Nghiệm pháp truyền dịch nhanh trong hồi sức CME bù dịch 2018

NGHIỆM PHÁP TRUYỀN DỊCH NHANH BS Lê Hữu Thiện Biên Bộ mơn HSCCCĐ- ĐHYD Khoa hồi sức tích cực-BV ĐHYD your name Hậu bất lợi bù dịch ▪ Maitland (NEJM 2011;364:2483) – Trẻ em nhiễm trùng nặng – Tử vong 48 giờ: HAS (10.6%), NS (10.5%), ko bù dịch (7.3%) ▪ Kelm (Shock 2015;43:68): bệnh nhân hoàn tất EGDT – Quá tải tuần hoàn N1 (67%), N3 (48%) – Chọc dịch màng phổi, lọc máu, tăng thời gian nằm viện, tăng tử vong your name Nguyên tắc chung bù dịch ▪ Chỉ nên bù dịch cho bệnh nhân có đáp ứng bù dịch ▪ Tiên đốn đáp ứng bù dịch – Thông số tĩnh (CVP, PAOP, RVEDV) khơng xác – Thơng số động: khó thực (2% bệnh nhân thỏa điều kiện) ▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh (FC: fluid challenge) phương pháp chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch • • Mahjoub Evaluation of pulse pressure variation validity criteria in critically ill patients BJA 2014;112:681 Marik Six guiding principles of fluid resuscitation CCM 2016;44:1920 your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 1.0 ▪ Quy tắc 5-2: CVP phản ánh thể tích tuần hoàn ▪ CVP ban đầu định lượng dịch truyền – CVP < cmH2O: 200 ml/10 phút – CVP 8-14 cmH2O: 100 ml/10 phút – CVP > 14 cmH2O: 50 ml/10 phút ▪ Biến đổi CVP sau bù dịch định hướng xử trí – CVP tăng > cmH2O: ngưng bù dịch – CVP tăng 2-5 cmH2O: theo dõi 10 phút – CVP tăng  cmH2O: tiếp tục bù dịch đến hết sốc Weil HM New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock A&A 1979;58:124 your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0 ▪ Định nghĩa – Đánh giá đáp ứng bù dịch/BN huyết động không ổn định – Hạn chế tải tuần hoàn ▪ Chỉ định – Dấu hiệu thiếu nước: khát nước, môi lưỡi khô, véo da – Dấu hiệu giảm thể tích tuần hồn: tim nhanh, tụt huyết áp, tăng lactate – Giảm tưới máu thận: cô đặc nước tiểu, kiềm chuyển hóa, tăng BUN:creatinine – Thơng số động: PPV, SVV, PLR • Vincent and Weil Fluid challenge revisited Critical care medicine 2006;34:1333 your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0 ▪ Lượng dịch truyền: lượng dịch ít/thời gian ngắn – Dịch tinh thể: 500-1000 ml/30 phút – Dịch keo: 300-500 ml/30phút ▪ Mục tiêu – HA thấp định thường gặp fluid challenge  HA mục tiêu – Các mục tiêu khác • Khơng rõ ràng: nhịp tim, nước tiểu • Khó đánh giá: da niêm, thời gian làm đầy mao mạch • Không tức thời: lactate your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0 ▪ Giới hạn an toàn – Phù phổi – CVP > 15 mmHg ▪ Hạn chế – Theo kinh nghiệm – Mục tiêu huyết áp không phù hợp luật Starling, khó đạt dễ gây tải dịch – Chủ yếu phát bệnh nhân không đáp ứng (phù phổi/tăng CVP) your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0 • Vincent and Weil Fluid challenge revisited Critical care medicine 2006;34:1333 your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0 ▪ Định nghĩa: test đánh giá dự trữ tiền tải (đáp ứng bù dịch) ▪ Chỉ định: hầu hết phản ánh giảm thể tích tuần hồn • • • • • • • • HR > 100/phút Tụt huyết áp Dùng/tăng liều vận mạch CI < 2.5 L/ph/m2 Tiểu < 0.5 ml/kg/giờ CVP < 15 mmHg • • • • • ScvO2 < 70% Lactate > mmol/L SVV > 10% PPV > 13% PLR (+) Cecconi What is a fluid challenge Current opinion in critical care 2011;17:290 Cecconi The fluid challenge In: Annual update in intensive care and emergency medicine 2011 your name Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0 ▪ Lượng dịch truyền – 200-250ml/5-10 phút – Tăng CVP  mmHg: đảm bảo tăng RVEDV? (mục đích FC tăng MSFP tăng CVP) ▪ Mục tiêu – Tăng áp suất đổ đầy hệ thống  tăng lượng máu tim  tăng cung lượng tim – Đáp ứng: CO/CI  10-15% ▪ Giới hạn an toàn – Lâm sàng – Áp suất đổ đầy: CVP, PAOP your name FENICE study (Cecconi ICM 2015;41:1529) • Tỷ lệ đáp ứng bù dịch cao • Đáp ứng huyết áp q tốt • Khơng có tương quan đáp ứng FC bù dịch sau your name Meta analysis of FC (Toscani CC 2017;21:207) ▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh phòng mổ, khoa hồi sức tích cực ▪ Có mơ tả chi tiết – Loại/lượng dịch truyền – Thời gian làm FC – Phương pháp đánh giá chuẩn (SV/SVI/CO/CI) ▪ 85 nghiên cứu, 3601 bệnh nhân your name Meta analysis of FC (Toscani CC 2017;21:207) • • • Thời gian thực ngắn làm tăng tỷ lệ đáp ứng Lượng dịch truyền không ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng? (trong lượng dịch truyền ảnh hưởng đến MSFP) Các yếu tố không liên quan tỷ lệ đáp ứng: thời điểm đánh giá, loại dịch truyền (keo vs tinh thể) your name Systematic review of FC (Messina AA 2017;125:1532) • • • 71 nghiên cứu, 3617 bệnh nhân Bệnh nền, định, loại dịch không ảnh hưởng tỷ lệ đáp ứng Thời gian bù dịch (ngắn) tăng tỷ lệ đáp ứng your name Fluid challenge 4.0: tính liều FC (Cecconi CCM 2017;45:e161) ▪ Mục đích FC: tăng lượng máu tim (bằng cách tăng áp suất đổ đầy hệ thống) ▪ Cần truyền dịch để tăng MSFP > 14% (LSC: least significant change) ▪ Quasi-randomized controlled study – Dịch truyền Hartmann 1,2,3 ml/kg/5 phút (mỗi nhóm 20 bệnh nhân phẫu thuật tim) – CO: LiCCOplus – Pmsf: transient stop-flow your name Fluid challenge 4.0: tính liều FC (Cecconi CCM 2017;45:e161) Lượng dịch thấp làm FC âm tính giả (45%) Lượng dịch tối thiểu • Khơng có thuốc dãn mạch: 321-399 ml • Có thuốc dãn mạch: 446-509 ml (tăng thể tích tuần hồn tĩnh) your name Fluid challenge 4.0: dịch động học FC (Cecconi CCM 2016;44:880) ▪ Bệnh nhân phẫu thuật tim ▪ Sodium lactate 50ml/phút5 phút (250ml) ▪ Theo dõi huyết động: – (1) IAPB: Infinity Delta, – (2) CO: LiCCOplus – (3) Analogue Pms: Navigator system ▪ Thời điểm đo thông số huyết động: T0, T1, T2, T4, T6, T8, T10 (phút) sau FC your name Fluid challenge 4.0: dịch động học FC (Cecconi CCM 2016;44:880) ▪ Đánh giá hiệu hiệu huyết động – – – – – Hiệu huyết động chung (AUC) dmax: mức tăng tối đa Emax: giá trị cao tmax: thời điểm xảy mức tăng tối đa d10: giá trị thời điểm 10 phút sau FC ▪ Đánh giá thống kê – Khác biệt rõ: p < 0.05, p > 0.95 – Khác biệt vừa: p < 0.21, p > 0.79 your name “Dịch động học” fluid challenge • • • • CO/R tăng đáng kể so với NR Thời điểm CO tăng tối đa sau FC khoảng phút Sau 10 phút CO mức NR R: có đáp ứng, hiệu huyết động bù dịch thường không kéo dài AUC MAP không khác biệt R NR your name Mini fluid challenge (Biais Anesthesiology 2017;127:450) • Truyền dịch nhanh (NS 0.9% 250 ml) ➢ Mini FC: 100 ml/phút: đo CO ➢ Tiếp tục 150/5 phút: đo CO • Đáp ứng bù dịch: SVI  10% • Theo dõi huyết động: PiCCO • miniFC tiên đoán tốt đáp ứng bù dịch tốt nhất, “vùng xám” hẹp your name Hiệu tăng thể tích huyết tương truyền dịch nhanh (Bark CCM 2013;41:857) ▪ Chuột bị gây viêm phúc mạc ▪ Thể tích huyết tương (PV: plasma volume): I125albumin ▪ Bù dịch – – – – NS 0.9% (48ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm HAS 5% (12 ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm HES 130/0.4: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm Gelatin 4%: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm your name Hiệu tăng thể tích huyết tương truyền dịch nhanh (Bark CCM 2013;41:857) • Sau PV/bù nhanh < PV bù chậm: HAS, HES, gelatin • PV/NS bù nhanh = bù chậm • Cơ chế – Tăng áp lực thủy tĩnh, giảm kháng trở tiền mao mạch – Pha loãng máu  giảm áp lực keo – Tổn thương tế bào nội mạc • Thời gian trì PVHAS – Truyền chậm: 5-6 – Truyền nhanh: 1-1.5 your name Hiệu huyết động truyền dịch nhanh (Ukor JCC 2017;41:254) • So sánh hiệu huyết động truyền dịch nhanh (1L/30 phút) truyền dịch chậm (1L/120 phút) • Người tình nguyện, nghiên cứu bắt chéo • Truyền dịch chậm làm có CO thơng số huyết động tốt truyền dịch nhanh (tại thời điểm 120 phút) • CO thơng số huyết động trở mức sau 120 phút your name Tóm tắt ▪ FC (với theo dõi cung lượng tim liên tục) phương pháp chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch ▪ Thay đổi nhiều từ Weil khởi xướng – Cơ sở sinh lý: luật Starling (đánh giá đáp ứng CO)  nguyên lý Guyton (đánh giá lượng máu trở tim) – Bằng chứng: ý kiến chuyên gia  kiểm chứng khoa học: phương pháp đo lường, đánh giá thống kê ▪ Chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh – Pha bù dịch (optimization) – Nghi ngờ giảm thể tích tuần hồn your name Tóm tắt ▪ Thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh – Lượng dịch truyền/thời gian ngắn (tốc độ nhanh) – Có chuẩn đánh giá thích hợp: thay đổi cung lượng tim, huyết áp – Có giới hạn an tồn ▪ Xử trí sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh – FC (-): khơng bù dịch – FC (+): bù dịch, cân nhắc chống định ▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh – Là biện pháp đánh giá đáp ứng bù dịch – Không phải cách bù dịch your name ... phương pháp đo lường, đánh giá thống kê ▪ Chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh – Pha bù dịch (optimization) – Nghi ngờ giảm thể tích tuần hồn your name Tóm tắt ▪ Thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh. .. – FC (-): không bù dịch – FC (+): bù dịch, cân nhắc chống định ▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh – Là biện pháp đánh giá đáp ứng bù dịch – Không phải cách bù dịch your name ... ứng bù dịch cao • Đáp ứng huyết áp q tốt • Khơng có tương quan đáp ứng FC bù dịch sau your name Meta analysis of FC (Toscani CC 2017;21:207) ▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh phòng mổ, khoa hồi sức