Loet tieu hoa do NSAIDs tiep can ca lam sang

PHÁT HIỆN, ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH DO THUỐC: TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG Nguyễn Hoàng Anh - Bộ môn Dược lực, trường ĐH Dược Hà nội - Trung tâm DI & ADR Quốc gia Mục tiêu với ca lâm sàng  Nhận diện phản ứng xảy người bệnh thông qua biểu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng liên quan  Phân tích chế bệnh sinh liên quan, diễn biến yếu tố nguy đến xuất phản ứng  Đề xuất biện pháp xử trí dự phòng phản ứng có hại xảy LOÉT TIÊU HOÁ DO NSAIDs Ca lâm sàng  Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí Phát phân đen vài ngày trước nhập viện với chẩn đốn nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến dùng NSAIDs Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt tuần trở lại  Tiền sử: viêm khớp dạng thấp năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng) + 500 mg (tối) Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống đông, clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI) Khơng có tiền sử lt hay biến chứng liên quan Không dùng rượu, nghiện thuốc Khơng đau thượng vị, khơng có dấu hiệu buồn nơn, chán ăn hay sút cân Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn  Thuốc dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20 mg/ngày) để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày tin tưởng “tốt cho tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat multivitamin  Khám lâm sàng: bệnh nhân mệt nhiều Khám bụng bình thường, khơng có khối, gan lách khơng to Khám trực tràng bình thường có phản ứng guiac dương tính phân  Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,10C, mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/65 mm Hg  Xét nghiệm: Hb: 11g/dl; Hct: 35%; creatinin: 132,6 µmol/l, xét nghiệm khác bình thường Tác dụng khơng mong muốn NSAIDs  Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn  Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận cấp, tăng huyết áp  Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy xuất huyết Biến chứng tiêu hóa NSAIDs  15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dày/tá tràng xác chẩn qua nội soi 2%-4% có xuất huyết thủng  100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm  Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho khắc phục tai biến liên quan đến thuốc Sinh lý bệnh loét NSAIDs Sinh lý bệnh loét NSAIDs: theo Wallace Wallace JL Physiol Rev 2008; 88: 1547-1565 Sinh lý bệnh loét NSAIDs: theo Scarpignato Scarpignato C et al Gastroenteorol Int 1999; 12: 194 Ca lâm sàng  Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí Phát ngồi phân đen vài ngày trước nhập viện với chẩn đốn nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến dùng NSAIDs Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt tuần trở lại  Tiền sử: viêm khớp dạng thấp năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng) + 500 mg (tối) Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống đông, clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI) Khơng có tiền sử lt hay biến chứng liên quan Không dùng rượu, nghiện thuốc Không đau thượng vị, khơng có dấu hiệu buồn nơn, chán ăn hay sút cân Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn  Thuốc dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20 mg/ngày) để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày tin tưởng “tốt cho tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat multivitamin Sử dụng chiến lược bảo vệ dày bệnh nhân có yếu tố nguy sử dụng NSAIDs So sánh PPI kháng thụ thể H2 dự phòng loét NSAIDs Tỷ lệ tái phát loét bệnh nhân điều trị dài ngày NSAIDs dự phòng omeprazol 20 mg/ngày so với nhóm dùng ranitidin 150 mg x lần/ngày: kết từ nghiên cứu ASTRONAUT Yeomans ND et al NEJM 1998; 338: 719-726 So sánh PPI misoprostol dự phòng loét NSAIDs Tỷ lệ tái phát loét bệnh nhân điều trị dài ngày NSAIDs có tiền sử loét, HP (-) dự phòng misoprostol 200 µg x lần/ngày so với nhóm dùng lansoprazol 15 30 mg/ngày Graham DY et al Arch Intern Med 2002; 162: 169-175 So sánh PPI misoprostol dự phòng loét NSAIDs Tỷ lệ tái phát loét bệnh nhân điều trị dài ngày NSAIDs dự phòng misoprostol 200 µg x lần/ngày so với nhóm dùng omeprazol 20 mg/ngày (nghiên cứu OMNIUM): hiệu giảm giảm liều số lần dùng misoprostol để tăng dung nạp tuân thủ điều trị Hawkey CJ et al NEJM 1998; 338: 727-734 Bảo vệ dày bệnh nhân có yếu tố nguy sử dụng NSAIDs Khả thay thuốc ức chế chọn lọc COX-2? Dự phòng biến chứng tiêu hoá bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: so sánh etoricoxib (60 90 mg/ngày) với diclofenac (150 mg/ngày) (nghiên cứu MEDAL): hiệu vượt trội etoricoxib biến cố bất lợi tiêu hố chung khơng có khác biệt biến chứng tiêu hố có YNLS Laine L et al Lancet 2007; 369: 465-473 Khả thay thuốc ức chế chọn lọc COX-2? Dự phòng xuất huyết tái phát bệnh nhân nguy cao: so sánh celecoxib (200 mg bid) với diclofenac (75 mg bid) + omeprazol (20mg qd) Khả thay thuốc ức chế chọn lọc COX-2? Nguy xuất huyết liên quan đến NSAIDs bệnh nhân tiền sử có tiền sử sử dụng phác đồ NSAIDs khác Cân nhắc nguy tim mạch NSAIDs chọn lọc Tăng nguy biến cố tim mạch huyết khối nhóm dùng rofecoxib so với nhóm dùng naproxen Cân nhắc nguy tim mạch NSAIDs chọn lọc Lựa chọn phác đồ dự phòng loét NSAIDs: cân nguy tiêu hoá tim mạch Ca lâm sàng  Bác sĩ định trì naproxen chuyển ranitidin sang lansoprazol 30 mg/ngày  Cần tư vấn thêm phác đồ PPI dài ngày bệnh nhân? Những điểm cần cân nhắc điều trị dài ngày PPI ... thêm calcium carbonat multivitamin Ca lâm sàng Bệnh nhân có yếu tố làm tăng nguy xuất loét xuất huyết tiêu hóa NSAIDs? Sử dụng NSAIDs khơng chọn lọc Sử dụng NSAIDs không chọn lọc Sử dụng NSAIDs. .. 1520-1528 Sử dụng NSAIDs không chọn lọc So sánh nguy nhập viện xuất huyết tiêu hóa liên quan đến NSAIDs bệnh nhân cao tuổi: nghiên cứu cohort vùng Ontanrio, Canada Sử dụng NSAIDs không chọn lọc... NSAIDs cần thêm 0,35$ cho khắc phục tai biến liên quan đến thuốc Sinh lý bệnh loét NSAIDs Sinh lý bệnh loét NSAIDs: theo Wallace Wallace JL Physiol Rev 2008; 88: 1547-1565 Sinh lý bệnh loét NSAIDs: