Hãy cẩn thận với nhịp giả (pseudopacing) Nhịp giả là khi máy tạo nhịp tim không bắt được sóng cơ tim, nhưng monitor hiển thị nhịp tim bằng với nhịp của máy tạo nhịp tim qua da. Điều này mang lại cảm giác an toàn sai vì monitor nhìn rất đẹp. Luôn xác nhận rằng máy tạo nhịp đang bắt được nhịp thông qua một trong các phương pháp sau: Dạng sóng trên PO cho thấy một nhịp khớp với máy tạo nhịp tim (hình trên) Siêu âm tim tại giường xác định sự co bóp của cơ tim đồng bộ nhịp Nhịp tim, tốt nhất khi bắt được xa lồng ngực (ví dụ: ở đùi hoặc mu chân, để tránh bị đánh lừa bởi sự co giật của cơ ngực)
10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Search the site TOC ABOUT THE IBCC TWEET US IBCC PODCAST Nhịp tim chậm Dịch: Bs Tùng Long January 2, 2017 by Josh Farkas (https://i2.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/bradymontage.jpg) CONTENTS why bradycardia is dangerous: physiology review (#why_bradycardia_is_dangerous) causes (#common_causes) evaluation (#evaluation) resuscitation overview (#resuscitation) medical resuscitation arm atropine (#atropine?) epinephrine (#epinephrine) calcium (#calcium) other medications (#other_medications) electrical resuscitation arm transcutaneous pacing (#transcutaneous_pacing) transvenous pacing (#transvenous_pacing) dual pacing as a backup strategy (#dual_pacing_as_a_backup_strategy) podcast (#podcast) questions & discussion (#questions_&_discussion) pitfalls (#pitfalls) Vì nhịp chậm lại nguy hiểm? (back to contents) (#top) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 1/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/bradymath.jpg) ảnh hưởng nhịp tim nhanh lên cung lượng tim thường đánh giá mức Nhịp tim nhanh có tác động hỗn hợp đến cung lượng tim: Tăng nhịp tim có xu hướng làm tăng cung lượng tim Giảm thời gian đổ đầy có xu hướng giảm thể tích nhát bóp, làm giảm cung lượng tim Nhịp tim nhanh mức nhẹ-trung bình nói chung làm tăng cung lượng tim Đây phản ứng sinh lý bình thường căng thẳng Ảnh hưởng việc tăng nhịp tim chiếm ưu trường hợp Nhịp tim nhanh nghiêm trọng (nhịp tim >150 l/p) làm giảm cung lượng tim tim khơng có thời gian để cung cấp máu thời kỳ tâm trương, gây giảm thể tích nhát bóp Ảnh hưởng có hại nhịp tim cung lượng tim thường bị đánh giá mức Ví dụ, bệnh nhân bị rung nhĩ với nhịp tim 150 l/p, khơng việc chuyển nhịp kiểm sốt nhịp tim cải thiện cung lượng tim Thông thường, làm chậm nhịp tim nhanh mức trung bình làm tình trạng xấu Ảnh hưởng nhịp tim chậm cung lượng tim thường không đánh giá Nhịp tim chậm trực tiếp kéo cung lượng tim xuống, có khả gây shock Làm chậm nhịp tim gây gia tăng tối thiểu đổ đầy tâm trương, làm tăng thể tích nhát bóp Tuy nhiên, yếu tố bù đắp yếu hạn chế Ví dụ, nhịp tim giảm nửa, thể tích nhát bóp khơng thể tăng gấp đôi Trong nhịp tim chậm nghiêm trọng, cung lượng tim phải thấp Đây phép toán đơn giản Shock tim định nghĩa cung lượng tim không đủ để hỗ trợ chức quan (cung/cầu không phù hợp) Một số bệnh nhân bù đắp cho cung lượng tim thấp mà không bị sốc Tuy nhiên, với nhịp tim chậm ngày nghiêm trọng, người ta ngày lo lắng shock tim Đừng bị đánh lừa nhịp tim chậm với huyết áp bình thường (https://i0.