Lựa chọn phương pháp làm tan cục máu và chống đông máu trong nhồi máu cơ tim cấp PGS võ quảng

77 727 0
Lựa chọn phương pháp làm tan cục máu và chống đông máu trong nhồi máu cơ tim cấp   PGS võ quảng

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP LÀM TAN CỤC MÁU & CHỐNG ĐÔNG MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP PGS TS Võ Quảng Phó GĐ Trung tâm tim mạch người có tuổi Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh I Tóm tắt QT đông máu tan cục Quá:trình đông máu: • A máu Muốn hình thành cục máu đông (huyết khối) phải:  Có kết tập tiểu cầu để hình thành nút tiểu cầu dễ vỡ, dễ tan  Có tác động Thrombin để chuyển Fibrinogen thành Fibrin bao bọc nút tiểu cầu vững Khi có rối loạn kháng đông hệ thống mạch máu tổn thương học viêm hay kích thích khác (Vd: vỡ mảng xơ vữa ĐMV Hội chứng ĐMV cấp),hệ thống đông máu bò kích hoạt tạo thành cục máu đông bao gồm tiểu cầu Fibrin  Vài trò tiểu cầu: Tiểu cầu bò kích hoạt qua giai đoạn: Kết dính, hoạt hoá kết tập  Tiểu cầu kết dính (Adhesion) tác động yếu tố Von Willebrand (VWF - VWF tạo từ lớp TBNM TB Megacaryocytes) Dưới tác động yếu tố VWF tiểu cầu kết dính vào lớp nhẵn thành mạch thụ thể GpIb (H1) COL    Tiểu cầu hoạt hoá (Activation): tiểu cầu kết dính bò hoạt hoágiải phóng thành phần hạt như: Adenosin Diphotphate (ADP), Fibrinogen, VWF, Thromboxane A2 (TX A2) thúc đẩy hình thành huyết khối (H1)    Tiểu cầu kết tập (Aggregation): tiểu cầu sản sinh thành phần hạt TX A2 thúc đẩy kết tập tiểu cầu lại với kết thúc giai đoạn hoạt hoá tiểu cầu để hình thành cục máu đông Qúa trình diễn thụ thể Gp IIb/IIIa tiểu cầu kết dính với chuỗi Fibrinogen (RGD), tiểu cầu kết dính với qua cầu Fibrinogen (H2) Mỗi tiểu cầu có đến 50.000 thụ thể Gp IIb/IIIa kết dính qua cầu Fibrinogen để hình thành cục máu đông (H1)  Vai trò Thrombin: Tiểu cầu kết tập thành cục máu lỏng lẻo cần phải có Fibrine bao phủ tạo thành cục máu đông vững  Fibrine tạo thành từ Fibrinogen tác động Thrombin (H3)    Để có Thrombin từ Prothrombin phải trải qua hàng loạt phản ứng phức hợp men Protein đông máu (còn gọi yếu tố đông máu)    Thrombin đóng vai trò chủ chốt trình phối hợp, điều hoà lồng ghép trình đông máu    Hoạt động đông máu chống đông máu Thrombin xác đònh biến số: nồng độ Thrombin tự máu có hay TBNM vò trí hoạt động Thrombin (H4) Khi thành mạch bò tổn thương hay có rối loạn hệ thống đông máu (Thrombin có sẵn máu tăng cao nồng độ để tạo thành cục máu đông)  Heparin khuyên không sử dụng với APSAC gây chảy máu nặng (NC DUCC-1)(4,7% 0,8%)  Heparin nên kết hợp với t.PA 48 kể từ onset - NC HART (N Engl J Med 1990; 323: 1433 – 1437) 205 BN NMCTC điều trò t.PA (100mg/3giờ) + Heparin (tiêm TM 5000U), truyền TM 1000U/giờ so với nhóm t.PA uống Aspirine 80mg/ngày Kết tái lưu thông mạch vành thứ so với thứ 24 82% 52% (p < 0.0001) - NC ECSG.6 (Br Heart J 1992; 67: 122-128) kết tái lưu thông ĐMV thứ 48 120 83,4% 74.7% Mục đích dùng Heparin để phòng ngừa tắc tái ĐMV 24 đầu t.PA có đời sống huyết ngắn, tác dụng tiêu fininogen hệ thống thấp lại có tác dụng kích hoạt tiểu cầu nghòch thường NC TIMI 14 (Circulation 99: 2720, 1999) Kết hợp t.PA + Abciximab (thuốc chống kết tập tiểu cầu) + Heparin liều thấp hình Tỷ lệ tái tươi máu (%) 100 80 Alteplase 50mg + abciximab Nhóm chứng Heparin liều thấp Heparin liều thấp 77 72 62 60 40 60 phút 90 phút 43 20 Alteplase 100mg Bolus 15mg truyền 35mg/60’  Kết TIMI3 (chảy thông hoàn toàn) tỷ lệ cao liều t.PA 50mg + Abciximab phút 60 72% so với 43% (nhóm chứng) (p = 0.0009), phút 90 77% so với 62% (p = 0.01) Tỷ lệ chảy máu 1% so với liều t.PA 100mg 6%  TIMI 14 chứng minh Abciximab kháng thể đơn cột chống trực tiếp thụ thể glycoprotein IIb/IIIa thuốc kháng tiểu cầu có triển vọng làm giảm liều lượng thuốc TCM kết hợp với Heparin liều lượng thấp, lại có tác dụng tái tưới máu tốt gây chảy máu CHỈ ĐỊNH (Theo khuyến cáo Hội tim mạch Mỹ – Hội tim mạch trường Đại học Mỹ Hội người thầy thuốc nội khoa Mỹ, 1999) Kiểm tra đánh dấu (+) vào 02 cột (có không) sau xác đònh BN điện tâm đồ có ST chênh lên có