Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam - số 3/2013 thông tin đến các bạn với một số bài viết: Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức; Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu; Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Ứng dụng robot định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức...
3 SỐ I SSN0866-7624 Ứngdụngr obotđị nhvịchí nhxácRenai ssencet r ongphẫu t huậtcộtsốngt ạiBệnhvi ệnVi ệtĐức Ứngdụngphươngphápghépt ếbàogốct uỷxươngt ựt hân quacácđườnghầm t r ongđi ềut r ịkhớpgi ảt hânxươngdài t ạiBệnhvi ệnVi ệtĐức 11 Đánhgi ákếtquảbanđầuứngdụnghệt hốngốngnong t r ongphẫut huậtl ấynhân t hoátvịđĩ ađệm đơnt ầngcột sốngvùngt hắtl ưngcùngt ạiBệnhvi ệnHữunghịVi ệtĐức 15 Kếtquảbướcđầuchuyểnt hầnki nhképphụchồigấp khuỷuđi ềut r ịl i ệtcaođám r ốit hầnki nhcánht ay 22 Đánhgi ákếtquảbướcđầucủaphươngphápt haykhớp hángl oạiSpi r onchocácbệnhnhânt r ẻt uổi 27 Ứngdụngt hầnki nhcơcắnt r ongđi ềut r ịl i ệtmặt :Đánhgi kếtquảbướcđầu 31 Nghi êncứugi ảiphẫuhì nht háivùngt am gi ácl àm vi ệc ứng dụngt r ongphẫut huậtnộisoiquađườngl ỗl i ênhợpt r ong t hoátvịđĩ ađệm cộtsốngt hắtl ưng 36 Gi ảudomảnhvâtl i ệumịnhayphảnứngmơt ạichỗbất l ợisaut haykhớpgốit ồnphần:1cal âm sàng TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM Tổng biên tập: PGS TS Nguyễn Văn Thạch Phó Tổng biên tập: GS TS Nguyễn Việt Tiến Cố vấn: GS TS Đỗ Đức Vân Ban Biên tập: GS TS.Nguyễn Tiến Bình PGS TS.Trần Đình Chiến PGS TS.Lê Chí Dũng PGS TS.Nguyễn Văn Hỷ PGS TS.Phạm Đăng Ninh PGS TS.Nguyễn Thái Sơn PGS TS.Võ Văn Thành PGS TS.Nguyễn Xuân Thùy TS Lưu Hồng Hải TS Ngô Minh Lý TS Lê Nghi Thành Nhân TS Nguyễn Văn Thái TS Nguyễn Vĩnh Thống BSCK II Phạm Thiện Điều BSCK II Trần Thanh Mỹ BSCK II Phạm Đăng Nhật ThS Trần Văn Bé Bảy Ban thư ký: TS Nguyễn Đắc Nghĩa TS Nguyễn Anh Tuấn TS Trần Trung Dũng ThS Đinh Ngọc Sơn TS Hoàng Gia Du ThS Nguyễn Lê Bảo Tiến Ban trị sự: ThS Nguyễn Hoàng Long ThS Đinh Mạnh Hải ThS Đỗ Mạnh Hùng ThS Vũ Văn Cường BS Trần Đình Toản Tịa soạn trị sự: Văn phịng Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam Địa chỉ: 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội Điện thoại: 04.39382299 - Fax: 04.39382345 Website: www.voa.org.vn Email: tapchichanthuongchinhhinh@gmail.com Giấy phép xuất bản: Số 766/GP-BTTTT, ngày 07 tháng năm 2012 Bộ thông tin Truyền thông cấp Mục lục Ứng dụng robot định vị xác Renaissence phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức Applying renaissance surgical robot in the spine surgery at viet duc hospitaL Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Hoàng Gia Du, Nguyễn Hoàng Long, Đỗ Mạnh Hùng Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua đường hầm điều trị khớp giả thân xương dài Bệnh viện Việt Đức Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions at Viet Duc University Hospital Ngơ Bá Tồn, Nguyễn Mạnh Khánh, Trần Đình Chiến, Nguyễn Đắc Nghĩa, Lê Xuân Hải, Nguyễn Anh Trí Đánh giá kết ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nguyễn Lê Bảo Tiến, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Mạnh Hải, Đỗ Mạnh Hùng 11 Kết bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay Double nerve transfer to restore elbow flexion in upper brachial plexus palsies: preliminary results Lê Văn Đồn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc, Ngơ Thái Hưng, Nguyễn Văn Phú, Bùi Việt Hùng, Trương Anh Dũng, Nguyễn Quang Vịnh 15 Đánh giá kết bước đầu phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho bệnh nhân trẻ tuổi Preliminary outcomes of femoral neck prosthesis with short handle spiron cementless for young patients Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Đỗ Mạnh Hùng, Bùi Hải Nam 22 Ứng dụng thần kinh cắn điều trị liệt mặt: Đánh giá kết bước đầu Facial reanimation with masseteric nerve: preliminary results at viet duc hospital Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, Nguyễn Hồng Hà 27 Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch 31 Giả u mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: ca lâm sàng Wear debris pseudotumor or adverse local tissue response (altr) following total knee arthroplasty: A case report Bùi Hồng Thiên Khanh, Lê Tường Viễn, Dương Đình Triết, Nguyễn Đức Thành 36 ỨNG DỤNG ROBOT ĐỊNH VỊ CHÍNH XÁC RENAISSENCE TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Hoàng Gia Du, Nguyễn Hoàng Long, Đỗ Mạnh Hùng Viện CTCH, BV Việt Đức 40 Tràng Thi - Hà Nội Email: haidinhdr@gmail.com Ngày nhận: 20 - - 2013 Ngày phản biện: 17 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TÓM TẮT Trên giới, ứng dụng robot hỗ trợ phẫu thuật triển khai năm gần ngày hoàn thiện công nghệ, kỹ thuật Robot nâng cao độ xác phẫu thuật khả phẫu thuật viên, giảm tối đa nguy phơi nhiễm tia X phẫu thuật viên người bệnh Hiện có hệ thống robot bật ứng dụng y học đại robot phẫu thuật nội soi Da Vinci, robot phẫu thuật cột sống Renaissence robot phẫu thuật khớp gối khớp háng Makoplasty Trong lónh vực cột sống, Robot áp dụng can thiệp lối sau, đặc biệt phẫu thuật xâm lấn đem lại ưu vượt trội Các định cụ thể phẫu thuật ứng dụng robot hỗ trợ phẫu thuật bắt vít cột sống ngực – thắt lưng qua cuống phẫu thuật chỉnh vẹo, phẫu thuật chấn thương cột sống, bệnh lý thoát vị đóa đệm trượt đốt sống hàn xương liên thân đốt, bơm cement sinh học sinh thiết thân đốt sống qua cuống tiến tới ứng dụng cho phẫu thuật cột sống cổ sau Từ khóa: Bắt vít cuống sống, công nghệ phẫu thuật Mazor, robot định vị Renaissance APPLYING RENAISSANCE SURGICAL ROBOT IN THE SPINE SURGERY AT VIET DUC HOSPITAL Dinh Manh Hai, Nguyen Van Thach, Dinh Ngoc Son, Nguyen Le Bao Tien, Hoang Gia Du, Nguyen Hoang Long, Do Manh Hung Abstract SpineAssist® is a surgical guidance system from Mazor Surgical Technologies that allows surgeons to perform any spine surgery, from the simplest to the most complex – safely, accurately, and efficiently reducing radiation and optimizing clinical outcomes The development of SpineAssist started some ten years ago and went through several developmental phases SpineAssist has been applied in operating rooms