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/bradyoccult.jpg) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 2/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project "Nhịp tim 25 l/p huyết áp ổn Tơi nghĩ đưa khoa" Một số bệnh nhân nhịp tim chậm trì huyết áp bình thường, phản ứng giao cảm nội sinh gây co mạch Mặc dù huyết áp bình thường, bệnh nhân có cung lượng tim thấp bị shock Những bệnh nhân gặp có nhịp tim chậm nghiêm trọng tăng huyết áp nặng (# hình trên) Tăng huyết áp gây phản ứng giao cảm lớn, thể đấu tranh để bù đắp cho nhịp tim chậm Tình nguy hiểm phải quản lý cách chu đáo, phản ứng giao cảm thực giữ cho bệnh nhân sống Giãn mạch tích cực để điều trị “tăng huyết áp cấp cứu” làm tụt huyết động Xử trí nên tập trung vào việc điều chỉnh nhịp tim chậm Một nhịp tim bình thường, phản ứng giao cảm nội sinh giảm thứ tự giải Nhịp tim chậm tiến triển thường dấu hiệu chết Nhịp tim chậm nặng dần lên thường thấy trước chết (“bệnh nhân suy sụp”) Nếu nhịp tim bệnh nhân liên tục giảm trước mắt bạn, đừng đứng - lấy epinephrine Nhanh! Chẩn đoán phân biệt nhịp tim chậm rộng bình thường bao gồm vấn đề giảm oxy máu nặng suy thất phải PE mảng lớn Đánh giá nên tập trung vào ABC: đường thở, nhịp thở tuần hoàn (siêu âm tim giường) Một lý để sợ nhịp tim chậm: xoắn đỉnh Torsade de pointes rối loạn nhịp tim phụ thuộc vào thời gian nghỉ, có nhiều khả xảy nhịp tim chậm Hơn nữa, nhịp tim chậm kéo dài khoảng QT 1 2 Để bệnh nhân tình trạng nhịp tim chậm nghiêm trọng làm tăng nguy xoắn đính Michael Katz @MGKatz036 Replying to @PulmCrit @srrezaie 92 yo p/w CP and K 3.3 8:47 PM - Oct 13, 2018 See Michael Katz's other Tweets Các nguyên nhân thường gặp (back to contents) (#top) Medication/intoxication Beta-blocker or calcium-channel blocker Clonidine, dexmedetomidine Cholinergic medications Digoxin, antiarrhythmics Propofol infusion syndrome Alpha-blockers (e.g prazosin) Metabolic Tăng kali máu, hội chứng BRASH (https://emcrit.org/pulmcrit/brash-syndrome-bradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/) Tăng magne máu Suy giáp, hạ thân nhiệt Hạ đường huyết Thiếu oxy/tăng CO2/toan máu nghiêm trọng (nhịp tim chậm xoang đường phổ biến dẫn đến tử vong nguyên nhân nào) MI Tai biến thần kinh Phản xạ Cushing tăng ICP Shock thần kinh https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 3/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Nhiễm trùng Bệnh Lyme, bệnh giang mai Viêm nội tâm mạc van động mạch chủ với abscess nhẫn (block dẫn truyền) Thối hóa nút xoang hệ thống dẫn truyền tuổi già Hư máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Philippe Rola @ThinkingCC #POCUS dx? 123 5:49 PM - Apr 6, 2018 90 people are talking about this Đánh giá (back to contents) (#top) Khám lâm sàng Trọng tâm tưới máu đầy đủ Shock tim nhịp chậm mức: tình trạng tri giác bị thay đổi Shock tim nhịp chậm khơng rõ ngun nhân: Tình trạng huyết áp tri giác ổn định, đầu chi lạnh lượng nước tiểu Khám tim phổi siêu âm Tình trạng dịch? Bằng chứng nhồi máu tim (ví dụ bất thường chuyển động thành dưới)? Bằng chứng sung huyết phổi (ví dụ: đường kerley B)? Khám thần kinh/độc chất Bằng chứng tăng áp lực nội sọ (vd: choáng váng, giãn vỏ bao thần kinh thị (https://emcrit.org/pulmcrit/pulmcrit-algorithm-diagnosing-icp-elevation-ocular-sonography/) )? Pinpoint pupils gợi ý việc nuốt phải chất độc (ví dụ clonidine tác nhân cholinergic) (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/slowhyperk.jpg) ECG: Tập trung vào vấn đề: Chẩn đoán nhịp (ví dụ nhịp chậm xoang vs block tim) Các dấu hiệu tăng kali máu (ví dụ sóng T cao nhọn) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 4/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Dấu hiệu thiếu máu cục Thuốc Danh sách thuốc dùng? Thay đổi thuốc gần đây, bao gồm việc chuẩn độ liều lượng? Một số loại thuốc gây nhịp tim chậm cách bất ngờ (ví dụ donepezil, tizanidine).3Vì vậy, bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc, tìm xem gây nhịp tim chậm hay không Ngay thuốc nhỏ mắt có đặc tính đối giao cảm đủ để gây nhịp tim chậm bệnh nhân cao tuổi Tương tác? Thuốc thải qua thận kèm theo AKI? Xét nghiệm Glucose mao mạch tri giác bị thay đổi Ca & Mg Troponin, tiền sử/ECG gợi ý MI Nồng độ Digoxin, cho bệnh nhân dùng digoxin Xem xét kiểm tra TSH, huyết Lyme Hồi sức (back to contents) (#top) (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/bradyperiarrest.jpg) Tổng quan: lưu đồ xử trí nhịp tim chậm dọa ngưng tim Dọa ngưng tim nhịp chậm đại khái nhịp tim chậm nghiêm trọng với biểu shock rõ rệt lo lắng việc ngừng tim Lưu đồ cho thấy chiến lược tích cực tối đa thiết kế để ngăn chặn tình trạng xấu dẫn đến ngưng tim Có hai “nhánh” trị liệu: điện & y tế Thật khó để dự đốn bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp y tế điện Tiến hành đồng thời hai nhánh trị liệu nhanh tốt bệnh nhân ổn định Đối với bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức quan nhẹ (ví dụ huyết áp bình thường lượng nước tiểu kém), phương pháp tiếp cận bước thích hợp Ví dụ, cần bắt đầu truyền epinephrine thường cải thiện nhịp tim tưới máu https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 5/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project (https://i2.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/bradyalgo.jpg) atropine? (back to contents) (#top) Những vấn đề với atropine Ở liều thấp, atropine gây nhịp tim chậm nghịch lý.5 6 7 8 Atropine hoạt động cách đầu độc dây thần kinh phế vị, có hiệu nhịp tim chậm gián tiếp tăng trương lực phế vị Nó thất bại trường hợp block AV cao độ Chống định bệnh nhân ghép tim, atropine gây vơ tâm thu.5 Atropine ổn định bệnh nhân 30-60 phút, sau tác dụng Điều ban đầu làm cho bệnh nhân ổn định, xấu sau (một người không ý nhiều nữa) Chiến lược sử dụng atropine? Nếu atropine loại thuốc có sẵn nhất, sử dụng Ngồi ra, bạn có quyền sử dụng epinephrine lập tức, hiệu chuyển thẳng sang epinephrine Atropine theo truyền thống 1st line Tuy nhiên, bệnh nhân khơng ổn định, epinephrine có hiệu đáng tin cậy thích hợp Bắt đầu với atropine mg, liều bổ sung tối đa ~ mg.9 Nhìn chung, có ~ 25% bệnh nhân đáp ứng hồn tồn với atropine, đừng trì hỗn liệu pháp khác chờ atropine phát huy tác dụng.10 Đừng cho atropine, chờ mong thay thứ Sử dụng atropine đồng thời chuẩn bị epinephrine tạo nhịp qua da, với dự tính atropine thường thất bại epinephrine (back to contents) (#top) Những ưu điểm Epinephrine Có sẵn khắp nơi, lấy nhanh chóng Khơng giống atropine, epinephrine kích thích tồn tim Điều cung cấp epinephrine với phổ tác dụng rộng cho chế khác nhịp tim chậm.11 Epinephrine giống piperacillin-tazobactam chậm nhịp tim An tồn truyền ngoại vi (khơng phải lo lắng mạch (https://emcrit.org/pulmcrit/phenylephrine-epinephrine-central-access/) , bạn khơng cần đặt đường truyền trung tâm) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 6/17 Bradycardia - EMCrit Project 10/22/2019 Chiến lược sử dụng epinephrine Bolus cho bệnh nhân dọa ngưng tim Đối với bệnh nhân dọa ngừng tim, bolus với liều ~ 20-50 mcg epinephrine Bolus giúp bệnh nhân ổn định vài phút, cầu nối tạm thời để truyền epinephrine Truyền epinephrine Liều thông thường 2-10 mcg/phút (nhưng khơng có giới hạn cứng nhắc bệnh nhân suy sụp) Chiến lược dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ không ổn định bệnh nhân Đối với bệnh nhân không ổn định hơn, bắt đầu chuẩn độ liều cao giảm dần bệnh nhân đáp ứng Đối với bệnh nhân ổn định, bắt đầu liều thấp tăng dần Tìm cách đạt điều đơn vị bạn: a) Nếu bạn có quyền sử dụng túi epinephrine pha sẵn, biết cách sử dụng chúng (biết nồng độ chúng cần ml để cung cấp epinephrine liều đẩy) b) Nếu bạn khơng có epinephrine pha sẵn, đọc tiếp… Cách pha sử dụng “dirty epi drip” (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/dirtyepi.jpg) Pha túi epinephrine dễ Việc thường gọi “dirty epi drip", thực cách cách an tồn xác để cung cấp epinephrine bước # 1: Tạo túi chứa epinephrine Tiêm mg epinephrine vào lít NS Một miligam epinephrine lấy từ tồn ống epinephrine (1:10.000) toàn lọ IM epinephrine (1:1000) Bóp xung quanh túi để trộn Dán nhãn túi Cách tốt để làm điều sử dụng nhãn in sẵn bao gồm hướng dẫn định lượng hình Nhưng rõ ràng điều khơng cần thiết https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 7/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/walletlabels.jpg) bước # 2: liều đẩy epinephrine Đối với bệnh nhân dọa ngừng tim, bạn muốn bolus liều nhỏ epinephrine bệnh nhân ổn định Lấy đầy ống 20 cc với epinephrine pha loãng (1 mcg/ml) từ túi lít bạn Cho bệnh nhân 20 ml dung dịch này, cung cấp liều 20 mcg epinephrine Lấy tiếp 20 ml lặp lại cần Epinephrine liều đẩy giải pháp tạm thời Ngay sau bệnh nhân ổn định, bắt đầu truyền epinephrine bước # 3: truyền epinephrine Gắn túi epinephrine bạn vào máy đếm giọt đặt tốc độ Ví dụ: Truyền với tốc độ 60 ml/giờ để đạt mcg/phút Truyền với tốc độ 240 ml/giờ để đạt mcg/phút Truyền với tốc độ 600 ml/giờ để đạt 10 mcg/phút Lợi chiến lược bolus & truyền “dirty epi”: Relatively idiot-proof Miễn bạn trộn dán nhãn túi, khó để mắc lỗi liều lượng: Bất kể bạn sử dụng loại epinephrine nào, chúng ổn (1:1.000 1:10.000 có tác dụng) Về mặt vật lý, khơng thể tiêm liều epinephrine gây chết người sau pha lỗng thành mcg/ml (bạn cần ống tiêm >100 ml, loại không tồn tại) Ngay bạn xả túi epinephrine, bạn cung cấp khoảng ~ 30 mcg/phút epinephrine - lần nữa, cung cấp liều epinephrine cao gây chết người Khuyến khích chuyển