TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG có GIẢM BẠCH cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ PHẠM QUANG ĐẠO TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ GIẢM BẠCH CẦU Ngành đào tạo : Bác sỹ y khoa Mã ngành : 52720101 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHOÁ 2013-2019 Người hướng dẫn khoa học: ThS BSNT TRẦN THỊ MÙI HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN - - - - Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho em suốt năm học trường Các thầy cô môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Hồng Thị Lâm, lãnh đạo mơn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Trường Đại học Y Hà Nội, người cho em niềm cảm hứng với chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng ThS BSNT Trần Thị Mùi, giảng viên môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học Y Hà Nội, người hướng dẫn tận tình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trình nghiên cứu học tập để em hồn thành khố luận tốt nghiệp Ban Giám đốc toàn thể nhân viên trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai, bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên trung tâm giúp đỡ bảo cho em thời gian học tập nghiên cứu trung tâm Lời cuối cùng, em vô biết ơn bố, mẹ người sinh thành nuôi nấng em đến ngày hôm em xin chân thành cảm ơn người bạn bên cạnh ủng hộ, khích lệ chỗ dựa vững cho em khơng thời gian thực khóa luận mà cịn suốt q trình học tập làm việc Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2019 Phạm Quang Đạo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu khố luận: “Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có giảm bạch cầu” hồn tồn trung thực Tơi xin cam đoan hoàn toàn chịu trách nhiệm điều sai thật Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2019 Tác giả Phạm Quang Đạo MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Rheumatoid Arthritis Classification ANA : Anti nuclear andibody (Kháng thể kháng nhân) BCTT : Bạch cầu trung tính CRP : C-Reactive Protein DNA : Deoxyribonucleic acid DsDNA : Double stranded DNA (chuỗi xoắn kép DNA) GC : Glucocorticoid HIV : Human immunodeficiency virus MDLS : Miễn dịch lâm sàng PCT : Procalcitonin SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SLE : Systemic Lupus Erythematosus (lupus ban đỏ hệ thống) SLICC : The systemic lupus erythematosus international collaborating clinics UCMD : Ức chế miễn dịch DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE) bệnh lý hay gặp nhóm bệnh tự miễn với biểu tổn thương nhiều quan Bệnh đặc trưng tình trạng rối loạn miễn dịch thể, với hình thành các tự kháng thể kháng thể kháng nhân ANA, DsDNA… Bệnh gây nên tổn thương nhiều hệ quan xương khớp, da niêm mạc, tiết niệu, hô hấp, huyết học Trong giảm tế bào máu gặp 77,1% bệnh nhân SLE bao gồm giảm từ đến ba dòng tế bào hồng cầu, tiểu cầu bạch cầu [1] Một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân SLE nhiễm khuẩn Đặc biệt với tình trạng giảm bạch cầu giảm sức đề kháng, bệnh nhân tăng nguy nhiễm khuẩn Hiện nay, với gia tăng ngày nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, việc điều trị bác sĩ lâm sàng trở nên phức tạp hết Bác sĩ khơng có nhiệm vụ ngăn chặn nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng người bệnh mà phải dự phòng nhiễm khuẩn nâng cao sức đề kháng bệnh nhân Ở Việt Nam, bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu chiếm từ 32,2%, nhiên nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân lại chưa có [2] Để có nhìn cụ thể mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với tình trạng nhiễm khuẩn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có giảm bạch cầu” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Đại cương “Lupus” y học biết đến từ đầu kỉ XIX, coi bệnh ngồi da khơng nguy hiểm Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải rác đối xứng” phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mơ tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Danh từ “Lupus ban đỏ” Cazenave đưa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo tổn thương quan Cuối phát kháng thể kháng nhân Coons Frion năm 1957 dẫn đến tìm loạt tự kháng thể khác, đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ bệnh tự miễn [3] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân bệnh SLE hậu tác động qua lại yếu tố di truyền, nội tiết, môi trường sống Cơ chế trung gian tự kháng thể phản ứng tăng nhạy cảm với trung gian tế bào [4] 1.1.2.1 Yếu tố giới tính Bệnh gặp nữ giới gấp đến lần so với nam giới, thường tuổi sinh đẻ Quá trình mang thai ảnh hưởng rõ tới bệnh, đặc biệt tháng cuối [5] 1.1.2.2 Yếu tố di truyền Yếu tố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến lupus tỉ lệ mắc SLE nhóm đối tượng gấp từ đến 29 lần so với quần thể Qua nghiên cứu bệnh lupus, yếu tố di truyền rõ rệt trẻ sơ sinh trứng, chiếm tỷ lệ 63% trẻ sơ sinh khác trứng tỉ lệ mắc bệnh 10% [3] Ở bệnh nhân lupus, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA DR3 - DR2 cao hẳn người bình thường [6] 10 1.1.2.3 Yếu tố mắc phải - Tia cực tím: tia tử ngoại UV-B (đơi UV-A) làm thay đổi DNA làm cho trở thành kháng nguyên - Thuốc: số thuốc gây bệnh Lupus Procainamid, Hydralazin, Isoniazid, Chlorpromazin, Methyldopa, thuốc kháng TNF,… [7] - Virus: so sánh người trẻ tuổi bị lupus với người lành tính thấy tần suất huyết nhiễm Epstein Barr tăng rõ rệt, nhiên cố gắng phân lập virus thất bại 1.1.3 Rối loạn miễn dịch Rối loạn miễn dịch chủ yếu bệnh nhân SLE tình trạng sản xuất tự kháng thể tế bào lympho B Các kháng thể xuất vài năm trước triệu chứng xuất Các kháng thể trực tiếp kháng lại thành phần nhân, bào tương bề mặt tế bào DNA, ribubnucleoproteins, chromatin protein [8] Kháng thể kháng nhân (ANAs) kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA) thường dương tính bệnh nhân lupus sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh, dsDNA cịn sử dụng để chẩn đốn đợt cấp SLE Ngồi người ta tìm thấy nhiều tự kháng thể khác máu bệnh nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể có: [3] - Kháng thể kháng Sm: tỉ lệ gặp 30-40% có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận lupus - Kháng thể kháng RNP độ nhạy độ đặc hiệu cao - Kháng thể kháng SSA gặp 30% bệnh SLE, 60% hội chứng Sjogren-Gougerout Các tự kháng thể có vai trị chẩn đốn lupus sơ sinh block tim bẩm sinh 42 Tác giả Lertchaisataporn K cộng theo dõi dọc năm 89 bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu thấy nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hay gặp với tỉ lệ 44,19%, 16,28% 18,6% [10] Theo tác giả Nguyễn Văn Đoàn cộng nghiên cứu 155 bệnh nhân SLE nhiễm khuẩn hội viêm phổi 36%, nhiễm khuẩn tiết niệu 19,4%, nhiễm khuẩn huyết 9%, Zona 21,9% [17] Theo tác giả Nguyễn Văn Đĩnh nghiên cứu bệnh nhân SLE có hội chứng thận hư điều trị cơng cyclophosphamid tỉ lệ viêm mơ tế bào cao 50,28%, sau nhiễm khuẩn tiết niệu 24,86% viêm phổi chiếm 16,57% [15] Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đoàn cộng cho thấy viêm phổi chiếm tỉ lệ cao, tiếp đến viêm mô tế bào Tuy nhiên tỉ lệ nhiễm khuẩn hô hấp nghiên cứu khác không đề cập đến nguyên nhân sau: Thứ bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp điều trị ngoại trú Thứ hai số nghiên cứu khác xem xét bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn nặng ảnh hưởng đến toàn trạng Sự chênh lệch lớn nhiễm khuẩn tiết niệu nghiên cứu so với nghiên cứu tác giả khác bệnh nhân khơng làm xét nghiệm nước tiểu thường quy khơng có triệu chứng hệ tiết niệu 43 Bảng 4.1 Tỉ lệ vị trí nhiễm khuẩn theo tác giả Tác giả Lertchaisataporn K cộng (2013) Nguyễn Văn Đoàn cộng (2012) Nguyễn Văn Đĩnh (2011) Phạm Quang Đạo (2019) Viêm phổi (%) Viêm mô tế bào (%) Nhiễm khuẩn huyết (%) Nhiễm khuẩn tiết niệu (%) 16,28 9,3 18,6 44,19 36 21,9 19,4 16,57 50,28 47,9 10,4 Nhiễm khuẩn hô hấp (%) 24,86 6,3 4,17 16,7 4.1.5 Mức độ nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có SIRS chiếm tỉ lệ cao (77,2%), sau bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (19,2%) có bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (3,5%) 4.1.6 Tỉ lệ tìm phân lập tác nhân gây bệnh Tỉ lệ lệ xét nghiệm tìm nguyên cịn thấp, có 32 số 57 bệnh nhân nhiễm khuẩn làm xét nghiệm (56,1%) Trong số 31 bệnh nhân tổn thương hệ hơ hấp có 23 bệnh nhân viêm phổi, bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp mà có 13 bệnh phẩm đờm bệnh phẩm dịch phế quản (54,8%) Có số bệnh nhân viêm mô tế bào làm xét nghiệm (40%) Nghiên cứu cho thấy 48 lần xét nghiệm bệnh phẩm, tìm thấy tác nhân gây bệnh chiếm 16,7% Bệnh phẩm máu xét nghiệm nhiều (23 lần) tìm thấy nhiều tác nhân (4 vi khuẩn mọc) Tỉ lệ tìm thấy tác nhân gây bệnh với bệnh dịch mủ cao nhất, chiếm 50% Tiếp 44 theo bệnh phẩm dịch phế quản bệnh phẩm đờm, dịch ngoáy họng chiếm 25% 23% Theo nghiên cứu Trần Bảo Châu bệnh nhân giảm BCTT có bệnh máu tỉ lệ cấy vi khuẩn 9,3% [16] Còn Lertchaisataporn K cộng tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn theo dõi dọc 27 bệnh nhân nhiễm khuẩn 89 bệnh nhân SLE giảm bạch cầu 81,4% [10] Tỉ lệ nghiên cứu tác giả nước cao nhiều nguyên nhân phương pháp nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thái độ bệnh nhân lẫn bác sĩ việc sử dụng kháng sinh Trong số nguyên vi sinh tìm thấy có loại vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, Acinetobacter baumannii, E Coli (gặp lần), Achromobacter denitrifican, P aeruginosa, S pneumoniae, K Pneumoniae Tuy nhiên số lượng ít, nên kết không đại diện cho cộng đồng 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu 4.2.1 Mối liên quan số lượng bạch cầu, BCTT tình trạng nhiễm khuẩn Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn có số lượng bạch cầu thấp hơn, mức độ giảm bạch cầu khơng làm tăng nguy nhiễm khuẩn Cịn số lượng BCTT mức độ giảm BCTT tương đương nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn Kết nghiên cứu tác giả Bosch tác giả Irastorza có mối liên quan giảm bạch cầu nhiễm khuẩn[19], [20] Tuy nhiên có nghiên cứu lại không thấy mối liên quan [10], [21], [22], [23] Giảm số lượng BCTT yếu tố so với số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho có mối tương quan với nhiễm khuẩn nghiên cứu Dias cộng [24] Trong 45 nghiên cứu Lertchaisataporn K cộng lại thấy số lượng BCTT yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn [10] Theo Carli L cộng nghiên cứu tổng quan có hệ thống cho khơng có liên quan tình trạng giảm bạch cầu nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE, nhiên số nghiên cứu lại mối liên quan giảm bạch cầu lympho BCTT với tình trạng nhiễm khuẩn [9] 4.2.2 Mối liên quan giá trị CRP, PCT, bổ thể, DsDNA với tình trạng nhiễm khuẩn Các giá trị C3, C4, CRP, DsDNA nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn khơng có nhiễm khuẩn có kết khơng khác biệt (p>0,05) Các xét nghiệp đánh giá sơ mức độ hoạt động bệnh C3, C4, DsDNA xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn CRP, không tỏ hiệu việc phát hay phân loại dù bệnh nhân có biểu nhiễm khuẩn lâm sàng xét nghiệm xác định vị trí nhiễm khuẩn Nghiên cứu chúng tơi cho cho thấy khơng có mối tương quan số lượng bạch cầu, BCTT với nồng độ bổ thể (r0,05) - Khơng có mối tương quan tuyến tính số lượng bạch cầu, BCTT giá trị bổ thể (r0,05) - Nhóm bệnh nhân dùng GC có tỉ lệ NT cao nhóm bệnh nhân khơng dùng GC (p0,05) 49 - Giá trị C3, C4, CRP, DsDNA nhóm bệnh nhân khơng khác biệt (p>0,05) Giá trị PCT bệnh nhân có nhiễm khuẩn cao bệnh nhân không NT (p0,05) KIẾN NGHỊ Khi bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu cần lưu ý: - Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng, đeo trang y tế nhằm giảm thiểu nhiễm khuẩn đường họng miệng, hô hấp - Theo dõi sát lâm sàng, xét nghiệm để phát sớm tình trạng nhiễm khuẩn, từ điều trị kháng sinh kịp thời hợp lí - Khi xuất nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng, kết hợp thuốc từ đầu Khi có kết kháng sinh đồ điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Nguyễn Công Chiến (2006), Đánh giá hiệu điều trị Methylprednisolon truyền tĩnh mạch ngắn ngày kết hợp prednisolon đường uống bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Thị Bích Ngọc (1999), Một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh lupus ban đỏ hệ thống điều trị khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng BV Bạch Mai năm (1996-1998), Trường Đai học Y Hà Nội, Hà Nội Phan Quang Đoàn (2009), Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh cộng (2017), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Năng An (2007), Nội bệnh lý, phần Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Meyer O., Margulis J., Kahn M.F., et al (1982) Lupus érythémateus disséminé, Maladies systémiques Kasper D L., Fauci, A S., Hauser, S L., et al (2015), Harrison's principles of internal medicine, New York: McGraw Hill Education, New York Murphy K., Travers, P., Walport, M., Janeway, C (2012), Janeway's Immuno biology, 8th edition, New York : Garland Science, New York Carli L.,Tani C.,Vagnani S et al (2015) Leukopenia, lymphopenia, and neutropenia in systemic lupus erythematosus: Prevalence and clinical impact A systematic literature review, Semin Arthritis Rheum 45, 190-194 Lertchaisataporn K.,Kasitanon N.,Wangkaew S et al (2013) An evaluation of the association of leukopenia and severe infection in patients with systemic lupus erythematosus, J Clin Rheumatol 19, 115-120 11 Banerjee S.,Biehl A.,Ghaderi-Yeganeh M et al (2017) Low incidence of opportunistic Infections in Lupus Patients treated with Cyclophosphamide and Steroids in a Tertiary care setting, Med Res Arch 12 Skare T L.,Dagostini J S.,Zanardi P I et al (2016) Infections and systemic lupus erythematosus, Einstein (Sao Paulo) 14, 47-51 13 Nguyễn Văn Kính (2016), Bài giảng bệnh truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 14 Lê Huy Chính (2007), Vi sinh vật y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 15 Nguyễn Văn Đĩnh (2011), Đánh giá hiệu Cyclophosphamid (Endoxan) điều trị công Lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 16 Trần Bảo Châu (2012), Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng số bệnh máu có giảm bạch cầu trung tính khoa huyết học truyền máu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2011-03/2012, Khoá luận tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 17 Nguyễn Văn Đoàn, Phạm Như Quỳnh (2012) Một số bệnh nhiễm trùng thường gặp bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, Tạp chí Y học thực hành 807, 49-51 18 Nguyễn Bình Dương (2015), Đánh giá hiệu điều trị đợt cấp Lupus có tổn thương thận Cyclophosphamide Corticoid liều cao, Khoá luận tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 19 Bosch X., Guilabert A., Pallarés L., et al (2006) Infections in systemic lupus erythematosus: A prospective and controlled study of 110 patients, Lupus 2006 15, 584-589 20 Ruiz-Irastorza G., Olivares N., Ruiz-Arruza I., et al (2009) Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus, Arthritis Research & Therapy 11, R109 21 Jeong S.J., Choi H., Lee H.S., et al (2009) Incidence and risk factors of infection in a single cohort of 110 adults with systemic lupus erythematosus, Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2009 42, 268-274 22 23 24 Lee S.W., Park M.C., Lee S.K., et al (2013) Adjusted neutropenia is associated with early serious infection in systemic lupus erythematosus, Mod Rheumatol 2013 23, 509-515 Hu S.C., Lin C.L., Lu Y.W., et al (2013) Lymphopaenia, anti-Ro/AntiRNP autoantibodies, renal involvement and cyclophosphamide use correlate with increased risk of herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus, Acta Dermato-Venereologica 2013 93, 314-318 Dias A.M., Couto M.C., Duarte C.C., et al (2009) White blood cell count abnormalities and infections in one-year follow-up of 124 patients with SLE, Ann NY Acad Sci 2009 1173, 103-107 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I II III HÀNH CHÍNH - Họ tên: - Ngày vào viện: - Ngày viên: - Tuổi:……… Nam [1] Nữ [2] - Mã bệnh án PHẦN CHUYÊN MÔN Yếu tố thuận lợi Số năm mắc bệnh: Tổn thương quan: Tn thủ điều trị: Có [1] Khơng [2] Dùng thuốc: Glucocorticoid [1] Ức chế miễn dịch [2] Không [3] Ngày giảm bạch cầu ngày đầu tiên: Có [1] Khơng [2] TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN Cận lâm sàng Giá trị Đơn vị Bạch cầu G/l BCTT G/l C3 g/l C4 g/l CRP g/l PRO CALCITONIN Ds DNA Tuỷ đồ: Bình thường [1] Hình ảnh rối loạn sinh tuỷ [2] Tuỷ nghèo tế bào [3] Bình thường sau kích bạch cầu [4] Tăng sinh tuỷ [5] Nhiễm khuẩn Có [1] Khơng [2] ng/ml OD Sốt: Có [1] Khơng [2] Mức độ nhiễm khuẩn Có Khơng Thân nhiệt >38 C Mạch > 90 lần / phút Nhịp thở > 20 lần / phút PaCO2 12G/l 0,05) 3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn Nhận xét: số 87 bệnh nhân giảm bạch cầu có 57 bệnh nhân nhiễm khuẩn (65,5%)... bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp (16,7%), có bệnh nhân viêm mơ tế bào (10,4%), có bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân nhiễm khuẩn tiêu hoá bệnh nhân nhiễm khuẩn vị trí khác chiếm 6% Có bệnh nhân nhiễm