47 LXM cap PGS thanh

LƠ-XÊ-MI CẤP Khái niệm • Lơ xê mi (LXM) cấp nhóm bệnh máu ác tính Đặc trưng bệnh tăng sinh loại tế bào non chưa biệt hố biệt hố (tế bào blast), nguồn gốc tuỷ xương Sự tăng sinh tích luỹ tế bào tế bào ác tính dẫn đến hai hậu quả: • Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng chảy máu; • Các tế bào ác tính lan tràn máu, thâm ngấm vào quan làm tăng thể tích quan gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương Khái niệm • LXM cấp dịng tủy (acute myelogenous leukemia – AML) • LXM cấp thể tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia – APL) • LXM cấp dòng lympho (acute lympboblastic leukemia – ALL) Nguyên nhân • Tia xạ: Tia xạ gây tổn thương vật liệu di truyền gây suy giảm miễn dịch Ví dụ: tỷ lệ mắc LXM cấp cao sau vụ nổ hạt nhân nhóm người điều trị tia xạ • Hố chất: nhóm Benzen, tác nhân alkyl hố • Virus: Virus HTLV1, HTLV2 gây LXM tế bào T người • Yếu tố di truyền: có số bệnh di truyền làm tăng nguy mắc LXM cấp: hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh Nguyên nhân • enzyme chuyển hóa carcinogen, ví dụ enzyme chuyển hóa dẫn chất benzene làm tăng nguy AML • Nguy tăng AML sau hóa trị liệu điều trị bệnh ung thư khác de novo AML kèm theo bất thường NST 5, • LXM cấp thứ phát sau MDS, MPD • LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác nhân alkyl hóa topoisomerase-II inhibitors Thời gian bị bệnh khoảng 3-5 năm sau phơi nhiễm với tác nhân alkyl hóa tia xạ, 9-12 tháng sau điều trị topoisomerase inhibitors Bệnh sinh • Hoạt hóa gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thơng qua đột biến gen NST • Hậu tăng sinh tế bào blast, bất thường chức chết theo chương trình (apoptosis) suy tủy thứ phát Bệnh sinh NST Philadelphia, gen bcr-abl ALL NST NST 22 1b e1 m-bcr e1’ e2’ b1 M-bcr 5’ BCR 1a 3’ b5 ABL µ -bcr a2 a3 5’ 3’ e19 a11 e1a2 b2a2 b3a2 e19a2 p190bcr-abl p210bcr-abl p230bcr-abl Triệu chứng lâm sàng • Hội chứng thiếu máu: xảy nhanh, nặng dần với biểu da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh Thường khơng cân xứng với tình trạng xuất huyết • Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay gặp da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân …) tạng (xuất huyết đường tiêu hố, tiết niệu, sinh dục, não - màng não ) • Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng • Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương • Tồn trạng chung: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh Điều trị APL • Hội chứng ATRA (RAS) xảy 21 ngày đầu điều trị: sốt, hạ huyết áp, giữ nước, suy hô hấp, viêm niêm mạc, dịch màng phổi, màng tim, đám mờ X-quang phổi, suy thận cấp, suy chức gan, thường kèm với tăng bạch cầu Điều trị dexamethasone 10 mg 12 đường tĩnh mạch ngày • Điều trị DIC • Điều trị Arsenic trioxide APL tái phát: ATO 0,15 mg/kg/ngày đến lui bệnh hoàn toàn tủy xương, tối đa 60 liều Điều trị củng cố ATO với liều tuần, tối đa 25 liều Tổng quan điều trị ALL (phối hợp thuốc) Phác đồ cứu CR (%) Pred + VCR + Dauno + Asp 96 79 91 Pred + VCR + Dauno + Cyclo 91 Nghiên BFM 70-76/76SJCRH IX CCSG 141 Nguyên tắc điều trị ALL người lớn • Đánh giá mức độ nguy • Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu • Liệu trình điều trị: cơng, củng cố, dự phịng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị trì • Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR): 90% Tỷ lệ khỏi bệnh: 25-40% • Mơ hình đánh giá mức độ nguy (theo nghiên cứu CALGB): – Dựa tiêu chí: lâm sàng, miễn dịch, tế bào di truyền, đáp ứng với điều trị công – Chia làm nhóm: nhóm nguy tiêu chuẩn