cn ve dt hoi chung dmv cap - cap thoi va lau dai

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI (Updates in the management of acute coronary syndrome : acute and longterm treatment) PGS.TS PHẠM NGUYÊN VINH ViỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Định danh hội chứng động mạch vành cấp TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Sơ đồ mô tả tiến triển hoại tử tim sau nghẽn ĐMV TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Chuỗi biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn định đến tử vong TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1153 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Tái cấu trúc thất trái sau NMCT cấp ST chênh lên TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates London, Martin Dunitz 2003 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%) Giảm đau: morphine TM TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim NMCT + THA đau ngực/ NMCT trước rộng Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước) Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp Chẹn bêta ức chế men chuyển Tái lưu thông ĐMV: - thuốc tiêu sợi huyết - nong ĐMV tiên phát CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông động mạch vành  Thuốc chống Thrombin Td: heparin  Thuốc chống fibrine Td: streptokinase, alteplase  Thuốc chống kết tập tiểu cầu Td: aspirin, clopidogrel TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1185 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết? CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy thuộc phương tiện TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, th ed, p 1169 10 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Enoxaparin có ưu heparin không phân đoạn/ hội chứng ĐMV cấp  Nghiên cứu gộp (12000 b/n): * TIMI 11B; ESSENCE; INTERACT; A – Z trial * tỷ số chênh tử vong; tử vong + NMCT TMCB tái diễn enoxaparin  Creatinine máu > 2.5mg/dL nam > 2mg/dL nữ: nên dùng heparin KPĐ TL: Antman EM Eur Heart Journal 2004, (suppl B): B4 30 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Thuốc kháng Vitamine K (VKAs) Vấn đề: AVKs đơn độc AVKs + aspirin có lợi aspirin đơn độc / HC ĐMV cấp? 31 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Nghiên cứu WARIS – (Warfarin Aspirin Reinfarction Study)  3630 b/n (< 75 tuổi), NMCT cấp  Warfarin (INR 2,8 – 4,2): Aspirin 160mg/ngày; Warfarin (INR – 2,5) + Aspirin (75mg/ngày)  Theo dõi: năm  Tiêu chí chính: tử vong + NMCT không tử vong + đột quỵ thuyên tắc TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 32 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Kết n/c WARIS – 2: Warfarin + aspirin chiếm ưu TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 33 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Sau can thiệp cấp cứu, biện pháp điều trị lâu dài sau NMCT cấp giúp giảm tử vong tăng chất lượng sống người bệnh 34 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI QUY TRÌNH LƯỢNG ĐỊNH NGUY CƠ SAU NMCT Can thiệp ĐMV tiên phát Thuốc tiêu sợi huyết Siêu âm tim Chụp TT lúc can thiệp (hoặc SAT) Bệnh nhánh ĐMV Bệnh nhiều nhánh ĐMV Không trắc nghiệm thêm TNGS viện nhánh gây NMCT can thiệp TL : Textbook of cardiovascular Medicine Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002, p 466 Triệu chứng ĐTN trước viện? Hoặc tìm TNGS TMCB Kq bình thường (khơng CĐTN, khơng TMCB Kết bất thường Điều trị nội Thông tim 35 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI LƯỢNG ĐỊNH HOẠT TÍNH VIÊM  CRP cao (C-reactive protein)*  Bạch cầu cao** => Nguy cao TL : * Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1595-1599 ** Circulation 2000 ; 102 : 2329-2334 36 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU NMCT CẤP THAY ĐỔI THEO NỒNG ĐỘ CRP TL : Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1595-1599 37 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI CÁC THUỐC SỬ DỤNG LÂU DÀI/BỆNH NMCT TL : Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002 , p 467 38 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI HIỆN TƯỢNG VIÊM/NMCT  Nhiều chứng cớ : viêm -> NMCT cấp  Các thuốc có hiệu phần chống viêm : * Statins * UCMC * Aspirin * Clopidogrel 39 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐMV  Ngưng thuốc : giảm 50% tử vong  Vận động thể lực : * Rất cần thiết, kể bệnh nhân rối loạn chức thất T * Từ tuần lễ sau NMCT 40 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI DINH DƯỠNG/NMCT  Rất cần thiết  Vai trò chuyên gia dinh dưỡng 41 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI KHÍA CẠNH TÂM LÝ XÃ HỘI/ BỆNH NHÂN NMCT  Bệnh nhân tốt nghiệp trung học tuân thủ điều trị > bệnh nhân chưa tốt nghiệp  Suy sụp tâm lý : tăng tải NMCT, tử vong  Trầm cảm : * Tăng tải NMCT * Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm  Thư giãn chống stress 42 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Tóm tắt điểm thay đổi lối sống TL : Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002, p 470 43 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Kết luận  Điều trị lý tưởng NMCT cấp : - Tái lưu thông ĐMV sớm - Thay đổi lối sống, aspirin, statin, chẹn bêta, UCMC : lâu dài  Hướng tương lai : điều trị thay đổi theo gene người ? 44 ... sau khởi phát)  Khả PCI kém: - khơng có phịng thơng tim phịng TT bận - khó chọc mạch máu - phịng TT kinh nghiệm  Chậm trễ chiến lược can thiệp: - vận chuyển lâu - “Cửa tới Bóng” > 90 phút TL:... LƯỢNG ĐỊNH HOẠT TÍNH VIÊM  CRP cao (C-reactive protein)*  Bạch cầu cao** => Nguy cao TL : * Am J Cardiol 1999 ; 83 : 159 5-1 599 ** Circulation 2000 ; 102 : 232 9-2 334 36 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI... không phân đoạn + PCI TL : Van de Werf F et al ESC Congress 9/2005-steckholm 16 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI Kết n/c ASSENT 4-PCI  Sau 30 ngày : tử vong