đổi nhanh chóng từ epinephrine liều đẩy sang epinephrine truyền (là chiến lược an tồn có kiểm soát hơn) \ Cách tiếp cận khả thi thiếu epinephrine: Dễ dàng thực với epinephrine 1:1000, chỗ bạn hết epinephrine 1:10.000 Một lọ epinephrine sử dụng cho bolus & truyền calcium (back to contents) (#top) Cùng với epinephrine, canxi loại thuốc thường sử dụng chứng nhịp tim chậm Canxi IV có khả hiệu nguyên nhân khác liệt kê Canxi an tồn (trừ mạch), liệu pháp khác khơng thành cơng, bạn nên thử dùng canxi Nhịp tim chậm đáp ứng với canxi trường hợp: Tăng kali máu Hạ calcium máu Tăng magne máu Calcium-channel blocker Beta-blocker (có thể hiệu quả) Liều Nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân: Thử liều canxi (1 gam canxi clorua gam canxi gluconat) Tăng kali máu biết nghi ngờ: Bắt đầu với gam canxi clorua gam canxi gluconat Nếu không hiệu bệnh nhân không ổn định cách nguy hiểm, cân nhắc bổ sung canxi Liều tối đa canxi khơng xác định tình Theo dõi xét nghiệm giường iSTAT hữu ích đây, https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 8/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project để phát tình trạng tăng calci huyết vừa phải (ví dụ mức calci ion hóa 2-3 mM) Các thuốc khác (back to contents) (#top) dobutamine Dobutamine chủ yếu chất chủ vận beta, có hoạt tính alpha-adrenergic yếu Khơng giống epinephrine, dobutamine có xu hướng gây giãn mạch hệ thống: Dobutamine hồn hảo cho bệnh nhân nhịp tim chậm huyết áp bình thường/tăng cao, bạn cố gắng tăng cung lượng tim (mà không làm tăng huyết áp) Dobutamine lựa chọn tốt cho bệnh nhân bị tụt huyết áp Nếu dobutamine không làm tăng nhịp tim hoạt động loại thuốc giãn mạch gây tình trạng hạ huyết áp trầm trọng Dobutamine khơng an tồn tiêm truyền ngoại vi epinephrine Nếu bạn sử dụng dobutamine để truyền ngoại vi kéo dài, theo dõi cẩn thận vị trí kim tránh tiêm tĩnh mạch bàn tay tay/cổ tay isoproterenol Đây loại thuốc tuyệt vời cho nhịp tim chậm bạn hiểu Isoproterenol chất chủ vận beta tinh khiết, an tồn tiêm truyền ngoại vi Isoproterenol mạnh epinephrine chút (dường có số bệnh nhân chưa đáp ứng với epinephrine đáp ứng với isoproterenol) Những hạn chế isoproterenol nguồn cung Isoproterenol đắt Hoa Kỳ (một lần truyền tốn vài nghìn la) Nhiều bệnh viện khơng có Ngay bệnh viện bạn có nó, thường thời gian để lấy từ nhà thuốc Thơng tin thêm isoproterenol từ Dược sĩ Scott Dietrich (http:// empharmd.blogspot.com/2016/08/is-it-time-to-ditch-isoproterenol-for.html) dopamine Dopamine có hồ sơ theo dõi lâu dài việc sử dụng nhịp tim chậm có triệu chứng Ưu điểm dopamine ổn định nhiệt độ phịng, có mặt rộng rãi túi trộn sẵn (ví dụ xe cứu thương) Nhược điểm dopamine so với epinephrine: 1)Dopamine gây hoại tử da tiêm truyền kéo dài 2)Ở liều cao, dopamine hoạt động chủ yếu chất co mạch Điều khơng thích hợp mục đích bạn tăng nhịp tim Nếu dopamine thuốc sẵn có nhất, sử dụng Nếu bạn có thời gian, cân nhắc chuyển sang truyền epinephrine Liệu pháp điều trị ngộ độc tiên tiến Local Anesthesia Systemic Toxicity (LAST) Nghi ngờ tình trạng nhịp tim chậm xuất truyền lidocain gần điều trị phong bế thần kinh Liệu pháp hàng đầu truyền nhũ tương Ngộ độc Beta-blocker và/hoặc calcium-channel blocker Phương pháp điều trị ngộ độc tiên tiến chủ yếu hữu ích cho bệnh nhân bị liều nghiêm trọng Tuy nhiên, liệu pháp xem xét cho bệnh nhân bị nhịp tim chậm điều trị sai phương pháp Điều trị bao gồm insulin liều cao, glucagon intralipid transcutaneous pacing (back to contents) (#top) Tạo nhịp qua da thường chiến lược nhanh để tăng nhịp tim Ngay khơng bắt nhịp, khó chịu đủ để kích hoạt phản ứng giao cảm để giữ bệnh nhân sống sót Dù cách nào, biện pháp tạm thời ổn định tốt (ví dụ: tạo nhịp qua tĩnh mạch) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 9/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project (https://i2.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/appads.jpg) cấu hình pad Khơng khí chất dẫn điện kém, việc đặt pad đè lên phổi chiến lược Vị trí pad trước-sau ưu tiên (hình trên)12 13 Pad trước nằm phía bên trái phần xương ức, che phủ “mặt cắt cạnh ức trái” tim Theo kinh nghiệm siêu âm tim, nơi tiếp xúc đáng tin cậy tim mô mềm lồng ngực Dòng diện Nếu bệnh nhân suy sụp dần, bắt đầu dòng điện cực đại làm việc theo cách bạn sau bệnh nhân ổn định Nếu bệnh nhân ổn, bắt đầu mức thấp điều chỉnh lên sau Nếu bệnh nhân ổn, có lẽ bạn khơng thực muốn tạo nhịp qua da Tuy nhiên, hữu ích để xác định xem bệnh nhân có đáp ứng với tạo nhịp qua da hay khơng Việc chứng minh tạo nhịp tim qua da bắt nhịp tim giúp bạn định xem có cần đặt máy tạo nhịp tim qua da bệnh nhân borderline hay không Tiếp tục tăng lên 10-20 mA mức lượng tối thiểu cần thiết để bắt nhịp Thông thường cần ~ 40-80 mA để bắt nhịp (có thể cao bệnh béo phì bệnh phổi tắc nghẽn).14 Hãy cẩn thận với nhịp giả (pseudo-pacing) (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/failcapture.jpg) Nhịp giả máy tạo nhịp tim khơng bắt sóng tim, monitor hiển thị nhịp tim với nhịp máy tạo nhịp tim qua da Điều mang lại cảm giác an tồn sai monitor nhìn đẹp Luôn xác nhận máy tạo nhịp bắt nhịp thông qua phương pháp sau: Dạng sóng PO cho thấy nhịp khớp với máy tạo nhịp tim (hình trên) Siêu âm tim giường xác định co bóp tim đồng nhịp Nhịp tim, tốt bắt xa lồng ngực (ví dụ: đùi mu chân, để tránh bị đánh lừa co giật ngực) giảm đau/an thần? Có thể bị hạn chế không ổn định bệnh nhân Fentanyl liều thấp và/hoặc ketamine hợp lý An thần sâu & đặt nội khí quản phép dung nạp máy tạo nhịp qua da cách tiếp cận phổ biến, có lẽ khơng phải tốt Sự ổn định gây thuốc an thần đặt nội khí quản vượt q lợi ích tạo nhịp qua da Ngoài ra, bệnh nhân thơng khí q mức, điều mặt lý thuyết khiến máy tạo nhịp qua da khơng bắt nhịp transvenous pacing (back to contents) (#top) 15 định đại khái sau: Tạo nhịp qua tĩnh mạch chiến lược xâm lấn hiệu (với tỷ lệ thành công >95%) Các Nhịp tim chậm không ổn định không đáp ứng với can thiệp khác (ví dụ: epinephrine) Các block AV cao độ khiến bệnh nhân có nguy ngày xấu (ví dụ Mobitz II, block tim độ ba với nhịp thoát phức rộng) https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 10/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Placing a Transvenous Pacemaker Insertion of Transvenous Pacemaker Có kit, hiểu nó, yêu kit bạn Đơn vị phải có thứ cần thiết cho