Bù dịch trong hồi sức hoi nghi HECCS 2017 final

BÙ DỊCH TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU BS Lê Hữu Thiện Biên Bộ mơn HSCCCĐ- ĐHYD Khoa hồi sức tích cực-BV ĐHYD your name Mở đầu Dịch truyền sử dụng nhiều bệnh viện • 65% bệnh nhân nội trú • 85% bệnh nhân cấp cứu Có nhiều vấn đề liên quan đến bù dịch cần xem xét • Chỉ định khơng hợp lý • Đánh giá hiệu khơng rõ ràng • Tác hại chưa quan tâm Ferenczi IJS 2007;5:408 Bihari EMA 2016;28:531 your name Một số nghiên cứu hướng dẫn điều trị trước • EGDT (NEJM 2001;345:1368) – giờ: 4.9 ± 2.9 L – 72 giờ: 13.4 ± 6.4 L • VASST (NEJM 2008;358:877) – Input giờ: 6.3 L – Balance giờ: + 4.2 L • Lactate clearance (JAMA 2010;303:739) – giờ: 4.5 (2.3) L – 72 giờ: 12.4 (6.1) L Có cải thiện tử vong khơng chứng minh hiệu riêng bù dịch • SSC 2008 (1D) – Dịch tinh thể  1000 ml/30ph – đầu • SSC 2012 (1C) – Dịch tinh thể  30 ml/kg – đầu • SSC 2016 (strong R, weak E) – Dịch tinh thể  30 ml/kg – đầu Mức độ khuyến cáo không thay đổi, thời gian bù dịch tự ngắn lại your name Tại hay bù dịch sốc (nhiễm khuẩn) Cơ chế SNK giảm thể tích (tương đối) • Dãn mạch • Tăng tính thấm thành mạch Lâm sàng gợi ý giảm thể tich, giảm cung lượng tim • Mạch nhanh, huyết áp thấp • Tiểu • Toan chuyển hóa, lactate cao Bù dịch có lợi • Bù dịch có lợi sốc thể tích • Bù dịch cải thiện cung lượng tim • Nếu khơng có lợi, ko hại your name Bù dịch sau đầu • Đa số BN tiếp tục bù dịch sau hồn tất EGDT • Lượng dịch truyền nguyên nhân gây tình trạng cân dịch dương • Boyd Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality CCM 2011;39:259 • Bihari Postresuscitation fluid boluses in severe sepsis and septic shock: prevalance and efficacy (PRICE your name study) Shock 2013;40:28 Tác dụng bất lợi tải dịch - Quá tải dịch sau D1 (67%), D3 (48%) - Tăng điều trị nội khoa (chọc dịch màng phổi, lọc máu), kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong Kelm Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goaldirected therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions yourand name hospital death Shock 2015;43:68 Hiệu bù dịch ngày đầu sốc Đánh giá ảnh hưởng bù dịch (trong 24 đầu) lên khác biệt tử vong dự đốn tử vong thực tế • Bù dịch làm giảm tử vong thực tế lượng dịch  L/24 giờ, lít dịch giảm tử vong 0.7% (3.5%/5 lít) • Bù dịch làm tăng tử vong thực tế khí lượng dịch > 5L/24 giờ, lít dịch tăng tử vong 2.3% Marik Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of your name a large national database ICM 2017;43:625 Bù dịch có tệ khơng - Lượng dịch truyền survivor non-survivor - Survivor có lượng dịch truyền đầu cao Lee Increased fluid administration in the first three hours of sepsis resuscitation is associated your name with reduced mortality Chest 2014;146:908 Tương tác bù dịch thuốc vận mạch ổn định huyết động • 2849 cases SNK: dịch truyền gồm mức khoảng thời gian, thời điểm dùng thuốc vận mạch chia thành thời điểm  81 phối hợp • phối hợp có tử vong thấp nhất: lần bù dịch lượng nhiều đầu Waechter Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: your a multiname center, observational study CCM 2014;42:2158 Thể tích nhát bóp Làm đánh giá hiệu bù dịch Phương pháp đánh giá đáp ứng bù dịch: tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim > 10-15% • • Cecconi ESIMC consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring ICM 2014;40:1795 Marik Six guiding principles of fluid resuscitation CCM 2016;44:1920 your name Tỷ lệ đáp ứng bù dịch  Marik (CCM 2013;41:1774): 57±13% – ICU: 52±11% – OR: 63±15%  Tỷ lệ đáp ứng bù dịch không cao: muộn/đã bù dịch  Bù dịch sau giờ, bù