block nhánh trái Điều trò TCM PTCA đònh Điều trò TCM không đònh với điều kiện tất ô cột (không) có đánh dấu (+) huyết áp BN ≤ 180/110mmHg CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống đònh: - Đột q xuất huyết; đột q khác có TBMMN vòng năm - Khối U nội sọ - Đang bò xuất huyết nội (không kể hành kinh) - Nghi ngờ có phình bóc tách động mạch chủ Thận trọng – chống đònh tương đối: - Cao huyết áp nặng không kiểm soát với huyết áp > 180/110mmHg (có thể chống đònh tuyệt đối BN nguy thấp bò NMCT) - Có tiền sử TBMMN sớm bệnh lý nội sọ - Đang điều trò chống đông tạng hay bò xuất huyết - Mới bò chấn thương (2 – tuần) bao gồm chấn thương đầu, hồi sức tim phổi > 10’, bò phẫu thuật (< tuần) - Mới bò xuất huyết nội (2 –4 tuần) - Đã dùng SK / anistreplase ( ngày – năm) có biểu dò ứng - Phụ nữ có thai - Đang bò loét dày - Có tiền sử tăng huyết áp nặng mãn tính (Theo khuyến cáo Hội tim mạch Mỹ – Hội tim mạch trường Đại học Mỹ Hội người thầy thuốc nội khoa Mỹ, 1999) XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT - Bệnh nhân điều trò TCM, thuốc chống đông 2, biến chứng xuất huyết xảy ra, thường vò trí tiêm chích Xử trí: băng ép 30 phút máu ngừng chảy - Trong trường hợp nặng đe dọa tính mạng, xuất huyết nội tạng, xuất huyết não, biện pháp tích cực cần thực hiện: ngưng thuốc TCM, Aspirin, Heparin; bồi hoàn thể tích máu truyền yếu tố đông máu - Nếu BN dùng Heparin nên ngừng điều trò protamine Sulfat: 1mg protamine Sulfat cho 100U Heparin.(hoặc dùng ml Heparin tiêm TM trả lại nhiêu ml Protamine Sulfat) - Nếu BN vừa điều trò thuốc TCM mức fibrinogen yếu tố đông máu giảm: xử trí cryoprecipitate 10U, tiếp tục theo dõi fibrinogen < 1g/l tiếp tục cho thêm 10U Nếu xuất huyết sau fibrinogen trở bình thường truyền huyết tương tươi – 4U - Nếu xuất huyết tiếp tục, người ta khuyến cáo thời gian chảy máu cần theo dõi: > phút xử trí 10 đơn vò tiểu cầu; < phút xử trí epsilonaminocaproic acid thuốc chống TCM tác dụng cạnh tranh với plasminogen vò trí kết hợp với lysin fibrin có tác dụng BN xuất huyết không đáp ứng với biện pháp khác, liều lượng 5mg tiêm TM, trì 0,5 – 1g/giờ máu ngừng chảy KHUYẾN CÁO - Một thông tin quan trọng từ tất chứng có qua NC điều trò thuốc TCM sử dụng cho BN bò NMCTC NC GUSTO-1 chứng tỏ xuất huyết xảy từ nhẹ đến nặng thường BN lớn tuổi, phụ nữ, người hút thuốc lá, thiếu cân trải qua thủ thuật can thiệp gây chảy máu Những Bn có nguy tử vong cao có lợi điều trò thuốc TCM, phải cân nhắc kỹ người có nhiều nguy gây xuất huyết não - Những BN từ onset đến BV nên NC việc điều trò thuốc TCM t.PA liều tăng nhanh Tenecteplase, trừ BN có nguy tử vong thấp (trẻ, NMCT nhỏ) lại có nguy xuất huyết não cao (THA cấp THA người bò THA) chọn SK t.PA liều tăng nhanh - Những BN đến BV từ – 12 kề từ onset nguy tử vong thấp, nguy xuất huyết não cao chọn SK t.PA - Nên chọn Bolus thrombolysis với Reteplase Tenecteplase sử dụng dễ dàng sai sót thấp hơn, dùng trước vào viện - Với BN già đến BV muộn điều trò TCM > 12 làm tăng nguy vỡ tim Theo kinh nghiệm thực hành E Antman E Braunwald nên hạn chế điều trò thuốc TCM muộn cho BN trẻ (< 65 tuổi) có triệu chứng thiếu máu tiếp diễn, đặc biệt thiếu máu NMCT trước rộng Với người già PTCA tốt điều trò thuốc TCM có triệu chứng thiếu máu tim tiếp diễn > 12 Nhồi máu tim cấp Đau thắt ngực < Có Chống đònh TCM Không Điều trò Đau ngực > điều trò bảo tồn ASA, heparin, chẹn β, nitrate cân Không nhắc TCM hay nong ĐMV qua da (PTCA) nhận vào đơn vò chăm sóc tăng cường ĐMV Có Cân nhắc nong ĐMV qua da điều trò bảo tồn Điều trò: - TCM: t.PA (tiêm TM 15mg, truyền TM 50mg/30’, 35mg/60’) - Heparin (tiêm TM 5.000UI, truyền TM 1.000UI/giờ x 48 giờ) - ASA (160mg/nhai nuốt, 160 – 325mg/ngày) Cân nhắc kỹ: - Chẹn β tiêm TM Chống đau (morphine) - c chế men chuyển Magnesium tiêm TM - Nitroglycerin TM nhận vào đơn vò chăm sóc tăng cường ĐMV (CCU) Tóm lại, tùy điều kiện hoàn cảnh Bác só chọn phương làm TCM đông chống đông tiến hành Tuy nhiên, điều kiện BN bò NMCT đầu, tuổi [...]... trình tan cục máu (còn gọi là Tiêu sợi huyết ):  Vai trò của hệ thống tiêu sợi huyết: Khi có đông máu trong dòng máu, hệ thống tiêu sợi huyết nội sinh được kích thích hoạt hoá làm tan cục máu đông để bảo đảm sự lưu thông của dòng máu (H5) II CHỐNG ĐÔNG MÁU VÀ TAN CỤC MÁU: • 1 Cơ chế chống đông máu: Có nhiều cơ chế chống đông máu nhằm ngăn ngừa hình thành cục máu đông Hoạt động tối ưu của hệ thống chống. .. của hệ thống chống đông máu phụ thuộc trên sự lồng ghép của lớp tế bào nội mạc Vì vậy, những cơ chế sinh lý này hoạt động nhằm bảo đảm cho dòng máu lưu thông và hạn chế hình thành cục máu đông (H6) • Prostaglandin I2 (PGI2), Nitric Oxyde (NO), Adenosin diphotphatase (ADPase), Cacbon MonoOxyde (CO) là những trung gian ức chế tiểu cầu của hệ thống chống đông máu Hệ thống chống đông máu khác nhằm hạn... Đầy là cơ chế chống đông máu chủ yếu của Heparin Heparin như là 1 thành phần nội sinh của thành mạch 1 Heparin: là thuốc chống đông máu được chọn lọc khi cần chống đông có tác dụng nhanh Có 2 loại Heparin:  Heparin không phân đoạn (UFH) (Unfractioned Heparin) là một trong Glycosaminoglycan có trọng lượng phân tử cao từ 3000 – 30.000 dalton nhưng chỉ có 1/3 các phân tử này hoạt động chống đông Heparin... như khi sử dụng UFH  Chống tiểu cầu: Ức chế chức năng tiểu cầu có thể là mục tiêu và hy vọng có hiệu quả cao nhất trong chống đông máu trực tiếp ngay từ đầu (chống kết dính tiểu cầu) (H9) hoặc là bước cuối cùng chống kết tập tiểu cầu, -   Chống kết dính tiểu cầu tại bước đầu tiên là thụ thể vWF kết dính vào lớp có nhẵn của thành mạch và kết tập tiểu cầu tại thụ thể TXa2 và ADP và cuối cùng là cầu nối... khác -   Chống tiểu cầu chính là ngăn ngừa sự kết dính và các kết tập tiểu cầu tại những thụ thể này  Các thuốc đã sử dụng chống tiểu cầu gồm: a. ASPIRIN (ASA – Acetylsalicylic acid): đã biết ASA hơn 50 qua có tác dụng chống đông máu, có hiệu quả tương đối an toàn và rẻ tiền ASA có tác dụng phòng ngừa đông tắc rối loạn của mạch máu, đặc biệt khi có tiểu cầu tham gia ưu thế vào quá trình đông máu Tuy... weight Heparin): là một chế phẩm điều trò chống đông máu an toàn cho bệnh nhân với khả năng ức chế có chon lọc yếu tố Xa (H8) LMWH không giống như UFH    Ức chế tiểu cầu kết hợp với yếu tố Xa nên có tác dụng chống đông máu   Kết dính với những Protein huyết thanh, thành mạch tế bào máu ít hơn UFH    Có tác dụng yếu trên chức năng tiểu cầu và ít gây chảy máu so với UFH    Nhiều chế phẩm LMWH khác... để sản xuất ra thromboxan A2 (TXA2) một chất gây đông máu và co mạch mạnh Do vậy, ASA ức chế hình thành TXA2 một yếu tố mạnh gây kết tập tiểu cầu Đó là cơ chế tác dụng chống đong máu của ASA b CLOPIDOGREL (FLAVIX) và Ticlopidin (TICLID): • PLAVIX được sử dụng trong lâm sàng nhiều hơn là TICLID bởi vì nó có ít tác dụng phụ và tác dụng nhanh hơn Cơ chế tác dụng của PLAVIX, TICLID là nó ức chế thụ thể... trung Fibrine bao gồm chống Thrombin (AT), ức chế yếu tố tổ chức TFPI, PC/PS  Chống Thrombin (Antithrombin III - AT)(H7) ức chế Thrombin là chủ yếu AT là một chuỗi đơn Glycoprotein tổng hợp đầu tiên ở gan vào máu trung hoà Thrombin và những yếu tố đông máu khác đã được hoạt hoá bằng sự hình thành một phúc hợp giữa vò trí hoạt động của Enzym tại trung tâm phản ứng (Arg 393 của AT và Ser 394 của Thrombin)... dòch gọi là HIT (Heparin – inđuce thrombocytopenia) gây đông máu rất nặng (không phải là chảy máu mà là đông máu ở động mạch cũng như tónh mạch do tương tác của kháng thể IgG Phức hợp của Heparin và yếu tố TC 4 (PF4) trên bề mặt của tiểu cầu Phải kiểm tra tiểu cầu sau dùng Heparin từ 5 – 10 ngày thấy tiểu cầu giảm là phải cảnh giác Phát hiện HIT tại cơ sở hoá sinh trang bò hiện đại   Heparin trọng lượng... cung cấp chứng cứ toàn bộ của lợi ích chống đông máu    ASA uống hấp thu nhanh qua niêm mạc miệng và một ít của dạ dày, sau đó bò thuỷ phân giải phóng ra Acetyl tự do Một nửa của số này ở tại vò trí 529 của Cyclo Oxygenase (COX) gây bất hoạt không hồi phục của Enzym này (H10) COX acetyl hoá không thể Oxy hoá acid arachidonic thành Prostaglandin G2 để sản xuất ra thromboxan A2 (TXA2) một chất gây đông

Ngày đăng: 09/11/2016, 21:19

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Slide 1

  • I. Tóm tắt QT đông máu và tan cục máu :

  • Slide 3

  • Slide 4

  • Slide 5

  • Slide 6

  • Slide 7

  • Slide 8

  • Slide 9

  • Slide 10

  • Slide 11

  • B/ Qúa trình tan cục máu (còn gọi là Tiêu sợi huyết ):

  • Slide 13

  • II. CHỐNG ĐÔNG MÁU VÀ TAN CỤC MÁU:

  • Slide 15

  • Slide 16

  • Slide 17

  • Slide 18

  • Slide 19

  • Slide 20

  • Slide 21

  • Slide 22

  • Slide 23

  • Slide 24

  • Slide 25

  • Slide 26

  • Slide 27

  • Slide 28

  • Slide 29

  • Slide 30

  • Slide 31

  • Slide 32

  • Slide 33

  • Slide 34

  • Slide 35

  • Slide 36

  • Slide 37

  • Slide 38

  • Slide 39

  • Slide 40

  • Slide 41

  • Slide 42

  • Slide 43

  • Slide 44

  • Slide 45

  • Slide 46

  • Slide 47

  • Slide 48

  • Slide 49

  • HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ TAN CỤC MÁU

  • Slide 51

  • Slide 52

  • Slide 53

  • Slide 54

  • Slide 55

  • Slide 56

  • Slide 57

  • Slide 58

  • Slide 59

  • Slide 60

  • Slide 61

  • Slide 62

  • Slide 63

  • Slide 64

  • Slide 65

  • CHỈ ĐỊNH

  • Slide 67

  • Slide 68

  • XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT

  • Slide 70

  • Slide 71

  • KHUYẾN CÁO

  • Slide 73

  • Slide 74

  • Slide 75

  • Slide 76

  • Slide 77

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan