NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH đa DÃY búi GIÃN TĨNH MẠCH dạ dày TRÊN BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ QUỲNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY BÚI GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ QUỲNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY BÚI GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN Chun Ngành : CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI, 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN .4 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tiên lượng chung xơ gan 1.1.3 Biến chứng xơ gan .4 1.1.4 Chẩn đoán xơ gan .5 1.2 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA .6 1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa 1.2.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa 10 1.2.3 Các biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 11 1.2.4 Các biện pháp điều trị CMTH vỡ giãn TMTQ, TMDD 16 1.3 Giãn tĩnh mạch dày 29 1.3.1 Giải phẫu tĩnh mạch dày 29 1.3.2 Giải phẫu vị trí búi giãn tĩnh mạch dày 31 1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán búi giãn tĩnh mạch dày 35 1.3.4.Chẩn đoán phân loại giãn tĩnh mạch dày 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Số lượng bệnh nhân dự kiến nghiên cứu .44 2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Công cụ phương pháp thu nhập thông tin nghiên cứu .44 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 45 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46 2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 46 2.6.1 Các biến số chung 46 2.6.2 Các biến số chụp CLVT đa dãy 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48 3.1.1.Đặc điểm giới .48 3.1.2 Phân bố theo tuổi 48 3.1.3 Mức độ xơ gan bệnh nhân 49 3.2 Đặc điểm của búi giãn tĩnh mạch dày MSCT 128 49 3.2.1 Vị trí liên quan búi giãn TM dày với TM thực quản theo phân độ Sarin .49 3.2.2 Đường kính búi giãn TM dày .50 3.2.3 Tĩnh mạch đến búi giãn TM dày 50 3.2.4 TM khỏi búi giãn TM dày .51 3.2.5 Phân loại búi giãn tĩnh mạch dày theo Kiyosue 53 3.2.6 Mối tương quan đường kính TM dày giãn số TM đến 54 3.2.7 Mối tương quan đường kính TM dày giãn số TM 54 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN DỰ KIẾN 55 KẾT LUẬN DỰ KIẾN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Mức độ xơ gan bệnh nhân 49 Bảng 3.2 Bảng phân loại búi giãn TM dày theo Sarin 49 Bảng 3.3 Bảng phân độ đường kính búi giãn TM dày .50 Bảng 3.4 Bảng phân loại TM đến búi giãn TM dày 51 Bảng 3.5 Bảng phân loại TM khỏi búi giãn TM dày 52 Bảng 3.6 Bảng phân loại luồng shunt tĩnh mạch dày 53 Bảng 3.7 Bảng tỷ lệ búi giãn tĩnh mạch dày theo phân loại Kiyosue .53 Bảng 3.8 Bảng mối tương quan đường kính tĩnh mạch dày dãn số TM đến 54 Bảng 3.9 Bảng mối tương quan đường kính tĩnh mạch dày dãn số TM 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 48 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố BN theo tuổi 48 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm số tĩnh mạch đến 50 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm số lượng tĩnh mạch khỏi búi giãn 51 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân loại tính chất búi giãn TM dày 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý thường gặp bệnh lý đường tiêu hóa nước ta giới Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người giới có xu hướng ngày gia tăng, gánh nặng cho