CÁC LOẠI DỊCH TRONG HỒI SỨC TS BS Lê Minh Khôi Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giới thiệu Liệu pháp truyền dịch can thiệp điều trị sử dụng thường xuyên bệnh nhân cấp cứu hồi sức thành phần cốt lõi điều trị hồi sức bệnh nhân có huyết động khơng ổn định Ngày có nhiều chứng khoa học để đưa hướng dẫn thực hành hồi sức truyền dịch Một số khuyến cáo chấp nhận rộng rãi số khác vấn đề tiếp tục chủ đề gây tranh cãi Nội dung vấn đề bàn thảo nhiều xoay quanh định sử dụng loại dịch nào, thời điểm sử dụng Bảng Các thuật ngữ sử dụng viết Thuật ngữ Giải thích Áp lực thẩm thấu áp Áp lực thẩm thấu (osmotic pressure) áp lực thủy tĩnh cần để ngăn cản khuếch tán nước qua màng bán thấm ngăn lực keo cách hai khoang dịch có nồng độ chất hòa tan khác Áp lực keo (oncotic pressure) phần áp lực thẩm thấu gây nên hạt có trọng lượng phântử lớn, đặc biệt protein Trương lực dịch (fluid tonicity) nồng độ thẩm thấu hiệu Trương lực dịch dung dịch màng bán thấm đặc biệt Đây cách mô tả dễ hiểu cách tác động loại dịch Ví dụ, dung dịch dextrose 5% có nồng độ thẩm thấu gần tương tự với dung dịch Natri clorua 9‰ thể Tuy nhiên, truyền vào tĩnh mạch, lượng dextrose tế bào thu nhận làm cho dịch lại trở nên nhược trương màng tế bào dung dịch Natri clorua 9‰ giữ ngun tính đẳng trương ion Na+ Cl- giữ khoang ngoại bào Dịch tinh thể (crystalloid solution) dung dịch glucose Dịch tinh thể và/hoặc điện giải hòa tan nước Dịch keo (colloid solution) dung dịch chứa phân tử lớn Dịch keo hạt tinh thể kích thước siêu hiển vi chất mang Dịch keo bao gồm gelatin, tinh bột dextran Dung dịch cân (balanced solution) dung dịch có cấu phần gần với huyết tương so với dung dịch Natri clorua 9‰ Dịch tạo nên cách thay phần ion Clbằng chất đệm hữu bền vững có điện tích âm lactate, gluconate hay acetate Liệu pháp huyết động Liệu pháp huyết động hướng mục tiêu (goal-directed haemodynamic therapy) việc sử dụng biện pháp theo dõi cung hướng mục tiêu lượng tim để hướng dẫn bù dịch điều trị thuốc vận mạch/tăng co bóp Liệu pháp nhắm đến đạt đích sinh lý thơng qua lưu đồ điều trị đặc hiệu Liệu pháp tăng cường cung cấp ơxy tồn thể đến mức xác định trước hay tăng dần thể tích nhát bóp tim đến mức tối đa Đầu tiên, liệu pháp thường dựa vào catheter động mạch phổi nhiên ngày nhiều dụng cụ không xâm lấn sử dụng nghiên cứu thực hành lâm sàng Dung dịch cân Cân dịch Nước chiếm khoảng 60% tổng trọng lượng thể người trưởng thành bình thường thay đổi theo mức độ béo phì (mỡ chứa nước), tuổi (trẻ nhỏ, tỉ trọng nước cao) giới (thấp nữ giới) Dịch tế bào (khoang dịch nội bào) ngăn cách với dịch tế bào (khoang dịch ngoại bào) màng tế bào Màng không thấm phân tử ưa nước có trọng lượng phân tử lớn hạt có tích điện chúng vận chuyển xuyên màng nhờ chế đặc hiệu Khoang dịch ngoại bào (extracellular compartment) chia thành (1)dịch kẽ (interstitial fluid) tế bào hệ bạch huyết, (2)dịch nội mạch (intravascular fluid) bên mạch máu (3)dịch xuyên bào (transcellular fluid) bao gồm dịch tiết đường tiêu hóa, dịch khớp, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng dịch màng tim Nội mô mạch máu màng ngăn dịch