BÀI GIẢNG XƠ GAN ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TS Phạm Thị Thúy Vân Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội Mục tiêu học tập ◦ Trình bày đặc điểm sau bệnh xơ gan: sinh lý bệnh, bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng, biến chứng thường gặp ◦ Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh MELD ◦ Trình bày biện pháp áp dụng điều trị xơ gan biến chứng: ◦ - Giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa ◦ - Cổ trướng viêm phúc mạc tự phát ◦ - Hội chứng gan thận Tài liệu tham khảo ◦ Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter 24 Portal Hypertension and Cirrhosis ◦ EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, European Association for the Study of the Liver, Journal of Hepatology 2010 vol 53 j 397–417 ◦ AASLD PRACTICE GUIDELINE, Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012, HEPATOLOGY, February 2013 ◦ AASLD PRACTICE GUIDELINES, Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, HEPATOLOGY, Vol 46, No 3, 2007 ◦ World Gastroenterology Organisation practice guideline (2014): Esophageal varices Nội dung ◦ Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug MELD ◦ Điều trị ◦ 2.1 Tiếp cận điều trị mục tiêu điều trị ◦ 2.2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực TMC ◦ 2.3 Điều trị cổ trướng viêm màng bụng tự phát ◦ 2.4 Điều trị biến chứng toàn thân khác: hội chứng gan thận Xơ gan – Định nghĩa  Bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan tỏa, kéo dài gan, biểu bằng:  - Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan  - Sự tăng sinh xơ tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa  - Sự hình thành hạt tái tạo từ tế bào gan nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành u, cục nhu mô gan Xơ gan – Dịch tễ  Mỹ: Khoảng 1% dân số bị xơ gan nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 12  Việt Nam: tỉ lệ xơ gan cao: >10 triệu người nhiễm viêm gan B mạn tính 2-3 triệu bị viêm gan C Nguyên nhân • Các nguyên nhân hay gặp: Viêm gan virus B, C rượu • Các nguyên nhân khác: Viêm gan tự miễn Viêm gan thối hóa mỡ khơng rượu (NASH) Xơ gan mật tiên phát, thứ phát Viêm đường mật xơ hóa tiên phát Xơ gan tim Hội chứng Budd- Chiaria Bệnh Wilson Rối loạn chuyển hóa sắt (hemochromatosis) Thiếu hụt α1 anti-trypsin Xơ hóa dạng nang ( Cystic fibrosis) Do nhiễm độc hóa chất: methotrexate, INH, methyldopa, amiodaron, dronedarone, tamixifen, retinol, propylthiouracil, didanosine Xơ gan- Sinh lý bệnh Hệ thống tĩnh mạch cửa Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường Xơ gan- sinh lý bệnh ◦ tổn thương đồng thời nối tiếp:  Viêm, thối hóa, hoại tử tế bào nhu mơ gan  Tăng sinh xơ nối khoảng cửa với vùng trung tâm tiểu thùy  chia cắt tiểu thùy  Hình thành hịn, cục tái tạo tiểu thùy giả Xơ gan- Sinh lý bệnh Kết thay đổi giải phẫu sinh lý:  Chèn ép, chít hẹp, rối loạn lưu thơng TMC gan  tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)  Cấu trúc mạch máu bị đảo lộn  thiếu oxy, thiếu máu nuôi dưỡng  TB gan hoại tử  suy chức gan  Những vấn đề thường gặp BN: cổ trướng, tăng áp lực TMC, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan, rối loạn đông máu 10 Điều trị BN cổ trướng kháng trị ◦ - Đánh giá đáp ứng với lợi tiểu cần tiến hành BN ổn định khơng có biến chứng XHTH hay nhiễm trùng ◦ - BN cổ trướng kháng trị có tiên lượng sống xấu, cần cân nhắc ghép gan ◦ - Chọc tháo lượng lớn dịch cổ trướng (+ albumin 8g/L) (có thể làm nhiều lần): lựa chọn hàng đầu lợi tiểu hiệu ◦ - Lợi tiểu ngừng dùng BN thải 30mmol Na/ngày điều trị ◦ - TIPS: áp dụng cho BN tái phát nhanh BN không hiệu với chọc tháo (có cổ chướng khoang) Sau TIPS, BN cần dùng lợi tiểu hạn chế muối ◦ - Không khuyến cáo TIPS cho Bn suy gan nặng (bilirubin >5mg/dL, INR>2, Chlid Pugh>11, bệnh lý não gan>=mức 2), có nhiễm trùng, suy thận tiến triển, bệnh tim phổi nặng 68 Điều trị cổ trướng ◦ Các thuốc cần thận trọng/ CCĐ BN xơ gan có cổ trướng Thuốc EASL AASLD NSAIDs (ibuprofen, indomethacin, aspirin, sulindac) CCĐ (nguy giữ nước, hạ Na, suy thận) Thay ức chế COX ACEI, ARB II, ức chế 1 adrenergic (prazosin) không nên dùng (so suy thận Aminoglycosid thận trọng (chỉ dùng thất bại với thuốc khác) - Cản quang Không đủ liệu, thận trọng - Ngừng dùng tránh dùng 69 Viêm màng bụng tự phát ◦ Chẩn đoán viêm phúc mạc tự phát ◦ - Chẩn đoán qua xét nghiệm dịch màng bụng: ◦ Cần làm BN: nhập viện, có XHTH, shock, sốt, dấu hiệu viêm tồn thân, triệu chứng tiêu hóa, Bn có chức gan/thận xấu Bn có bệnh lý não gan ◦ Chẩn đốn xác định Bạch cầu trung tính >250/mm3 ◦ Cấy dịch màng bụng thường âm tính (khơng dùng để chẩn đoán mà để điều chỉnh kháng sinh) ◦ Nếu bạch cầu trung tính250 điều trị KS Hoàn thành ngày KS Chẩn đoán xác định SBP thu hẹp phổ KS theo KSĐ, ĐT KS ngày 71 Điều trị viêm màng bụng tự phát (SBP) ◦ Kháng sinh kinh nghiệm (EASL): ◦ - Cần bắt đầu có chẩn đốn ◦ - Các vi khuẩn thường gặp: trực khuẩn Gr(-) (E.coli) ◦ - Lựa chọn hàng đầu: cephalosporin hệ (AASLD: cefotaxim 2g 8h) ◦ - Lựa chọn thay thế: Amox + acid clavulanic quinolon (ciprofloxacin / ofloxacin) ◦ - Không chọn quinolon BN dùng dự phịng nhóm này/vùng có kháng cao/BN nhiễm SBP bệnh viện 72 Điều trị viêm màng bụng tự phát (SBP) ◦ Thuyên giảm: ◦ Giảm BC trung tính/dịch cổ trướng1mg/dL, BUN>30mg/dL, bilirubin tồn phần>4mg/dL 74 Dự phịng viêm màng bụng tự phát (SBP) ◦ Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính: ◦ Nguy nhiễm khuẩn (cả SBP) cao: 25-65% BN làm tăng tỷ lệ thất bại cầm máu, tái XH tử vong ◦ Yếu tố nguy cơ: BN xơ gan tiến triển, XH nặng ◦ Kháng sinh: phần XHTH 75 Dự phòng viêm màng bụng tự phát (SBP) ◦ Bệnh nhân có nồng độ protein toàn phần dịch cổ trướng thấp mà trước chưa có đợt SBP: ◦ BN có protein tồn phần/dịch cổ trướng thấp (25 Na huyết thanh 133μmol/L (1.5mg/dL) • Khơng cải thiện nồng độ creatinin huyết (giảm mức 133μmol/L) sau ngày điều trị dừng thuốc lợi tiểu bồi phụ thể tích tuần hồn albumin, liều khuyến cáo albumin 1g/kg cân nặng/ ngày tối đa 100g/ ngày • Khơng có tình trạng sốc • Gần không sử dụng thuốc độc với thận • Khơng có bệnh lý nhu mơ thận (biểu protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu vi trường) có bất thường thận siêu âm) ◦ Bao gồm loại: Loại I (cấp tính hơn), II 80 Điều trị hội chứng gan thận ◦ Loại I: ◦ Chờ ghép gan ◦ Dừng thuốc lợi tiểu ◦ Lựa chọn hàng đầu: terlipressin 1mg TM /4-6h/lần + albumin truyền tĩnh mạch (BVBM: ngày đầu 1g/kg ngày sau truyền 20-40g/ngày) ◦ Mục tiêu: tăng chức thận, giảm Scr