Bài giảng Đái tháo đường Phạm Thu Hà

Đái tháo đường là tình trạng tăng đường trong máu mạn tính, không lây nhiễm, có tính di truyền, do thiếu Insulin (tụy tạng không tiết Insulin hay Insulin hoạt động không hiệu quả). Bài giảng Đái tháo đường nhằm trình bày với người học tổng quan về đái tháo đường, bàn luận về các hướng dẫn quản lý đái tháo đường và áp dụng hướng dẫn vào thực hành lâm sàng. Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Đái tháo đường

BS Phạm Thu Hà Khoa Néi tiÕt - §T§ BV B¹ch mai

Mục tiêu

• Tổng quan về ĐTĐ: CĐ và ĐT

• Bàn luận về các hướng dẫn quản lý ĐTĐ

• Áp dụng hướng dẫn vào thực hành lâm sàng

Số BN mắc ĐTĐ trên thế giới ước tính vào năm 2000 và đến

2030

(Diabetes Care 2004;27:1047-1053)

US rural hisp.

US urban hisp Nauru

Pima(US)

IDF Diabetes Atlas 2003

Đái tháo đường thai kì 1990, 1995 and 2001

• 79 triệu người tiền

Chẩn đoán ĐTĐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ( WHO 1998)

Đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7 mmol/l) ít nhất 2 lần

PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO NGUYÊN NHÂN

ng lớn LADA( Latent Autoimmune Diabetes in Adults).)

Điều trị ĐTĐ

Làm thế nào để kiểm soát ĐM tốt ?

BN ph¶I tù theo dâi

Chế độ ăn

• Quan trọng với cả 2 thể ĐTĐ

• Đủ chất: đạm, béo , đường,Vt, muối khoáng hợp lý

• Không tăng ĐH nhiều sau ăn,hạ ĐH lúc xa bữa ăn

• Đủ duy trì hoạt động BT hàng ngày

• Duy trì cân lý tưởng, giảm cân đến mức hợp lý

• Không tăng các yếu tố nguy cơ: RL Lipid máu,THA , ST

• Phù hợp tập quán đơn giản rẻ tiền

• Không thay đổi quá nhanh nhiều khối lượng bữa ăn

+ Chiếm 15 – 20% tùy BN, giảm khi

có nguy cơ tim mạch

• THÀNH PHẦN CHẤT ĐẠM ( PROTID)

+ Chiếm 10 -20% ( 0,8 – 1,2 g/kg)

+ ĐTĐ khi có suy thận giảm liều 0,6g/

kg cân nặng

LUYỆN TẬP THỂ LỰC CÓ THỂ GIÚP KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BẢO VỆ

TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ

Giảm đường huyết tốt hơn nhờ

Cải thiện tuần hoàn của toàn bộ cơ thể

Giảm cân nặng

Tăng tác dụng của Insulin ở ngoại vi

Giúp cơ thể khỏe mạnh

• Nên chọn môn thể thao thích hợp

Vận động thể lực

• Điều cần biết khi hoạt động thể lực :

– Không luyện tập khi ĐH đói > 14mmol/l ( 250mg%) + ceton niệu (+) Hoặc khi ĐH đói > 16,5 mmol/l (300mg%) ngay cả khi ceton niệu (-)

– ĐH đói < 5,5 mmol/l (100mg%)  ăn trước khi

luyện tập

– Kiểm tra ĐH trước và sau khi luyện tập : chọn

phương pháp luyện tập, chế độ ăn thích hợp khi

luyện tập

• Nên ăn thức ăn giàu carbohydrat trước khi luyện tập

C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®t®

Những thuốc hạ đường huyết hiện nay

1 Kích thích tiết Insulin

- Sulfonylurea

- Glinides

- Gliptins ( DPP-4 inhibitor ) DPP-4 inhibitors

-GLP-1 receptor agonists ( thuốc tiêm)

2 Tăng nhạy cảm Insulin

- Metformin

- Thiazolidinedione

3 Ức chế hấp thu glucose ở ruột

- Ức chế men alpha- glucosidase

Cơ chế thuốc hạ đường huyết

Dinh dưỡng (carbohydrates)

Sulfonylurea ,Glinide, Gliptin

Metformin

Ức chế Alpha-glucosidase Ruột

I+G I+G I+G

Thiazolidinedione

THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN KHÔNG

PHẢI SULFONYLURE

• CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Kích thích TB  tụy tiết insulin, gắn nhanh tách nhanh receptor

glucose máu kéo dài

• DƯỢC ĐỘNG HỌC

+ Chuyển hoá tại gan Thải trừ qua mật, 10% qua thận

+ Hoạt động phụ thuộc vào nồng độ glucose máu

• LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0,5mg )

Liều 0,5 – 16mg/ng uống trước mỗi bữa ăn

Biguanide- LIỀU LƯỢNG

• METFORMIN ( Glucophage 0,5 – 0,85 – 1,0 g )

• Hấp thu kém qua đường tiêu hoá

• Thải trừ chủ yếu qua thận ( 80 – 100%)

• Th/gian bán hủy 1,5 – 4,5 h, th/gian TD 6 – 8h

• Liều 0,5 – 2,5g chia 3 lần sau ăn

TZD- CHỈ ĐỊNH, CCĐ,TD KHÔNG MONG MUỐN

• Suy tim, suy gan ( CCĐ khi GOT,GPT >2,5 lần BT)

• TD GOT, GPT trong điều trị

• TD KHÔNG MONG MUỐN

øc chÕ α - glucosidase

CƠ CHẾ TÁC DỤNG : ức chế men ỏ glucosidase ở ruột ngăn cản hấp thu đường ở ruột non

• TÁC DỤNG

• Giảm glucose máu sau ăn, glucose máu đói (ít hơn)

• Không bị ảnh hưởng bởi tuổi, yếu tố về gen, cân nặng, thời gian và mức độ nặng của bệnh

• Giảm lượng ăn vào

Thức ăn ăn vào…

Drucker DJ Curr Pharm Des 2001; 7:1399-1412 Drucker DJ Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

THUỐC ỨC CHẾ DPP-4 LÀM TĂNG

GLP-1 HOẠT HÓA

GLP-1 (9-36) Bất hoạt

Ruột tiết GLP-1

Thức

ăn

GLP-1 (7-36) Hoạt hóa

DPP-4

Adapted from Rothenberg P, et al Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

Ức chế DDP-4

Incretin mimetics- GLP 1

Exenatide

• Không bị bất hoạt bởi men DPP-IV

• Dùng tiêm Sau khi tiêm còn trong máu đến 10h ,

• Tiêm 2 lần ngày dưới da

• Byetta

Liraglutide: có tác dụng tương tự nhưng kéo dài hơn, chỉ dùng 1 lần/ ngày

THUỐC ỨC CHẾ Dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV)

THUỐC ỨC CHẾ DPP-IV

• TÁC DỤNG KHÁC:

– An toàn, không ảnh hưởng cân nặng

– Không gây hạ ĐH

– An toàn trong suy thận nhưng khuyên nên giảm liều

• Chỉ định : ĐTĐ typ 2 được phê chuẩn dùng đơn độc

hoặc phối hợp MET, SU, TZD

• Thuốc : sitagliptin ( Januvia), Vildagliptin(

Galvus),Saxagliptin (Onglyza)

• Đắt

 Bài tiết Insulin (tế bào ßl)

Glimepiride:  (?) nhạy cảm Insulin

Adapted from Inzucchi, JAMA 287:360-372, 2002

ADA-EASD Position Statement: Management of

Thời gian tác dụng của Insulin

i n s u l i n Bắt đầu Td đỉnh tác dụng Tg keo dai td

18 – 30 h 24h

Th/ gian bắt đầu TD sau 25 – 30 ph

Th/gian TD tối đa, hết TD phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn

•

Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh nhân tăng cao

American Diabetes Association Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes 3rd ed 1994:44-48

C¸c vÞ trÝ tiªm insulin

From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001

Diabetes Guideline Management

• AACE updates periodically (2011)

• http://www.aace.com/pub/guidelines/

• AACE Medical Guidelines for Clinical

Practice for the Management of Diabetes

Mellitus

Tầm soát ĐTĐ

• A1C hay ĐH đói hay Test dung nạp uống 75 g đường

• Làm ở tất cả BN có quá cân (BMI >25 kg/m2)

Và

• Có các yếu tố nguy cơ sau……

Yếu tố nguy cơ

• Ít vận động

• Họ hàng trực hệ mắc ĐTĐ

• Chủng tộc nguy cơ cao (vd người Mỹ gốc Phi, Nam Mỹ, thổ dân châu Mỹ, Người Mỹ gốc Á, dân đảo Thái Bình Dương)

• Phụ nữ đẻ con to trên 4kg hoặc đã từng mắc

ĐTĐ thai kì

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

Yếu tố nguy cơ

• THA (140/90 mmHg Hoặc đang điều trị THA)

• HDL <35 mg/dl và/hoặc triglycerides >250mg/dl

• Nữ mắc HC buồng trứng đa nang (PCOS)

• HbA1C >5.7%, RLDN glucose, hay RLĐH đói

• Kháng insulin khác (VD béo phì, acanthosis nigricans)

• Tiền sử bệnh Tim mạch

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

Yếu tố nguy cơ

• Nếu không có tiêu chí trên mà tuổi trên 45

• Nếu tầm soát cho KQ bình thường lặp lại test sau mỗi chu kì 3 năm

• Làm test thường xuyên hơn nếu có nguy cơ

• Mức BMI nguy cơ khác nhau tùy chủng tộc

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

Mục tiêu kiểm soát ĐH

Chỉ số ADA AACE IDF (Western

ADA Diabetes care 2006; 27:15-35

Type 2 diabetes practical target and treatment 3rdEdn; Hong kong Asian-Pacific type 2 diabetes policy

group, 2005

Viên uống+ insulin nền

Viên uống+ nhiều mũi Insulin

CĐ ăn, VĐ đơn trị liệu viên

uống

Viên uống phối hợp

Chuẩn liều viên uống

Thêi gian phát hiện ĐTĐ

A1C ~ “ ĐH trung bình”

American Diabetes Association

Tuyên Bố Đồng Thuận về Hướng dẫn điều trị

Giải thuật điều trị Bệnh Đái Tháo đường típ 2 – ADA/EASD

Lối sống + Metformin + Pioglitazone

Lối sống + Metformin + GLP-1 agonist b

Lối sống + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea a

Lối sống + Metformin + Insulin nền

Lối sống + Metformin + Insulin nền

Lối sống + Metformin + Sulfonylurea a

MỨC 1: Các trị liệu cốt lõi đã

được thẩm định tốt

Ủng hộ thay đổi lối sống một cách thường xuyên

Kiểm tra A1C mỗi 3 tháng cho đến khi A1C <7% (hoặc đạt mục tiêu) và sau đó tiếp tục mỗi 6 tháng

Nathan DM, et al Diabetes Care 2009; 31(1):173-175

www.idf.org

Chọn lựa thuốc uống hạ ĐH trong Đái Tháo Đường

1 Không có 1 thuốc nào mà thích hợp cho tất cả bệnh

nhân,cá thể hóa trị liệu phù hợp từng bệnh nhân

2 Thiếu insulin nổi bật hay đề kháng insulin nổi bật

ĐTĐ tip 2: Khuyến cáo chung

Metformin được chọn đầu tay cùng với

CĐ ăn hay sau khi thất bại với thay đổi

lối sống hành vi và chế độ ăn trừ khi có

CCĐ

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012

Nếu A1C không đạt mục tiêu cân nhắc 1 trong 5 lựa chọn phối hợp metformin Lựa chon tùy theo mục đích ĐH, tác dụng phụ và tuân thủ của BN

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012

Khi chưa đạt mục tiêu điều tri cân nhắc phối

hợp thuốc thứ ba Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012

Diabetes Care, Diabetologia

19 April 2012 [Epub ahead of print]

Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [Epub ahead of print]

ADA-EASD Position Statement: Management of

ADA-EASD Position Statement: Management of

ADA-EASD Position Statement: Management of

- Có phẫu thuật giảm béo

- Xem xét thể LADA ở BN gầy

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [

Adapted Recommendations: Khi cần tránh tăng cân

ADA-EASD Position Statement: Management of

ADA-EASD Position Statement: Management of

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 ]

ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khác

Bệnh đi kèm

Bệnh mạch vành Suy tim

Bệnh thận mãn

Bệnh gan

Hạ ĐH

 Tăng nguy cơ hạ ĐH

 Metformin & lactic acidosis

 US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 women)

 UK:  dose @GFR <45 &

stop @GFR <30

 Thận trọng với SUs (glyburide)

 DPP-4-i’s Giảm liều ở đa số thuốc

 Tránh exenatide nếu GFR <30

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [

ADA-EASD Position Statement: Management of

ADA-EASD Position Statement: Management of

- Hạ ĐH đến tăng tử vong Thận trọng tăng khi liên quan

 Lựa chọn kỹ lưỡng khi BN có xu hướng hay bị hạ ĐH

Khuyến cáo: Khi cần tránh hạ ĐH

Adapted Recommendations: Khi cần đạt giá thành ĐT thấp

Guidelines về ĐH, HA & Lipid Control

ADA mục tiêu

HbA1C < 7.0% (individualization)

Glucose đói 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Glucose sau ăn < 180 mg/dL

Huyết áp < 130/80 mmHg

Lipids

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)

> 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

ADA Diabetes Care 2012;35:S11-63

HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density

lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides

Huyết áp

• Đo mỗi lần khám

• Mục tiêu <130/<80

• ACE inhibitors lựa chọn hàng đầu

American Diabetes Association Diabetes Care 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng thận

• Làm định kì hàng năm micro- hoặc

macro- albuminuria

• Hàng năm làm creatinine và GFR

• Làm ngay khi mới CĐ ĐTĐ tip 2

• Làm sau 5 năm được CĐ ĐTĐ type 1

Diabetes Care 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng võng mạc

• Type 1 làm hàng năm sau 10 tuôi hoặc 5

năm sau khi chẩn đoán

• Type 2 làm hàng năm sau khi chẩn đoán

• Làm thưa hơn nếu XN bt (ít áp dụng)

Diabetes Care 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng thần kinh

• Tầm soát khi chẩn đoán và hàng năm về sau

Các bước trong mô hình quản kí ĐTĐ

• Tầm soát THA và điều trị nếu >130/80

• Cân nhắc ĐT aspirin nếu không có CCĐ

• Soi đáy mắt hàng năm

• Khám bàn chân hàng năm test mồnilament

• Sổ theo dõi định kì ghi chép

• Làm hàng năm hoặc nhiều hơn nếu cần thiết XN:

– Hemoglobin A1C (goal <7)

– Lipid Profile/LDL (LDL mục tiêu < 100)

– NT tìm microalbumin hay protein niệu 24h

• Vaccin

• Viêm phổi

Tóm tắt hướng dẫn cải thiện chăm sóc BN ĐTĐ

• Nhân viên y tế chăm scs sức khỏe ban đầu và đội ngũ chăm sóc phải đương đầu với đại dịch ĐTĐ toàn cầu

• Giúp BN ĐTĐ hiểu biết bệnh và kiểm soát 3 mục tiêu

‘’ABC”

– A − A1C

– B − Blood pressure- Huyết áp

– C − Cholesterol

• Luôn ghi nhớ thăm khám cơ bản

– Khám mắt , khám chân, XN nước tiểu

– Kiểm soát lại chế độ ăn, luyện tập, hút thuốc lá…

ĐTĐ gây biến chứng nhiều cơ quan : Cần phải khám gì?

Khuyến cáo tầm soát biến chứng ở BN ĐTĐ ổn định

American Diabetes Association Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S11-S61

Đo HA mỗi lần khám Lipids (cholesterol) hàng năm

Kết luận

• Ứng dụng các guidelines dựa trên bằng chứng

giúp cải thiện kết cục bệnh

• Các hướng dẫn có thể dễ dàng tham khảo

• Cá thể hóa mục tiêu và điều trị và Giúp bệnh nhân đạt mục tiêu là vô cùng quan trọng

• Điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm