thanh tuu hien nay ve dt hc dmv cap

THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP (Current outcomes in the management of acute coronary syndome) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức Trung tâm Đào tạo Bồi dƣỡng cán Y tế Đại học Y Dƣợc TP HCM THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Định danh hội chứng động mạch vành cấp Biểu Triệu chứng TMCB H/c ĐMV cấp Qui trình chẩn đốn ECG Khơng ST chênh lên ST chênh lên NSTEMI Sinh hóa chẩn đốn sau Đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu tim NMCT khơng Q NMCT có Q TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Sơ đồ mô tả tiến triển hoại tử tim sau nghẽn ĐMV TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tầm quan trọng hội chứng ĐMV cấp  Mỹ : 529 659 tử vong BĐMV/1999* 500 000 > 20 tuổi có tiền sử NMCT* (4 600 000 nam ; 900 000 nữ)  Châu Aâu : tử vong HCĐMV cấp 8,4%  Việt Nam : ngày tăng * American Heart Association Heart and stroke statistical update 2002 (Dallas – TX) THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Chuỗi biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn định đến tử vong Mảng xơ vữa không ổn định Tắc ĐMV Tái tƣới máu sớm,hạn chế vùng nhồi máu NMCT Rối loạn chức TT Tái tƣới máu chậm hạn chế tái cấu trúc điện không ổn định Tái cấu trúc TT Dãn TT Suy chức sớm Điện không ổn định Tử vong TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1153 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Các tiến từ hai thập niên h/c ĐMVC  Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thay đổi  Nong ĐMV tiên phát : tảng tái tƣới máu NMCT ST chênh lên  NMCT ST không chênh : can thiệp sớm ngày tăng  Stent phủ thuốc : thay đổi định điều trị  Thay đổi quan điểm dùng thuốc : tiêu sợi huyết, chống kết tập tiểu cầu, kháng đông (heparinTTPT thấp), mỡ khơng bảo hịa magnésium  Máy chuyển nhịp phá rung cấy đƣợc (ICD) THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển (criteria for acute, evolving or recent MI) Một tiêu chuẩn sau : Troponin tăng giảm tăng nhanh giảm Kèm theo dấu hiệu sau :  Triệu chứng đau thắt ngực  Xuất sóng Q ECG  Thay đổi ECG kiểu TMCB (ST chênh lên sụp)  Can thiệp ĐMV (TD : nong ĐMV) Dấu hiệu giải phẫu bệnh NMCT cấp TL : Alpert JS et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tiêu chuẩn NMCT hình thành (Criteria for established MI) Một tiêu chuẩn sau : Sóng Q xuất ECG đo nhiều lần Bệnh nhân khơng triệu chứng Chỉ điểm sinh học hoại tử tim bình thƣờng Dấu hiệu giải phẫu bệnh NMCT thành sẹo thành sẹo TL : Alpert JS et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Thay đổi phân loại H/c ĐMVC dựa lợi điểm điều trị THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tƣơng quan ECG lúc khởi bệnh biến đổi giải phẫu bệnh lựa chọn điều trị Biểu Điều trị Hậu Giải phẫu bệnh ST chênh lên Thuốc tiêu sợi huyết NMCT có Q NMCT xuyên thành Không ST chênh lên PCI Điều trị thuốc đơn NMCT không Q Không NMCT NMCT không xuyên thành TL : Brilalxin ES et al Modern Management of Acute Myo cardial Infarction Current Problem Cardiol 2003 ; 10 28 : 1-131 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Nghiên cứu WARIS – (Warfarin Aspirin Reinfarction Study)  3630 b/n (< 75 tuổi), NMCT cấp  Warfarin (INR 2,8 – 4,2): Aspirin 160mg/ngày; Warfarin (INR – 2,5) + Aspirin (75mg/ngày)  Theo dõi: năm  Tiêu chí chính: tử vong + NMCT không tử vong + đột quỵ thuyên tắc TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 33 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Kết n/c WARIS – 2: Warfarin + aspirin chiếm ƣu TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 34 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Sau can thiệp cấp cứu, biện pháp điều trị lâu dài sau NMCT cấp giúp giảm tử vong tăng chất lƣợng sống ngƣời bệnh 35 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP QUY TRÌNH LƢỢNG ĐỊNH NGUY CƠ SAU NMCT Can thiệp ĐMV tiên phát Thuốc tiêu sợi huyết Siêu âm tim Chụp TT lúc can thiệp (hoặc SAT) Bệnh nhánh ĐMV Bệnh nhiều nhánh ĐMV Không trắc nghiệm thêm TNGS viện nhánh gây NMCT đƣợc can thiệp Triệu chứng ĐTN trƣớc viện? Hoặc tìm TNGS TMCB Kq bình thƣờng (khơng CĐTN, khơng TMCB Kết bất thƣờng Điều trị nội Thông tim SAT : Siêu âm tim TL : Textbook of cardiovascular Medicine Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002, p 466 36 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP LƢỢNG ĐỊNH HOẠT TÍNH VIÊM  CRP cao (C-reactive protein)*  Bạch cầu cao** => Nguy cao TL : * Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1595-1599 ** Circulation 2000 ; 102 : 2329-2334 37 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU NMCT CẤP THAY ĐỔI THEO NỒNG ĐỘ CRP TL : Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1595-1599 38 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP HIỆN TƢỢNG VIÊM/NMCT  Nhiều chứng cớ : viêm -> NMCT cấp  Các thuốc có hiệu phần chống viêm : * Statins * UCMC * Aspirin * Clopidogrel 39 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐMV  Ngƣng thuốc : giảm 50% tử vong  Vận động thể lực : * Rất cần thiết, kể bệnh nhân rối loạn chức thất T * Từ tuần lễ sau NMCT 40 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP DINH DƢỠNG/NMCT  Rất cần thiết  Vai trò chuyên gia dinh dƣỡng 41 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÍA CẠNH TÂM LÝ XÃ HỘI/ BỆNH NHÂN NMCT  Bệnh nhân tốt nghiệp trung học tuân thủ điều trị > bệnh nhân chƣa tốt nghiệp  Suy sụp tâm lý : tăng tải NMCT, tử vong  Trầm cảm : * Tăng tái phát NMCT * Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm  Thƣ giãn chống stress 42 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP CÁC THUỐC SỬ DỤNG LÂU DÀI/BỆNH NMCT Thuốc Aspirin Chuyển Clopidogrel không hợp Thêm clopidogrel nguy cao Chẹn bêta Chỉnh liều để tần số tim 55-60 UCMC Thay chẹn thụ thể AG II ho Chỉnh liều để HA