Thuốc lợi tiểu 2018 Dược Hà Nội

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TIM, MẠCH THUỐC LỢI TIỂU Năm học 2014 - 2015 Nội dung dạy- học STT Tên học Thuốc lợi tiểu Thuốc điều trị suy tim Thuốc chống đau thắt ngực Thuốc điều trị loạn nhịp tim Thuốc điều trị tăng huyết áp THUỐC LỢI TIỂU MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.  Phân loại thuốc lợi tiểu 2.  Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định thuốc lợi tiểu: Ứchế CA (acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron (spironolacton) Cho biết ưu, nhược điểm thuốc lợi tiểu Phân tích vai trò thuốc điều trị suy tim tăng huyết áp Case Study Một người đàn ơng 65 tuổi đưa đến phòng cấp cứu thấy khó thở nặng Vợ ơng ta cho biết ơng ta bị tăng huyết áp từ lâu triệu chứng nên khơng chịu uống thuốc Trong khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực Hiện ông ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm •  Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim •  Điều trị: Ơng ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ông phù hợp - Thuốc gây tác dụng KMM nào? ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu? •  Tăng khối lượng nước tiểu •  Chủ yếu: tăng thải Na+ H2O dịch ngoại bào →  làm ↓ thể tích dịch ngoại bào thể tích huyết tương →  CĐ thuốc lợi tiểu ? Phù, suy tim tăng huyết áp 1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu? •  Lọc cầu thận •  Tái hấp thu ống thận •  Bài xuất ống thận Quá trình lọc cầu thận Tăng lọc? PL = PTT – (PK + PB) •  Giãn ĐM thận Furosemid •  ↑ cung lượng tim Digitalis Khoảng 99% nước tiểu lọc qua cầu thận tái hấp thu Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu kháng Aldosteron aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle Dịch kẽ Tế bào ÔLG Ống thận Na+ ATP Na+ K+ HCO3- + H+ H+ + HCO3- H2CO3 H2CO3 CA CA H2O + CO2 CO2 + H2O Cl- Base- Tái hấp thu Na+ ống lượn gần 1.3 Phân loại thuốc lỵi tiểu! THUỐC lỵi TIỂu! lỵi TIỂu gi¶m k+! øc chÕ CA! Acetazolamid Quai Furosemid Thiazid Hydrochlorothiazid lợi TIu giữ k+! Lợi TIu thẩm thẩu! Kháng aldosteron Spironolacton Kh¸c! Amilorid, triamteren! Mannitol 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Dịch kẽ PTH Tế bào ÔLX Ống thận R Na+ AT P Na+ (-) (-) Lợi tiểu thải muối CA ↑ thải K+ Cl-Cl K+ ↑ thải Na+ ↑ Thải K+→ ↓ K+ máu Na+ - ↑↑thải thảiHCO HCO 33 Ca+ Ca++ Nhiễm kiềm chuyển hóa Tăng tái hấp thu Ca++ à↓ Ca++ niệu Vận chuyển chất đoạn đầu ÔLX Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Aldosteron Lợi tiểu kháng aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Tác dụng •  Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ? •  Tác dụng khác: ↑  thải K+ ↓ Ca++ niệu ,↑ thải Mg++ Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch) Tác dụng KMM •  RL nước, điện giải? ↓Na+, K+, Mg++ máu, ↑Ca++ máu •  RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa •  RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết •  Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai Chỉ định •  Tăng huyết áp •  Suy tim nhẹ TB •  Phù •  ↑ Calci niệu •  Đái tháo nhạt thận 2.1.3 Lợi tiểu thiazid •  Một số chế phẩm liều dùng 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Một số chế phẩm liều dùng Thiazid- lợi tiểu trần thấp •  Hydrochlorothiazid: ü  THA: 12,5mg ü  Suy tim: 25- 100mg ü  Thời gian tác dụng: 16- 24h •  Indapamid: ü  THA: 1,25mg ü  Suy tim: 2,5- 5mg ü  Thời gian tác dụng: 24h 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Kháng aldosteron Aldosteron K+ Na+ Cầu thận Ống góp Quai Henle 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Tác