The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e review article Critical Care Medicine Simon R Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors Dịch Hồi sức John A Myburgh, M.B., B.Ch., Ph.D., and Michael G Mythen, M.D., M.B., B.S H ồi sức dịch dung dịch keo dịch tinh thể can thiệp phổ biến y học cấp tính Việc lựa chọn sử dụng loại dịch hồi sức dựa nguyên tắc sinh lý, thực hành lâm sàng định chủ yếu sở thích bác sĩ lâm sàng, với thay đổi rõ rệt theo vùng Khơng có dịch hồi sức lý tưởng tồn Có chứng cho thấy loại liều lượng dịch hồi sức ảnh hưởng đến kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm Mặc dù suy từ nguyên tắc sinh lý, dung dịch keo không mang lại lợi đáng kể so với dung dịch tinh thể khía cạnh hiệu huyết động Albumin coi dung dịch keo tham chiếu, chi phí hạn chế cho việc sử dụng Mặc dù albumin xác định an toàn để sử dụng làm dịch hồi sức hầu hết bệnh nhân nguy kịch có vai trò giai đoạn đầu nhiễm trùng huyết, việc sử dụng có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não Việc sử dụng dung dịch tinh bột hydroxyethyl (HES) có liên quan đến tăng tỷ lệ điều trị thay thận tác dụng phụ bệnh nhân khoa hồi sức tích cực (ICU) Khơng có chứng để khuyến cáo sử dụng dung dịch keo bán tổng hợp khác Các dung dịch muối cân dịch hồi sức ban đầu bản, có chứng trực tiếp tính an toàn hiệu chúng Việc sử dụng nước muối đẳng trương có liên quan đến phát triển nhiễm toan chuyển hóa tổn thương thận cấp Sự an toàn dung dịch ưu trương chưa thiết lập Tất loại dịch hồi sức góp phần vào hình thành phù mơ kẽ, đặc biệt với tình trạng viêm mà dịch hồi sức sử dụng mức Các bác sĩ săn sóc đặc biệt nên xem xét việc sử dụng dịch hồi sức họ sử dụng loại thuốc tiêm tĩnh mạch khác Việc lựa chọn loại dịch cụ thể nên dựa định, chống định, tác dụng có hại tiềm ẩn để tối đa hóa hiệu giảm thiểu độc tính From the University of New South Wales, the Division of Critical Care and Trauma, George Institute for Global Health, and the Department of Intensive Care Medicine, St George Hospital — all in Sydney (J.A.M.); and the National Institute for Health Research, University College London Hospitals Biomedical Research Centre, London (M.G.M.) Address reprint requests to Dr Myburgh at the Department of Intensive Care Medicine, St George Hospital, Gray St., Kogarah 2217, Sydney, NSW, Australia, or at jmyburgh@ georgeinstitute.org.au N Engl J Med 2013;369:1243-51 DOI: 10.1056/NEJMra1208627 Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society LỊCH SỬ CÁC LOẠI DỊCH TRONG HỒI SỨC Năm 1832, Robert Lewins mô tả tác dụng việc truyền tĩnh mạch dung dịch muối kiềm hóa điều trị bệnh nhân đại dịch dịch tả Ông quan sát thấy “số lượng cần thiết để truyền tìm thấy phụ thuộc vào số lượng huyết bị mất; ông đưa bệnh nhân trạng thái gần bình thường lượng máu tuần hồn mạch máu.”1 Các quan sát Lewins xác đến ngày hơm dù chúng có từ gần 200 năm trước Dịch hồi sức không máu thời kỳ đại tiến hành Alexis Hartmann, người điều chỉnh dung dịch muối sinh lý phát triển vào năm 1885 Sidney Ringer để bù nước cho trẻ em bị viêm dày ruột.2 Với phát triển phân tách máu vào năm 1941, albumin người sử dụng lần vào năm 1941 với số lượng lớn để hồi sức cho bệnh nhân bị bỏng công Trân Châu Cảng năm Ngày nay, loại dịch không máu sử dụng hầu hết bệnh nhân n engl j med 369;13 nejm.org september 26, 2013 1243 The A Lòng mao mạch n e w e ng l a n d j o u r na l Hồng cầu Trạng thái cân Proteins huyết tương SINH LÝ HỌC CỦA DỊCH HỒI SỨC Tế bào nội mơ B Rò rỉ Proteins huyết tương Lớp glucocalyx bị tổn thương Tế bào nội mơ Hình Vai trò lớp Glycocalyx nội mơ việc sử dụng Dịch hồi sức Cấu trúc chức lớp glycocalyx nội mô, COLOR FIGUREmạng lưới glycoprotein proteoglycan liên kết màng Rev4 tế bào nội08/16/13 mô, yếu tố định tính thấm màng hệ quan Author mạch máu khác Bảng A cho thấy lớp glycocalyxDr nộiMyburgh mô khỏe mạnh kết ảnh Bảng B cho thấy lớp glycocalyx nội môFig bị #tổn thương hưởng đến tính thấm, bao gồm phátTitle triển phù mơ kẽ số MEtình trạng viêm (ví dụ, nhiễm bệnh nhân, đặc biệt người DE trùng huyết) Artist Daniel Muller AUTHOR PLEASE NOTE: Figure has been redrawn type has reset gây mê toàn thân phẫu thuậtandlớn, ởbeen bệnh Please check carefully nhân bị chấn thương nặng bỏng, Issue date bệnh nhân ICU Đây là09/26/2013 can thiệp phổ biến y học cấp tính Liệu pháp truyền dịch thành phần chiến lược hồi sức huyết động phức tạp Nó chủ yếu nhằm để khơi phục thể tích nội mạch 1244 m e dic i n e Vì hồi lưu tĩnh mạch trạng thái cân với cung lượng tim, đáp ứng qua trung gian giao cảm điều hòa tuần hồn dung tích ly tâm (tĩnh mạch) độ dẫn hướng tâm (động mạch) ngồi việc co bóp tim.3 Điều trị bổ trợ cho hồi sức dịch, chẳng hạn sử dụng catecholamine để tăng cường sức co bóp tim hồi lưu tĩnh mạch, cần xem xét sớm để hỗ trợ cho suy sụp tuần hoàn.4 Ngoài ra, thay đổi vi tuần hoàn quan quan trọng thay đổi nhiều theo thời gian trạng thái bệnh lý khác nhau, cần xem xét ảnh hưởng việc truyền dịch lên chức quan đích với tác dụng lên thể tích nội mạch Tế bào nội mô Lớp glucocalyx khỏe mạnh of n engl j med 369;13 Trong nhiều thập kỷ, bác sĩ lâm sàng lựa chọn dịch hồi sức dựa mơ hình khoang cổ điển - cụ thể khoang chứa dịch nội bào, thành phần kẽ nội mạch khoang dịch ngoại bào, yếu tố định phân bố dịch khoang Vào năm 1896, nhà sinh lý học người Anh Ernest Starling phát mao mạch tĩnh mạch sau mao mạch hoạt động màng bán thấm hấp thu dịch từ khoảng kẽ.5 Nguyên tắc điều chỉnh để xác định chênh lệch áp lực thủy tĩnh áp lực keo qua màng bán thấm nguyên lý định cho trao đổi xuyên mạch.6 Các mô tả gần đặt câu hỏi cho mơ hình cổ điển này.7 Một mạng lưới glycoprotein proteoglycans gắn màng phía bên cạnh tế bào nội mô xác định lớp glycocalyx nội mơ8 (Hình 1) Khoảng bên lớp glycocalyx tạo áp lực keo yếu tố quan trọng định dòng xuyên mao mạch Các mao mạch không lỗ khắp khoảng kẽ xác định, cho thấy hấp thụ dịch không xảy qua mao mạch tĩnh mạch mà dịch từ khoảng kẽ, qua số lượng nhỏ lỗ lớn, đưa trở lại tuần hồn mạch bạch huyết điều hòa thơng qua phản ứng trung gian giao cảm.9 Cấu trúc chức lớp glycocalyx nội mô yếu tố định tính thấm màng hệ quan mạch máu khác Tính tồn vẹn, hay “rò rỉ”, lớp này, có khả phát triển phù nề mô kẽ, thay đổi đáng nejm.org september 26, 2013 Critical Care Medicine kể hệ thống quan, đặc biệt CÁC LOẠI DỊCH HỒI SỨC tình trạng viêm, nhiễm trùng huyết,10 sau phẫu thuật chấn thương, truyền dịch Trên giới, có khác biệt lớn thực hành lâm sàng việc lựa chọn dịch hồi sức hồi sức thường sử dụng Sự lựa chọn xác định chủ yếu khu vực ưa thích bác sĩ dựa phác đồ quan, tính sẵn có, chi phí tiếp thị thương mại.11 Tài liệu đồng thuận việc sử dụng dịch hồi sức phát triển hướng DỊCH HỒI SỨC LÝ TƯỞNG chủ yếu vào nhóm bệnh nhân cụ thể,12-14 Dịch hồi sức lý tưởng phải loại dịch tạo khuyến cáo chủ yếu dựa ý gia tăng dự đốn trì thể tích nội kiến chun gia chứng lâm sàng chất mạch, có thành phần hóa học gần với dịch lượng thấp Các tổng quan hệ thống thử ngoại bào tốt, chuyển hóa tiết nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng cho thấy hồn tồn mà khơng tích lũy mơ, có chứng việc hồi sức với không tạo tác dụng bất lợi toàn thân loại dịch so với loại dịch khác làm giảm nguy mặt chuyển hóa, có hiệu mặt chi phí tử vong15 dịch hiệu việc cải thiện kết cục bệnh nhân Hiện an tồn loại dịch khác.16 nay, khơng có dịch cho sử dụng lâm ALBUMIN sàng Các loại dịch hồi sức chia thành Albumin người (4 đến 5%) nước muối dung dịch keo tinh thể (Bảng 1) Các dung xem dung dịch keo tham chiếu Nó tạo dịch keo huyền phù phân tử phân tách máu xử lý nhiệt để ngăn dung dịch chất mang, chúng tương đối khơng có ngừa lây truyền virus gây bệnh Đây khả xuyên qua màng mao mạch bán thấm dung dịch đắt tiền để sản xuất phân phối, khỏe mạnh trọng lượng phân tử phân tính khả dụng bị hạn chế nước thu tử Dịch tinh thể dung dịch ion nhập thấp trung bình Vào năm 1998, đánh giá Albumin thấm tự chứa nồng độ natri chấn thương Cochrane công bố cloride để định tính trương dịch phân tích gộp so sánh tác dụng albumin với Những người ủng hộ dung dịch keo lập dung dịch tinh thể bệnh nhân bị giảm thể luận chất keo có hiệu việc tích, bỏng giảm albumin máu kết luận làm tăng thể tích nội mạch chúng giữ lại việc sử dụng albumin có liên quan với khoang nội mạch trì áp lực keo gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong (nguy tương Hiệu ứng tiết kiệm thể tích chất keo, so với đối, 1.68; khoảng tin cậy 95% [CI], 1.26 đến 2.23; tinh thể, coi lợi thế, mô tả theo P