Ca lâm sàng Hội chứng thận hư

HỘI CHỨNG THẬN HƯ ĐỊNH NGHĨAHCTH là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng bằng tình trạng:  Protein niệu cao  Protein máu giảm  Rối loạn lipide máu có thể

PHÂN TÍCH

CA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ

PHÂN TÍCH

CA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Người viên thực hiện:

TS.BS Nguyễn Minh NguyệtTrường Đại học Y Hà Nội

+ Phù toàn thân, tiểu ít

Thông tin bệnh nhân

 Cách 1 tuần: BN phù mặt, tay chân, tiểu ít 1-2l / ngày.

 Cách 3-4 ngày: BN phù nhiều hơn, phù toàn thân, tăng 14kg/1 tuần (từ

30kg lên 44 kg), mệt mỏi nhiều => vào viện

 Cách 1 tuần: BN phù mặt, tay chân, tiểu ít 1-2l / ngày.

 Cách 3-4 ngày: BN phù nhiều hơn, phù toàn thân, tăng 14kg/1 tuần (từ

30kg lên 44 kg), mệt mỏi nhiều => vào viện

 5 tuổi: chẩn đoán mắc HCTH, nhiều lần vào viện, uống prednisolon thường xuyên, ngừng thuốc gây phù.

 2/2017: điều trị15 ngày với chẩn đoán HCTH phụ thuộc corticoid.

 Sau đó không tái khám, tự mua thuốc uống (dùng prednisolon 6 v/ngày), dừng thuốc được 10 ngày nay

Tiền sử

 Mạch: 60 lần/phút;

 Nhiệt độ: 37oC;

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Phù toàn thân, bụng báng căng Khó thở khi nằm, chậm phát

triển chiều cao, tiểu ít 1-2 lần/ngày

Thăm khám lâm sàng

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sinh hóa máu:

TÓM TẮT BỆNH ÁN

NỘI DUNG

1

2

3

Định nghĩa HCTH, dịch tễ học và nguyên nhân

Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và chẩn đoán

TỔNG QUAN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TỔNG QUAN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

HỘI CHỨNG THẬN HƯ ĐỊNH NGHĨA

HCTH là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng bằng tình trạng:

 Protein niệu cao

 Protein máu giảm

 Rối loạn lipide máu có thể đái ra mỡ

HCTH có thể nguyên phát (các bệnh lý tại cầu thận) hoặc thứ phát do nhiều nguyên nhân gây ra

NGUYÊN PHÁT

NGUYÊN NHÂN

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em

Viêm cầu thận màng: thường gặp ở người trưởng thành tại các nước đang

phát triển

Viêm cầu thận tăng sinh màng, tăng sinh gian mạch, tăng sinh ngoại mạch

Xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, bệnh thận IgA

NGUYÊN NHÂN

THỨ PHÁT

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillin, probenecid, captopril, NSAID,…

Nhiễm trùng, bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein- Henoch, viêm

mach,…

Bệnh di truyền và chuyển hóa: HCTH bẩm sinh, ĐTĐ, nhược giáp,…

Nguyên nhân khác : tiền sản giật, xơ hóa thận, tăng áp đm thận, hẹp đm thận,…

HỘI CHỨNG THẬN HƯ DỊCH TỄ HỌC

Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em

(ISKDC):

 Dưới 16 tuổi: tần suất mới là 20-50/1triệu trẻ/ năm

 Tần suất mắc bệnh chung : 155/1 triệu người

 Tỷ lệ tử vong và biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát

20 năm

Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em

(ISKDC):

 Dưới 16 tuổi: tần suất mới là 20-50/1triệu trẻ/ năm

 Tần suất mắc bệnh chung : 155/1 triệu người

 Tỷ lệ tử vong và biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát

20 năm

Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về bệnh lí này

Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ,

 Đối với người trưởng thành tần suất mắc mới HCTH khoảng 3/1 triệu người/ năm

Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ,

 Đối với người trưởng thành tần suất mắc mới HCTH khoảng 3/1 triệu người/ năm

Tăng phóng ADH (+) Giao cảm

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Phù toàn thân

 Tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt ( có nhiều protein)

 Tiểu máu và tăng huyết áp (ít gặp)

 Mệt mỏi, chán ăn, triệu chứng trong hội chứng Lupus, Scholein- Henoch,

 Phù toàn thân

 Tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt ( có nhiều protein)

 Tiểu máu và tăng huyết áp (ít gặp)