dụng •  Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? •  Tác dụng khác: ↓ thải K+, H+, kháng androgen yếu Tác dụng KMM •  RL nước, điện giải? •  RL kiềm- toan? ↑ K+ máu Nhiễm toan chuyển hóa •  Tác dụng KMM khác? RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng Chỉ định •  Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu •  Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) thứ phát (suy tim, xơ gan) 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Chống định •  •  •  •  Tăng K+ máu Nhiễm acid Suy thận mạn Rối loạn chức gan 2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton Chế phẩm liều dùng Spironolacton viên 25, 50, 100mg Tác dụng chậm, xuất sau 12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3 ngày trì thêm 2- ngày sau ngừng thuốc Có CK gan-ruột Chất chuyển hóa canrenone hoạt tính Liều lượng: •  Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày phù dai dẳng •  Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật •  Bổ trợ suy tim nặng: 25mg/ngày 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Na+ Cầu thận Cl- Na+ Giảm tính thấm Ống góp Quai Henle Case Study Một người đàn ơng 65 tuổi đưa đến phòng cấp cứu thấy khó thở nặng Vợ ơng ta cho biết ơng ta bị tăng huyết áp từ lâu khơng có triệu chứng nên khơng chụi uống thuốc Trong khoảng tháng trước ơng ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực Hiện ơng ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm •  Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim •  Điều trị: Ơng ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ông phù hợp - Những tác dụng KMM gặp điều trị? SUY TIM ↓  cung lượng tim ↓ áp lực xoang cảnh ↓ dòng máu đến thận Hoạt động bù trừ thể ↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin Hoạt hố hệ RAA ↑sức co bóp tim ↑  ↑ tiết tiết ↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh aldosteron aldosteron Giãn tâm thất Phì đại t thất Giữ Na+ ↑ cung lượng tim Tăng aldosteron thứ phát suy tim Xơ gan gan ↓ albumin ↑  sức cản mạch máu gan ↓  áp suất keo huyết tương ↑ áp lực TM cửa Ứ máu nội tạng Cổ Cổ trướng trướng ↑ giữ ↓  thể tích nội mạch hữu hiệu Na+ aldosteron ↑↑aldosteron ↓ tưới máu thận ↑ hoạt động hệ renin Tăng aldosteron thứ phát xơ gan So sánh số hóa sinh nước tiểu furosemid thiazid Thể tích (mL/min) pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) Chứng 6.0 50 15 60 t.đổi Furosemid 6.0 140 10 155 ↑ Thiazid 7.4 150 25 150 25 ↓ Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81 Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu Lựa chọn thuốc lợi tiểu -  Suy tim sung huyết ? -  Tăng huyết áp? -  Xơ gan? -  Phù phổi? -  Suy thận cấp, mạn ? Các lưu ý sử dụng thuốc lợi tiểu -  Lợi tiểu độ -  Hạ kali huyết -  Tương tác thuốc + Không nên kết hợp thiazid với lợi tiểu quai + Không dùng NSAID: gây suy thận cấp + Lợi tiểu giữ K+ không dùng thuốc làm tăng K+ ... Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Aldosteron Lợi tiểu kháng aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Tác dụng •  Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế?.. .Nội dung dạy- học STT Tên học Thuốc lợi tiểu Thuốc điều trị suy tim Thuốc chống đau thắt ngực Thuốc điều trị loạn nhịp tim Thuốc điều trị tăng huyết áp THUỐC LỢI TIỂU MỤC TIÊU HỌC... triamteren! Mannitol CÁC THUỐC LỢI TIỂU 2.1 LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU §  Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid … §  Lợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic, bumetanid… §  Lợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid,