XÁC ĐỊNH đột BIẾN KHÁNG THUỐC LIÊN QUAN đến đột BIẾN ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 1 năm 2014 đến THÁNG 12 năm 2017

Tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, loại phẫuthuật, công cụ chẩn đoán, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70% ở các bệnh nhânlớn hơn 65 tuổi [2].. Do vậy, xác định các yếu tố nguy cơ của s

NGUYỄN THỊ HẠNH THÚY

§¸NH GI¸ TØ LÖ Vµ C¸C YÕU Tè NGUY C¥

CñA S¶ng SAU Mæ ë NG¦êI GIµ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN THỊ HẠNH THÚY

§¸NH GI¸ TØ LÖ Vµ C¸C YÕU Tè NGUY C¥

CñA S¶ng SAU Mæ ë NG¦êI GIµ

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.GS Nguyễn Thụ 2.TS Nguyễn Toàn Thắng

HÀ NỘI – 2018

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

DSM-V : Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ 5

(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th

Edision)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ICD-10 : Phân loại thống kê quốc tế các bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan

(International Statistical Classification of Diseases and RelatedHealth Problems)

(Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence)

TBMN : tai biến mạch não

THA : tăng huyết áp

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:

- GS Nguyễn Thụ, người thầy đáng kính, đã tâmhuyết và tận tình hướng dẫn, động viên trong quátrình thực hiện luận văn

- TS Nguyễn Toàn Thắng, người thầy đã tận tâm dạybảo, và trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo cả quá trìnhthực hiện luận văn và học tập rèn luyện

Tôi xin trân trọng cảm ơn

- Ban giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đàotạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thựchiện luận văn

- Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoaNgoại, khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, khoa PhẫuThuật Lồng Ngực và Mạch Máu bệnh viện Bạch Mai

đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thànhluận văn

Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏlòng biết ơn với gia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp

đã ở bên cạnh, động viên, ủng hộ tôi trên con đường học tậpcũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm

2018

Tôi là Nguyễn Thị Hạnh Thúy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 41 chuyên

ngành Gây mê hồi sức, trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cảm đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS Nguyễn Thụ và TS Nguyễn Toàn Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác vàtrung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật vềnhững cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018

NGUYỄN THỊ HẠNH THÚY

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ 3

1.1.1 Nhận thức 3

1.1.2 Sảng 3

1.2.4 Các thuật ngữ 6

1.1.3 Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác 6

1.2 Chẩn đoán 7

1.2.1 Vai trò của chẩn đoán sảng sau mổ và khó khăn khi chẩn đoán 7

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD 10 8

1.2.3 Một số công cụ đánh giá, chẩn đoán sảng khác 9

1.3 Nguyên nhân và cơ chế của sảng 12

1.4 Yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ 16

1.5 Điều trị sảng sau mổ 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 21

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu: 22

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 23

2.2.6 Công cụ và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 24

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 26

2.6 Hạn chế của đề tài 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm về các nhóm tuổi 27

3.1.2 Loại phẫu thuật 28

3.2 Tỉ lệ của sảng sau mổ 28

3.2.1 Tỉ lệ chung 28

3.2.2 Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng 28

3.2.3 Đặc điểm về thời gian kéo dài của sảng sau mổ 29

3.2.4 Tỉ lệ sảng theo nhóm tuổi 29

3.2.5 Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo giới 30

3.2.6 Tỉ lệ sảng theo các loại phẫu thuật 30

3.3 Các yếu tố liên quan tới sảng sau mổ 31

3.3.1 So sánh các chỉ số giữa nhóm có sảng và nhóm không sảng 31

3.3.2 Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ 32

3.3.3 Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ 32

3.3.4 Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ 33

3.3.5 Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ 33

3.3.6 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ 34

3.3.7 Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ 34

3.3.8 Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu nhiều hàng ngày và sảng sau mổ 35

3.3.9 Mối liên quan giữa albumin máu thấp và sảng sau mổ 35

3.3.10 Mối liên quan giữa rối loạn Natri máu và sảng sau mổ 36

3.3.11 Mối liên quan giữa chỉ số Hematocrit và sảng sau mổ 37

3.3.15 Mối liên quan giữa chỉ số truyền máu xung quanh mổ và sảng sau

mổ 39

3.3.16 Mối liên quan giữa thuốc benzodiazepin và sảng sau mổ 39

3.3.17 Mối liên quan giữa dùng thuốc opioid tĩnh mạch giảm đau sau mổ và sảng sau mổ 40

3.4 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ 40

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

4.2 Bàn luận về tỉ lệ của sảng sau mổ ở người già 41

4.2.1 Tỉ lệ và đặc điểm chung 41

4.2.2 Tỉ lệ theo nhóm tuổi 43

4.2.3 Tỉ lệ sảng sau mổ theo giới 43

4.2.4 Tỉ lệ sảng theo loại phẫu thuật 44

4.3 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ 45

4.3.1 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh nhân 45

4.3.2 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới xét nghiệm máu 50

4.3.3 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới phẫu thuật 54

4.3.4 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới gây mê hồi sức 55

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo ICD-10 8

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ theo guideline của Hội gây mê châu Âu dựa trên các bằng chứng và sự đồng thuận về sảng sau mổ 17

Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo loại phẫu thuật 30

Bảng 3.2 Các chỉ số của nhóm sảng và không sảng 31

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ 32

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ 32

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ 33

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ 33

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ 34

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ 34

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu nhiều hàng ngày và sảng sau mổ 35

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa albumin máu và sảng sau mổ 35

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa rối loạn Natri máu và sảng sau mổ 36

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa chỉ số Hematocrit và sảng sau mổ 37

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và sảng sau mổ 38

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HA thấp trong mổ và sảng sau mổ 38

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa truyền máu xung quanh và sảng sau mổ 39

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thuốc benzodiazepin và sảng sau mổ 39

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa dùng thuốc opioid tĩnh mạch giảm đau sau mổ và sảng sau mổ 40

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ40 Bảng 4.1: Tỉ lệ sảng theo một số nghiên cứu trên phẫu thuật không phải mổ tim 42

Bảng 4.2: Tỉ lệ sảng theo loại phẫu thuật ở một số nghiên cứu 44 Bảng 4.3: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ theo 1 số tác giả61

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 27

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các loại phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng 28

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về thời gian kéo dài sảng 29

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân sảng theo giới 30

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân sảng theo mổ phiên hay mổ cấp cứu 37

Hình 1.1 Mô hình các yếu tố nguy cơ phối hợp của sảng 16Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sảng (delirium) được định nghĩa theo ICD-10 là một hội chứng căn

nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,

tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ, xảy ra nhấtthời và với cường độ dao động Sảng có thể biểu hiện ở thể tăng hoạt động,giảm hoạt động và thể hỗn hợp Mặc dù có thế gặp ở mọi lứa tuổi nhưng sảng

chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 60 trở lên [1]

Sảng sau mổ (postoperative delirium) ở người già là biến chứng sau

mổ rất thường gặp Tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, loại phẫuthuật, công cụ chẩn đoán, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70% ở các bệnh nhânlớn hơn 65 tuổi [2] Hơn nữa, sảng sau mổ liên quan tới các kết quả điều trịxấu như là kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ biếnchứng, tăng tỉ lệ rối loạn nhận thức kéo dài, tăng tỉ lệ tử vong [3], [4], [5], [6]

Do vậy, đây là vấn đề quan trọng, cần được quan tâm đúng mức

Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng sau mổ hiện nay vẫn chưađược biết rõ, nhưng được cho là có nhiều yếu tố phối hợp với nhau [2], [6].Hơn nữa, hiện tại chưa có một thuốc nào để điều trị sảng có hiệu quả thuyếtphục được ủng hộ bởi một guideline thống nhất hay thử nghiệm lâm sàng lớn

Do vậy, xác định các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ rất quan trọng, giúp chobác sĩ gây mê hồi sức có thái độ và xử trí đúng đắn trong quá trình gây mê hồisức cho bệnh nhân, để ngăn ngừa sảng sau mổ và những hậu quả xấu của sảngsau mổ Một số yếu tố nguy cơ của sảng đã được xác định, trong đó tuổi cao

là yếu tố nguy cơ rõ ràng và quan trọng nhất đã được khẳng định bởi nhiềunghiên cứu [2], [6], [7]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sảng sau mổ Trong khi đó, ởViệt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ của sảng

sau mổ Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tỉ lệ và các

yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ ở người già” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ sảng sau mổ ở người già.

2 Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sảng sau mổ ở người già.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ

1.1.1 Nhận thức (cognition)

Nhận thức là một chức năng hoạt động của hệ thần kinh cao cấp ở người,chính là quá trình tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng thông tin [8] Nói cách khác,nhận thức bao gồm chú ý, trí nhớ , ngôn ngữ, định hướng, khả năng lập kế hoạch,thực hiện kế hoạch, đánh giá và giải quyết vấn đề [9] Vì thế, rối loạn nhận thứcảnh hưởng tới chính bản thân, nghề nghiệp và chức năng xã hội

Đánh giá chức năng nhận thức trên lâm sàng các dấu hiệu như trí nhớ, trigiác, chú ý, định hướng, tư duy Các chức năng này liên quan chặt chẽ với nhau

trường xung quanh, bản thân

 Chú ý: là khả năng tập trung các hoạt động tâm thần về một đối tượng

cụ thể nào đó Đánh giá sự chú ý dựa trên độ tập trung chú ý, duy trìchú ý, di chuyển chú ý

 Trí nhớ: bao gồm quá trình ghi nhận thông tin mới, lưu giữ thông tin

và khôi phục thông tin

1.1.2 Sảng (delirium)

1.1.2.1 Định nghĩa

Sảng theo định nghĩa của WHO trong ICD 10 [1]: là một hội chứng cănnguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,

tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ Có thể xảy ra

ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là lứa tuổi 60 Trạng thái sảng lànhất thời và với cường độ dao động

Sổ tay chẩn đoán và thống kê của Hội Tâm thần Mỹ, ấn bản 5 [10]( DSM-V the American Psychiatric Association’s Diagnostic and StatisticalManual, 5th editon) liệt kê 5 đặc điểm cơ bản của sảng:

A- Rối loạn chú ý (giảm khả năng chỉ đạo, tập trung, duy trì và dichuyển chú ý) và nhận biết (awareness) (giảm định hướng đối với môitrường)

B- Sự rối loạn này diễn ra trong thời gian ngắn (vài giờ cho tới vàingày), thay đổi về sự chú ý và nhận biết so với mức nền, và có xu hướng daođộng về mức độ trong suốt cả ngày

C- Có thêm rối loạn về nhận thức (giảm trí nhớ, mất định hướng, ngônngữ, thị giác hoặc tri giác)

D- Các rối loạn ở A, C không được giải thích bởi các rối loạn nhậnthức nào có từ trước và không xảy ra trong hoàn cảnh giảm ý thức nghiêmtrọng, ví dụ hôn mê

E- Có bằng chừng từ tiền sử, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm cho thấyrối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý, độc chất, ngộđộc, cai, hoặc tiếp xúc với độc chất hoặc liên quan tới nhiều nguyên nhân

Trong sảng, suy giảm chức năng nhận thức đóng vai trò trung tâm vàảnh hưởng tới trí nhớ, định hướng, chú ý, kĩ năng lập và thực hiện kế hoạch.Suy giảm ý thức có dấu hiệu chỉ điểm là sự cảnh giác (alertness) và nhận biết(awareness) đối với môi trường cũng thường biểu hiện Ý tưởng sai về thời

gian, địa điểm, người xung quanh (mất định hướng) là phổ biến Chú ý kém,

và rối loạn tư duy có thể phản ánh ở lời nói rời rạc, không mạch lạc Điều này

có thể làm cho đánh giá khó khăn và cần đến diễn biến, tiền sử từ người thân,người bên cạnh bệnh nhân Sự sụt giảm mới có, nhanh và nghiêm trọng củatình trạng chức năng rất có ích trong chẩn đoán phân biệt với sa sút trí tuệ(dementia)

Rối loạn tri giác (perception disturbance) thông thường bao gồm cả ảotưởng (illusion) (misperception) và ảo giác (hallucination) (tri giác sai- falseperceptiom) Ảo thị là đặc trưng và có giá trị gợi ý tốt sảng Tuy nhiên, ảothanh và ảo giác xúc giác cũng có thể xảy ra

Hoang tưởng (delusion) nếu có thì thường nhanh, persecutory và liênquan tới mất định hướng Ví dụ, 1 bệnh nhân già có thể tin rằng hiện tại là

1944, thời kỳ chiến tranh, cụ đang bị bắt trong tù và nhân viên y tế là kẻ thù.Hoang tưởng chính là cơ sở để bệnh nhân có những hành vi xấu

Sảng cũng có thể ảnh hưởng trầm trọng đến cảm xúc, từ buồn bã, mấthứng thú đến lo lắng, lúng túng, sợ hãi, hoảng sợ Sự đánh giá thông thường,

có thể chẩn đoán sai là trầm cảm hay rối loạn lo âu

Rối loạn chu kỳ thức ngủ và các hoạt động rất phổ biến Bệnh nhân cóthể kích thích vật vã vào ban đêm, trường hợp này dễ nhận ra Tuy nhiên,trường hợp bệnh nhân giảm hoạt động, thờ ơ có thể bị bỏ qua

Thể giảm hoạt động thường bị bỏ qua chẩn đoán trong khi tỉ lệ nhómnày chiếm phần lớn Có tới 75% bệnh nhân sảng ở nhóm tuổi hơn 75 tuổithuộc thể giảm hoạt động [13].

“encephalophathy”, “acute brain failure” Hiện tại, thuật ngữ “delirium” làthuật ngữ được dùng trong phân loại chẩn đoán tâm thần được chấp nhận vàđồng thuận nhất Mặc dù vậy, vẫn chưa có sự đồng thuận nói chung phân biệtkhác nhau rõ giữa “delirium” và “confusional states” Thuật ngữ “confusionalstates”, “encephalopathy” thường được dùng đồng nghĩa với “delirium”

1.1.3 Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác

- Postoperative delirium: sảng xảy ra sau phẫu thuật, thường tiến triển

1-4 ngày sau phẫu thuật

- Emergence delirium [2]

+ Emergence: thoát mê là quá trình ý thức khôi phục trở lại sau khidừng thuốc mê và các thuốc phối hợp duy trì mê khi mà cuộc phẫu thuật đãkết thúc

+ Emergence delirium: sảng liên quan tới thoát mê, biểu hiện kíchthích hoặc li bì, xảy ra trong khi hoặc sau khi thoát mê vài phút hoặc vài giờ

và tự mất đi sau đó Thường xảy ra ở trẻ con Nguyên nhân được cho là còntác dụng các thuốc dùng trong gây mê Đây là chẩn đoán phân biệt với sảngsau mổ

- Postoperative cognitive dysfunction: tình trạng chức năng nhận thứcsuy giảm kéo dài hàng tuần, hàng tháng hoặc lâu hơn

- Dementia: sa sút trí tuệ

+ Là hội chứng mạn tính hoặc tiến triển theo tự nhiên rối loạn các chứcnăng cao cấp của vỏ não, gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, khả năng học hỏi,tính toán,nhận biết ngôn ngữ và đánh giá

+ Ý thức không bị che khuất

+ Sự suy giảm chức năng nhận thức liên quan tới suy giảm khả năngkiểm soát cảm xúc, hành vi xã hội

+ Các rối loạn trên xảy ra ít nhất 6 tháng

1.2 Chẩn đoán

1.2.1 Vai trò của chẩn đoán sảng sau mổ và khó khăn khi chẩn đoán

Sảng sau mổ rất phổ biến Ở các bệnh nhân có tuổi lớn hơn 65 sau phẫuthuật, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70%, tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân

nghiên cứu, loại phẫu thuật, công cụ chẩn đoán [2] Sảng sau mổ liên quan tới

tiên lượng xấu trong điều trị: tăng tỉ lệ biến chứng, kéo dài thời gian nằmviện, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong [3] [4] [5] Có đến 50% bệnh nhân sảng sau

mổ có suy giảm nhận thức kéo dài sau mổ [6]

Bệnh nhân có sảng sau mổ, rất có thể là cảnh báo cho một biến cố xấu(như shock, đột quỵ, thiếu oxy, nhiễm trùng ) đang xảy ra hoặc tiến triển Ởcác bệnh nhân già, biểu hiện bệnh lý giai đoạn đầu thường kín đáo, sảng nhiềukhi là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất Phát hiện sớm sảng sau mổ, tìm kiếm cácnguyên nhân bên dưới nó, xử trí kịp thời giúp kết quả điều trị tốt hơn Vì thế,chẩn đoán sớm sảng sau mổ rất quan trọng và cần được tiến hành thường quy.Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân sảng sau mổ bị bỏ sót chẩn đoán nếu nhưkhông sử dụng công cụ chẩn đoán một cách thường xuyên

Chẩn đoán sảng sau mổ là thử thách do:

(1) Bệnh nhân sau phẫu thuật có các yếu tố khác với bệnh nhân bìnhthường do quá trình gây mê, phẫu thuật, thoát mê, thở máy do đó khó đánhgiá hơn

(2) Các bác sĩ gây mê hồi sức không phải là các chuyên gia tâm thần.(3) Các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán như DSM- V, ICD-10 không dễdàng áp dụng và tốn nhiều thời gian để thực hiện

Do đó, các công cụ chẩn đoán nhanh và sàng lọc sảng sau mổ được xâydựng, ngày càng được áp dụng rộng rãi Hội gây mê châu Âu năm 2017 đưa

ra khuyến cáo mức độ A sử dụng thang điểm thường quy để sàng lọc sảng sau

mổ bắt đầu ở phòng hồi tỉnh cho đến tận ngày thứ 5 sau mổ [7]

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD 10

Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo DSM-V và ICD-10 được coi

là chuẩn mực Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V đã nêu ở mục 1.1.2.1 Bảngdưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo ICD-10 [1]

Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi mộtlĩnh vực trong các lĩnh vực sau:

(a) Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảmkhả năng định hướng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý)

(b) Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giácphần lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc khôngkèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan ởmức độ nhất định; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xavẫn tương đối còn duy trì; mất định hướng về thời gian, và cả về không gian

và nhân vật trong những trường hợp trầm trọng hơn)

(c) Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động và nhữngchuyển đổi bất ngờ từ cái này sang cái kia; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặcgiảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên);

(d) Rối loạn chu kỳ thức- ngủ (mất ngủ, hoặc trong những trường hợptrầm trọng, mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược; buồn ngủban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm, các giấc mơ hoặc ác mộng quấyrầy có thể tiếp tục như những ảo giác sau thức giấc);

(e) Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm,

vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác

Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thờigian mắc bệnh dưới 6 tháng Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng tới mức cóthể làm chẩn đoán về sàng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân nằm bên dưới

không được xác định rõ ràng Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh

cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếuchẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường chothấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậỵ)

Bao gồm:

Hội chứng não cấpTrạng thái lú lẫn cấp (không do rượu)Loạn thần nhiễm trùng cấp

Phản ứng thực tổn cấpHội chứng tâm thần thực thể cấp

1.2.3 Một số công cụ đánh giá, chẩn đoán sảng khác

Hiện tại, trên thế giới có rất nhiều công cụ được xây dựng để chẩn đoánsảng Theo công bố guideline về sảng sau mổ của Hội gây mê châu Âu dựatrên các bằng chứng và sự đồng thuận năm 2017 [7], 2 công cụ có thể sử dụng

ở phòng hồi tỉnh là CAM (The Confusion Assement Method) và thang điểmNu-DESC (the Nursing-Delirium Screening Scale); các công cụ khác cũng cóthể dùng tùy vào từng trường hợp như DRS-98, MDAS, BCS, NEECHAM…Tổng kết của Adamis D và cs năm 2010 [18], về 24 công cụ chẩn đoán sảngkết luận có 4 công cụ có thể được khuyến cáo có thể làm công cụ sàng lọcthay cho các định nghĩa theo tiêu chuẩn vàng là: CAM (ConfusionAssessment Method), DRS (Delirium Rating Score), MDAS (MemorialDelirium Assessent Scale), NEECHAM

Một số công cụ chẩn đoán sảng sau mổ là:

* CAM (The Confusion Assement Method)[19]

CAM là công cụ được phát triển tử năm 1988-1990 bởi Inouye, S.K.nhằm mục tiêu đưa ra một phương pháp đánh giá chuẩn mực để chẩn đoánsảng nhanh chóng và chính xác trên cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu,dành cho các bác sỹ không phải chuyên khoa tâm thần

Được xây dựng dựa trên DMS-III-R, CAM gồm 4 tiêu chí đánh giá

dưới đây Sảng được chẩn đoán khi có tiêu chí (1), (2) và 1 trong 2 tiêu chí (3)

và (4)

(1) Khởi phát cấp tính hoặc quá trình diễn biến biến động

(2) Mất sự chú ý

(3) Mất tổ chức tư duy

(4) Thay đổi mức độ tỉnh táo

CAM hiện được sử dụng rộng rãi trên thế giới Cho tới nay, CAM được

sử dụng trong hơn 4000 bài báo và dịch ra hơn 14 thứ tiếng Hội gây mê châu

Âu, Viện Quốc gia về sức khỏe và vượt trội lâm sàng Anh (Britain’s NationalInstitute for Health and Clinical Exellence) đều chấp nhận CAM là công cụchẩn đoán sảng [7] [20]

Giá trị chẩn đoán của CAM được cho là tốt Tổng kết của Wong và cs[21] từ 25 nghiên cứu kết luận CAM là công cụ chẩn đoán nhanh tốt nhất với

độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 93% Tổng kết của Wei và cs [22] từ 7 nghiên cứuvới 1071 bệnh nhân kết luận CAM có độ nhạy 94% (95% CI 91-97%) và độđặc hiệu 89% (95% CI 85-94%)

Nhược điểm của CAM là để có được giá trị chẩn đoán như vậy, CAMphải được thực hiện bởi người đã qua đào tạo sử dụng CAM, và thời gianđánh giá có thể cần đến 60 phút, quá lâu để áp dụng với bệnh nhân ở đơn vịsau phẫu thuật [23]

* 3D-CAM (3-minute diagnostic interview for CAM defined delirium) [24]

Gồm 20 câu hỏi được xây dựng bởi các nhà nghiên cứu ở ĐH YHarvard và Trung tâm y khoa Beth Israel năm, dựa trên bộ công cụ CAM,chẩn đoán bằng 4 tiêu chí CAM với mục đích chẩn đoán nhanh hơn, dễ sửdụng hơn

Giá trị chẩn đoán tốt Nghiên cứu của Marcantonio và cs năm 2014[24] trên 201 bệnh nhân kết luận 3D-CAM có độ nhạy, độ đặc hiệu ở bệnh

nhân có và không có sa sút trí tuệ kèm theo lần lượt là: 96% và 86%; 93% và

96 NC của Kuczmarska và cs so sánh giá trị chẩn đoán 3D-CAM và ICU trên 101 bệnh nhân với 19% chẩn đoán sảng dựa trên DMS-IV kết luận

CAM-cả CAM và CAM-ICU đều có độ đặc hiệu trên 90%, độ nhạy của CAM 95% cao hơn CAM-ICU 53%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân sảng nhẹ độnhạy của 3D-CAM 100% so với CAM-ICU 30% [25]

3D-* CAM-ICU

Được xây dựng bởi Ely và cs năm 2001, đánh giá 4 tiêu chí CAM sửdụng các câu hỏi không đòi hỏi trả lời bằng lời nói nhằm mục đích đánh giásảng ở bệnh nhân thở máy ở ICU [26] Tiêu chí (1) được đánh giá dựa vàothang điểm đánh giá an thần và kích thích Richmond RASS (RichmondAgitation and Sedation Scale) [27] Tiêu chí (2) được đánh giá bằng sử dụngASE (Attention Screening Examination), gồm thử thách Vigilance A và nhậnbiết tranh Tiêu chí (3) được đánh giá dựa trên khả năng trả lời đúng các câuhỏi dạng 2 đáp án có hoặc không và khả năng làm theo lệnh đơn giản Tiêuchí (4) cũng được đánh giá bằng RASS, khi mà các giá trị RASS khác 0 đều

là không bình thường

Được khuyến cáo là công cụ để đánh giá sảng ở các bệnh nhân hồi sức [20]

Độ nhạy và độ đặc hiệu tốt [28] Thời gian thực hiện nhanh [15]

* MDAS (the Memorial Delirium Assessment Scale)

Thang điểm gồm 10 điểm, trong đó có 3 điểm đánh giá về nhận thức.Tuy vậy thang điểm này không bao gồm một số đặc điểm quan trọng của sảng

ví dụ sự thay đổi của triệu chứng

Thang điểm này được gợi ý dùng để đánh giá mức độ nặng của sảng,khi mà chẩn đoán đã được đưa ra bởi một công cụ khác [18]

* DRS (The Delirium rating scale)

Được xây dựng dựa trên các điểm chính của DSM-III để đánh giá mức

độ nặng của sảng Thang điểm này gồm 10 hạng mục được thiết kế cho người

thực hiện đã qua đào tạo về chuyên khoa tâm thần [18]

* NEECHAM Scale (The Neelon and Champagne Scale)

Thang điểm để đánh giá nhanh sảng được dùng bởi điều dưỡng Gồm 9mục chấm điểm xếp 3 nhóm: khả năng tiếp nhận thông tin, hành vi và điềukiện sinh lý Kết quả là mức độ lú lẫn (degree of confusion) từ không sảng, cónguy cơ, lú lẫn (confusion) các mức độ nhẹ, vừa, nặng, sảng (delirium)

Độ nhạy 30-95% và độ đặc hiệu 78-92% [18]

* MMSE (the Mini Mental Score Examination)

Gồm 11 câu hỏi dùng để đánh giá chức năng nhận thức tại giường

bệnh, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [29]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế của sảng

Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng cho đến nay vẫn chưa rõ

Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó dẫn đầu là đáp ứng viêm thần kinh,giả thuyết về mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về mất chức năngcác tế bào nội mạc và hàng rào máu não [30]

Các cơ chế này được cho là không đơn lẻ gây ra sảng mà thường phối

hợp đồng thời với nhau

 Một số biến đổi tại não ở bệnh nhân sảng [15] [30] [31]

Điện não đồ EEG (electroencephalography) ghi lại hoạt động điện họccủa não Ở bệnh nhân sảng, EEG chỉ ra bất thường lan tỏa hai bên trong hoạtđộng điện nền được quan sát thấy trong sảng với tần số đỉnh và trung bìnhchậm, giảm hoạt động sóng alpha và tăng sóng theta và delta Điều này chothấy sự liên quan giữa giảm chuyển hóa và sảng và gợi ý sự mất chức năng

trong sảng là lan tỏa hơn là rối loạn tại chỗ [30]

Các kết quả hình ảnh thần kinh bình thường là phổ biến ở các bệnhnhân sảng Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu chỉ ra sự liên quan giữa thayđổi giải phẫu não và sảng Nghiên cứu chụp CLVT sọ não trong và sau sảngchỉ ra trong khi xảy ra sảng lưu lượng máu não giảm đáng kể, tới 40% toàn

bộ, giảm nhiều hơn ở cấu trúc dưới vỏ, vỏ não vùng chẩm và phần lớn trở vềbình thường sau khi hết sảng [32] Một số kết quả khác gợi ý sự teo não liênquan đến sảng Bệnh nhân có sảng có teo não nhiều hơn và não thất rộng hơn

so với nhóm chứng, vùng não teo nhiều nhất là hồi hải mã và thùy trán vùng có vai trò quan trọng trong chức năng điều hành, đồng thời cũng có sựbất thường của chất trắng [33] [34]

Có giả thuyết về mối liên quan giữa sảng và sự phá vỡ hàng rào máunão Trong đáp ứng viêm hệ thống, các tế bào nội mạc mạch máu bị tác động,tính thấm thành mạch tăng Hàng rào máu não do đó cũng có thể không còntoàn vẹn Có nghiên cứu về hình ảnh thần kinh trong sảng chỉ ra có hình ảnhchỉ điểm sự phá vỡ hàng rào máu não [2] [30] Nồng độ S-100β (là proteintìm thấy ở chủ yếu ở tế bào hình sao và tế bào Schwann) cao hơn ở bệnh nhân

sảng, gợi ý sự tổn thương não hoặc hàng rào máu não bị phá vỡ [35]

 Các yêú tố tác động trực tiếp tới não [15]

Gồm thiếu oxy tổ chức, các rối loạn chuyển hóa như rối loạn điện giải,rối loạn đường máu, tăng cortisol, các hậu quả của suy thận, suy gan, đột quỵ,nhiễm trùng, u, và thuốc Gây ra thiếu năng lượng ở vùng não chức năng.Làm mất khả năng duy trì gradient ion, làm bất thường tổng hợp các chất dẫntruyền thần kinh, gián đoạn chuyển hóa các sản phẩm phụ tại chỗ gây độcthần kinh Vùng não đảm nhận chức năng chú ý, nhận thức đặc biệt dễ tổnthương bởi thiếu oxy tổ chức, hạ đường máu, cơ chế hiện nay vẫn chưa rõ.Ngoài ra, thiếu năng lượng tại chỗ xuất phát từ các biến cố mạch máu ở vùngnão chức năng cũng có thể gây sảng

 Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh [15]

Mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh được quan sát thấy trongsảng, và có thể là nguyên nhân gây ra sảng nếu như điều này là kết quả của đápứng viêm thần kinh, thiếu oxy hay tác dụng của thuốc Có bằng chứng thuyếtphục về vai trò của giảm cholinergic với sảng [36] Giảm chú ý hay ý thức cũng

có thể liên quan tăng dopamine Dopamine tăng đáng kể do nguyên nhân chuyểnhóa dưới điều kiện giảm oxy tổ chức Giải phẫu của hệ dopaminergic vàcholinergic trùng lặp nhau đáng kể và do đó có ảnh hưởng qua lại nhau Kết luậnlại, cả acetylcholine và dopamine đều đóng vai trò quan trọng.

Dopamin, noradrenaline và serotonin có vai trò quan trọng trong sựtỉnh táo, chu kì ngủ-thức và các đáp ứng trung gian với các kích thích đượcđiều hòa bằng hệ cholinergic Serotonin liên quan cả trực tiếp và gián tiếp tớigiảm cholinergic Kích thích hoạt động dopaminergic Noradrenalin dư thừacũng liên quan tới thể tăng hoạt động của sảng Noradrenalin kiểm soát một

số neuron dopaminergic như là interface cholinergic

Hoạt động GABA (ɤ-aminobutyric acid) thường ức chế sự hưng phấnthần kinh Có giả thuyết cho rằng sảng do thuốc là do mất chức năng tạm thờicủa đồi thị, điều hòa bởi receptor GABA Mà đồi thị đóng vai trò chìa khóatrong xử lý và tích hợp thông tin cảm xúc và chức năng nhận thức Vậy nên,các thuốc tác động lên hệ GABA-ergic như benzodiazepine, propofol có thểgây ra sảng Hiện tại bằng chứng benzodiazepine là yếu tố nguy cơ của sảngngày càng nhiều [37] Ngược lại, propofol được cho là ít ảnh hưởng [6]

 Giả thuyết về đáp ứng viêm thần kinh [15] [2] [6] [38]

Đáp ứng viêm hệ thống là yếu tố mấu chốt gây rối loạn chức năng cáctạng, trong đó có não Hệ miễn dịch ngoại biên có ảnh hưởng mạnh tới não.Các cytokine viêm, đặc biệt là IL-1β, TNF-α, IL-6, thường phân bố ngoại vi,tương tác với não thông qua con đường: trực tiếp qua thần kinh phế vị; đi quahàng rào máu não, hoặc đi vào não qua vùng quanh não thất, nơi mà hàng ràomáu não không có hoặc gián đoạn Từ đó khởi phát dòng thác viêm ở não dẫntới kích thích tế bào nội mạc, suy giảm lưu lượng máu não và khởi động chếttheo chương trình các tế bào thần kinh (neuronal apoptosis), và gây độc thầnkinh, gây tổn thương thần kinh xa hơn Các chất trung gian viêm ở nhu mônão do tế bào sao rất nhỏ (bình thường ở trạng thái không hoạt động) được

hoạt hóa sản xuất ra Các nghiên cứu cho thấy sepsis liên quan tới tăng

TNF-α, IL-6, IL-1 ở dịch não tủy cho dù không có viêm màng não [39] Có tới 71%bệnh nhân có shock nhiễm trùng có sảng [15] TNF-α có thể tồn tại trong nhu

mô não đến hàng tháng [40]

Ngoài ra, các cytokine viêm cũng tác động lên các tế bào nội mạc mạchmáu, dẫn tới hoạt hóa quá trình đông máu, tạo các vi huyết khối và làm giảmlưu lượng máu [30]

Trong đáp ứng viêm, acetylcholine hoạt hóa các con đường làm ức chếtổng hợp cytokine viêm và bảo vệ khỏi tổn thương do thiếu máu và nội độc

tố Do đó giảm acetylcholine khởi phát đáp ứng viêm thần kinh

 Giả thuyết về sự lão hóa neuron thần kinh [15]

Đi kèm với sự già đi, là giảm thể tích các tế bào sản xuất acetylcholine

và giảm chuyển hóa Dẫn tới giảm tổng hợp acetylcholine, điều này có thểgiải thích cho tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập của sảng Quá trình sinh lý bìnhthường này bị khuếch đại bởi sự thiếu oxy tổ chức dù mức độ nhẹ, dẫn tới ứcchế tổng hợp và giải phóng acetylcholine nhiều lên

Mặt khác, teo chất xám làm giảm các liên kết chức năng giữa các vùngcủa não, dẫn tới giảm chú ý và duy trì chú ý Một biến đổi nhỏ tăng hoạt động

hệ lưới cũng đủ để làm mất sự liên kết, từ đó biểu hiện sảng Sự mất kết nốinày kèo dài làm tăng quá trình thoái hóa thần kinh như chết theo chương trìnhhay độc thần kinh Kết quả làm suy giảm nhận thức kéo dài

Ngoài ra, ở người già, có sự suy giảm toàn bộ chức năng tim mạch hôhấp, cùng với đi kèm các bệnh mãn tính khác Điều này góp phần giảm khảnăng chống đỡ của cơ thể, dễ bị sảng hơn

1.4 Yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ

Sảng thường do nhiều yếu tố phối hợp gây ra Sự tiến triển của sảng phụthuộc vào mối quan hệ phức tạp giữa giữa các yếu tố có sẵn làm dễ bị tổnthương (predisposing factors) và các yếu tố thúc đẩy (precipitating factors)[41] Yếu tố có sẵn nặng nề, như chức năng nhận thức và chức năng thể chất

kém thì khả năng duy trì chức năng não bình thường trong đáp ứng với stresscủa cuộc phẫu thuật càng giảm, bệnh nhân càng có nguy cơ cao bị sảng sau

mổ Ngược lại, ở bệnh nhân có ít nguy cơ có sẵn, khi có các yếu tố gây khởiphát lớn thì mới đạt đến ngưỡng khởi phát sảng

Hình 1.1 Mô hình các yếu tố nguy cơ phối hợp của sảng.[41]

Tổng kết của Hayhurst và cs [42] nêu ra các yếu tố nguy cơ như sau:-Yếu tố có sẵn: tuổi cao, suy giảm nhận thức có sẵn, bệnh phối hợp,frailty, lạm dụng rượu, bệnh nặng

-Yếu tố thúc đẩy: rối loạn chuyển hóa, huyết áp thấp, shock nhiễmkhuẩn, kiểm soát đau kém, thở máy, rối loạn giấc ngủ, benzodiazepine, opioid(meperidine và morphine), an thần sâu, thuốc anticholinergic, thuốc steroid,phẫu thuật (ổ bụng, mổ tim và khớp háng)

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định nêu ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ theo guideline của Hội gây mê châu Âu dựa

trên các bằng chứng và sự đồng thuận về sảng sau mổ [7]

Trước mổ

Bệnh phối hợp ( bệnh mạch não bao gồm đột quỵ, bệnh

tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ, thiếu máu,

bệnh Parkinson, trầm cảm, đau mạn tính và rối loạn lo

âu)

B

Hậu quả bệnh phối hợp qua các thang điểm như phân

loại ASA, CCI, CIAS

B

Trong mổ

Sau mổ

*Một số nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ

Tổng kết của tác giả Inouye K và cs về sảng ở người già từ 11 NC chỉ

ra các yếu tố nguy cơ hàng đầu của sảng sau mổ là: sa sút trí tuệ, thiếu sótnhận thức, các thiếu sót về chức năng như nghe, nhìn , bệnh phối hợp, tuổitrên 70, tiền sử lạm dụng rượu, các rối loạn Na, K, glucose máu [6]

Tổng kết của Yanjiang Yang và cs năm 2016 bao gồm 24 NC(n=5364)nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ của sảng sau phẫu thuật khớp háng ở ngườicao tuổi Kết luận cho thấy các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là: tình trạngthiếu sót nhận thức trước mổ, tuổi cao trên 82, PT thay khớp háng toàn bộ,nhiều bệnh phối hợp và sử dụng morphine [43]

Tổng kết của Scholz và cs năm 2016 bao gồm 11 NC (n=1427, trong đó

318 BN sảng) trên các đối tượng người già sau phẫu thuật tiêu hóa đưa ra kếtluận 7 yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê: tuổi cao, ASA III, BMI, albuminthấp, tụt HA trong mổ, truyền máu trong mổ, và tiền sử uống rượu Thể tíchlượng máu mất và thể tích dịch truyền trong mổ không có liên quan tới tiến

triển sảng sau mổ [44]

NC của Behrends và cs năm 2013 trên 472 bệnh nhân trong đó 137(29%) bệnh nhân có sảng đưa ra kết luận truyền nhiều máu trong mổ(>1000ml) là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của sảng sau mổ trong ngày đầu

(OR, 3.68; 95% CI 1.32-10.94; p<0.001) [45]

NC của Olin và cs năm 2005 trên 51 bệnh nhân già phẫu thuật bụnglớn, trong đó 26 bệnh nhân sảng sau mổ chỉ ra lượng máu mất trong mổ,lượng dịch tinh thể truyền trong mổ và lượng dịch tinh thể truyền trong 24h ở

nhóm bệnh nhân sảng sau mổ lớn hơn nhóm còn lại [46]

NC của Vaurio và cs năm 2006 trên 333 bệnh nhân đưa ra kết quả bêncạnh tuổi (OR, 2.5; 95% CI 1.5-4.2) thì đau sau mổ mức độ vừa tương ứngđiểm VAS 1-4 (OR, 2.2; 95% CI 1.2-4.0), đau sau mổ mức độ nặng tươngứng điểm VAS>4 (OR, 3.7; 95% CI 1.5-49) và sự tăng mức độ đau so vớimức nền trong ngày đầu sau mổ (OR, 1.1; 95% CI 1.01-1.2) là những yếu tốnguy cơ quan trọng với tiến triển sảng sau mổ ở phẫu thuật không phải mổtim [47]

1.5 Điều trị sảng sau mổ

Hiện tại chưa có một thuốc nào để điều trị sảng được ủng hộ bởi mộtguideline thống nhất hay thử nghiệm lâm sàng lớn Sử dụng thuốc để điều trịsảng nên được giới hạn cho những bệnh nhân đã thất bại dù dự phòng khôngphải bằng thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bản thân và người xung quanh.Thuốc phổ biến nhất thường được dùng là nhóm thuốc an thần kinh(haloperidol, olanzapine…) và dexmedetomidine

Nghiên cứu của Girard và cs đưa ra kết quả không có sự khác biệt về

hiệu quả điều trị sảng giữa haloperidol, ziprasidone và nhóm chứng [48].Nghiên cứu của Skrobik và cs [49] so sánh hiệu quả điều trị sảng giữahaloperidol và olanzapine cho thấy không có sự khác biệt về thời gian kéo dàicủa sảng Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi của Reade

và cs so sánh hiệu quả của dexmedetomidine với nhóm chứng trên 74 bệnhnhân ICU đang cân nhắc rút ống NKQ vì có sảng, kích thích Nhóm bệnhnhân dùng dexmedetomidine có thời gian không phải thở máy lâu hơn, giảmthời gian rút ống NKQ và các triệu chứng sảng biến mất sớm hơn [50]

Tổng kết lại, hiện chưa có chiến lược điều trị bằng thuốc thống nhất.Ngăn ngừa sảng với các biện pháp không dùng thuốc vẫn đặt lên hàngđầu.Guideline về sảng sau mổ của Hội gây mê châu Âu dựa trên các bằngchứng và sự đồng thuận công bố năm 2017 đưa ra khuyến cáo mức độ B sửdụng các biện pháp ngăn ngừa và điều trị sảng sau mổ như: hỗ trợ định hướng(đồng hồ, giao tiếp ), hỗ trợ chức năng nghe/ nhìn, giảm tiếng ồn, duy trì nhịpngày đêm, tránh đặt các catheter không cần thiết, vận động sớm và nuôidưỡng sớm [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân trải qua phẫu thuật

- Từ 60 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Phẫu thuật thần kinh sọ não

- Tiền sử suy giảm nhận thức như sa sút trí tuệ

- Không thể nghe hoặc nói dẫn tới không đánh giá được bằng 3D-CAM

- Sau mổ thở máy hơn 18h

- Ra viện trước 3 ngày sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: 03/2018 - 08/2018

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức cho kiểm định một tỷ lệ:

Trong đó: p tính theo NC của Raats 2015.

n cỡ mẫu nhóm nghiên cứu p: tỷ lệ bệnh nhân có sảng sau mổ ở người già, p=15%

2 : sai số tuyệt đối, ở đây chúng tôi chọn  2 = 0.05

Z : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1.96) Theo công thức tính được cỡ mẫu là 195

Trong thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2018, chúng tôi thực hiệnnghiên cứu, thu thập được 253 bệnh nhân.

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bệnh nhân được tiến hành khám mê, vô cảm, phẫu thuật và chăm sóc

tại đơn vị sau phẫu thuật như thường quy

- Thăm khám, đánh giá bệnh nhân để phát hiện sảng sau mổ Công cụ

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

-Ra viện trước 3 ngày sau mổ

- Sau mổ thở máy hơn 18h

Loại khỏi nghiên cứu

Thu thập các thông tin:

Ngày 1, 2, 3, 4

Đánh giá tiếp 3 ngày

Kết luận không sảng

Có

Không

Có sảng

Không sảng

2.2.6 Công cụ và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

- Sử dụng công cụ 3D-CAM 3 phút phỏng vấn để chẩn đoán sảng dựatheo CAM (3 minutes diagnostic interview for CAM-defined delirium), đểchẩn đoán sảng (Phụ lục )

+ Gồm 20 câu hỏi+ Đánh giá trên 4 tiêu chí: (1) khởi phát cấp tính hoặc quá trìnhdiễn biến biến động , (2) mất sự chú ý, (3) mất tổ chức tư duy và (4) thay đổi ýthức Sảng được chẩn đoán khi có tiêu chí (1), (2) và 1 trong 2 tiêu chí (3), (4)

- Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục )

2.2.7 Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

2.2.7.1 Các chỉ số và biến số liên quan bệnh nhân

- Tuổi (năm), Giới, Chiều cao (cm), Cân nặng (kg), BMI (kg/m2)

- Phân loại ASA , tiền sử các bệnh phối hợp

-Tiền sử uống rượu nhiều hàng ngày: có nếu như bệnh nhân ngày nàocũng uống rượu và không uống không chịu được theo đánh giá của chínhbệnh nhân hoặc người nhà

2.2.7.2 Các chỉ số xét nghiệm máu của bệnh nhân

- Các xét nghiệm trước và sau mổ:

+ Tình trạng thiếu máu: Hemoglobin (g/l), Hematocrit (%)

+ Tình trạng nhiễm trùng : số lượng bạch cầu (G/l), CRPhs (mg/dl),Procalcitonin (ng/ml)

+ Các chỉ số khác: Sodium (mmol/l), Potassium (mmol/l), Glucose(mmol/l), Albumin (g/l)

2.2.7.2 Các chỉ số và biến số liên quan đến phẫu thuật

- Chẩn đoán

- Loại phẫu thuật:

+ Mổ phiên/ cấp cứu

+ Chuyên khoa phẫu thuật: tiêu hóa, tiết niệu, chấn thương chỉnh hình, + Nội soi/ mổ mở

- Tổng lượng dịch truyền trong mổ (ml)

- HA thấp trong mổ: HA giảm quá 25% so với HA nền hoặc HA tâm thu

< 90mmHg tại thời điểm bất kỳ trong mổ

- SpO2 thấp trong mổ: giá trị SpO2 trong mổ < 92% tại bất kì thời điểm

nào trong mổ

- Thời gian rút ống NKQ: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi rút ốngNKQ, tính bằng phút

- Dùng thuốc nhóm benzodiazepine xung quanh mổ

- Dùng thuốc opioid giảm đau sau mổ

- Truyền máu và các chế phẩm máu xung quanh mổ: có nếu như trong

vòng 1 tuần trước mổ, trong mổ hoặc sau mổ

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý và phân tích theo phần mềm SPSS 20.0

- Thông số định lượng được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệchchuẩn (SD) So sánh hai giá trị trung bình bằng test t-student với biến chuẩn

và test Mann Whitney U với biến không chuẩn

- Thông số định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ % và được kiểm địnhbằng test khi bình phương

- Tính tỷ suất chênh OR để đánh giá các yếu tố nguy cơ

- Phân tích hồi quy đa biến để đánh giá yếu tố nguy cơ độc lập của sảng

- Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0.05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả cắt ngang, chúng tôikhông thực hiện bất cứ can thiệp gì tới bệnh nhân

Các số liệu nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thôngtin liên quan đến bệnh nhân sẽ được giữ bí mật

Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cươngtrường Đại học Y Hà Nội

2.6 Hạn chế của đề tài.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi tiến hành từ tháng 03/2018 đến tháng09/2018 tại bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu gồm 253 bệnh nhân từ 60 tuổitrở lên sau phẫu thuật

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về các nhóm tuổi

Bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi từ 60 đến 110 tuổi, tuổi trung bình là:

73 ± 9 tuổi được phân bố như sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân 60- 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,3 %.

Nhóm bệnh nhân từ 70 - 79 tuổi chiếm tỷ lệ 33,2% Nhóm bệnh nhân từ 80tuổi trở lên chiếm 22,5%

3.1.2 Loại phẫu thuật

153 60.47%

58 22.92%

34 13.44%3.16%8

Tiêu hóa Tiết niệu Chấn thương chỉnh hình Khác

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các loại phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét:

Phẫu thuật tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao nhất 61% (153/253)

Phẫu thuật tiết niệu có tỉ lệ là 23% (58/253)

Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình có tỉ lệ là 3% (8/253)

3.2 Tỉ lệ của sảng sau mổ

3.2.1 Tỉ lệ chung

Nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân sảng sau mổ, tỉ lệ chiếm 32,4%

3.2.2 Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng

Ngày 1 sau mổ Ngày 2 sau mổ Ngày 3 sau mổ Ngày 4 sau mổ

3.2.3 Đặc điểm về thời gian kéo dài của sảng sau mổ

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về thời gian kéo dài sảng

Nhận xét: Thời gian kéo dài của sảng ≥ 3 ngày chiếm phần lớn 65,9%

% (34/57), cao nhất trong 3 nhóm Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05