 Mệt mỏi, chán ăn, triệu chứng trong hội chứng Lupus, Scholein- Henoch,

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ

 XN nước tiểu: protein niệu, cặn lắng, trụ mỡ,…

 XN máu: Protein giảm, tăng lipide máu toàn phần,…

 Chức năng thận: bình thường hoặc suy thận chức năng trong giai đoạn đầu

 Siêu âm thận: teo nhỏ (HCTH không hồi phục), to (biến chứng của ĐTĐ)

 Sinh thiết thận: chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên lượng bệnh

 XN nước tiểu: protein niệu, cặn lắng, trụ mỡ,…

 XN máu: Protein giảm, tăng lipide máu toàn phần,…

 Chức năng thận: bình thường hoặc suy thận chức năng trong giai đoạn đầu

 Siêu âm thận: teo nhỏ (HCTH không hồi phục), to (biến chứng của ĐTĐ)

 Sinh thiết thận: chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên lượng bệnh

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HỘI CHỨNG THẬN HƯ

 Protein niệu : ≥ 3.5g/24h/1.73 m2

 Protein máu: < 60g/l; albumin máu < 30g/l

 Cholesterol: ≥ 6.5 mmol/l

 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Hai tiêu chuẩn bắt buộc

 5-10mg/ngày dùng cách ngày có thể kéo dài hàng năm

 Giai đoạn khởi đầu

 Giai đoạn duy trì

Prednisolone

Cần theo dõi các biến chứng sau:

 Tăng huyết áp

 Xuất huyết tiêu hóa

 Rối loạn tâm thần

 Hội chứng giả cushingvv…

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Điều trị đặc hiệu

Prednisolone

Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu không dưới 4.5G/lít

 Cyclosporin: 4-6mg/kg/ ngày chia 2 lần uống trong vòng 6-12

tháng

 Mycophenolat mofetil: 1-2g/ngày

Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận màng có

nguy cơ cao hay tái phát hoặc HCTH phụ thuộc corticoid.

Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận màng có

nguy cơ cao hay tái phát hoặc HCTH phụ thuộc corticoid.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Điều trị đặc hiệu

Thuốc khác

PHÂN TÍCH

CASE LÂM SÀNG

PHÂN TÍCH

CASE LÂM SÀNG

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

6/10

 Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày

 Rối loạn Lipide máu

 Chậm phát triển chiều cao

 Còn phù tay, chân, mặt, tiểu còn ít  0h35’: BN sốt, ớn lạnh, to: 39oC

 8h: Sốt 41oC, đau đầu, buồn nôn, ho khạc đàm ít

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

6/10

10/10

 Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày

 Rối loạn Lipide máu

 Chậm phát triển chiều cao

 Còn phù tay, chân, mặt, tiểu còn ít

 8h: 41 kg, tiểu nhiều hơn hơn 2l/ngày Giảm phù, hết sốt Còn ho,

khạc đàm, rales ẩm ít phổi trái

 15h30: Đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu, nấm da do nấm sợi

THUỐC - ĐIỀU TRỊ

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

 Phù, tiểu ít

Điều trị đặc hiệu

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

 Rối loạn lipid máu

Hội chứng thận hư

 Tăng protein niệu

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

1 Prednisolone 5mg • Thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh thận hư

4 Lansoprazole 30mg • Giảm tiết acid  bảo vệ dạ dày do đang sử dụng prednisolon

5 Furosemide 40mg • Lợi tiểu ( Tình trạng BN: tiểu ít, 1-2lần/ngày x 0.5-0.7lit/ ngày)

6 Kalium Bổ sung K+ do Furosemid và Prednisolone gây giảm K+

7 Calcihasan Bổ sung Canxi do Prednisolon và Furosemide gây mất Canxi

Mục đích kết hợp thuốc

????

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

Phác đồ điều trị rối loạn lipid ( Cập nhật của ESC/EAS về rối loạn lipit 2016)

Điều trị tăng cholesterol máu bằng

thuốc Kê đơn statin đến liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều cao nhất dung nạp được để đạt mục tiêu. I A

Điều trị tăng triglyceride máu

Điều trị thuốc nên được xem xét ở các bệnh nhân nguy cơ cao với triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) IIa B

Điều trị statin có thể được xem xét như thuốc đầu tay để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở những người tăng

Điều trị HDL-C thấp

Statin và fibrate làm tăng HDL-C với mức độ tương tự và các thuốc này có thể được xem xét IIb B

Hiệu quả của fibrate làm tăng HDL-C có thể bị giảm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 IIb

B  

THUỐC - ĐIỀU TRỊ

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

KẾT HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RL LIPIDE

Phác đồ điều trị rối loạn lipid ( Cập nhật của ESC/EAS về rối loạn lipit 2016)

Sinh hóa máu trên bệnh nhân:

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC - ĐIỀU TRỊ

Kết hợp giữa Rosuvastatin và Fenofibrate ???

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG KẾT HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RL LIPIDE

 Gemibrozil làm tăng đáng kể nồng độ của statin trong máu thông qua

tương tác trên cùng hệ enzym glucutonide hóa

=> tăng ADR của statin

Fibrat chính được sử dụng: bezafibrate, ciprofibrate, fenofibrate và

gemibrozil

Fibrat chính được sử dụng: bezafibrate, ciprofibrate, fenofibrate và

gemibrozil

 Fenofibrate : chuyển hóa bới enzyme glucuronide hóa khác => ít có tương

tác đáng kể với các statin Là thuốc điều trị đầu tay khi TG>10mmol/l, HDL

thấp(1)

 Fenofibrate là tác nhân (-) CYP2C9

 Pravastatin và rosuvastatin đều không bị chuyển hóa mạnh qua CYP450

Statin chính đang được sử dụng: Atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, pravastatin,

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý

ST

T

Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ Tương tác thuốc Đề xuất

Tăng nguy cơ độc thận => tổn thương thận cấp nhưng chỉ

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC – LIỀU DÙNG

Khởi đầu: 40-160mg/ngày

3 Furosemide 40mg 1-2 viên/ngày

(40-80mg/ngày)

Khởi đầu: 20-80mg/ ngày  tăng thêm 20 hoặc 40mg sau 6-8h nếu không đạt mục tiêu điều trị

Duy trì: duy trì liều đã được điều chỉnh 1-2 lần / ngày Phù hợp

5 Lansoprazole 30mg 2 viên/ngày

(60mg/ ngày) Phòng loét dạ dày do NSAIDs: 15mg/ngày Phù hợp ??

6 Calci Hasan 500mg (sủi) 1 viên/ngày

7 Paracetamol 500mg 2-3 viên/ngày

Tác dụng nhanh: 325mg-1g/ mỗi 4-6h Maximum: 1g/1 lần và 4g/ 24h

Tác dụng kéo dài:

1.3g mỗi 8h Maximum 3.9g/24h

Phù hợp

8 Cetirizine 10mg 1 viên/ ngày

(10mg/ngày)

Khởi đầu: 5-10mg/ngày

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC – LIỀU DÙNG

Prednisolone 5mg

Giai đoạn khởi đầu:

 1-2mg/kg/ngày hoặc 60mg/m2/ngày ở trẻ em ( không quá 80mg/ ngày)

Uống 1 lần vào buối sáng hoặc chia 2 lần trong vòng 4-8 tuần đầu

Khuyến cáo

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC – LIỀU DÙNG

Theo khuyến cáo:

44 x 1-2 mg/ngày = 44-88mg/ ngày

Bệnh nhân 19t, 44kg

Chỉ định thực tế

6 viên/ ngày  30mg/ngày

 Nhỏ hơn liều khuyến cáo

Tăng liều: 8 viên (5mg)/ ngày  40mg/ngày

Prednisolone 5mg

Đề xuất

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THUỐC – LIỀU DÙNG

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC

STT Tên thuốc Cách dùng Giải thích

1 Prednisolone 5mg Uống sau ăn sáng Phù hợp với nhịp sinh học của sự tiết corticoid của cơ thể

2 Rosuvastatin 20mg Uống 20h Quá trình tổng hợp cholesterol nội sinh xảy ra mạnh vào buổi tối*

3 Calcihasan Uống 8h Do vitamin D được cơ thể tổng hợp dưới tác dụng của UV làm tăng

hấp thu calci

5 Lansoprazole 30mg Uống trước ăn 30’ Thuốc có tác dụng đúng vào lúc dịch vị tiết nhiều nhất

8 Kacerin (Cetirizine) Uống 20h Thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ => hạn chế ảnh hưởng của

ADR lên sinh hoạt

THANK FOR YOUR ATTENTION

Tài liệu tham khảo

1 Thông tin thuốc https://thongtinthuoc.com/tin_tuc/nhung-thuoc-lam-giam-lipid-non-statin.html

2 drugs.com

3 Which Statin Is Right for My Patient? Darrell Hulisz, PharmD Medscape

4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận tiết niệu _ BYT_ 2015

5 Bệnh học nội khoa_ ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

6 Bệnh học nội khoa_ ĐH Y Dược Hà Nội

7 Cập nhật của ESC/EAS về rối loạn lipit 2016

8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11485144