dịch trước  Đáp ứng pressure < đáp ứng volume (50%) – Lakhal (ICM 2013;39:1953): 37% – Lammi (Chest 2015;148:919): 23%  Đáp ứng bù dịch (tăng MAP) – Garcia (ICM 2015;41:1247) : 36% – Cecconi (AA 2015;120:76) :50% volume responder your name “Dịch động học” fluid challenge • • • • CO/R tăng đáng kể so với NR Thời điểm CO tăng tối đa sau FC khoảng phút Sau 10 phút CO mức NR R: có đáp ứng, hiệu huyết động bù dịch thường không kéo dài AUC MAP không khác biệt R NR your name Aya, Cecconi Pharmacodynamic analysis of a fluid challenge CCM 2016:44:880 Tại bù dịch lại hiệu • • • • •    Giảm phản xạ giao cảm Dãn mạch dòng chảy Huy động mạch máu Tái phân phối dịch vào mạch máu tạng (hệ tuần hồn gồm hệ thống có độ dãn nở khác nhau) Thoát mạch Gelman Venous function and central venous pressure Anesthesiology 2008:108:735 Garcia Effects of fluid administration on arterial load in septic shock patien ICM 2015;41:1247 Aya Pharmacodynamic analysis of a fluid challenge CCM 2016;44:880 your name Cơ chế bệnh sinh tải dịch Các chế • Phá hủy glycolalyx • Tăng tiết HBP (heparinbinding protein), angiopoietin Hậu • Thốt mạch • Phù mô, rối loạn chức quan Genga CCM 2016;44:2258 your name Bù dịch nào: khái quát hóa Tối ưu Duy trì Xuống thang Diễn tiến giai đoạn (bù dịch) hồi sức Tình trạng thể tích Khẩn cấp Khẩn cấp Tối ưu Xuống thang Duy trì Cân dịch qua giai đoạn (bù dịch) Hoste Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model BJA 2014;113:740 your name giai đoạn (bù dịch) hồi sức (ADQI) Khẩn cấp (Rescue/Salvage) Tối ưu (Optimization) Duy trì (Stabilization) Xuống thang (De-escalation) Nguyên tắc Cứu mạng Ngừa/điều trị thiếu máu quan Nâng đỡ chức quan Phục hồi chức quan Mục tiêu Ổn định HA Cân bù dịch thiếu bù dịch mức Duy trì thể tích nội mạch (zero balance) Rút dịch (cân dịch âm) Thời gian Từng phút Từng Từng ngày Ngày-tuần Bối cảnh SNT: tụt huyết áp nặng, giảm tưới máu mô (lactate, UPO) BN chưa ổn định: Chỉ bù dịch LS gợi ý thiếu dịch BN rơi vào giai đoạn khẩn cấp lại BN ổn định: hết tụt huyết áp BN hồi phục Dịch truyền Bù dịch nhanh (500 ml/15ph) Bù dịch lượng (100200 ml/5-10ph) Cân nước Lợi tiểu Siêu lọc your name Bù dịch nào: cá nhân hóa Có định bù dịch Tiên đốn đáp ứng bù dịch NP truyền dịch nhanh CCĐ bù dịch • Nhịp tim nhanh, nước tiểu • Tụt huyết áp, tăng liều vận mạch • Lactate máu cao • PPV, SVV • dIVC, SVC-CI • 300-500 ml/30 phút • Theo dõi liên tục SV/CO • Suy tim, suy thận, ARDS • Đã truyền nhiều dịch dước đó, cân dịch dương • Dấu hiệu tải dịch: phù, ran phổi your name Tiếp cận bù dịch sốc Bù dịch theo phác đồ (LR 30 ml/kg) Trong vài đầu Dấu hiệu thiếu dịch rõ ràng Thông số tiên đốn đáp ứng bù dịch NP truyền dịch nhanh Có dấu hiệu gợi ý thiếu dịch ÂM TÍNH Thuốc vận mạch DƯƠNG TÍNH CCĐ BÙ DỊCH CĨ Thuốc vận mạch KHÔNG Bù dịch your name Kết luận  Bù dịch đóng vai trò quan trọng hồi sức,  Tuy nhiên bù dịch mức gây hậu bất lợi  Nên kết hợp – Phác đồ hóa (theo giai đoạn diễn tiến) – Cá nhân hóa (bù dịch cho BN có đáp ứng) your name ... cao Bù dịch có lợi • Bù dịch có lợi sốc thể tích • Bù dịch cải thiện cung lượng tim • Nếu khơng có lợi, ko hại your name Bù dịch sau đầu • Đa số BN tiếp tục bù dịch sau hoàn tất EGDT • Lượng dịch. .. ứng bù dịch NP truyền dịch nhanh Có dấu hiệu gợi ý thiếu dịch ÂM TÍNH Thuốc vận mạch DƯƠNG TÍNH CCĐ BÙ DỊCH CĨ Thuốc vận mạch KHƠNG Bù dịch your name Kết luận  Bù dịch đóng vai trò quan trọng hồi. .. your name Tỷ lệ đáp ứng bù dịch  Marik (CCM 2013;41:1774): 57±13% – ICU: 52±11% – OR: 63±15%  Tỷ lệ đáp ứng bù dịch không cao: muộn/đã bù dịch  Bù dịch sau giờ, bù dịch trước  Đáp ứng pressure