in the United States, Germany, and Israel This system has been applied for the first time in Vietnam, at Viet Duc University hospital since 2012 This paper aimed to present our first cases Keywords: Pedicle Screw Placement, Mazor Surgical Technologies, Renaissance surgical robot Lịch sử hình thành phát triển Thuật ngữ “robot” đặt Karel Capek vào năm 1921 Khởi đầu Robot thực động tác đơn giản, robot phát triển thực loạt động tác thơng thường thao tác phức tạp Robot sử dụng tất lĩnh vực đời sống xã hội Đặc biệt Robot sử dụng y học, thực nhiều kỹ thuật phẫu thuật FDA công nhận Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Nguyễn Việt Tiến TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Năm 1985 lần robot PUMA 560 dùng sinh thiết não, loại robot phẫu thuật từ khơng ngừng phát triển cải tiến Từ nhiều Robot phẫu thuật chuyên nghành khác phát triển tim mạch, tiêu hóa, nội soi khớp, cột sống… Phẫu thuật Robot loại xâm lấn, can thiệp tối thiểu vết mổ nhỏ, hạn chế nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khoẻ nhanh Yêu cầu kỹ thuật: Chụp CT scanner 64 dãy với lát cắt 0.6 – 0.8 mm Nhập liệu vào phần mềm lên kế hoạch phẫu thuật ( planning) Xác định vùng phẫu thuật, thiết kế đường vít, hướng vít, kích thước vít Trên giới, ứng dụng robot hỗ trợ phẫu thuật triển khai năm gần ngày hồn thiện cơng nghệ, kỹ thuật Robot nâng cao độ xác phẫu thuật khả phẫu thuật viên, giảm tối đa nguy phơi nhiễm tia X phẫu thuật viên người bệnh Hiện có hệ thống robot bật ứng dụng y học đại robot phẫu thuật nội soi Da Vinci, robot phẫu thuật cột sống Renaissence robot phẫu thuật khớp gối khớp háng Makoplasty Trong lĩnh vực cột sống, Robot áp dụng can thiệp lối sau, đặc biệt phẫu thuật xâm lấn đem lại ưu vượt trội Các định cụ thể phẫu thuật ứng dụng robot hỗ trợ phẫu thuật bắt vít cột sống ngực – thắt lưng qua cuống phẫu thuật chỉnh vẹo, phẫu thuật chấn thương cột sống, bệnh lý thoát vị đĩa đệm trượt đốt sống hàn xương liên thân đốt, bơm cement sinh học sinh thiết thân đốt sống qua cuống tiến tới ứng dụng cho phẫu thuật cột sống cổ sau Trên thực tế có nhiều ứng dụng hỗ trợ phẫu thuật viên trình phẫu thuật hệ thống định vị Navigation, máy O.arm, cộng hưởng từ mổ, nhằm tăng độ xác phẫu thuật, tránh tổn thương thần kinh, giảm thời gian phơi nhiễm với tia X Tuy nhiên tỷ lệ bắt vít qua cuống sai vị trí cịn cao, khoảng – 25% chỉnh vẹo, khoảng 4.2% bệnh nhân thoái hoá Từ ngày 05 – 12 – 2012, lần Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Robot Renaissence phẫu thuật trường hợp chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, bệnh lý trượt đốt sống thoát vị đĩa đệm, chỉnh vẹo cột sống ngực – thắt lưng lối sau bước đầu cho kết tốt Các bước tiến hành trước mổ Ứng dụng Robot hỗ trợ phẫu thuật cột sống cần tiến hành bước sau: Lập chương trình phẫu thuật thực Robot, máy tính cá nhân có cài phần mềm Renaissence workstation Hình1: Lập trình trước mổ bắt vít có Robot định vị xác hỗ trợ mổ Các bước tiến hành phẫu thuật Cài đặt C.arms kiểm tra trạng thái hoạt động chuẩn Robot Đăng ký mã phẫu thuật cho bệnh nhân (bộ dụng cụ hỗ trợ kèm) Chọn đường ray (Platform) cho Robot: có loại Clamp Mount, Hover – T, Bed Mount MultiDirectional Bridge Bệnh nhân gây mê toàn thân, nằm sấp mổ cột sống thông thường Đặt Platform, đăng ký C.arms Đồng hóa C Arms chụp cắt lớp vi tính hệ thống định vị Robot Đặt Robot vào vị trí Platform, Robot tự động thao tác xác định vị trí cần định vị phẫu thuật kế hoạch lên trước mổ Phẫu thuật viên làm theo hướng dẫn kiểm tra hoạt động Robot BỆNH ÁN MINH HOẠ Bệnh nhân Vũ Thị Ph, 16t CTCS: vỡ L1, mổ cố định cột sống T12–L1–L2 có Robot hỗ trợ Đánh giá sau mổ Chụp CT scanner 64 dãy sau mổ đánh giá vị trí vít theo tiêu chuẩn Gertzbein Robbins: Vít nằm hồn tồn cuống (Group A), vít di lệch < 2mm (Group B), di lệch ≥ mm < 4mm (Group C), di lệch ≥ 4mm < 6mm (Group D), di lệch nhiều mm (Group E) Phân tích tình trạng vít bắt dựa vào bình diện (ngang, đứng dọc đứng ngang), vít tổn thương thành cuống đo đơn vị mm, xác định bờ tổn thương dựa vào hướng giải phẫu như: lên phía đầu bệnh nhân, xuống phía chân, bên ngồi vào đường Hình3: XQ trước mổ sau mổ Hình2: Phân độ tổn thương cuống sống Kết bước đầu Qua trình triển khai phẫu thuật cột sống ứng dụng Robot hỗ trợ xác Renaissance Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức từ ngày 5/12/2012 đến nay, tiến hành phẫu thuật 33 bệnh nhân, có bệnh nhân chấn thương cột sống (2trường hợp bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, trường hợp bắt vít cố định cột sống), bệnh nhân chỉnh vẹo cột sống ngực thắt lưng 23 bệnh nhân bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng tầng (20 bệnh nhân trượt tầng bệnh nhân trượt tầng) Qua 33 trường hợp, 219 vít bắt với hỗ trợ Robot định vị xác, độ xác vít bắt đánh giá theo phân loại Gertbein Robbins đạt 97,3% (nhóm A nhóm B), mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng thần kinh bệnh nhân bệnh lý trượt thân đốt sống đạt kết tốt, biến chứng ghi nhận q trình bắt vít đặc biệt với trường hợp bệnh nhân phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống ngực – thắt lưng lối sau Hình 4: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít bình diện Bệnh nhân Lê Thị L, 54t Trượt L34-Mất vững L45, mổ TLIF L34L45 có Robot hỗ trợ Hình 5: XQ trước mổ sau mổ Ứng dụng robot định vị xác Renaissence phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Hình 6: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít bình diện Bệnh nhân Nguyễn Nhung Tr, 12t Vẹo cột sống ngực/đã mổ tim bẩm sinh, góc Cobb: 700 Mổ chỉnh vẹo đường sau có Robot hỗ trợ Hình7: XQ trước mổ sau mổ Hình8: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít bình diện KẾT LUẬN Qua đánh giá bước đầu 33 trường hợp phẫu thuật bắt vít qua cuống có Robot hỗ trợ Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức cho thấy kết tốt mở triển vọng cho việc tiếp tục ứng dụng phát triển rộng hỗ trợ phẫu thuật cột sống Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Thạch Cs Đánh giá kết bước đầu phương pháp phẫu thuật ghép xương liên thân đốt, bắt vít qua da sử dụng hệ thống SEXTANT bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học Việt Nam, 2010, 374; 206 – 211 Moon Sool Yang et al Robot-Assisted Anterior Lumbar Interbody Fusion in a Swine Model In Vivo Test of the da Vinci Surgical-Assisted Spinal Surgery System Spine 2011;36;2;E139-143 Florian Ringel et al Accuracy of Robot-Assisted Placement of Lumbar and Sacral Pedicle Screws: A Prospective Randomized Comparison to Conventional Freehand Screw Implantation Spine 2012; 37;8;E 496 – 501 Kawchuk et al Identification of Spinal Tissues Loaded Ponnusamy et al Robotic Approaches to the Posterior Spine Spine 2009; 19;2104 – 2109 Sven Rainer Kantelhardt, Ramon Martinez, Stefan Baerwinkel, Ralf Burger, Alf Giese, Veit Rohde Perioperative course and accuracy of screw positioning in conventional, open robotic-guided and percutaneous robotic-guided, pedicle screw placement Eur Spine J (2011) 20:860 – 868 Dennis P Devito et al Clinical Acceptance and Accuracy Assessment of Spinal Implants Guided With SpineAssist Surgical Robot SPINE 2010; 35;24;2109 – 2115 Kosmopoulos et al Pedicle Screw Placement Accuracy SPINE 2007; 32;3; E111–E120 by Manual Therapy: A Robot-Based Serial Dissection Technique Applied in Porcine Motion Segments Spine 2010; 35;22; 1983 – 1990 10 Giuseppe Mastrangelo et al Increased cancer risk among surgeons in an orthopaedic hospital Occupational Medicine 2005;55:498–500 Pechlivanis et al Percutaneous Placement of Pedicle Screws in the Lumbar Spine Using a Bone Mounted Miniature Robotic System: First Experiences and Accuracy of Screw Placement Spine 2009; 34;4;392 – 398 11 Gordon Singer Occupational Radiation Exposure to the Surgeon J Am Acad Orthop Surg 2005;13:69-76 Ứng dụng robot định vị xác Renaissence phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Ngơ Bá Tồn1, Nguyễn Mạnh Khánh1 Trần Đình Chiến2, Nguyễn Đắc Nghĩa3 , Lê Xuân Hải4, Nguyễn Anh Trí4 1-Bệnh viện Việt Đức, 2-Học viện quân y, 3-Bệnh viện Vimex, 4-Viện HHTM TƯ Email: nbtoan@yahoo.com Ngày nhận: 26 - - 2013 Ngày phản biện: 20 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân tới trình liền xương điều trị khớp giả thân xương dài Đối tượng phương pháp: Từ tháng 1/2009 đến tháng 11/2011, Viện Chấn thương Chỉnh hình, BV Việt Đức Khoa Miễn dịch-di truyền & sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ, 41 bệnh nhân khớp giả thân xương dài ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân vào ổ gãy qua đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả; đánh giá kết liền xương mối liên quan với số lượng tế bào tuỷ xương, tế bào gốc CD34+, CD73+ Kết quả: Không có biến chứng nơi lấy ghép tuỷ xương Tỷ lệ liền xương 90,24% (37/41 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng Trung bình dịch tủy xương sau tách có 12,52 ± 8,17 x106 tế bào gốc CD34+ 9,73 ± 3,21 x106 tế bào gốc CD73+ ,được ghép cho bệnh nhân Có mối liên quan số lượng tế bào gốc với mức độ can xương Kết luận: Ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua đường hầm điều trị khớp giả thân xương chày phương pháp xâm lấn, đơn giản, an toàn hiệu với tỷ lệ liền xương cao Từ khóa: khớp giả, tế bào gốc, khoan đường hầm PERCUTANEOUS AUTOLOGOUS BONE MARROW DERIVED TEM CELLS GRAFTING TO TREAT THE LONG BONE IAPHYSEAL NONUNIONS AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL Ngo Ba Toan, Nguyen Manh Khanh, Tran Dinh Chien, Nguyen Dac Nghia, Le Xuan Hai, Nguyen Anh Tri Abstract Objectives: To evaluate the effect of percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions Materials and methods: From January 2009 to November 2011, 41 patients with nonunions of long bone were treated with percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting They were evaluated the healing result and the relation with the number of bone marrow cells: CD34+, CD 73+ stem cells in Institute of OrthopaedicTraumatology, VietDuc Hospital and Department of Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam Results: None of the patients had post-operative complications Bone union was obtained in 37 patients (90,2%) at an average of 24 months follow-up The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 12,5±8,17 x106 CD34(+) stem cells and 9,7 ± 3,21 x106 CD73(+) There was a positive correlation between the time healing and callus level and the number of stem cells in the graft Conclusions: Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting is a minimally invasive alternative, effective and safe method for the treatment of the long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate Key words: nonunions, stem cells, drilling Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, PGS TS Nguyễn Văn Thạch đường dọc 1/3 sau Khoảng cách gần tính từ điểm góc hàm đến thần kinh cắn 32±4.1 mm Mối liên hệ thần kinh động mạch cắn: 69.6 % thần kinh chạy ngang qua động mạch, 30,4 % thần kinh chạy không ngang qua động mạch [6] Những đặc điểm vị trí chiều dài dây thần kinh hồn tồn thích hợp nối với nhánh miệng thần kinh mặt bên [7] Một số tác giả báo cáo việc nối thần kinh cắn với nhánh gò má dây số VII, kết bệnh nhân cắn chặt khơng góc mép hoạt động mà mắt bị nhắm theo [3,8] Do vậy, nghiên cứu nối thần kinh cắn với nhánh miệng bệnh nhân Kết cho thấy bệnh nhân vận động góc mép cắn chặt Hình 1: BN nam, 45 tuổi, liệt mặt phải sau mổ u dây thần kinh VIII tháng Hình ảnh trước phẫu thuật tĩnh vận động (Ảnh A-B) Sau phẫu thuật chuyển thần kinh cắn trực tiếp nối với nhánh miệng thần kinh mặt tư tương ứng (Ảnh C-D) BÀN LUẬN Sử dụng nhánh dây thần kinh khác nguồn vận động nhằm phục hồi phần chức thần kinh mặt trường hợp liệt mặt báo cáo nhiều y văn Các nguồn thần kinh bao gồm thần kinh hạ thiệt, thần kinh tủy sống phụ… thường sử dụng lâm sàng [1] Mặc dù thần kinh cắn ứng dụng sau nhờ ưu điểm vượt trội, ngày sử dụng nghiên cứu nhiều Trong nhiều năm, việc chuyển thần kinh áp dụng với thần kinh hạ thiệt, nhiên việc chuyển thần kinh có hạn chế định như: teo nửa lưỡi, co giật nửa mặt, nói ngọng… Trong đó, theo nghiên cứu Coomb, việc chuyển thần kinh cắn không ảnh hưởng đến chức quan trọng việc nhai, cắn