Bài viết trình bày mô tả một số đặc điểm về phẫu thuật nội soi u buồng trứng ở trẻ em và trẻ vị thành niên tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 5/2016 đến 5/2017.
NGHIÊN CỨU VŨ BÁ QUYẾT, NGÔ PHAN THANH THÚY PHẪU THUẬT NỘI SOI U BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ DƯỚI 15 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Vũ Bá Quyết(1), Ngô Phan Thanh Thúy(2) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương; (2) Trường Đại học Y Hà Nội Từ khóa: U nang buồng trứng, trẻ em, nội soi Keywords: Ovarian cysts, children, laparoscopy Tóm tắt Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi lựa chọn tối ưu cho điều trị u nang buồng trứng trẻ em trẻ vị thành niên Mục tiêu nghiên cứu: mô tả số đặc điểm phẫu thuật nội soi u buồng trứng trẻ em trẻ vị thành niên Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 5/2016 đến 5/2017 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 82 trường hợp UBT chẩn đoán mổ nội soi BVPSTU từ 5/2016 đến 5/2017 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Kết quả: U nang buồng trứng trẻ em trẻ vị thành niên thường lành tính Đau bụng lý chủ yếu bệnh nhân vào viện (84,1%) 17,1% mổ cấp cứu xoắn Mổ nội soi 97,6 % trường hợp, mổ bảo tồn buồng trứng chiếm 90,2% Kết luận: Phẫu thuật nội soi phương pháp khả thi mặt kỹ thuật, an toàn hiệu cao điều trị u buồng trứng bảo tồn chức sinh sản trẻ em trẻ vị thành niên Từ khóa: U nang buồng trứng, trẻ em, nội soi Abstract Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 LAPAROSCOPIC OVARIAN SURGERY IN CHILDREN UNDER 15 YEARS AT THE NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 42 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Ngô Phan Thanh Thúy, email: ngophanthanhthuy210687@gmail.com Ngày nhận (received): 03/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 01/09/2019 Introduction: Endoscopic surgery is the optimal choice for the treatment of ovarian cysts in children and adolescents Objectives: to describe some laparoscopic ovarian surgery in children and adolescents at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from May-2016 to May-2017 Subjects and methods: retrospective descriptive Results: Ovarian cysts in children and adolescents are usually benign Abdominal pain was the main reason for hospitalization (84,1%) 17,1% were diagnosed with a torsion with emergency Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 82 trường hợp UBT bệnh nhân (BN) 15 tuổi phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017 Chọn mẫu toàn - BN < 15 tuổi chẩn đốn UBT có định phẫu thuật nội soi - Có hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng hành chính, chun mơn 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.3 Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học thông thường Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng - Độ tuổi trung bình BN lúc phát bệnh 12,5 tuổi (từ – 15 tuổi) - 32,9% (27TH) trẻ chưa hành kinh chiếm 32,9% Trong 55 BN hành kinh có đến 20TH kinh nguyệt không chiếm 36,4% 90 80 70 60 50 84.1 40 30 20 14.6 10 Đau bụng Biểu đồ Lý vào viện Khám sức khỏe 1.3 Ra máu âm đạo Biểu đồ Lý vào viện Nhận xét: Có 69 BN đến khám đau bụng hay có cảm giác đau tức bụng (84,1%) 1TH trẻ tuổi khám máu âm đạo bất thường Nhận xét: Có BN đếnphẫukhám đau bụng Bảng69 1.Chẩn đốn trước thuật Chẩn đốn trước phẫu thuật n % hay có cảm giác đau tức bụng (84,1%) 1TH trẻ U nang buồng trứng 68 82,9 U buồng trứng xoắn 14 17,1 Tổng 82 100 Nhận xét: 14 BN (17,1%) chẩn đoán u buồng trứng xoắn 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 Tỷ lệ gặp u buồng trứng (UBT) trẻ em đến trường hợp (TH) tổng số 100.000 trẻ gái năm [1],[2] 97% UBT lành tính, chủ yếu nang đơn giản u bì [3] Can thiệp buồng trứng thận trọng có ý nghĩa lớn cho phát triển dậy bình thường trì khả sinh sản tương lai đối tượng [4] Nội soi kỹ thuật ưa chuộng trẻ em có định phẫu thuật Ở Việt Nam, điều trị u buồng trứng trẻ em cũng trải qua chặng đường lịch sử từ mổ mở đến mổ qua đường rạch da rốn phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi với ưu điểm vượt trội can thiệp tối thiểu, thăm dị tồn ổ bụng đặc biệt trước mổ chẩn đoán chưa rõ ràng, quan sát tử cung, buồng trứng bên đối diện, quan khác để tìm bệnh lý liên quan, điều trị tháo xoắn, bóc u bảo tồn buồng trứng Do chưa hiểu hết chế bệnh sinh, khơng đánh giá tính chất khối u lo sợ nguy ác tính lý mà phẫu thuật viên ngoại nhi khoa thường cắt buồng trứng mà không bảo tồn làm ảnh hưởng đến chức sinh sản sau Theo Francesco Arena, chứng cho thấy bóc u thực bác sỹ sản phụ khoa phẫu thuật bảo tồn tối đa nhu mô buồng trứng [5] Tuy nhiên, với hiểu biết phẫu thuật bảo tồn chưa thực nhiều nhi khoa Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích mơ tả số đặc điểm phẫu thuật nội soi u buồng trứng trẻ em trẻ vị thành niên Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 5/2016 đến 5/2017 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Đặt vấn đề TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), 14(01), 42 XX-XX, - 47,2016 2019 surgery Endoscopic surgery 97,6% of cases, of which ovarian preservation accounted for 90,2% Conclusion: laparoscopic surgery is highly feasible, safe, effective to preserve reproductive function in children and adolescents Keyword: Ovarian cysts, children, laparoscopy 43 NGHIÊN CỨU VŨ BÁ QUYẾT, NGƠ PHAN THANH THÚY tuổi khám máu âm đạo bất thường Bảng 1.Chẩn đoán trước phẫu thuật Chẩn đoán trước phẫu thuật U nang buồng trứng U buồng trứng xoắn Tổng n 68 14 82 % 82,9 17,1 100 Nhận xét: 14 BN (17,1%) chẩn đoán u buồng trứng xoắn 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Nồng độ CA 125 huyết ± SD: 27,60 ± 34,131 U/l ( 7,3 – 267 U/ml) Trong NC này, BN có nồng độ CA 125 cao 35U/l chiếm 14,6% (12TH) - Nồng độ αFP huyết ± SD: 1,31 ± 0,983 ng/ml Khơng có trường hợp có nồng độ αFP cao ngưỡng bình thường (10ng/ml) - Siêu âm: Hình ảnh siêu âm khơng nghĩ đến ác tính Kích thước khối u đo siêu âm nhỏ 16x21mm lớn 210x100mm - Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật Bảng Phân loại mô bệnh học Typ mô bệnh học Nang dịch Nang bì Nang nhầy Nang đơn giản Nang bọc noãn Chảy máu nang Khác Tổng Số lượng 13 46 11 3 82 Tỷ lệ % 15,8 56,1 13,4 3,7 3,7 1,2 6,1 100 56,1 Nhận xét: Nang bì lành tính 46chiếm 50% 11 13,4 Trong tử niêm Nang đơn giản5TH khác có 2TH viêm hoại 3,7 mạc Nang bọc nỗn 3,7 vịi tử cung xoắn, 1TH viêm phần phụ, 1TH nang Chảy máu nang 1,2 tuyến vàng 1TH u xơ vỏ buồng5 trứng lành Khác 6,1 tính Tổng 82 100 3.3 Điều trị Nhận xét: Nang bì lành tính chiếm 50% Trong 5TH khác có 2TH viêm hoại tử Tất TH định trước mổ phẫu niêm mạc vòi tử cung xoắn, 1TH viêm phần phụ, 1TH nang tuyến vàng 1TH u xơ vỏ buồng trứng lành nội tính soi, nhiên tiến hành phẫu thuật thuật 3.3 Điều trị có TH chuyển mổ mở (2,4%); lại 97,6% Tất TH định trước mổ phẫu thuật nội soi, nhiên tiến hành phẫu thuật có TH chuyển mổ mở (2,4%); lại 97,6% tiến hành phẫu thuật nội soi tiến hành phẫu thuật nội soi Nang bì Nang nhầy 90 80 70 60 50 40 86.6 30 20 Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 10 44 9.8 Bóc u Cắt phần phụ 3.6 Khác Biểu đồ Cách thức phẫu thuật Biểu đồ Cách thức phẫu thuật Nhận xét: 86,6% (71TH) tiến hành bóc u để lại phần buồng trứng lành Có TH khác (3,6%) bao gồm: 1TH nang nước cạnh vòi chọc hút nang 2TH cắt VTC xoắn - Thời gian phẫu thuật X ± SD: 40,24 ± 12,44phút Nhận xét: 86,6% (71TH) tiến hành bóc u để lại phần buồng trứng lành Có TH khác (3,6%) bao gồm: 1TH nang nước cạnh vòi chọc hút nang 2TH cắt VTC xoắn - Thời gian phẫu thuật ± SD: 40,24 ± 12,44phút Thời gian phẫu thuật ngắn 20 phút - Thời gian nằm viện: ± SD: 3,17 ± 0,89 ngày Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật ngày Bàn luận Đặc điểm lâm sàng: Tuổi trung bình BN nghiên cứu 12,5 tuổi;bệnh nhi nhỏ tuổi Akkoyun I Gulen S nghiên cứu 21 TH có độ tuổi trung bình 13,2 tuổi [6] Hong-bae Kim nghiên cứu 106 ca năm kết luận tuổi trung bình 17,1 tuổi; trẻ tuổi [7] Tuy nhiên, có báo cáo phẫu thuật UNBT trẻ ngày tuổi [8] Nghiên cứu Đặng Thị Minh Nguyệt BVPSTU (2005 – 2006), bệnh nhi nhỏ tuổi [9] Trong thập kỷ trước, BVPSTU điều trị cho bệnh nhi 10 tuổi chưa có gây mê hồi sức nhi nên hạn chế gây mê nội khí quản, áp lực ổ bụng, hồi sức Do trẻ 10 tuổi chuyển đến chuyên khoa Nhi Bên cạnh khác biệt mặt giải phẫu so với người lớn thành bụng quanh rốn mỏng hơn, tử cung tương đối nhỏ, cổ tử cung dài hơn, ranh giới bàng quang rộng, động mạch chủ mặt trước nên tổn thương mạch máu chọc Trocar đầu tiên, tổn thương bàng quang, khó thao tác địi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ thuật tốt Tuy nhiên, nhiều tác giả giới đồng thuận khắc phục hạn chế bác sỹ sản phụ khoa với kỹ thuật bóc u bảo tồn tối đa nhu mô buồng trứng phẫu thuật trẻ em [5],[10] Những năm gần BVPSTU điều trị cho tất bệnh nhi bị UNBT Bệnh nhân có UNBT thường biểu triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, khơng đặc hiệu đến có triệu chứng cấp tính đau tức bụng siêu âm có UBT 84,1% TH đến viện khám đau bụng, đơi có cảm giác tức bụng 12TH (14,6%) siêu âm Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 quanh buồng trứng phát triển [14] U nang loại u buồng trứng với dấu hiệu xoắn định phẫu thuật cấp cứu nguy thiếu máu cục phần phụ tái phát Vì vậy, trẻ em đến đau bụng, siêu âm có UNBT kèm dấu hiệu nôn, buồn nôn nên mổ Trong NC có 14 TH xoắn 3TH cắt phần phụ u nhầy BT (2TH) 1TH tháo xoắn khơng kết Có TH cắt VTC xoắn vịi; 8TH (57%) tháo xoắn, bóc u bảo tồn BT Việc điều trị UBT xoắn nhiều tranh luận Mặc dù vài nghiên cứu việc tháo xoắn phần phụ bị thiếu máu cục an tồn thành cơng hầu hết trường hợp [7],[13] Tuy nhiên, nhiều phẫu thuật viên tin thời điểm BN đến muộn để cứu vãn buồng trứng ủng hộ việc cắt bỏ buồng trứng gây rủi ro chức sinh sản nội tiết sau Một nguyên nhân khác lo lắng nguy ung thư, lo sợ huyết khối lưu thông vào tuần hoàn sau tháo xoắn quan trọng lo sợ xuất huyết tím đen rõ rệt buồng trứng khơng thể hồi phục Chính vậy, chun mơn PTV có liên quan đến định điều trị Chúng thực tháo xoắn tất trường hợp, 1TH xoắn đến muộn bảo tồn buồng trứng 82,9% chẩn đoán UBT thực thể cần can thiệp xếp mổ có kế hoạch 86,6% phẫu thuật bóc u Mô bệnh học sau mổ chiếm tỷ lệ cao nang bì (56,1%) (bảng 2) Đây loại u thường gặp hay gây xoắn, nên phẫu thuật 13TH nang dịch chúng tơi chọc hút nang, bóc u để lại phần BT lành Có 3TH nang bọc noãn, 1TH chảy máu nang 1TH nang tuyến vàng chọc hút dịch, bóc nang đốt lịng nang Trong nghiên cứu có 55BN có kinh nguyệt (67,1%) có đến 36,4% kinh nguyệt khơng Đây thời kỳ thường có rối loạn trình phóng nỗn, hay gặp UBT UBT phát thường theo dõi từ đến tháng, hầu hết khối u biến không cần can thiệp [15] Những TH khơng cần phải can thiệp BN gia đình lo lắng nên phẫu thuật Chúng khuyến cáo với u buồng trứng vỏ mỏng, kích thước