A9 BS vân đt RL LIPIDE máu THEO các KHUYẾN cáo HIỆN NAY

Điều trị rối loạn lipid máu dựa khuyến cáo TS BS Nguyễn Văn Tân Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Thống Nhất Rối loạn lipid máu gì? • Rối loạn lipid máu tình trạng rối loạn chuyển hóa lipoprotein • Bao gồm sản xuất nhiều thiếu lipoprotein • Được biểu ≥1 dạng sau: tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) triglyceride giảm HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol) Phân loại rối loạn lipid máu Fredrickson Classification Type Elevated particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG I Chylomicrons Lipoprotein lipase deficiency, apolipoprotein C-II deficiency ↔ ↑↑ IIa LDL Familial hypercholesterolemia, ↑↑ polygenic hypercholeterolemia, nephrosis, hypothyroidism, familial combined hyperlipidemia ↔ IIb LDL, VLDL Familial combined hyperlipidemia ↑ ↑↑ Fredrickson Classification Type Elevated particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG III IDL Dysbetalipoproteinemia ↑ ↑ IV VLDL Familial hypertriglyceridemia, familial combined hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia, diabetes ↔↑ ↑↑ V Chylomicrons, VLDL Diabetes ↑ ↑↑ Các nguyên nhân thứ phát gây bất thường lipoprotein Các hướng dẫn kiểm sốt lipid máu Cần statin có hiệu cao European 1994 European 1998 European 2003 European 2011 LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị LDL-C, dân số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị hiệu ATP I 1988 ATP II 1993 ATP III 2001 ATP III update 2004* ATP IV 2013 10 Cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu • Sinh bệnh học xơ vữa mạch máu • Các nghiên cứu dịch tể học • Các thử nghiệm lâm sàng • LDL cholesterol mục tiêu điều trị 53 ATP IV • khuyến cáo: – Đánh giá nguy – Điều trị cholesterol – Béo phì – Thay đổi lối sống 54 CĨ GÌ MỚI TRONG ATP IV? • Mục tiêu điều trị thấp tốt KHÔNG cịn chiến lược THÍCH HỢP • Điều trị đạt mục tiêu LDL-C không hỗ trợ RCT • Mục tiêu đạt với liều statin thấp RCT (không đạt mức tối ưu) • Thêm non statin để đạt mục tiêu cụ thể dẫn đến liều statin thấp so với chứng • Khơng có hướng dẫn cung cấp điều trị triglyceride cao • Bệnh lý tim mạch xơ vữa bao gồm đột quỵ bên cạnh bệnh mạch vành bệnh động mạch ngoại biên 55 CÓ GÌ MỚI TRONG ATP IV? • Xác định nhóm BN cụ thể dựa mức độ nguy xảy biến cố ASCVD hưởng lợi từ điều trị thuốc • Bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ lợi ích tổng thể nhóm bệnh nhân • Hướng dẫn ủng hộ việc sử dụng liều lượng Statin cụ thể tùy thuộc mức độ nguy với mục tiêu giảm biến cố ASCVD • Nhóm chun gia khơng thể tìm thấy chứng RCT hỗ trợ điều trị để đạt mục tiêu LDL hay non HDL 56 MỤC TIÊU LDL-C NHƯ THẾ NÀO TRONG ATP IV ? • Khơng có chứng để hỗ trợ tiếp tục sử dụng mục tiêu điều trị LDL-C non-HDL-C cụ thể • Cường độ điều trị statin phù hợp nên sử dụng để giảm thiểu nguy trường hợp hưởng lợi • Liệu pháp non statin, đơn độc cộng với statin, không cung cấp lợi ích giảm nguy ASCVD so với bất lợi tiềm tàng ATP IV 57 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin* BTMXV (bệnh tim mạch xơ vữa): HCVC, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định không ổn định, tái thông mạch vành, đột quỵ, thoáng thiếu máu não, hay bệnh động mạch ngoại biên xơ vữa ‡ Estimated using Pooled Cohort Risk Assessment Equations (cơng thức đồn hệ gộp) † Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013 58 Lựa chọn statin theo hiệu giảm LDL-C Liệu pháp satin cường độ cao LDL–C ↓ ≥ 50% Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Liệu pháp satin cường độ trung bình LDL–C ↓ 30% to < 50% Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg 59 Liệu pháp satin cường độ thấp LDL–C ↓ < 30% Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin mg Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of cholesterol lowering drug therapies Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics †Evidence from RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL ‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013 60 Lựa chọn điều trị với nhóm bệnh nhân có lợi ích với statin Nhóm bệnh nhân hưởng lợi ích từ statin dự phịng bệnh tim mạch xơ vữa BN khơng điều trị hạ cholesterol, ước tính lại nguy tim mạch xơ vữa 10 năm 4–6 năm BN tuổi từ 40–75 chưa có bệnh tim mạch xơ vữa ĐTĐ lâm sàng có LDL-C khoảng 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L) BN người lớn >21 tuổi phù hợp với điều trị statin Bệnh TMXV lâm sàng BN ≤75 tuổi Statin cường độ cao (Statin cường độ trung bình BN khơng dung nạp với statin cường độ cao) Có Statin cường độ trung bình BN >75 tuổi BN không dung nạp với statin cường độ cao Không Statin cường độ cao (Statin cường độ trung bình BN khơng dung nạp với statin cường độ cao) Có Khơng ĐTĐ* Statin cường độ trung bình Có Ước tính nguy tim mạch xơ vữa 10 năm ≥7.5% Statin cường độ cao Không Ước tính nguy tim mạch xơ vữa 10 năm, sử dụng phương trình Pooled Cohort Statin cường độ cao Mong muốn giảm LDL-C ≥50% Statin cường độ trung bình Mong muốn giảm LDL-C 30% đến 2 mg/L (~19 nmol/L) • Chỉ số mắt cá chân-cánh tay