Trẻ nằm ở phòng bệnh nặng hoặc khoa hồi sức cấp cứu thường còn tỉnh nên rất lo lắng do bị cách ly, nghe nhiều tiếng báo động của các máy y khoa và chịu nhiều cơn đau đặc biệt là khi làm thủ thuật. Tuy nhiên giảm đau và an thần thường chưa được quan tâm ở trẻ em vì cho trẻ em ít đau hoặc sợ tác dụng phụ, sợ gây nghiện. Khi không quan tâm, không an thần giảm đau bệnh nhân sẽ: • Kích thích vật vã. • Tụt kim đường tĩnh mạch. • Đau và bất ổn. • Chống máy thở. • Tim nhanh. • Stress. • Tăng huyết áp. Các thủ thuật cần an thần hoặc giảm đau: • Không xâm lấn: chụp CT hoặc MRI, siêu âm, đo điện tâm đồ. Thủ thuật xâm lấn: đặt nội khí quản, chọc dịch não tủy, chọc tủy xương làm tủy đồ, sinh thiết gan than nội soi tiêu hóa, phế quản, đặt dẫn lưu màng phổi, chọc hút màng tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nắn xương gãy.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU, THỦ THUẬT Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Trẻ nằm phòng bệnh nặng khoa hồi sức cấp cứu thường tỉnh nên lo lắng bị cách ly, nghe nhiều tiếng báo động máy y khoa chịu nhiều đau đặc biệt làm thủ thuật Tuy nhiên giảm đau an thần thường chưa quan tâm trẻ em cho trẻ em đau sợ tác dụng phụ, sợ gây nghiện Khi không quan tâm, không an thần giảm đau bệnh nhân sẽ: • Kích thích vật vã • Tụt kim đường tĩnh mạch • Đau bất ổn • Chống máy thở • Tim nhanh • Stress • Tăng huyết áp Các thủ thuật cần an thần giảm đau: • Không xâm lấn: chụp CT MRI, siêu âm, đo điện tâm đồ Thủ thuật xâm lấn: đặt nội khí quản, chọc dịch não tủy, chọc tủy xương làm tủy đồ, sinh thiết gan than nội soi tiêu hóa, phế quản, đặt dẫn lưu màng phổi, chọc hút màng tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nắn xương gãy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG • Mục tiêu an thần giảm đau: - Bệnh nhân dễ chịu, không lo lắng - Giảm stress - Cho phép thủ thuật dễ dàng - Tránh chống máy thở, tự rút ống nội khí quản - Giảm nhu cầu oxy • Thuốc lý tưởng an thần giảm đau khi: - Tác dụng nhanh tỉnh lại nhanh - Có thời gian tác dụng mong muốn - Dễ dàng điều chỉnh liều - tác dụng phụ hô hấp, tim mạch, không ảnh hưởng chức gan thận - Không tương tác với thuốc khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Khoảng cách nồng độ điều trị lớn • Khuyến cáo Hồi sức nhi an thần giảm đau năm 2006: - Điều chỉnh yếu tố môi trường tiếng ồn ánh sáng trước dùng thuốc - Đánh giá xử trí đau: + Đánh giá đau dựa vào thang điểm theo tuổi + Trẻ hôn mê dựa vào hành vi số sinh học - Nên ưu tiên chọn giảm đau chỗ vùng, có định thuốc giảm đau thuốc chọn Paracetamol (đau nhẹ), Morphin Fentanyl truyền tĩnh mạch (đau nhiều) - Thường xuyên đánh giá mức độ an thần, dùng thang điểm COMFORT - Midazolam tĩnh mạch truyền tĩnh mạch chọn an thần, điều chỉnh liều thuốc an thần để đạt mức độ an thần mong muốn bệnh nhân - Propofol tránh dùng truyền tĩnh mạch kéo dài lâu ngày hồi sức giảm liều dần điều trị Benzodiazepin Morphin kéo dài > ngày III ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU Đánh giá đau Nhiều thang điểm, tùy thuộc tuổi: • Trẻ lớn > tuổi: thang điểm trẻ tự đánh giá cho điểm từ nhẹ đến nặng tương ứng với từ đến 10 (không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nhiều, đau độ) • Trẻ nhỏ - tuổi: thang điểm dựa vào cảm xúc qua nét mặt: 0, 2, 4, 6, 8, 10 điểm Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau bao gồm: Paracetamol, Morphin, Fentanyl Ketamin Paracetamol: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Uống liều 10 - 15 mg/kg/lần ngày - lần - Tĩnh mạch: 10 mg/kg/lần • Thuốc nhóm Opioides giảm đau qua chế kích thích thụ thể Opioid hệ thần kinh An thần Tác dụng phụ Cách dùng Morphin +++ Fentanyl + Tụt huyết áp Co cứng ngực tiêm