bệnh nhân [6] Năm 2004, Kun Hwang cộng nghiên cứu giải phẫu dây thần kinh cắn 48 xác đưa mốc giải phẫu dây thần kinh Dây thần kinh cắn nhánh dây thần kinh số V hay dây thần kinh hàm dưới, chạy trước - dưới, chia thành 02 nhánh nằm lớp sâu cắn Thần kinh nằm vị trí 33±5.6 mm tính từ giới hạn cắn đường dọc 1/3 trước cắn 47±5.5 từ giới hạn Hầu hết tác giả thống phác đồ điều trị trình bày bảng Tuy nhiên, có trường hợp đặc biệt nhóm 07 bệnh nhân nối trực tiếp thần kinh cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt, thời gian bị liệt lớn 02 năm 25 tháng, không lựa chọn chuyển mà định phẫu thuật hai thì: ghép thần kinh xuyên mặt hai chuyển tự sau tháng Trong phẫu thuật đặt thần kinh xuyên mặt từ bên lành, thời gian liệt mặt 25 tháng đường rạch da, tiến hành chuyển nối đồng thời thần kinh cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt Sau phẫu thuật 04 tháng, bệnh nhân cử động góc mép cắn chặt Chúng tơi khơng cần tiến hành phẫu thuật hai chuyển thon tự nối vào nhánh thần kinh xuyên mặt đặt sẵn Như với bệnh nhân thời gian định cho việc chuyển thần kinh có kết tốt Cần có nghiên cứu xem định chuyển thần kinh trực tiếp có giá trị với thời gian liệt tối đa bao lâu? Việc tập phục hồi chức quan trọng, giai đoạn bệnh nhân có khóe miệng cân hai bên trạng thái tĩnh cười cắn chặt răng, khóe miệng khơng cân há miệng Chúng tơi hướng dẫn người bệnh tập luyện thời điểm tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân hướng dẫn nghĩ sử dụng cắn (như cắn răng) há miệng để tạo lại nét mặt cân tĩnh mỉm cười để tạo cho thân thói quen KẾT LUẬN Ứng dụng thần kinh cắn nguồn thần kinh vận động bệnh nhân liệt thần kinh VII cho kết tốt mặt chức thẩm mỹ, đồng thời Ứng dụng thần kinh cắn điều trị liệt mặt: Đánh giá kết bước đầu 29 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 khơng có tác dụng phụ nơi cho thần kinh Phẫu thuật chuyển thần kinh cắn có ưu điểm sau: (1) thần kinh nơi cho không bị ảnh hưởng đến chức năng; (2) sẹo mổ thẩm mỹ; (3) vị trí nhánh thần kinh cắn gần với vị trí nhánh miệng nên dễ dàng cho việc chuyển thần kinh Cần đánh giá lâm sàng sâu khả ứng dụng người Việt Nam Tài liệu tham khảo 30 Mehta R.P (2009) Surgical Treatment of Facial Paralysis Clin Exper Otorhinolaryngol Vol 2, No 1: 1-5 Zuker R.M., Manktelow R.T (1989) A smile for the Mobius’ syndrome patient Ann Plast Surg Vol 22:188–194 Bermudez L.E (2004) Masseteric-Facial Nerve Anastomosis: Case Report, J Reconstr microsurg Vol 20, Number Nguyễn Tài Sơn (2003) Nghiên cứu điều trị dây thần kinh VII ghép thon tự có nối mạch máu thần kinh Luận án tiến sĩ y học Viện nghiên cứu y học lâm sàng 108 Hwang K., Kim Y.J., Chung I.H., Song Y.B (2005) Anatomical Strategies Course of the Masseteric Nerve in Masseter Muscle J Craniofac Surg Vol 16:197-200 Coombs C.J., Ek E.W., Wu T., Cleland H., Leung M.K (2009) Masseteric-facial nerve coaptation - an alternative technique for facial nerve reinnervation J Plast Reconstr Aesthet Surg 62, 1580e-1588e Klebuc M.J.A (2011) Facial Reanimation Using the Masseter-to-Facial Nerve Transfer Plast Reconstr Surg Vol 127: 1909-1915 Faria J.C.M (2010) Facial Reanimation With Masseteric Nerve Babysitter or Permanent Procedure? Preliminary Results, Ann Plast Surg Vol 64, Number NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HÌNH THÁI VÙNG TAM GIÁC LÀM VIỆC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG LỖ LIÊN HỢP TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch Khoa PT cột sống, Bệnh viện Việt Đức 40 Tràng Thi - HN Email: sondinhngoc75@yahoo.com Ngày nhận: 06 - - 2013 Ngày phản biện: 15 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Trên giới có số nghiên cứu ứng dụng giải phẫu phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng Các nghiên cứu rằng: dụng cụ nội soi phù hợp với đặc điểm hình thái học vùng tam giác an toàn Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thực xác người Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định số số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 120 lỗ liên hợp xác người phẫu tích nghiên cứu Các lỗ liên hợp bộc lộ từ phía sau bên Các số đo là: khoảng cách bờ mỏm khớp tới rễ mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống, khoảng cách bờ trước mỏm khớp tới rễ, số tam giác an toàn Kết quả: Khoảng cách trung bình từ bờ rễ thoát tới phần sau mỏm khớp mặt phẳng qua bờ thân đốt sống 14.03mm2.65 Khoảng cách trung bình từ phần trước mỏm khớp trên, chỗ giao mỏm khớp cuống sống, tới bờ rễ thoát 6.77mm1.61 Các số đo tam giác an toàn Kambin: Khoảng cách rễ trung bình là: 16.55mm ±4.819 Chiều cao trung bình tam giác 9.66mm±1.753 Kết luận: Dụng cụ nội soi qua lỗ liên hợp thích hợp với vùng tam giác làm việc phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng qua lỗ liên hợp Doa tạo hình lỗ liên hợp kỹ thuật then chốt đầu ống canule đặt gần diện khớp tốt để tránh xa rễ thần kinh Từ khóa: Lấy đóa đệm nội soi, lỗ liên hợp (hoặc lỗ gian đốt sống), vùng làm việc Dinh Ngoc Son, Nguyen Van Thach Abstract Introduction: There have been some anatomic reseach applying on endoscopic lumbar discectomy, worldwidely And its has been concluded that endoscopic instrument is suitable for morphometric feature of triangular safe-zone However, does it get suitable to Vietnameses? Our study’s purpose was to analyze the working zone for the current practice of endoscopic discectomy through cadaver workshop Material and Methods: One hundred and twenty nerve roots of the lumbar ntervertebral foramen(IVFs) of cadaveric spines were studied Upon lateral inspection, we measured the distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below at the plane of the superior endplate of the vertebra below, and the distance from anterior of surperior process to nerve root And the triangular working zone also was measured Results: The results showed that the mean distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below was 14.03mm±2.65, the mean distance from anterior of surperior process to nerve root was 6.77mm±1.61 The mean distance between nerve Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Nguyễn Việt Tiến 31 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 root and lateral dural sac at the plane of the superior endplate of the vertebra below was 16.55mm±4.819 and the mean distance between vertex of the rectangular triangle and hypotenuse was 9.66mm±1.753 Conclusions: The endoscopic discectomy instrument is suitable for safe zone in pracrise lumbar endoscopic discectomy The foraminoplasty is the key technique and the working cannula should be inserted into the foramen as close as possible to the facet joint to far away from the nerve root Key Words: Endoscopic discectomy, intervertebral foramen, working zone ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1973, Paviz Kambin người đề cập đến tam giác an toàn hay gọi tam giác làm việc ( vùng làm việc theo số tác giả) phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tam giác xác định cạnh phía ngồi (hay cạnh huyền) rễ thoát Cạnh đường thẳng nối khoảng cách rễ mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống, cạnh cạnh bờ bao rễ thần kinh ống sống Sau số tác giả khác nghiên cứu thêm vùng lỗ liên hợp phân tích mối quan hệ chiều rễ thoát với lỗ liên hợp Đây sở khoa học cho việc triển khai hàng loạt phương pháp phẫu thuật , can thiệp đường sau bên như: cắt đĩa đệm qua da, tạo hình nhân nhày đĩa đệm sóng cao tần, cắt đĩa đệm qua da Laser, nội soi qua lỗ liên hợp… Cũng có nhiều nghiên cứu giới giải phẫu hình thái vùng lỗ liên hợp liên quan đến phẫu thuật nội soi có tương thích kích cỡ ống nội soi kích thước vùng tam giác an tồn Tuy nhiên , dụng cụ nội soi có phù hợp với người Việt Nam hay không, đặc điểm giải phẫu vùng lỗ liên hợp ứng dụng phẫu thuật nội soi vấn đề cần nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định số số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu Gồm 12 xác ướp formaline người trưởng thành , chiều cao trung bình 162cm ±9.18 , cao 179 cm, thấp 151cm, khơng có tiền sử mổ cột sống trước Địa điểm nghiên cứu Viện giải phẫu, Trường Đại học Y Hà nội Dụng cụ phẫu tích: - Dụng cụ để mổ xác phẫu tích gồm có: Các dụng cụ mổ thông thường dụng cụ chuyên khoa Dụng cụ để đo đạc gồm có: 32 - Thước đo khí xác loại điện tử (Digital Calliper), nhãn hiệu Insize sản xuất Áo Độ xác ±0.03mm, theo tiêu chuẩn Châu Âu - Compa kỹ thuật: loại Compa có đặc điểm là: có bánh xoắn ốc giữa, lăn bánh làm thay đổi khoảng cách đầu compa mũi kim loại nhỏ nhọn - Thước đo góc: + Đo bên ngồi, dễ thực hiện: sử dụng thước đo khí xác, nhãn hiệu Insize Áo + Đo bên trong, sát lỗ liên hợp, không gian hẹp: lấy mẫu thước đo góc 180 độ, thu nhỏ lại in giấy bóng kính loại chịu nhiệt , kích thước thước dài cm Qui trình phẫu tích đo số giải phẫu xác: Mỗi xác phẫu tích 10 lỗ thần kinh hai bên, tổng số 120 dây thần kinh thắt lưng – Quy trình kỹ thuật sau: + Tư thế: Nằm sấp + Đường vào: Rạch da đường cột sống thắt lưng sang hai bên hình chữ nhật + Bộc lộ cạnh sống bóc tách khỏi gai ngang + Đục bỏ gai ngang để thấy đái chậu phía trước + Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ đái chậu, che khuất rễ thần kinh + Bộc lộ vùng lỗ liên hợp Rễ thần kinh thoát từ lỗ liên hợp Phẫu tích từ từ, lấy bỏ phần cân che khuất tổ chức lỏng lẻo vùng lỗ liên hợp Bộc lộ rễ thần kinh thoát Dùng Kerrison Curret lấy bỏ dây chằng bên lỗ liên hợp, để lộ mốc giải phẫu + Tiến hành đo số giải phẫu ghi nhận tỉ mỉ + Khi đo người đo Hình Hình ảnh sau phẫu tích Các rễ Các mỏm khớp - Các số giải phẫu cần đo: + Các số liên quan rễ mỏm khớp trên: Hình Hình minh họa tam giác an tồn A.Cạnh huyền D.Cạnh B.Cạnh E.Cuống sống cắt ngang C.Rễ ngang qua F.Tam giác an toàn * Cạnh tam giác(Cạnh B) khoảng cách từ chỗ giao rễ thoát - bao rễ thần kinh ống sống vị trí bao rễ thần kinh ống sống vị trí ngang mặt phẳng qua bờ đốt sống A * Khoảng cách bờ rễ tới bờ sau ngồi mỏm khớp mặt phẳng đứng ngang qua mặt đốt sống * Khoảng cách bờ trước diện khớp trên, nơi giao mỏm khớp cuống sống tới bờ rễ B C Hình Đo cạnh tam giác Kambin hình vẽ mơ tam giác an tồn Chỗ thoát ( điểm A) Bờ thân đốt sống (Điểm B) * Cạnh tam giác (Cạnh D) khoảng cách bờ rễ thoát bao rễ ống sống mặt phẳng ngang qua bờ đốt sống A B C Hình Hình minh họa vùng lỗ liên hợp a Khoảng cách từ bờ trước mỏm khớp đến rễ thoát b Khoảng cách rễ thoát bờ mỏm khớp mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống c Góc rễ mặt phẳng ngang qua bờ đốt sống + Các số liên quan đến tam giác an toàn Kambin: Tam giác Kambin gồm cạnh góc sau: Hình 5.Cạnh tam giác an toàn (Cạnh BC) * Góc rễ bờ đốt sống A B C Hình Hình ảnh đo góc rễ bờ đốt sống hình vẽ mơ ( Góc ACB) Rễ thoát ( cạnh AC ) Thước đo độ bé Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 33 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 * Chiều cao tam giác(h): khoảng cách ngắn từ điểm góc vng đến cạnh huyền Đây thơng số chúng tơi đo để đánh giá khả tương thích đầu canule nội soi tam giác an toàn B A G G -Tam giác an tồn Kambin Bảng 3.Các số tam giác an toàn Kambin Vị trí rễ L1L2` (N=24) H C Hình Hình ảnh đo góc rễ bờ đốt sống hình vẽ mơ ( Góc ACB) Rễ thoát ( cạnh AC ) Thước đo độ bé - Khoảng cách từ bờ rễ tới phần sau ngồi mỏm khớp mặt phẳng qua bờ thân đốt sống Bảng Khoảng cách rễ thoát - Bờ sau mỏm khớp Giá trị trung Giá trị nhỏ Vị trí rễ N bình ± SD lớn L1-l2 24 13.57 2,69 8.15-18.21 L2-L3 24 14.132.28 10.96-21.60 L3-L4 24 13.842.42 8.10-19.10 L4-L5 24 14.42.63 11.26-19.71 L5-S1 24 14.23.29 9.39-20.07 Tổng số 120 14.032.65 8.10-21.60 - Khoảng cách từ phần trước mỏm khớp trên, chỗ giao mỏm khớp cuống sống, tới bờ rễ Bảng Khoảng cách từ phần trước mỏm khớp tới rễ thoát Giá trị trung Giá trị nhỏ Vị trí rễ N bình ± SD lớn L1-l2 24 6.91 1.34 4.05-9.09 L2-L3 24 6.911.31 4.66-9.25 L3-L4 24 6.331.31 4.43-9.25 L4-L5 24 6.731.65 3.58-7.92 L5-S1 24 6.972.25 3.46-11.60 Tổng số 120 6.771.61 3.46-11.60 Giá trị trung Giá trị nhỏ bình ± SD lớn Cạnh 12.32±2.20 7.58-15.62 Cạnh 11.06±1.87 8.08-15.08 Góc rễ-Bờ 53.75±9.47 đốt sống 40-80 Chiều cao 8.91±1.46 6.28-11.43 Cạnh 14.24±3.58 7.02-24.89 Cạnh 11.26±1.71 7.89-15.13 Bảng 3.Các số tam giác an toàn Kambin Vị trí rễ Kết nghiên cứu: 34 L2L3 (N=24) N N Giá trị trung Giá trị nhỏ bình ± SD lớn Góc rễ-Bờ 53.96±7.51 L2L3 đốt sống (N=24) 9.47±1.19 Chieàu cao L3L4 (N=24) L4L5 (N=24) L5S1 (N=24) 40-70 7.48-12.01 Cạnh 15.64±2.83 11.20-24.43 Cạnh 12.28±2.03 8.82-15.93 Góc rễ-Bờ 54.96±6.60 đốt sống 50-70 Chiều cao 9.68±1.52 6.89-12.44 Cạnh 19.69±4.01 12.79-27.39 Cạnh 14.60±2.15 9.07-17.79 Góc rễ-Bờ 47.50±8.21 đốt sống 30-65 Chiều cao 10.47±1.71 7.16-13.69 Cạnh 20.94±4.82 12.01-28.38 Cạnh 13.78±2.47 8.88-19.42 Góc rễ-Bờ 52.71±10.63 đốt sống Chiều cao 9.76±2.43 40-70 6.68-15.95 BàN LUẬN: - Khoảng cách bờ rễ phần sau mỏm khớp trên: Trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp thường ống nội soi qua mặt phẳng ngang, mỏm khớp rễ thoát Đây mốc giải phẫu cần phải qua chọc kim vào tam giác an tồn Kambin Qua bảng chúng tơi thấy, giá trị trung bình khoảng cách dao động từ 13-14mm, vị trí tầng đốt sống Điều chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường kính 8mm cho phép qua dễ dàng Min JH cộng [2]nghiên cứu xác cho kết đường kính trung bình 11.6 - ± 4.61mm, thấp kết - Khoảng cách phần trước diện khớp tới bờ rễ: Bảng cho thấy khác biệt khoảng cách từ phần trước mỏm khớp tới rễ thoát vị trí khác đốt sống khơng có khác biệt (P=0.834) Các nghiên cứu tác giả trước không để ý đến khoảng cách trước mỏm khớp tới bờ rễ Trong q trình phẫu tích vùng lỗ liên hợp thấy rằng, nơi mà ống nội soi qua trường hợp thoát vị di trú xuống Nếu thoát vị L3L4, L4L5 L2L3 thể vỡ chưa di trú ống nội soi nằm song song với đĩa đệm qua đường kính bờ ngồi diện khớp rễ thoát Nhưng trường hợp thoát vị di trú xuống hướng kim chọc phải chếch xuống dưới, hướng cạnh góc vng tam giác an toàn Và với hướng qua đường kính bờ trước diện khớp tới rễ Qua bảng thấy giá trị TB khoảng cách là: 6.77 ± 1.61 (dao động từ 3.46-11.06) Khoảng cách khơng có khác biệt vị trí rễ Khoảng cách phụ thuộc vào mức độ phì đại diện khớp góc rễ bờ đốt sống Diện khớp phì đại nhiều , góc lớn khoảng cách nhỏ Như để ống canule với đường kính 8mm vào xoay sở cần phải doa rộng lỗ liên hợp Đây phần then chốt kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp Để tránh làm tổn thương rễ doa, kim chọc bắt buộc phải sát mỏm khớp nhằm tránh xa rễ thần kinh thoát ra, vừa để doa rộng lỗ liên hợp, giải phóng trực tiếp lỗ liên hợp, vừa tạo điều kiện để ống nội soi tiếp cận vào ống sống Tam giác an toàn Kambin: Tam giác an toàn Kambin phát năm 1973 [3] từ đến tam giác mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi Mục đích phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp đưa kim vào vị trí bao xơ đĩa đệm chỗ vị , đưa ống nội soi vào vị trí qua tam giác an tồn mà khơng làm tổn thương rễ Trong trường hợp hướng kim chọc song song với đĩa đệm , vai trò cạnh phát huy.Theo bảng 3, cạnh tam giác L1L2 thấp nhất: 11.06mm±1.87mm, tăng dần lên, rộng L4L5: 14.6mm±2.15mm Trong đó, đầu ống nội soi chếch xuống liên quan đến đường cao tam giác Số liệu nghiên cứu cho thấy chiều cao trung bình nhỏ vị trí L1L2: 8.91mm ±1.46 mm, tăng dần, lớn L4L5: 10.47mm ±1.71mm Như qua số cạnh chiều cao tam giác an tồn Kambin vị trí khác nhau, thuận lợi phẫu thuật vùng L4L5 rộng Về hướng chọc kim, chọn đường song song với đĩa đệm thuận lợi so với chọc hướng từ xuống Mirkovic nghiên cứu xác kết luận rằng, sử dụng an tồn với ống nội soi đường kính 7.5mm [1] Kết luận: Qua nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng rút kết luận sau: - Các số đo tam giác an tồn đủ lớn cho ống làm việc có đường kính 7mm ống doa lớn 7.5mm Tuy nhiên, phì đại diện khớp phía bên ngồi rào cản cho việc đưa dụng cụ vào tam giác Khoảng cách bờ rễ tới bờ trước diện khớp ví dụ điển hình Vì vậy, doa phần diện khớp yếu tố then chốt phẫu thuật nội soi, giúp làm rộng lỗ liên hợp, tạo điều kiện để ống nội soi vào tam giác an toàn vào ống sống - Đầu ống canule đặt gần diện khớp tốt để tránh xa rễ thần kinh Tài liệu tham khảo Mirkovic SR, D G Schwartz & K D Glazier (1995), “Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures”, Spine, 20(18): p 1965-71 Min JH, S H Kang, J B Lee, T H Cho, cs (2005), “Morphometric analysis of the working zone for endoscopic lumbar discectomy”, Journal of spinal disorders & techniques, 18(2): p 132-5 Kambin P, Arthroscopic and endoscopic anatomy of the lumbar spine, in Arthroscopic and endoscopic spinal surgery 2005, Humana Press: Totowa, New Jersey p 29 - 48 Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 35 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 GIẢ U DO MẢNH VẬT LIỆU MÒN HAY PHẢN ỨNG MÔ TẠI CHỖ BẤT LỢI SAU THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN: CA LÂM SÀNG Bùi Hồng Thiên Khanh*, Lê Tường Viễn**, Dương Đình Triết**, Nguyễn Đức Thành** * TS BS Giảng viên môn CTCH ĐH Y Dược TP.HCM, Trưởng phân khoa CTCH B.viện ĐH Y Dược TP.HCM, ** ThS BS Bệnh viện ĐH Y dược TP.HCM Email: khanhbui1969@yahoo.com Ngày nhận: 25 - - 2012 Ngày phản biện: 20 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TÓM TẮT Đặt vấn đề: khối u mô mềm phản ứng kim loại mảnh kim loại mòn gặp biến chứng nặng nề thay khớp gối khớp háng toàn phần Những sang thương dạng nang dạng đặc, gọi với nhiều tên khác nhiều tác giả u, nang, túi hoạt dịch, phản ứng kim loại, nhạy cảm với kim loại phản ứng mô chỗ bất lợi (ALTR) Những sang thương xâm lấn gây hủy mô nhiều gây triệu chứng thay đổi từ nhẹ đến trầm trọng Kết thay khớp lại với biến chứng cao khả phải thay khớp thêm lần Ở bệnh nhân có thay khớp toàn phần, khối u gần khớp cần thăm khám kỹ nên nghi ngờ nang mảnh vật liệu mòn Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, thay khớp gối năm, sau năm bệnh nhân phát khối u lớn đau vùng trước khớp gối phải (1/200 trường hợp) X quang thường qui cho thấy khe khớp gối phía bình thường Siêu âm cho thấy có sang thương dạng nang vùng trước khớp gối phải Chọc hút dịch: PCR (-), vi trùng (-), giải phẫu bệnh: mô viêm mạn tính (sau cắt lọc lần bị bội nhiễm Staphylococcus, bệnh nhân cắt lọc lần) Trong mổ cắt lọc lần (sau theo dõi năm) lấy bỏ khớp nhân tạo hàn khớp gối, thấy dị vật kim loại , dịch vàng sệt mủ, mô viêm xơ hóa dày Kết luận: Theo dõi lâu dài nghiêm ngặt cho bệnh nhân có thay khớp gối để phát sớm mòn polyethylene lỏng khớp nhân tạo Trong trường hợp phát sớm, thay lại khớp gối đạt chức đáng kể Trường hợp bệnh nhân phẫu thuật làm cứng khớp gối sau tháo bỏ khớp nhân tạo WEAR DEBRIS PSEUDOTUMOR OR ADVERSE LOCAL TISSUE RESPONSE (ALTR) FOLLOWING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A CASE REPORT Bui Hong Thien Khanh*, Le Tuong Vien**, Duong Dinh Triet**, Nguyen Duc Thanh** Abstract Introduction: A soft tissue mass, resulting from metal wear debris or metal reactivity is rare but important complication of hip and knee replacement These leisons, which may be cystic or solid, have been called various names by different group including pseudotumor, cysts, bursae, metal reaction, metal sensibility and adverse local tisssue response (ALTR) They can be invasive and cause massive soft tissue destruction They cause a spectrum of symptoms ranging from mild or asymtomatic to severe The outcome or revision is poor, with a high incidence of complication and need for re-revision In patients who have undergone a total joint replacement, any mass occurring in or adjacent to the joint needs thorough investigation and a wear debris-induced cyst should be suspected Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, PGS TS Nguyễn Văn Thạch 36 Case presentation: An 68-year-old woman had had a total right knee replacement years previously After total replacement year, she presented with a painful and enlarging mass at the antero-medial area of her right knee (1/200 TKAs) Plain radiographs showed normal of the medial compartment Ultrasound showed a cystic lesion at the antero-medial aspect of the knee joint Fine needle aspiration was non-diagnostic: PCR (-), bacterium (-), pathology: inflamation at first time (but in the second debridement, she had surinfection with Staphylococcus) Intraoperative findings revealed metallosis, fluid like pus related to polyethylene and metal wear Removal of prothesis and knee fusion was carried out after thorough debridement (3 times) of the knee joint Conclusion: Long-term follow-up is critical for patients with total joint replacement for early detection of occult polyethylene wear and prosthesis loosening In these cases, revision arthroplasty may provide a satisfactory knee function Our case is operated on to make knee arthrodesis Keywords: Total arthroplasty, soft tissue mass, necrotic granulomatous pseudotumor Tổng quan y văn Năm 1977, GC Brown và cộng sự (USA) [1] nghiên cứu khả sự ăn mòn vật liệu hợp kim côban – crôm có dẫn tới sự mẫn cảm của thể với vật liệu này, từ đó gây lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp toàn phần hay không? 20 bệnh nhân bị lỏng khớp vô khuẩn sau mổ thay khớp háng toàn phần được xét nghiệm kiểm tra sự mẫn cảm với côban, niken và crôm Kết quả tất cả các bệnh nhân đều âm tính Xét nghiệm mô học ở 17 bệnh nhân được mổ lại cho thấy không có dấu hiệu của quá mẫn muộn Có bệnh nhân được làm xét nghiệm về yếu tố ức chế di chuyển bạch cầu và yếu tố mầm Chỉ có một trường hợp dương tính Nhóm nghiên cứu kết luận rằng không có bằng chứng cho thấy quá mẫn với kim loại là nguyên nhân dẫn tới lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp háng toàn phần Năm 1990, S Santavirta và cộng sự (Finland) [2] thực hiện một nghiên cứu 12 bệnh nhân về phản ứng miễn dịch bệnh lý tại chỗ sau mổ thay khớp háng toàn phần có xi-măng Trong 12 bệnh nhân này có bệnh nhân phải mổ thay lại khớp háng toàn phần vì tổn thương u hạt (granulomatous) tiến triển, và bệnh nhân phải mổ lại vì lỏng khớp nhân tạo Kết quả phân tích mô miễn dịch ở nhóm bệnh nhân có biến chứng u hạt cho thấy có biểu hiện phản ứng của thể với vật lạ, tương ứng với sự tiêu xương tiến triển nhanh quan sát được X quang Các tác giả này nhận định rằng u hạt là biến chứng có liên quan một cách rõ ràng với thay khớp háng toàn phần có xi-măng, không chỉ về mặt lâm sàng và hình ảnh học mà còn về mặt mô bệnh học Năm 2005, Yoon Soo Park và cộng sự (Korea) [3] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu kiểu đoàn hệ (cohort) 169 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on- metal 165 bệnh nhân Sau 24 tháng theo dõi, có bệnh nhân (9 khớp háng) có biểu hiện tiêu xương tại chỗ ở mấu chuyển lớn Phản ứng mẫn cảm với kim loại đã được thực hiện bệnh nhân này và nhóm chứng gồm bệnh nhân thay khớp háng khác không bị biến chứng tiêu xương được chọn ngẫu nhiên Trong bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, có trường hợp được mổ thay lại khớp háng và lúc mổ đã được lấy mẫu mô quanh khớp háng nhân tạo cũ đem nuôi cấy vi sinh, xét nghiệm mô bệnh học và phân tích hóa mô miễn dịch Kết quả cho thấy ở các bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, tỉ lệ có phản ứng quá mẫn với cobalt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,031) Phân tích mô học cho thấy có sự tập trung đại thực bào quanh mạch máu Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy có các cytokine tái hấp thu xương Các tác giả nhận định có khả biến chứng tiêu xương sớm ở bệnh nhân sau mổ khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal có liên quan đến phản ứng quá mẫn muộn với kim loại Tuy nhiên cần có những nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn để khẳng định chắc chắn giả thuyết này Năm 2005, nghiên cứu của Hans Georg Willert và cộng sự (Germany) [4] thực hiện 19 bệnh nhân được mổ thay lại khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal, đó có 14 bệnh nhân lần trước đã được thay khớp háng toàn phần kiểu alumina-ceramic hoặc metal-on-polyethylene, bệnh nhân đã được thay khớp háng toàn phần kiểu metalon-metal loại khác Đa số các bệnh nhân này có biểu hiện tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng trước mổ, và tràn dịch khớp háng sau mổ thay khớp lần đầu Tất cả các bệnh nhân được lấy mẫu mô quanh khớp nhân tạo để làm xét nghiệm mô học theo phương pháp hóa mô miễn dịch Kết quả các thay đổi mô học đặc trưng của mô quanh khớp nhân tạo cho thấy có biểu hiện của phản Giả u mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: ca lâm sàng 37 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ứng miễn dịch Các tác giả khuyến cáo cho dù tần suất của biến chứng phản ứng này là thấp, ở bệnh nhân có sự tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng, bao gồm tràn dịch khớp và tiêu xương sau mổ thay khớp lần đầu, chúng ta phải nghĩ đến biến chứng phản ứng này ăn mòn polyethylene Bệnh nhân đã được cắt lọc cẩn thận và thay lại khớp gối toàn phần Các tác giả này khuyến cáo rằng các trường hợp thay khớp gối toàn phần cần được theo dõi lâu dài và phát hiện sớm sự ăn mòn polyethylene và lỏng khớp nhân tạo, và thay khớp lại có thể mang lại kết quả tốt ở các bệnh nhân này Năm 2009, AF Mavrogenis và cộng sự (Greece) [5] báo báo trường hợp bị biến chứng “giả u” mảnh vụn kim loại sau mổ thay khớp gối toàn phần Đây là một bệnh nhân nam 81 tuổi, sau mổ năm thì thấy ở vùng khoeo xuất hiện một khối lớn dần và đau X quang thường qui cho thấy có hẹp khe khớp MRI cho thấy có một thương tổn dạng nang ở phía sau khớp gối, nghi ngờ là nang hoạt dịch hoặc sarcoma mô mềm Chọc hút bằng kim nhỏ không chẩn đoán được gì Sinh thiết với kim lớn kết quả cho thấy có biểu hiện của bệnh kim loại (metalosis) Trong lúc mổ thấy có tổn thương bệnh kim loại liên quan đến sự Gần nhất, năm 2010, Charles A Engh và cộng sự (USA) [6] báo cáo một nghiên cứu dài hạn thực hiện 1327 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal từ năm 2001 Sau năm theo dõi, có 94% vẫn tốt, 17 trường hợp phải mổ thay lại khớp (1,3%) Có trường hợp (0,3%) có biểu hiện phản ứng mô tại chỗ dẫn đến thất bại của lần mổ lại Cả bệnh nhân này đều có biểu hiện viêm dày bao khớp và chảy dịch giống mủ lúc mổ lại, đó có trường hợp bị nhiễm trùng thứ phát có khối hoại tử mô quanh khớp nhân tạo (giả u) A B Hình 1: Dịch hoại tử màu trắng giớng mủ (A) bao khớp viêm dày (B) Theo các tác giả việc chẩn đoán “phản ứng mô tại chỗ” là khó và dễ nhầm là nhiễm trùng, phải đến lúc mổ mới chẩn đoán được, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp Do đó biến chứng này cần phải phổ biến để được biết đến nhiều cộng đồng chấn thương chỉnh hình Các tác giả này khuyến cáo nên làm xét nghiệm tốc độ lắng máu và protein phản ứng C (CRP) để phân biệt “phản ứng mô tại chỗ” với nhiễm trùng Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sẽ giúp phát hiện dịch hoặc khối giả u quanh khớp nhân tạo Nếu tất cả các xét nghiệm đều bình thường mà bệnh nhân vẫn có triệu chứng thì nên chọc dò khớp háng Nếu kết quả nuôi cấy dịch âm tính thì mổ thay lại khớp háng nên đổi sang loại polyethylene Nếu kết quả nuôi cấy dịch dương tính thì phẫu thuật viên phải xét xem 38 là nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát? Nếu kết quả xét nghiệm mô học cho thấy có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính mà không có hoại tử mô nhiều thì nên điều trị đối với bất kỳ một trường hợp nhiễm trùng khớp nhân tạo nào khác Nếu có hoại tử và xương lan rộng, phẫu thuật viên phải xem là một trường hợp bị “phản ứng mô tại chỗ ”, còn nhiễm trùng chỉ là thứ phát nền mô hoại tử Trong trường hợp này, phẫu thuật viên cần cắt lọc hoại tử và phải cân nhắc xem có cần phải tháo bỏ khớp nhân tạo hay không? Báo cáo một trường hợp Tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM, 200 trường hợp bệnh nhân được thay khớp gối toàn phần chúng có gặp trường hợp (0,5%) có những biểu hiện của biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, bị thoái hoá khớp gối hai bên kèm bệnh tiểu đường 10 năm đã điều trị ổn định Bệnh nhân thay khớp gối phải kiểu Fix bearing (metal-onpolyethylene) vào năm 2007, tập gấp gối >100 độ sau tháng Sau tháng bệnh nhân lại sinh hoạt gần bình thường khơng tái khám sau Sau năm (2008) bệnh nhân lại nhiều phát ở vùng trước gối phía mâm chày có mợt khối u căng, đau nhức Bệnh nhân đến khám : khối u có kích thước 1cm x 1cm x 2cm căng, chọc hút dịch vàng sệt, thử PCR (-), cấy dịch làm kháng sinh đồ (-), xét nghiệm kiểm tra đường huyết ổn định 1 TLTK để chung ngoặc vuông cách dấu phẩy, không cách chữ, ví dụ: [1] [2,5,7,9], khơng dùng kiểu đánh số treo (ví dụ B.Person1…) TLTK ghi theo thứ tự sau: họ tên tác giả, tên báo hay sách, tên tạp chí, năm xuất bản, tập, số trang đầu-trang cuối báo Ví dụ: Motosuneya T, Asazuma T, Tsuji T, Watanabe H, Postoperative change of the cross-sectional area of back musculature after surgical procedures as assessed by magnetic resonance imaging J Spinal Disord Tech 2006;19 (3): 318-22 41 Một số qui định cụ thể cho loại báo Bài nghiên cứu: Giới hạn từ tối đa không 3.000 từ, bao gồm tóm tắt chưa bao gồm tài liệu tham khảo, bảng biểu hình ảnh Tóm tắt khơng q 250 từ; tài liệu tham khảo tổng số không 20 TLTK Cấu trúc báo trình bày phần Thông báo ca lâm sàng: Chỉ trường hợp đặc biệt lạ xem xét Giới hạn từ: tối đa 1.200 từ, bao gồm tóm tắt, khơng bao gồm TLTK, bảng biểu hình minh họa Tóm tắt: khơng q 150 từ, khơng chia cấu trúc TLTK khơng q 10; hình ảnh, bảng biểu không Bài viết xếp thứ tự sau: Tóm tắt; Đặt vấn đề; Trình bày trường hợp; Bàn luận; TLTK thông tin hỗ trợ có liên quan Kỹ thuật ngoại khoa: Số từ khơng q 1.200 từ, bao gồm tóm tắt, khơng bao gồm TLTK, bảng biểu hình ảnh; TLTK tối đa 10 Tóm tắt tối đa 250 từ có cấu trúc tiêu đề phụ: Đặt vấn đề, Tư liệu kỹ thuật ngoại khoa; Bàn luận; Số liệu/bảng không Bài viết chính: Phác thảo kỹ thuật đặc biệt, xếp thứ tự sau: Đặt vấn đề; Tư liệu kỹ thuật; Bàn luận; TLTK Bài tổng quan, điểm tình hình: Số từ khơng q 500 từ, bao gồm tóm tắt, khơng bao gồm TLTK, bảng biểu hình ảnh Tóm tắt tối đa 250 từ, có khơng có cấu trúc tiêu đề phụ; TLTK khơng q 30 Hình ảnh, sơ đồ rõ ràng, dễ hiểu BAN BIÊN TẬP 42 ... J Am Acad Orthop Surg 2005;13:6 9-7 6 Ứng dụng robot định vị xác Renaissence phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP... đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Biến chứng mổ chủ yếu gặp rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh chúng... viện Việt Đức TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 máu chúng tơi tiến hành định lượng thêm kháng ngun CD73 đặc trưng cho TBG tạo xương (nguồn gốc trung mô), kết bảng cho thấy số