máy tạo nhịp tĩnh mạch vị trí cụ thể (ví dụ: hộp ngăn kéo lớn xe đẩy hồi sức) Chúng bao gồm thân máy tạo nhịp tim tĩnh mạch, sheath tĩnh mạch, máy tạo nhịp tim, dây chân chuyển đổi Sử dụng sheath tĩnh mạch kích thước thích hợp cho máy tạo nhịp tim: https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 11/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Nếu bạn yêu cầu sheath tĩnh mạch ngẫu nhiên, bạn cấp sheath 8,5F thiết kế để chứa catheter Swan-Ganz Sheath sử dụng để đặt wire máy tạo nhịp, q lớn (dẫn đến rị rỉ máu ngồi sheath khơng khí bị tắc nghẽn sheath) Sheath máy tạo nhịp thường nhỏ Điểm mấu chốt quy trình làm quen với dụng cụ tạo nhịp có sẵn đơn vị bạn Tốt đơn vị nên có sẵn dụng cụ khơng tiệt trùng cho mục đích thực hành Trong trường hợp khẩn cấp, trí nhớ cách lắp ráp tất phận vô giá Đồng thời phải biết cách làm việc máy phát nhịp Máy phát nhịp kỹ thuật số thiết kế cho nhà điện sinh lý học, chúng gây nhầm lẫn Đảm bảo bạn quen thuộc với thiết bị bệnh viện (https://i0.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/medtronic2.jpg) Vị trí đặt Nói chung, vị trí cho phép hầu hết máy tạo nhịp động dễ dàng là: 1st choice: Cảnh phải (đi thẳng vào RV) 2nd choice: Dưới đòn trái (cung tĩnh mạch trơn láng qua tĩnh mạch lớn vào tim) Dịng điện thích hợp luồn dây Tùy thuộc vào mức độ không ổn định bệnh nhân, có hai chiến lược để đặt máy tạo nhịp tim tạm thời: Kỹ thuật Honey Badger: Khi bạn luồn dây, tăng dịng điện lên 20 mA Nó bắt nhịp tim nhanh có thể, điều tốt bệnh nhân hấp hối Vấn đề bắt nhịp xảy dây vào tâm nhĩ, cách tiếp cận lúc đặt máy tạo nhịp tạm thời vào vị trí lý tưởng Mục đích ổn định bệnh nhân sớm tốt, bạn loay hoay đặt máy tạo nhịp sau Kỹ thuật thơng thường: Đối với bệnh nhân không hấp hối, luồn máy tạo nhịp với biên độ thấp (ví dụ: mA) Điều thường khơng bắt sóng tim bạn gần đến tâm thất phải Chiến lược tốt để tối ưu hóa vị trí lý tưởng máy tạo nhịp Sau bắt nhịp, tịnh tiến thêm vài mm làm xẹp bóng - điều thường giúp đặt vào vị trí tối ưu, nằm tỳ vào tâm thất phải https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 12/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Emergency Transvenous Pacemaker Placement Guided w POCUS Hướng dẫn siêu âm Khơng cần thiết, hữu ích Yêu cầu người thực thứ hai tiếp cận drap vô trùng định vị siêu âm Lý tưởng người thực thứ hai nên có kỹ siêu âm Nhìn chung, mặt cắt buồng (ví dụ buồng sườn) tốt nhất, điều cho phép hình dung dây dẫn vào tâm nhĩ tâm thất phải Giá trị tiềm năng: (1) Nếu bạn luồn dây pacer ~ 30 cm khơng thấy tâm nhĩ phải, có lẽ thẳng vào tĩnh mạch chủ Làm xẹp bóng, kéo lại ~ 15 cm thử luồn lại (2) Siêu âm cho phép tinh chỉnh quy trình đặt Ví dụ, bạn thơng qua van ba lá, bạn chậm lại cịn cách vài cm (3) Nếu bạn hình dung dây tâm thất phải bạn khơng bắt nhịp có vấn đề với hộp pacer Đảm bảo tất dây kết nối xác cài đặt xác https://emcrit.org/ibcc/bradycardia/ 13/17 10/22/2019 Bradycardia - EMCrit Project Practical Pointers on Setting Up Emergent Pacing Các biến chứng Hầu hết biến chứng liên quan đến việc đặt sheath máy tạo nhịp tĩnh mạch (ví dụ tràn khí màng phổi chảy máu) Nguy tràn máu màng tim nhỏ, có (