nội mạch dịch kẽ Lớp nội mơ bị tổn thương số trạng thái sinh lý bệnh viêm làm ứ trệ dịch kẽ cách nguy hiểm Nước điện giải qua lớp nội mạc cách tự protein phân tử lớn qua hạn chế nhờ số trình vận chuyển tích cực Rất nhiều tình trạng bệnh lý khác làm nhiễu loạn cân dịch Sự nhiễu loạn đưa đến thiếu hụt dư thừa dịch nhiều khoang dịch chức Thay đổi có liên quan đến màng ngăn khoang Mất nước sụt giảm lượng nước thường kèm với Natri tất khoang Mất nước hậu dịch qua da (sốt, mồ hôi), qua đường tiêu hóa (nơn ói, tiêu chảy, tắc ruột) qua thận (lợi niệu thẩm thấu hay suy thận đa niệu) mà không bồi phụ thỏa đáng Mất máu cấp làm giảm đột ngột thể tích dịch nội mạch, giảm đổ đầy tim giảm cung lượng tim Các chế thần kinh nhanh chóng kích hoạt gây co mạch, tăng tần số tim tăng co bóp tim Bên cạnh loạt chế thể dịch khác khởi động vao gồm hệ rennin-angiotensin-aldosterone phóng thích hormone chống niệu (antidiuretic hormone-ADH) Hệ tăng co mạch, giảm lọc cầu thận gây giữ muối nước nhằm bù trừ dịch bị Cân nội môi dịch bị rối loạn nặng nề lớp nội mô mạch máu bị tổn thương chức màng ngăn Nguyên nhân thường gặp phản ứng viêm Đáp ứng viêm hệ thống làm thay đổi kiểu hình tế bào nội mơ làm tăng kích thước lỗ tế bào cho phép protein qua lỗ vào dịch kẽ kéo theo nước Tình trạng tải dịch khoang kẽ gây nên phù nề tổ chức mô liên kết, phổi ruột Mất protein huyết tương giảm áp lực keo làm tăng thấm dịch qua thành mao mạch gây giảm thể tích tuần hồn suy quan Như xử trí truyền dịch tĩnh mạch có khả tác động đến chức quan, tỉ lệ tử vong bệnh tật Nếu thay dịch không đủ bệnh nhân hồi sức gây giảm tưới máu quan kèm với làm giảm cung cấp ơxy chất tạo lượng Hậu tế bào phải sử dụng đường chuyển hóa kỵ khí để tạo lượng Con đường vừa khơng hiệu vừa tạo nên sản phẩm độc với tế bào Trong trường hợp nặng, tế bào chết quan bị suy giảm chức Ngược lại, điều trị cung cấp nhiều nước, thường kèm với muối, đặc biệt bối cảnh rối loạn chức nội mô đưa đến phù làm xấu tình trạng cung cấp ôxy gây suy giảm chức quan Nước tự dung dịch nhược trương phân bố đồng tất khoang nên lưu lại phần nhỏ khoang nội mạch Trước người ta thường cho dịch điện giải đẳng trương phân bố đồng khoang nội mạch dịch kẽ có khoảng 20-25% dịch truyền vào giữ lại khoang nội mạch Dịch keo, nhờ vào áp lực thẩm thấu keo cao hơn, nên cho giữ hồn tồn lịng mạch dịch tốt để sử dụng nhằm nâng thể tích nội mạch Tuy nhiên, chứng gần cho thấy cấu trúc chức lớp nội mô mạch máu mao mạch thực đóng vai trò quan trọng Ở người khỏe mạnh, lớp màng ngăn tồn vẹn, dịch keo truyền vào khơng ngồi giữ lâu lịng mạch so với dịch tinh thể vốn có khả qua lớp nội mô cách tự Tuy nhiên, lớp nội mô bị tổn thương, phân tử lớn dịch keo khoang kẽ cách tự kéo theo nước Nhưng dù sao, để đạt đích điều trị, bệnh nhân sử dụng dịch tinh thể thường cần phải sử dụng lượng dịch nhiều Một điều cần lưu ý sử dụng dịch keo hạn chế lượng dịch đưa vào làm tăng tổn thương tổ chức, ví dụ truyền dịch albumin bệnh nhân phẫu thuật tim làm tăng tần suất suy thận sau mổ Các loại dịch thường sử dụng 3.1 Dung dịch tinh thể Thành phần dung dịch tinh thể bao gồm ion vô Natri (Na+), Chlor (Cl-), Kali (K+), Magnesi (Mg++) Calci (Ca++) chất vô nhỏ glucose hay lactate Các dung dịch tinh thể thường sử dụng trình bày tóm tắt Bảng Khác biệt loại dịch bao gồm nồng độ K+ Ca++ (về mặt lý thuyết ảnh hưởng đến định bệnh nhân suy thận tính tương hợp với sản phẩm máu citrate hóa), nồng độ Cl- khác biệt ion mạnh (có thể tác động đến cân toan-kiềm bệnh nhân) Một khác biệt giá thành sản phẩm Bảng Các loại dịch tinh thể thường dùng lâm sàng Dịch tinh thể Thành phần (mEq/1lít) + - + pH ++ Ringer lactate/Dung Na 130, Cl 109, K 4, Ca 3, lactate 28 dịch Hartmann Ringer acetate Na+ 130, Cl- 112, K+ 5,4, Ca++ 0,9, Mg++ 1, acetate 27 Natri clorua 9‰ Na+ 154, Cl- 154 NormoSol-R, Plasma- Na+ 140, Cl- 98, K+ 5, Mg++ 3, acetate 27, Lyte A gluconate 23 Dextrose 5% (hoặc H2O, dextrose nồng độ khác) mOsmol/l 6-7,5 273 5,1-5,9 276 4,5-7 7,4 308 295 3,2-6,5 252 3.2 Các dung dịch keo Các dung dịch keo cấu thành phân tử lớn đồng tinh thể hạt siêu vi thể hòa tan chất khác Các dung dịch keo phân loại thành dung dịch - có nguồn gốc từ máu ví dụ albumin, protein huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh, - bán tổng hợp (hydroxyethylstarch-HES), - dextrans - gelatins Các dung dịch để điều chế chế phẩm keo bao gồm nước muối sinh lý, nước uối ưu trương, dung dịch glucose đẳng trương dung dịch cân khác Ringer lactate hay Ringer acetate Lý sử dụng dung dịch keo trường hợp giảm thể tích mong muốn làm tăng thể tích huyết tương cách hiệu kéo dài thời gian Người ta cho hạt dung dịch keo lớn nên không xuyên thành mao mạch giữ áp lực keo lòng mạch hạn chế lượng dịch mạch Về mặt lý thuyết điều thuyết phục thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng người so sánh dịch tinh thể dung dịch keo gợi ý tính tương đương thể tích dung dịch keo dung dịch tinh thể 1:3 sách giáo khoa mà giá trị nằm khoảng 1:1,3 1:2,1 Bảng Các dung dịch keo thường dùng Dịch keo Thành phần (trong 1lít) Nguồn gốc Albumin 25% 12,5g/50ml albumin người Người Protein huyết tương 50g/l protein huyết tương chọn lọc (88% Người 5% albumin, 12% α-globulin β-globulin, 1%γglobulin), Na+ 154 mEq, Cl- 100, K+ 0,25, Hydroxyethylstarch Hydroxyethylstarch 130/0,4, 6% 500ml Tổng 130/0,4 Hydroxyethylstarch 600/0,75 Gelatin 4% Dextran 40 nước muối sinh lý (hoặc dung dịch khác) Hydroxyethylstarch 600/0,75, 6% 500ml nước muối sinh lý (hoặc dung dịch khác) 40g gelatinpolysuccinate 10g dextran 40, 5g dextrose hợp từ amylopectin Tổng hợp amylopectin từ Collagen bò Sinh tổng hợp từ sucrose nhờ vi khuẩn Leuconostoc Tính đắn ưu điểm mặt lý thuyết dung dịch keo bị nghi vấn từ năm đầu thập niên 1970 Tuy nhiên nhà lâm sàng phải chờ đợi suốt 30 năm thử nghiệm quy mô Đánh giá So sánh Nước muối với Albumin (Saline versus Albumin Fluid Evaluation-SAFE) hồn thành để rút kết luận cuối Nghiên cứu SAFE so sánh hiệu albumin 4% so với nước muối sinh lý 997 bệnh nhân hồi sức nhận thấy khơng có khác biệt tỉ lệ tử vong nguyên nhân vào thời điểm 28 ngày khác biệt thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian sử dụng biện pháp thay thận Phân tích nhóm cịn cho thấy việc sử dụng albumin có nguy làm tăng tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não Gần nhất, nghiên cứu Canada bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy albumin làm tăng rõ rệt tỉ lệ tổn thương thận cấp Kết nghiên cứu lâm sàng quy mô nhỏ trước thử nghiệm RCT gần khuyến cáo không sử dụng dung dịch có nguồn gốc tinh bột có trọng lượng phân tủ cao thấp bệnh nhân hồi sức dịch làm tăng tỉ lệ bệnh tật tổn thương thận cấp Khơng có nghiên cứu cho thấy chúng có tác động lên tỉ lệ tử vong Tóm tắt dịch sử dụng 4.1 Dung dịch keo nói chung: Khơng có lợi ích rõ rệt sử dụng dung dịch keo đắt tiền so với dung dịch tinh thể rẻ tiền Ngược lại, nhìn chung dung dịch keo chứng minh làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não Hiện khơng có định dành cho việc sử dụng thường quy dung dịch keo thay cho dung dịch tinh thể 4.2 Albumin: Khơng có chứng cho thấy lợi ích việc sử dụng albumin dịch hồi sức cấp cứu Ngay với thử nghiệm ALBIOS gần lợi ích mặt sống cịn sử dụng albumin khơng chứng minh Do albumin đắt tiền đời sống ngắn nên việc sử dụng albumin hồi sức không ủng hộ 4.3 HES: Nghiên cứu chứng minh sử dụng HES khơng có lợi Ngược lại, HES cịn làm tăng tác hại Mặc dù dung dịch keo không làm tăng tử vong cách rõ rệt chứng cách rõ rệt HES làm tăng tổn thương thận cấp tăng tỉ lệ sử dụng biện pháp thay thận HES làm tăng rối loạn đông máu tăng nhu cầu truyền máu Tác động dường phụ thuộc vào liều sử dụng nhiên đồng thuận đưa liều an tồn HES Như vậy, khơng nên sử dụng dung dịch HES hồi sức 4.4 Dextran gelatin: Các dung dịch keo tổng hợp khác (dextran gelatin) không nghiên cứu kỹ Mặc dù khơng có chứng cho thấy dịch có hại dung dịch keo khác khơng có chứng cho thấy dịch có lợi ích Khi chưa có chứng rõ rệt dung dịch có nguy tiềm tàng dung dịch keo khác khơng nên sử dụng gelatin dextran hồi sức 4.5 Dung dịch Natri clorua 9‰: Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰ làm xuất nhiễm toan chuyển hóa tăng Chlor máu làm tăng nguy tổn thương thận cấp bệnh nhân nhạy cảm đặc biệt nhóm bệnh nhân nhiễm toan ketone đái tháo đường Nguy giảm xuống sử dụng dung dịch cân Do vậy, quần thể bệnh nhân nên sử dụng dung dịch tinh thể cân thay cho Natri clorua 9‰ 4.6 Các dung dịch tinh thể cân bằng: Những dung dịch khơng cho thấy tác động có hại nhóm bệnh nhân đặc biệt Có chứng cho thấy dung dịch tinh thể cân có lợi Natri clorua 9‰ phịng ngừa nhiễm toan chuyển hóa tăng Chlor máu hệ tình trạng nhiễm toan Khơng có nghiên cứu so sánh loại dịch tinh thể cân với khơng có đồng thuận liên quan đến việc khuyến cáo loại dịch cân cụ thể Y văn ủng hộ việc sử dụng dung dịch tinh thể cân bệnh nhân có nguy xuất tác dụng không mong muốn sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰ 4.7 Thể tích dịch sử dụng: Hồi sức dịch nên thực theo chiến lược hướng mục tiêu nhắm đến đích sinh lý bệnh nhân cụ thể Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dịch bệnh nhân đáp ứng với dịch thơng số tưới máu quan đích chưa tối ưu hóa Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp bù dịch hướng mục tiêu tỏ ưu việt so với cách tiếp cận điều trị dịch tự Thời điểm sử dụng dịch - Pha cứu mạng (Salvage phase): Là giai đoạn mà dịch truyền sử dụng biện pháp cứu mạng bệnh nhân Dịch sử dụng theo hướng dẫn thông tin thu nhận giường bệnh đánh giá lâm sàng, huyết áp tần số tim - Pha tối ưu hóa (Optimisation phase): Dịch truyền hướng dẫn phương tiện theo dõi cao cấp Mục đích liệu pháp dịch lúc tối ưu hóa cung cấp ơxy cho tồn thể với mục tiêu làm giảm nồng độ lactate máu động mạch cải thiện bão hịa ơxy máu tĩnh mạch trộn - Pha ổn định (Stabilisation phase): Lúc nên đánh giá bù dịch cách cẩn thận nhằm giảm thiểu tác hại gây thầy thuốc liên quan đến tải dịch Đây thời điểm cần phải hỗ trợ quan cách tổng thể - Pha xuống thang (De-escalation phase): Bắt đầu tình trạng bệnh cải thiện Mục tiêu giảm điều trị vận mạch đạt cân dịch âm Kết luận Bất thường cân nội môi dịch cấu phần trung tâm nhiều tình trạng bệnh nặng khác Việc sử dụng dịch ngoại sinh trở thành trọng tâm điều trị bệnh nhân Mặc dù đích sinh lý rõ ràng dễ nắm bắt thực tế lâm sàng phức tạp Chính mà có nhiều câu hỏi quan trọng lĩnh vực đặt chưa giải đáp thỏa đáng sau nhiều năm nghiên cứu tích cực Các thử nghiệm lâm sàng quy mơ lớn phân tích gộp cho thấy số dịch có độc tính sau đưa vào thị trường sử dụng Các dịch truyền tĩnh mạch phải xem thuốc địi hỏi phải thông tin minh bạch định, chống định, tác dụng không mong muốn liều lượng Gần đây, y giới nhấn mạnh đến việc phải cá nhân hóa điều trị bù dịch Tuy vậy, nhiều bàn cãi diễn đàn bên cạnh giường bệnh Những câu hỏi đặt cần phải giải đáp thông qua kết hợp chặt chẽ nghiên cứu khoa học bản, thử nghiệm lâm sàng ứng dụng thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn Tài liệu tham khảo Bartels K, Thiele RH and Gan TJ Rational fl uid management in today’s ICU practice Critical Care 2013, 17(Suppl 1):S6 http://ccforum.com/content/17/S1/S6 Boldt J Use of albumin: an update British Journal of Anaesthesia 2010,104:276-84 Edwards MR and Mythen MG Fluid therapy in critical illness Extreme Physiology & Medicine 2014, 3:16 http://www.extremephysiolmed.com/content/3/1/16 Frenette AJ, Bouchard J, Bernier P et al Albumin administration is associated with acute kidney injury in cardiac surgery: a propensity score analysis Critical Care 2014, 18:602 doi:10.1186/s13054-014-0602-1 Lira A and Pinsky MR Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes Annals of Intensive Care 2014, 4:38 http://www.annalsofintensivecare.com/content/4/1/38 The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit N Engl J Med 2004; 350:2247-2256 ... lý (hoặc dung dịch khác) 40g gelatinpolysuccinate 10g dextran 40, 5g dextrose hợp từ amylopectin Tổng hợp amylopectin từ Collagen bò Sinh tổng hợp từ sucrose nhờ vi khuẩn Leuconostoc Tính đắn... khoa mà giá trị nằm khoảng 1:1,3 1:2,1 Bảng Các dung dịch keo thường dùng Dịch keo Thành phần (trong 1lít) Nguồn gốc Albumin 25% 12,5g/50ml albumin người Người Protein huyết tương 50g/l protein... đường chuyển hóa kỵ khí để tạo lượng Con đường vừa không hiệu vừa tạo nên sản phẩm độc với tế bào Trong trường hợp nặng, tế bào chết quan bị suy giảm chức Ngược lại, điều trị cung cấp nhiều nước,