Nghiệm pháp truyền dịch nhanh trong hồi sức CME bù dịch 2018

your nameNguyên tắc chung trong bù dịch ▪ Chỉ nên bù dịch cho bệnh nhân có đáp ứng bù dịch ▪ Tiên đoán đáp ứng bù dịch – Thông số tĩnh CVP, PAOP, RVEDV không chính xác – Thông số động: k

your name

NGHIỆM PHÁP TRUYỀN DỊCH NHANH

BS Lê Hữu Thiện Biên

Bộ môn HSCCCĐ- ĐHYD Khoa hồi sức tích cực-BV ĐHYD

Hậu quả bất lợi của bù dịch

▪ Maitland (NEJM 2011;364:2483)

– Trẻ em nhiễm trùng nặng

– Tử vong 48 giờ: HAS (10.6%), NS (10.5%), ko bù dịch (7.3%)

▪ Kelm (Shock 2015;43:68): bệnh nhân hoàn tất EGDT

– Quá tải tuần hoàn N1 (67%), N3 (48%)

– Chọc dịch màng phổi, lọc máu, tăng thời gian nằm viện,

tăng tử vong

your name

Nguyên tắc chung trong bù dịch

▪ Chỉ nên bù dịch cho bệnh nhân có đáp ứng bù dịch

▪ Tiên đoán đáp ứng bù dịch

– Thông số tĩnh (CVP, PAOP, RVEDV) không chính xác

– Thông số động: khó thực hiện (2% bệnh nhân thỏa các

điều kiện)

▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh (FC: fluid challenge)

là phương pháp chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch

• Mahjoub Evaluation of pulse pressure variation validity criteria in critically ill patients BJA

2014;112:681

• Marik Six guiding principles of fluid resuscitation CCM 2016;44:1920

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 1.0

▪ Quy tắc 5-2: CVP phản ánh thể tích tuần hoàn

▪ CVP ban đầu quyết định lượng dịch truyền

– CVP tăng 2-5 cmH2O: theo dõi 10 phút

– CVP tăng  2 cmH2O: tiếp tục bù dịch đến khi hết sốc

Weil HM New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock A&A 1979;58:124

– Dấu hiệu thiếu nước: khát nước, môi lưỡi khô, véo da

– Dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn: tim nhanh, tụt huyết

▪ Lượng dịch truyền: lượng dịch ít/thời gian ngắn

• Không rõ ràng: nhịp tim, nước tiểu

• Khó đánh giá: da niêm, thời gian làm đầy mao mạch

• Không tức thời: lactate

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

– Theo kinh nghiệm

– Mục tiêu huyết áp không phù hợp luật Starling, khó đạt

dễ gây quá tải dịch

– Chủ yếu phát hiện bệnh nhân không đáp ứng (phù

phổi/tăng CVP)

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

• Vincent and Weil Fluid challenge revisited Critical care medicine 2006;34:1333

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 2.0

your name

▪ Định nghĩa: test đánh giá dự trữ tiền tải (đáp ứng

bù dịch)

▪ Chỉ định: hầu hết phản ánh giảm thể tích tuần hoàn

• Cecconi What is a fluid challenge Current opinion in critical care 2011;17:290

• Cecconi The fluid challenge In: Annual update in intensive care and emergency medicine 2011

▪ Lượng dịch truyền

– 200-250ml/5-10 phút

– Tăng CVP  2 mmHg: đảm bảo tăng RVEDV? (mục đích FC

là tăng MSFP không phải tăng CVP)

▪ Mục tiêu

– Tăng áp suất đổ đầy hệ thống  tăng lượng máu về tim

 tăng cung lượng tim

– Đáp ứng: CO/CI  10-15%

▪ Giới hạn an toàn

– Lâm sàng

– Áp suất đổ đầy: CVP, PAOP

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0

your name

▪ Ưu điểm

– Cơ sở lý luận tốt hơn: tăng lượng máu về tim (chênh lệch

áp suất MSFP và RAP)

– Giảm lượng dịch truyền

– Tiêu chuẩn đánh giá phù hợp luật Starling: CO/CI

▪ Hạn chế

– Hầu hết các khuyến cáo (lượng dịch, tốc độ, tiêu chuẩn

đánh giá) đều thiếu chứng cứ và đồng thuận

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh 3.0

FENICE study (Cecconi ICM 2015;41:1529)

▪ Khảo sát 311 ICU, 46 quốc gia: 2231 bệnh nhân

– Phương pháp thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh

– Xử trí sau fluid challenge

your name

Lượng dịch trung bình 500 ml, thời gian trung bình 24 phút

Dịch tinh thể (NS, LR) được sử dụng phổ biến nhất

FENICE study (Cecconi ICM 2015;41:1529)

• Tỷ lệ đáp ứng bù dịch quá cao

• Đáp ứng huyết áp quá tốt

• Không có tương quan giữa đáp ứng FC và bù dịch sau đó

FENICE study (Cecconi ICM 2015;41:1529)

your name

Meta analysis of FC (Toscani CC 2017;21:207)

▪ Nghiệm pháp truyền dịch nhanh trong phòng mổ,

khoa hồi sức tích cực

▪ Có mô tả chi tiết

– Loại/lượng dịch truyền

– Thời gian làm FC

– Phương pháp đánh giá chuẩn (SV/SVI/CO/CI)

▪ 85 nghiên cứu, 3601 bệnh nhân

• Thời gian thực hiện ngắn làm tăng tỷ lệ đáp ứng

• Lượng dịch truyền không ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng? (trong khi lượng dịch truyền có thể ảnh hưởng đến MSFP)

• Các yếu tố không liên quan tỷ lệ đáp ứng: thời điểm đánh giá, loại

Meta analysis of FC (Toscani CC 2017;21:207)

your name

Systematic review of FC (Messina AA 2017;125:1532)

• 71 nghiên cứu, 3617 bệnh nhân

• Bệnh nền, chỉ định, loại dịch không ảnh hưởng tỷ lệ đáp ứng

• Thời gian bù dịch (ngắn) có vẻ tăng tỷ lệ đáp ứng

Fluid challenge 4.0: tính liều FC

(Cecconi CCM 2017;45:e161)

▪ Mục đích của FC: tăng lượng máu về tim (bằng cách

tăng áp suất đổ đầy hệ thống)

▪ Cần truyền bao nhiêu dịch để tăng MSFP > 14%

(LSC: least significant change)

▪ Quasi-randomized controlled study

– Dịch truyền Hartmann 1,2,3 và 4 ml/kg/5 phút (mỗi

nhóm 20 bệnh nhân phẫu thuật tim)

– CO: LiCCOplus

– Pmsf: transient stop-flow

your name

Lượng dịch quá thấp có thể làm FC âm tính giả (45%)

Lượng dịch tối thiểu

• Không có thuốc dãn mạch: 321-399 ml

• Có thuốc dãn mạch: 446-509 ml (tăng thể tích tuần hoàn tĩnh)

Fluid challenge 4.0: tính liều FC

(Cecconi CCM 2017;45:e161)

Fluid challenge 4.0: dịch động học FC

(Cecconi CCM 2016;44:880)

▪ Bệnh nhân phẫu thuật tim

▪ Sodium lactate 50ml/phút5 phút (250ml)

▪ Theo dõi huyết động:

– (1) IAPB: Infinity Delta,

– (2) CO: LiCCOplus

– (3) Analogue Pms: Navigator system

▪ Thời điểm đo các thông số huyết động: T0, T1, T2,

T4, T6, T8, T10 (phút) sau FC

your name

▪ Đánh giá hiệu quả hiệu quả huyết động

– Hiệu quả huyết động chung (AUC)

– d max: mức tăng tối đa

– E max: giá trị cao nhất

– t max: thời điểm xảy ra mức tăng tối đa

– d 10: giá trị tại thời điểm 10 phút sau FC

“Dịch động học” của fluid challenge

• CO/R tăng đáng kể so với NR

• Thời điểm CO tăng tối đa sau FC khoảng 1 phút

• Sau 10 phút CO về mức nền cả NR và R: ngay cả khi có đáp ứng, hiệu quả

huyết động của bù dịch thường không kéo dài

• AUC MAP không khác biệt giữa R và NR

• Theo dõi huyết động: PiCCO

• miniFC tiên đoán tốt đáp ứng bù dịch tốt nhất, “vùng xám” hẹp

Hiệu quả tăng thể tích huyết tương của truyền dịch nhanh

(Bark CCM 2013;41:857)

▪ Chuột bị gây viêm phúc mạc

▪ Thể tích huyết tương (PV: plasma volume): I125

-albumin

▪ Bù dịch

– NS 0.9% (48ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ

– HAS 5% (12 ml/kg): (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ

– HES 130/0.4: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ– Gelatin 4%: (1) nhanh 15 phút, (2) chậm 3 giờ

Hiệu quả tăng thể tích huyết tương của truyền dịch nhanh

(Bark CCM 2013;41:857)

Hiệu quả huyết động của truyền dịch nhanh

(Ukor JCC 2017;41:254)

• So sánh hiệu quả huyết động giữa truyền dịch nhanh (1L/30 phút)

và truyền dịch chậm (1L/120 phút)

• Người tình nguyện, nghiên cứu bắt chéo

• Truyền dịch chậm làm có CO và các thông số huyết động tốt hơn

truyền dịch nhanh (tại thời điểm 120 phút)

• CO và các thông số huyết động trở về mức nền sau 120 phút

your name

Tóm tắt

▪ FC (với theo dõi cung lượng tim liên tục) là phương

pháp chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch

▪ Thay đổi rất nhiều từ khi được Weil khởi xướng

– Cơ sở sinh lý: luật Starling (đánh giá đáp ứng CO) 

nguyên lý Guyton (đánh giá lượng máu trở về tim)

– Bằng chứng: ý kiến chuyên gia  kiểm chứng khoa học:

phương pháp đo lường, đánh giá thống kê

▪ Chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh

– Pha 2 của bù dịch (optimization)

– Nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn

▪ Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh

– Lượng dịch truyền/thời gian ngắn (tốc độ nhanh)

– Có chuẩn đánh giá thích hợp: thay đổi cung lượng tim,