nhóm nguy cao Điều trị cơng • Phác đồ điều trị công ALL: – Prednisolon 60 mg/m2 đường uống ngày 1-7 – Vincristin mg đường tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22 – Daunorubicin 45 mg/m2 đường tĩnh mạch (truyền 30 phút) ngagy 1, 8, 15, 22 – L-asparaginase 5.000 IU/m2 đường tĩnh mạch (truyền 30 phút) ngày 15-28Các thể ALL tái phát không đáp ứng với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn cần cân nhắc dùng hố trị liệu liều cao (ví dụ Hyper-CVAD) • Các thể ALL tái phát khơng đáp ứng với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn cần cân nhắc dùng hố trị liệu liều cao (ví dụ Hyper-CVAD) Điều trị trì Phác đồ điều trị trì: • • • 6-mercaptopurin 60 mg/m2/ngày uống hàng ngày Methotrexate 20 mg/m2 uống hàng tuần Điều trị trì kéo dài năm Điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương • Phác đồ điều trị thường bao gồm hoá chất nội tuỷ (methotrexate, cytarabin) và/hoặc tia xạ sọ não, bắt đầu hoá trị liệu cơng • Phác đồ dự phịng thâm nhiễm thần kinh trung ương: – Methotrexate 15 mg tiêm tuỷ sống ngày – Cytarabin 40 mg tiêm tuỷ sống ngày – Dexamethason mg tiêm tuỷ sống ngày Hố trị liệu liều cao • Thường sử dụng với ALL tái phát thể ALL đáp ứng với hố trị liệu liều tiêu chuẩn • Ngun tắc chung sử dụng liệu trình điều trị quay vịng nhiều đợt, đợt ngắn ngày hố chất sử dụng liều cao • phác đồ B-NHL 86 (Đức) Hyper-CVAD (Trung tâm ung thư M.D Anderson – Mỹ) • Cả phác đồ gồm 6-8 đợt điều trị liều cao, không điều trị trì Suy tuỷ sau điều trị hố chất Điều trị hỗ trợ • Chống thiếu máu, xuất huyết chế phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu) • Chống nhiễm trùng: • Bệnh nhân điều trị điều kiện vơ trùng; • Dùng kháng sinh phổ rộng có nhiễm trùng (imipenem, meropenem, cephalosporin hệ 3,4, phối hợp vancomycin, aminosid, amphotericin B); • Dùng yếu tố kích thích sinh máu GM-CSF, G-CSF; • Chống tăng acid uric: tăng cường niệu, kiềm hoá nước tiểu kết hợp với dùng allopurinol; Chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại • Bệnh lý tạo máu ác tính (CML, AML, MDS, NHL…) • Suy tuỷ • Bệnh lý hemoglobin (thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm) Đặc điểm loại tế bào gốc tạo máu CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES : CARACTERISATIONS Nguồn Sources TỷProgéniteurs lệ tế bào gốc tạoimmatures máu (CD34+ + CD38-) (CD34 CD38 ) ++++ +++ ++ Khả Statut desinh sảnprolifération ++++ +++ ++ Tỷ lệ ghép tế bào gốc tạo máu N u m b e r o f tr a n s p la n ts HSC transplants theo nguồn tế bào gốc in Belgium 1988-2004 600 500 400 Marrow PBSC Both Cord blood 300 200 100 Year Ghép tế bào gốc tạo máu có diệt tuỷ  Hố trị liệu và/hoặc tia xạ tồn thân - Ức chế phản ứng miễn dịch vật chủ - Tiêu diệt bệnh ác tính  Truyền tế bào gốc sinh máu người cho  Chỉ ghép cho bệnh nhân 55 tuổi tỷ lệ tử vong thất bại cao với bệnh nhân tuổi Ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi ... chuẩn hình thái, hố học tế bào • Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm nhóm lớn LXM cấp dịng tuỷ LXM cấp dịng lympho • LXM cấp dịng tuỷ gồm thể (M0-M7) • LXM cấp dịng lympho gồm thể (L1-L3) • Hiện chuyển... phì đại lợi, đau xương Khái niệm • LXM cấp dịng tủy (acute myelogenous leukemia – AML) • LXM cấp thể tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia – APL) • LXM cấp dịng lympho (acute lympboblastic... hóa trị liệu điều trị bệnh ung thư khác de novo AML kèm theo bất thường NST 5, • LXM cấp thứ phát sau MDS, MPD • LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác nhân alkyl hóa topoisomerase-II inhibitors