cầu 42 Bảng 3.11 Mối liên quan cân nặng sinh với khúc xạ tương đương cầu 42 Bảng 3.12 Mối liên quan giai đoạn với tình trạng thị lực 42 Bảng 3.13 Mối liên quan vùng tổn thương với tình trạng thị lực 43 Bảng 3.14 Mối liên quan giai đoạn với tình trạng nhược thị .43 Bảng 3.15 Mối liên quan vùng tổn thương với kết điều trị 44 Bảng 3.16 Mối liên quan giai đoan bệnh với khúc xạ thương đương cầu 44 Bảng 3.17 Mối liên quan vùng tổn thương với khúc xạ tương đương cầu 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo mắt trẻ sinh non Hình 1.2: Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi .9 Hình 1.3: BVMTĐN giai đoạn 10 Hình 1.4: BVMTĐN giai đoạn 10 Hình 1.5: BVMTĐN giai đoạn 11 Hình 1.6a: BVMTĐN giai đoạn 4A 11 Hình 1.6b: BVMTĐN giai đoạn 4B 11 Hình 1.7a: BVMTĐN giai đoạn 5A 11 Hình 1.7b: BVMTĐN giai đoạn 5B 12 Hình 1.7c: BVMTĐN giai đoạn 5C 12 Hình 1.8: Bệnh võng mạc (+) 13 Hình 1.9: Tiền bệnh võng mạc cộng .13 Hình 1.10: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non hình thái nặng 14 Hình 2.1: Bảng thị lực vòng hở Landolt 27 Hình 2.2: Bảng thị lực hình cho trẻ em 27 Hình 2.3: Hộp thử kính 28 Hình 2.4: Bộ soi bóng đồng tử 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) tình trạng bệnh lý mắt trình phát triển bất thường mạch máu võng mạc Nếu không phát sớm điều trị kịp thời tỷ lệ đáng kể có nguy bị mù tổ chức xơ mạch tăng sinh co kéo gây bong võng mạc1–3,4 BVMTĐN Terry phát công bố lần vào năm 1942 Trên giới, bệnh nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực gây mù lòa trẻ em 2,3,6 Tại nước phát triển, bệnh nguyên nhân gây tới 60% suy giảm thị lực -18% tỷ lệ mù lòa trẻ em3,7 Trong thập kỷ 70 – 80, lạnh đông phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi nhiều nước giới 8,9 Từ năm 1990, laser sử dụng ngày nhiều thay lạnh đông điều trị BVMTĐN 10 Tuy nhiên, điều trị laser gặp phải số biến chứng (gây xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc, thu hẹp thị trường, cận thị, lác ) đặc biệt với trẻ đẻ non có bệnh võng mạc vùng I nửa đầu vùng II Từ năm 2000, giới, nhiều tác giả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn để điều trị cho trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng ghi nhận kết khỏi bệnh cao đồng thời gặp biến chứng thời gian theo dõi ngắn hạn11–13 Trong trình khám, điều trị theo dõi, nhiều tác giả nhận thấy có thay đổi cấu trúc nhãn cầu trẻ đẻ non đặc biệt trẻ sinh non bị bệnh9,14,15,16 Chính thay đổi cấu trúc nhãn cầu dẫn đến trẻ sinh non hay bị tật khúc xạ đặc biệt cận thị so với trẻ đủ tháng, tỷ lệ mức độ tật khúc xạ cận thị liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh phương pháp điều trị17–19 Trẻ đẻ non có BVMTĐN điều trị quang đơng biểu tỷ lệ mức độ cận thị thấp phương pháp lạnh đông 20 Tỷ lệ cận thị loạn thị trẻ bị BVMTĐN điều trị tiêm Bevacizumab nội nhãn thấp điều trị laser võng mạc quang đông 14,18,19 Tỷ lệ lệch khúc xạ, nhược thị lác trẻ đẻ non đặc biệt trẻ đẻ non bị bệnh cần điều trị cao trẻ đẻ đủ tháng 19,21–23 Trẻ bị BVMTĐN mắc cận thị cao có nguy cao bong võng mạc trẻ sinh đủ tháng trẻ lớn 24 Sự thay đổi cấu trúc nhãn cầu trẻ sinh non đặc biệt trẻ sinh non bị bệnh bao gồm tiền phịng nơng thể thủy tinh dầy trẻ đủ tháng có liên quan đến phát triển đục thể thủy tinh glocom trẻ lớn25 Ngày nay, với tiến y học chăm sóc điều trị trẻ sinh non, nhiều trẻ sinh non với tuổi thai cân nặng thấp cứu sống nên BVMTĐN trở thành vấn đề quan tâm Số trẻ bị BVMTĐN bị bệnh cần điều trị tiêm Bevacizumab nội nhãn ngày nhiều thu nhiều thành công Từ năm 2010, Việt Nam bắt đầu thử nghiệm tiên Bevacizumab nội nhãn cho bệnh nhân bị BVMTĐN hình thái nặng BVMTĐN trước ngưỡng, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị lâu dài sau điều trị tiêm Bevacizumad nội nhãn cho BVMTĐN Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non tiêm Bevacizumab nội nhãn sau năm Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non tiêm Bevacizumab sau năm Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển nhãn cầu 1.1.1 Sự phát triển khúc xạ mắt Tình trạng khúc xạ mắt định chủ yếu công suất khúc xạ GM, công suất TTT, độ sâu TP chiều dài trục nhãn cầu Trong thời kỳ sơ sinh đến tuổi yếu tố thay đổi liên tục nhãn cầu phát triển, công suất khúc xạ GM, cơng suất TTT có khả điều chỉnh với phát triển dài thêm trục nhãn cầu để hồn chỉnh q trình thị hóa Giai đoạn phát triển sau (từ đến 14 tuổi) công suất khúc xạ giác mạc công suất thể thủy tinh tiếp tục bù đắp cho phát triển dài thêm trục nhãn cầu dẫn đến mắt có tật khúc xạ26–30 Khúc xạ giác mạc Khúc xạ GM trẻ đủ tháng 50D thay đổi rõ rệt năm đầu đời sau ổn định Khi tuổi GM trẻ đạt kích thước người lớn với bán kính cong 7,8mm, cơng suất khúc xạ GM khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng công suất toàn nhãn cầu, thay đổi cấu trúc hay độ cong bề mặt GM ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu Thay đổi bán kính cong GM 1mm làm thay đổi độ tụ 6D, giác mạc cong gây cận thị, GM bẹt gây viễn thị Mắt bình thường loạn thị nhẹ kinh tuyến đứng có cơng suất cao kinh tuyến ngang gọi loạn thị sinh lý, bù trừ điều tiết26,31 Khúc xạ GM trẻ đẻ non cao trẻ đủ tháng, trẻ đẻ non khúc xạ GM cao có mối liên quan khúc xạ GM cao với phát triển cận thị trẻ đẻ non.Theo De Silva cộng sự, khúc xạ GM trẻ đẻ non 28 tuần 60D giảm thêm 8D trẻ tháng tuổi, khúc xạ GM trẻ đủ tháng thấp trẻ đẻ non có 51D27,28