BÀI GIẢNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DƯỢC HÀ NỘI

Sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh Bộ môn Dược lâm sàng- trường ĐH Dược Hà Nội Hà Nội, 04/2016 Mục tiêu học tập Xác định mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) Lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐ typ typ Lập kế hoạch giám sát sử dụng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ typ typ Nội dung Nhắc lại bệnh đái tháo đường Gánh nặng bệnh tật mục tiêu điều trị ĐTĐ Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ Những lưu ý sử dụng số thuốc điều trị ĐTĐ Lưu ý • Bài giảng tập trung vào việc quản lí ĐTĐ typ mạn tính (chứ khơng phải cấp tính) Tài liệu học tập Tài liệu phát tay môn Dược lâm sàng Tài liệu tham khảo (xếp theo thứ tự ưu tiên từ xuống) • ADA, Standards of Medical Care in Diabetes 2016 • Applied Therapeutic 10 • Pharmacotherapy 9th • Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ĐTĐ typ 2của BYT 2014 (BYT 2015) Nhắc lại bệnh đái tháo đường Sinh lý đường máu • Nồng độ đường máu: 55-140 mg/dL (3-7,8 mmol/L) • Nồng độ đường tối thiểu máu: 40-60 mg/dL (2,2-3,3mmol/L) • Nồng độ vượt khả tái hấp thu ống thận: 180 mg/dL (10mmol/L) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ BYT 2014 ADA 2015 ĐH lúc đói (ĐH sau h không ≥ 7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo)* (126 mg/dL) ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) ĐH h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) khan hòa tan nước) * ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ĐH (kèm triệu chứng điển hình tăng ĐH có tăng ĐH cấp tính) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) HbA1C XN phải chuẩn hóa * ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % *: Nếu khơng có biểu rõ ràng tăng ĐH => lặp lại xét nghiệm để khẳng định Tương quan HbA1C ĐH trung bình ĐH trung bình ADA 2014 Phân loại ĐTĐ  ĐTĐ typ 1: Do phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối  ĐTĐ typ 2: Do khiếm khuyết việc tiết insulin kháng insulin  ĐTĐ nguyên nhân khác: khiếm khuyết gen điều hòa chức tế bào beta insulin, bệnh lí suy giảm tiết dịch tụy (như bệnh xơ nang), ĐTĐ thuốc (thuốc điều trị HIV sau ghép tạng)  ĐTĐ thai kì 10 Chỉnh liều insulin - Chỉ chỉnh liều insulin có đáp ứng ổn định với insulin chế độ ăn uống hoạt động thể lực ổn định (thường ngày) - Mỗi lần thường chỉnh liều loại insulin phác đồ trừ số đường máu 200mg/dL Applied therapeutic 10 Khi lựa chọn điều trị insulin tích cực - BN có khả tn thủ chế độ liều phức tạp, sẵn sàng test đường máu tiêm khoảng 4l/ngày - BN dự định mang thai ĐTĐ thai kì - BN ko kiểm sốt ĐH CT Applied therapeutic 10 Thận trọng không chọn điều trị insulin tích cực BN thiếu chế điều hòa ngược BN điều trị Bbloker BN có bệnh mạch vành mạch não, BN suy giảm chức tuyến thượng thận tuyến yên • BN ko có khả tn thủ • nghiện rượu rối loạn tâm thần • • • • Applied therapeutic 10 Điều trị insulin thơng thường (conventional therapy) • Là chế độ mũi insulin/ngày (thường sáng và/hoặc tối) • Dùng insulin dạng phối hợp trung bình nhanh/ngắn (có thể dùng dạng phối hợp sẵn với tỉ lệ thích hợp) • Phù hợp với BN: ĐTĐ typ ăn buổi trưa, BN cao tuổi, BN ko thể áp dụng chế độ tiêm nhiều lần/ngày, bn nhìn • Thường CT áp dụng cho BN ĐTĐ typ bắt đầu dùng insulin ko đáp ứng thuốc uống Khó áp dụng với BN thiếu hụt in nghiêm trọng (ĐTĐ t1) Applied therapeutic 10 Vị trí cách tiêm insulin da Applied therapeutic 10 Vị trí tiêm cách tiêm • Thay đổi vị trí tiêm theo thứ tự để vị trí tiêm ko lặp lại vòng khoảng tuần, nên thay đổi vị trí theo vùng giải phẫu để tránh thay đổi hấp thu insulin ngày • Thay đổi hấp thu vùng insulin lispro insulin human • Nếu BN tiêm thấy đau, đầu kim có máu giọt chất lỏng BN tiêm sai Cần theo dõi ĐH thường xuyên ngày hôm Applied therapeutic 10 Theo dõi đường huyết cá nhân BN điều trị insulin tích cực • BN phải tự theo dõi ĐH: trước bữa ăn ăn nhẹ, vào sau bữa ăn, vào lúc trước ngủ, trước tập thể dục, nghi ngờ ĐH thấp, sau điều trị hạ ĐH trở lại bình thường, trước thực công việc quan trọng lái xe B • Thường 6-10 lần tùy thuộc BN • Theo dõi ĐH liên tục giúp giảm A1C (-0.2% thêm lần thử/ngày) biến chứng cấp tính ADA 2016 Theo dõi đường huyết cá nhân BN điều trị insulin thuốc đường uống • Chưa đủ chứng khuyến cáo nên theo dõi ĐH tần suất đo ĐH • Có thể giảm 0,25% A1C sau tháng, giảm sau 12 tháng Ghi chú: hiệu giảm HbA1C đạt thêm kết ĐH phiên giải áp dụng để thay đổi kế hoạch điều trị cho BN ADA 2016 Metformin • Liều: 80% hiệu thấy liều 1500 mg/ngày hiệu tối đa liều 2000 mg/ngày • TDKMM: Tiêu hóa (30%), nhiễm toan lactic (hiếm) • Khơng gây tụt đường huyết tăng cân, giảm nhẹ cholesterol (5-10%), TG (10-20%) • Theo dõi chức thận chỉnh liều BN suy giảm CN thận, người già • 16% BN sử dụng metformin có thiếu hụt Vitamin B12 Pharmacotherapy 9th 65 Metformin: Hướng dẫn hiệu chỉnh liều Bắt đầu với mức liều thấp (500 mg) hai lần /ngày (uống bữa ăn tối /hoặc sáng) 850 mg lần/ngày Sau 5-7 ngày, khơng có TDKMM đường tiêu hóa => tăng mức liều lên 850 mg viên 500 mg, lần /ngày Nếu xuất TDKMM đường tiêu hóa tăng liều => quay trở lại mức liều trước => thử tăng liều vào thời gian sau Mức liều hiệu tối đa lên 1000 mg , lần /ngày thường dùng 850 mg, lần /ngày Đã quan sát thấy hiệu cao chút mức liều 2500 mg/ngày Dựa giá thành, metformin dạng generic lựa chọn Ở số nước, dạng giải phóng kéo dài sử dụng lần /ngày Diabetes Care (2009), 32:193–203 66 Nhóm TZD - Là nhóm thuốc trực tiếp giảm tính kháng insulin - Giữ nước, tăng khoảng 10%, có xu hướng liên quan đến liều=> Giải pháp giảm liều dùng lợi tiểu (HCTZ, amilorid, spironolactol) - Có thể nguyên nhân làm nặng thêm bệnh suy tim=> Không dùng cho BN suy tim có triêu chứng suy tim độ III, IV - Có thể tổn thương gan=>cần theo dõi chức gan - Tăng nguy gãy xương, nguy ung thư bàng quang 67 Nhóm SGLT2 • Nguy nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu hạ HA • Chức thận định hiệu lực thải đường niệu =>Khơng dùng cho BN có độ thải Creatinin thấp (tùy thuốc) • Theo dõi chức thận chặt chẽ dùng thuốc (2-4 lần/năm Clcr gần mức TB) • Hiệu mạch máu lớn chưa khẳng định TNLS AHFS 2015 Các sulfonylure (SU) Meglitinid (MLT) • Các SU MLT có tác dụng hạ ĐH tương đương • Các MLT có thời gian td ngắn => dùng nhiều lần/ngày (2-4) • Nguy tăng cân dùng SU MLT tương đương MLT gây tụt ĐH • MLT đắt SU • Với SU: Chlorpropamid glyburid (glibenclamid) làm tăng nguy tụt ĐH SU hệ khác glyclazid, glimepirid, glipizid • Với SU: tác dụng hạ đường huyết đầy đủ thấy mức liều gần ½ liều tối ưu, tránh mức liều tối đa 69 Các nhóm khác xem thêm phụ lục ... cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) Lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐ typ typ Lập kế hoạch giám sát sử dụng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ typ typ Nội dung Nhắc lại bệnh đái tháo đường Gánh nặng... bệnh ĐTĐ typ 2của BYT 2014 (BYT 2015) Nhắc lại bệnh đái tháo đường Sinh lý đường máu • Nồng độ đường máu: 55-140 mg/dL (3-7,8 mmol/L) • Nồng độ đường tối thiểu máu: 40-60 mg/dL (2,2-3,3mmol/L) •... bệnh tật mục tiêu điều trị ĐTĐ “Đại dịch” Đái tháo đường Cứ giây có bệnh nhân tử vong ĐTĐ Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có giảm biến chứng? Kiểm sốt đường huyết chặt chẽ có giảm biến chứng? Tên