nhanh TDD,TB,TM Tác dụng sau 20 phút, kéo dài 2-3 TB, TM Giảm đau > 50-100 lần Morphin Thời gian tác dụng 30 - 90 phút 0,1 - 0,2 mg/kg Tối đa 10 mg/lần , - μg/kg Có thể lặp lại 15 Có thể lặp lại sau -6 phút Liều công Truyền tĩnh 10 - 40 μg/kggiờ mạch - μg/kg/giờ Điều trị giảm đau • Môi trường: cần loại bỏ giảm thiểu yếu tố làm cho trẻ sợ môi trường bệnh viện, dụng cụ y khoa cách trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem TV PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG • Giải thích, động viên trẻ trước làm thủ thuật cho cha mẹ cạnh trẻ • Điều trị thuốc - GIẢM ĐAU TẠI CHỖ: + Giảm đau chọc dịch não tủy may vết thương da: tiêm da Lidocain 1% (Lidocain không Adrenalin) + Giảm đau nơi tiêm tĩnh mạch: trước tiêm 30 phút dùng thuốc dạng kem EMLA (Lidocain 2,5% Prilocain 2,5%) băng da nơi vị trí tiêm + Giảm đau trẻ sơ sinh, nhũ nhi thiết lập tĩnh mạch, thay băng, chọc dịch não tủy, đặt sonde dày: trước phút cho trẻ uống đường Sucrose 24%, liều Sucrose 0,5 - ml/lần, thời gian tác dụng - phút - ĐAU NHẸ, TRUNG BÌNH: + Paracetamol uống thuốc chọn mức độ đau trung bình + Paracetamol đường tĩnh mạch có chống định đường uống liều truyền tĩnh mạch 10 - 15 mg/kg + Thuốc thay kháng viêm không steroid, chống định xuất huyết tiêu hóa có tiền sử loét dày + Xem xét kết hợp Paracetamol Codein uống trường hợp đau trung bình thất bại với Paracetamol - ĐAU NHIỀU, TỘT ĐỘ: + Tình huống: bỏng nặng, chăm sóc vết bỏng, đau sau phẫu thuật + Thuốc chọn lựa: chọn lựa Morphin hay Fentanyl tiêm tĩnh mạch truyền liên tục dựa vào đặc tính dược động học, mục tiêu giảm đau tác dụng phụ thuốc có PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG + Morphin: huyết động học bệnh nhân ổn định Morphin gây dãn mạch, hạ huyết áp Ngoài Morphin chống định giảm đau chấn thương đầu gây ý thức không theo dõi mức độ thay đổi tri giác + Fentanyl Ketamin: thường chọn bệnh nhân nặng hồi sức có huyết động học chưa ổn định, tác dụng nhanh sau - phút, nửa đời sống ngắn khoảng IV ĐIỀU TRỊ AN THẦN Đánh giá mức độ an thần Thang điểm đánh giá an thần: • An thần nhẹ: tránh lo lắng, nói chuyện, hô hấp tuần hoàn không ảnh hưởng • An thần trung bình: hỏi trả lời, đường thở, hô hấp tuần hoàn không ảnh hưởng • An thần sâu: không đánh thức được, cần hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn • Gây mê toàn thân: mê, cần hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn Thuốc an thần Các thuốc an thần: nhóm Benzodiazepin (Midazolam, Diazepam), Propofol, Ketamin Morphin Midazolam Diazepam Propofol Ketamin Đường dùng TM, Qua mũi TM,TB TM TM Tác dụng phụ Tăng nhịp tim, Tụt huyết áp dãn tăng áp Ngừng thở Hiếm biến chứng mạch HC truyền lực tiêm TM ngừng thở, tụt huyết áp Propofol lâu ngày nội sọ nhanh (2) (chống định chấn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG thương sọ não.) 0,1-0,2 mg/kg TM Liều chậm phút Tối đa 10 - mg/kg Có thể 0,25 mg/kg (4) công mg/lần Có thể lặp lại lặp lại mỗi 15 phút 1-2 mg/kg Truyền tĩnh mạch 0,5 - mg/kg/ Tác dụng 0,1-0,3mg/kg/ (1) 0,1 mg/kg/giờ - mg/kg/giờ (4) Nhanh sau - phút, Nhanh sau tỉnh lại vòng 30 - phút, kéo dài 60 phút 12-24 Nhanh sau 0,5 phút (3) Nhanh sau -2 phút Giảm đau, dãn phế quản (1) Giảm 30% liều phối hợp với opipide để giảm nguy ức chế hô hấp Tăng 25% liều truyền đáp ứng (2) Truyền kéo dài nhiều ngày “Propofol infusion syndrome” (shock tim, toan chuyển hóa, tiêu cơ) (3) An thần,giảm đau, dãn phế quản (4) Midazolam truyền TM chọn so với Diazepam Điều trị an thần • KHÔNG DÙNG THUỐC: - Môi trường: cần lại bỏ giảm thiểu yếu tố làm cho trẻ sợ môi trường bệnh viện, cách: + Trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem TV + Tránh nhiều ánh sáng, tiếng ồn, máy báo động PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Tìm xử trí nguyên nhân trẻ kích thích: + Thiếu oxy + Tắc đờm + Thông số máy thở không thích hợp + Bàng quang căng + Tư nằm không thích hợp + Cần người giúp đỡ • SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN: - Thủ thuật ngắn (chọc dịch não tủy, đặt catheter mạch máu, nắn xương, bó bột): + Thuốc chọn Midazolam, tác dụng ngắn tỉnh lại nhanh gây ngừng thở, tụt huyết áp + Midazolam dùng qua đường mũi (đường mũi 0,6 mg/kg, tối đa 10 mg) siêu âm, đo điện tim, X-quang + Diazepam Midazolam, (Diazepam tai biến ngừng thở chậm tỉnh lại tác dụng kéo dài) + Hoặc cho thở qua mặt nạ với Protoxide d' azote (nếu có) trộn với oxy 50% (phòng ngừa thiếu oxy), lợi điểm tác dụng nhanh sau - phút Tuy nhiên dùng cho trẻ > tuổi hợp tác dễ hít vào Thuốc hết tác dụng nhanh sau vài phút + Hoặc cho uống Chloral hydrate trẻ nhỏ < tuổi chụp X-quang siêu âm đo điện tim liều 25 - 50 mg/kg, liều tối đa g/lần, an thần 8,3 mg/kg/lần ngày lần - Thủ thuật đau: + Kết hợp tiêm tĩnh mạch Midazolam liều 0,1 - 0,2 mg/kg với Ketamin liều - mg/kg Ketamin tác dụng an thần cho tác dụng giảm đau PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG + Hoặc kết hợp tiêm tĩnh mạch Fentanyl liều 1-3 μg/kg với Propofol liều 1-2 mg/kg - Thủ thuật kéo dài: truyền tĩnh mạch liên tục Midazolam với Ketamin - Đặt nội khí quản + Diazepam 0,25 mg/kg Midazolam tiêm tĩnh mạch liều 0,1-0,2 mg/kg + Có thể kết hợp với Morphin Propofol Fentanyl Ketamin tiêm tĩnh mạch: • Morphin tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg Propofol tiêm tĩnh mạch liều mg/kg • Hoặc Fentanyl tiêm tĩnh mạch liều μg/kg trường hợp sốc huyết động học không ổn định • Hoặc Ketamin tiêm tĩnh mạch suyễn nặng huyết động học không ổn định, liều - mg/kg Ketamin lựa chọn suyễn có tác dụng dãn phế quản (Ketamin chống định chán thương sọ não nguy tăng áp lực nội sọ) + Có thể kết hợp thêm dãn Vecuronium tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg thất bại với thuốc - Chống máy thở: theo bước sau: + Kiểm tra xử trí thiếu oxy tắc đờm ống nội khí quản không vị trí thông số máy thở cài đặt không phù hợp tràn khí màng phổi trước an thần + Midazolam tiêm tĩnh mạch liều 0,1-0,2 mg/kg sau truyền liên tục Midazolam đơn (liều 0,1-0,3 mg/kg/giờ) + Hoặc phối hợp thêm: • Morphin truyền tĩnh mạch huyết động học ổn định (liều 10 - 40 μg/kg/giờ) • Hoặc truyền tĩnh mạch Fentanyl: Fentanyl ưu điểm Morphin không gây tụt huyết áp (liều - μg/kg/giờ) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG • Hoặc truyền tĩnh mạch Ketamin - mg/kg/giờ + Hoặc kết hợp thêm thuốc dãn thất bại với thuốc Vecuronium tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg sau truyền tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg/giờ V BIẾN CHỨNG • Hôn mê kéo dài • Ngừng thở • Chậm nhịp tim • Tụt huyết áp VI THEO DÕI • Dấu hiệu sinh tồn, SpO2 • Mức độ tri giác, mức độ an thần • Mức độ đau PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA, TIM MẠCH, NGOẠI KHOA TRẺ EM - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ... từ đến 10 (không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nhi u, đau độ) • Trẻ nhỏ - tuổi: thang điểm dựa vào cảm xúc qua nét mặt: 0, 2, 4, 6, 8, 10 điểm Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau bao gồm: Paracetamol,... tĩnh mạch (đau nhi u) - Thường xuyên đánh giá mức độ an thần, dùng thang điểm COMFORT - Midazolam tĩnh mạch truyền tĩnh mạch chọn an thần, điều chỉnh liều thuốc an thần để đạt mức độ an thần mong... sống ngắn khoảng IV ĐIỀU TRỊ AN THẦN Đánh giá mức độ an thần Thang điểm đánh giá an thần: • An thần nhẹ: tránh lo lắng, nói chuyện, hô hấp tuần hoàn không ảnh hưởng • An thần trung bình: hỏi trả