kinh tế xã hội Ở Mỹ, xơ gan nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu bệnh lý gan mật- tiêu hóa với tỷ lệ tử vong khoảng 30.000 người năm Riêng Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu dịch tễ học bệnh lý xơ gan với câu thành ngữ ông cha nói bệnh xem nan y “phong, lao, cổ, lại” biết xơ gan “cổ” bệnh khó điều trị phổ biến thời xa xưa Bệnh nhân xơ gan thường tử vong biến chứng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Một biến chứng nặng hay gặp, gây tử vong cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản- dày hậu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Giãn tĩnh mạch thực quản - dày nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao, biến chứng nặng xơ gan Vị trí giãn tĩnh mạch (TM)thường gặp thực quản Giãn TM dày gặp hơn, xuất 20% -30% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1],[2],[3] Nguy xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ giãn TM dày sau năm, năm năm bệnh nhân xơ gan 16%, 36% 44% [4] Mặc dù biến chứng XHTH vỡ giãn TM dày thấp so với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), XHTH xảy nặng, đòi hỏi phải truyền máu với số lượng nhiều hơn, có tỷ lệ tử vong cao mức độ kiểm soát phức tạp [3] Giãn TM dày có tỷ lệ XHTH tái phát cao (38%- 89%) [5],[6] Có nhiều yếu tố nguy gây vỡ búi giãn xác địnhnhư: vị trí phình vị, giai đoạn bù xơ gan, xuất dấu hiệu đỏ, kích thước búi giãn yếu tố quan trọng xác định nguy chảy máu lần đầu từ giãn tĩnh mạch dày [4],[7] Đã có nhiều phương pháp đề xuất để điều trị giãn TM dày phẫu thuật, tiêm xơ qua nội soi Can thiệp mạch qua da: tạo luông thông cửa chủ, nút tắc búi giãn tĩnh mạch xi dịng qua gan, nút tắc tĩnh mạch ngược dòng qua shunt với tĩnh mạch thận: kỹ tḥt Nút tĩnh mạch ngược dịng bóng chèn (BRTO) giới thiệu lần vào năm 1996 Kanagawa cộng [1] Đến nay, kỹ thuật ứng dụng rộng rãi Nhật Bản, Hàn Quốc, nhiều nước châu Á số nước châu Âu, Mỹ kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, an toàn hiệu cầm máu, ngăn ngừa tái phát cao bệnh lý giãn tĩnh mạch dày Gần đây, kỹ thuật BRTO đươc cải tiến thành kỹ thuật PARTO (Plug Assisted Retrograde Transvenous Obliteration), với ưu điểm tỷ lệ thành công cao, thời gian can thiệp ngắn, có thể triển khai rộng rãi, trường hợp chay máu Kỹ thuật triển khải nhiều nước Nhật Hàn quốc Hiệu phương pháp phụ thuộc vào việc phải xác định xác đầy đủ nguồn cấp máu mạch dẫn lưu búi giãn tĩnh mạch dày Vì vậy việc nhận định giải phẫu, hình thái vị trí búi giãn tĩnh mạch dày có ý nghĩa đối với bác sĩ can thiệp mạch nhằm nâng cao hiệu điều trị tránh biến chứng Việc chẩn đoán giãn tĩnh mạch dày có thể thực với nội soi hoặc siêu âm nội soi, nhiên phương pháp không cung cấp thông tin chi tiết nguồn tĩnh mạch đến, tĩnh mạch luồng shunt đặc biệt shunt vị thận, vị chủ, vị lách…, điều mà bác sĩ can thiệp mạch cần Nhược điểm khắc phục với phương pháp chụp CLVT đa dãy hoặc chụp mạch số hóa xóa (DSA) để thu thông tin Với phương pháp DSA bệnh nhân sẽ nhận liều tia x thuốc cản quang tương đối lớn, có thể thực chụp CLVT cho bệnh nhân với liều tia x thuốc cản quang hơn, vừa để phát xơ gan có giãn tĩnh mạch dày, vừa để xác định tĩnh mạch đến, tĩnh mạch luồng shunt liên quan, với xuất máy chụp CLVT 128 dãy, 256 dãy Các máy chụp CLVT với tính ưu việt chẩn đốn bệnh mạch máu tái tạo dựng ảnh hệ thống động mạch, có bệnh lý giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan Hiện nay, tìm hiểu chưa có nghiên cứu cụ thể búi giãn tĩnh mạch dày, vậy thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy búi giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm giải phẫu, vị trí, hình thái búi giãn tĩnh mạch dày cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại búi giãn tĩnh mạch dàydựa vào tĩnh mạch đến tĩnh mạch theo Kiyosure 48 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xơ gan, giãn tĩnh mạch dày nội soi - Trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy: có giãn tĩnh mạch dày 49 - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Những bệnh nhân giãn tĩnh mạch dày can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật điều trị (thay đổi cấu trúc giải phẫu búi giãn tĩnh mạch) - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ cho nghiên cứu 2.1.3 Số lượng bệnh nhân dự kiến nghiên cứu Toàn bệnh nhân chẩn đóan xơ gan có búi giãn tĩnh mạch dày chụp MSCT Bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ năm 2019 đến tháng 6/2020 2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu nhập viện Bệnh viện Bạch Mai 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành mô tả cắt ngang, tiến cứu hồi cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Công cụ phương pháp thu nhập thông tin nghiên cứu -Mẫu bệnh án nghiên cứu - Hệ thống PACS lưu giữ hình ảnh chụp MSCT DSA bệnh nhân 50 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU - Máy MSCT 32 đến 128 dãy hãng Siemens GE - Phim chụp bệnh nhân lưu trữ dạng file DICOM hoặc hệ thống PACS - Hồ sơ bệnh án lưu trữ phòng hồ sơ bệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật chụp MSCT máy CLVT đa dãy: Bệnh nhân chụp đầy đủ sau: - Thì trước tiêm - Thì động mạch: thời gian chụp tự động tính phần mềm thông qua việc đo đỉnh thay đổi tỷ trọng động mạch chủ xuống sau tiêm thuốc cản quang - Thì tĩnh mạch cửa: chụp sau tiêm thuốc từ 45-55 giây - Thì muộn: sau tiêm 120s - Thuốc cản quang sử dụng: - Với thuốc khơng ion hóa có nồng độ 300 mgI/ml (Xenetix 300): tiêm với tốc độ 4ml/s, liều 1ml/kg cân nặng - Chụp từ vịm hồnh đến khớp mu, tái tạo coronal, saggital, MIP, VR 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 20.0 - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với biến định tính 51 - Tính giá trị trung bình ( X ) độ lệch chuẩn (SD) đối với biến định lượng liên tục - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu MSCT 128 phát nguồn mạch nuôi so với DSA - Làm số liệu trước xử lý 52 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Các số liệu, thơng tin thu từ bệnh nhân có đồng ý Bệnh viện Bạch Mai - Các thông tin thu từ bệnh nhân dùng vào mục đích nghiên cứu giữ bí mật 2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.6.1 Các biến số chung - Tuổi - Giới - Nguyên nhân: rượu, virus, khác - Mức độ xơ gan: Child pugh A, B, C; đường kính TM cửa, cổ chướng, chiều dọc lách - Tiền sử xuất huyết tiêu hóa - Hình ảnh nội soi: vị trí, mức độ, nguy XHTH, giãn TM tực quản kèm theo 2.6.2 Các biến số chụp CLVT đa dãy  Vị trí búi giãn tĩnh mạch dày liên quan với búi giãn tĩnh mạch dày theo phân độ Sarin  Mức độ giãn so sánh với hình ảnh nội soi 53  Đường kính lớn tĩnh mạch dày giãn  Tĩnh mạch đến búi giãn: - Số lượng tĩnh mạch đến: mạch, hai mạch, từ ba mạch trở lên - Tĩnh mạch đến búi giãn: TM vị trái, TM vị sau/ TM vị ngắn/ hai, TM vị mạc nối  Tĩnh mạch khỏi búi giãn: - Số lượng tĩnh mạch đi: mạch, hai mạch, từ ba mạch trở lên - Tĩnh mạch khỏi búi giãn: TM thực quản, TM đơn/ bán đơn, TM hoành dưới, TM khác (như TM hoành màng tim, TM thượng thận…) - Có hay khơng có shunt - Loại shunt: shunt vị thận, shunt vị chủ, loại shunt khác (như shunt vị lách, vị cửa…) - Shunt vị thận: dường kính, vị trí đổ vào TM thận trái (góc đổ vào TM thân, góc TM chủ dưới- TM thận trái)…,  Phân loại búi giãn tĩnh mạch theo Kiyosue: type 1, type 2, type type A, type B, type C, type D 54 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1.Đặc điểm giới S1 S2 Biểu đồ 3.1.Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: 3.1.2 Phân bố theo tuổi 30% 25% 20% 15% 10% 05% 00% 80 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố BN theo tuổi 55 Nhận xét: 3.1.3 Mức độ xơ gan bệnh nhân Mức độ xơ gan Số bệnh nhân (n= Tỷ lệ % ) Child pugh A Child pugh B Child pugh C Bảng 3.1 Mức độ xơ gan bệnh nhân Nhận xét: 3.2 Đặc điểm của búi giãn tĩnh mạch dày MSCT 128 3.2.1 Vị trí liên quan búi giãn TM dày với TM thực quản theo phân độ Sarin Phân loại GVs Số bệnh nhân (n= Tỷ lệ % ) GOV1 GOV2 IGV1 IGV2 Bảng 3.2 Bảng phân loại búi giãn TM dày theo Sarin Nhận xét: 3.2.2 Đường kính búi giãn TM dày Đường kính Số bệnh nhân Tỷ lệ % 56 (n= ) 10mm Bảng 3.3 Bảng phân độ đường kính búi giãn TM dày Nhận xét: 3.2.3 Tĩnh mạch đến búi giãn TM dày  Số lượng tĩnh mạch đến 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm số tĩnh mạch đến Nhận xét:  TM đến búi giãn TM dày 57 TM đến Số bệnh nhân (n= ) Tỷ lệ % TM vị trái TM vị sau/ vị ngắn/ hai TM vị mạc nối Bảng 3.4 Bảng phân loại TM đến búi giãn TM dày Nhận xét: 3.2.4 TM khỏi búi giãn TM dày  Số lượng tĩnh mạch khỏi búi giãn TM dày 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm số lượng tĩnh mạch khỏi búi giãn Nhận xét: 58  TM khỏi búi giãn TM dày TM Số bệnh nhân (n= ) Tỷ lệ % TM thực quản TM đơn/ bán đơn TM hoành dưới TM khác Bảng 3.5 Bảng phân loại TM khỏi búi giãn TM dày Nhận xét:  Tính chất búi giãn TM dày: có shunt khơng có shunt 1st Qtr 2nd Qtr Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân loại tính chất búi giãn TM dày Nhận xét: 59  Phân loại luồng shunt búi giãn tĩnh mạch dày Loại shunt Số lượng bệnh nhân (n= ) Tỷ lệ % Shunt vị thận Shunt vị chủ Shunt khác Bảng 3.6 Bảng phân loại luồng shunt tĩnh mạch dày Nhận xét: 3.2.5 Phân loại búi giãn tĩnh mạch dày theo Kiyosue Type Type Type Tổng % Type A Type B Type C Type D Tổng % 100 Bảng 3.7 Bảng tỷ lệ búi giãn tĩnh mạch dày theo phân loại Kiyosue Nhận xét: 3.2.6 Mối tương quan đường kính TM dày giãn số TM đến mạch 10mm Tổng 100 Bảng 3.8 Bảng mối tương quan đường kính tĩnh mạch dày dãn số TM đến Nhận xét: 3.2.7 Mối tương quan đường kính TM dày giãn số TM mạch mạch ≥ mạch Tổng 10mm Tổng 100 Bảng 3.8 Bảng mối tương quan đường kính tĩnh mạch dày dãn số TM Nhận xét: 61 CHƯƠNG BÀN LUẬN DỰ KIẾN Bàn luận theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN DỰ KIẾN Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ tên: SN: Giới:  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Khoa Mã bệnh án: Mã hồ sơ lưu trữ Ngày vào viện Ngày viện BỆNH SỬ:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… TIỀN SỬ:  Viêm gan B  Nghiện rượu………………………………………………………  Bệnh kèm theo:…………………………………………………… PHÂN LOẠI XƠ GAN Bilirubil mmol/l Albumin mg/dl PT % Não gan Cổ chướng 35 >50 Khơng có Khơng có 34-50 28-35 40-50 Trung bình Trung bình >50