Điều trị rối loạn lipid máu dựa trên các khuyến cáo hiện nay

Cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu• LDL cholesterol như là mục tiêu điều trị chính... Chọn lựa thuốc điều trị rối loạn lipid máuTăng LDL cholesterol: • Thuốc chọn: Statin • Điều

TS BS Nguyễn Văn Tân

Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Bệnh viện Thống Nhất

các khuyến cáo hiện nay

Rối loạn lipid máu là gì?

• Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa

lipoprotein

• Bao gồm sản xuất quá nhiều hoặc thiếu lipoprotein

• Được biểu hiện bằng ≥1 dạng sau: tăng cholesterol

toàn phần, tăng LDL-C (low-density lipoprotein

cholesterol) và triglyceride hoặc giảm HDL-C

(high-density lipoprotein cholesterol)

Fredrickson Classification

Type Elevated

particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG

I Chylomicrons Lipoprotein lipase deficiency,

apolipoprotein C-II deficiency ↔ ↑↑

IIa LDL Familial hypercholesterolemia,

polygenic hypercholeterolemia, nephrosis, hypothyroidism,

familial combined hyperlipidemia

IIb LDL, VLDL Familial combined

Fredrickson Classification

Type Elevated

particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG

IV VLDL Familial hypertriglyceridemia,

familial combined hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia, diabetes

V Chylomicrons,

bất thường lipoprotein

Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu

Cần statin có hiệu quả cao hơn

ATP III 2001

ATP II 1993

ATP I

1988

European 2003

European 1998

European

1994

ATP III update 2004*

European 2011

LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị ngoài LDL-C, dân

số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị hiệu quả hơn

ATP IV 2013

Cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu

• LDL cholesterol như là mục tiêu điều trị chính.

Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu

Các nghiên cứu dịch tể học

suất mắc bệnh mạch vành (BMV)

• Có sự khác biệt về giới trong mối liên quan tới tuổi:

nam giới có nguy cơ cao ở thập kỷ 50-60, trong khi

ở nữ giới là thập kỷ 60-70

• BMV gây tử vong ở nữ giới nhiều hơn các loại ung

thư kết hợp lại

Các thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm Can thiệp điều

trị

LDL khởi đầu

Thay đổi LDL

Giảm biến cố mạch vành

BMV và nguy cơ tương đương BMV

4S Simvastatin 188-117 ↓ 35% ↓ 34%

CARE Pravastatin 139-98 ↓ 32% ↓ 24%

Các thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm Can thiệp điều

trị

LDL khởi đầu

Thay đổi LDL

Giảm biến cố mạch vành

Hội chứng mạch vành cấp

Các thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm Can thiệp điều

trị

LDL khởi đầu

Thay đổi LDL

Giảm biến cố mạch vành

Bệnh nhân không có chứng cứ của BMV

LDL như là mục tiêu điều trị chính

• Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy gia tăng LDL

có liên quan đến gia tăng BMV

lipoprotein gây xơ vữa phổ biến nhất và có chứng

cứ rõ ràng nhất

lâm sàng

Chẩn đoán

Phân loại nồng độ lipid máu

Cholesterol toàn phần (mg/dl) LDL cholesterol (mg/dl)

< 200 Mong muốn < 100 Tối ưu

200-239 Giới hạn cao 100-129 Gần tối ưu/trên tối ưu

≥ 240 Cao

130-159 Giới hạn cao 160-189 Cao

≥ 190 Rất cao

NCEP ATP III Classification of Blood Lipids

Phân loại nồng độ lipid máu

Triglycerides (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl)

< 150 Bình thường

< 40 Thấp 150-199 Giới hạn cao

Cách tính LDL Cholesterol?

• HDL & TGs được đo trực tiếp trong LAB.

• Nếu TG > 400 mg/dl công thức này không chính

xác & LDL phải được đo trực tiếp trong LAB

LDL-C = Cholesterol toàn phần – (HDL-C + TG/5)

Đánh giá nguy cơ

Các YTNC có thể thay đổi được Các YTNC không thay đổi được

Đái tháo đường

Béo phì

Không hoạt động thể lực

Chế độ ăn gây xơ vữa

Cách đánh giá nguy cơ?

Tại sao nó quan trọng?

Quyết định điều trị là dựa vào đánh giá nguy cơ

tim mạch chung

Cách đánh giá nguy cơ?

 BMV và YTNC tương đương (bất kể số YTNC): dùng

định nghĩa NCEP ATP III về BMV hoặc tương đương.

 ≥ 2 YTNC không kèm BMV và không có YTNC tương

đương BMV: dùng NECP ATP III về các YTNC chính

BMV và nguy cơ tương đương BMV

BMV trên lâm sàng Bệnh động

mạch cảnh Bệnh mạch máu ngoại biên Phình động mạch

chủ bụng

Đái tháo đường

Bệnh tim thiếu máu cục

bộ (đau thắt ngực) Tiền căn đột quỵ Đau cách hồi Có Có

Nhồi máu cơ tim Tiền căn thiếu

máu não thoáng qua (TIA)

Các YTNC chính để điều chỉnh mục tiêu LDL

YTNC (+) (↑ nguy cơ) YTNC (-) (↓ nguy cơ)

Tuổi: Nam ≥ 45 tuổi

Nữ ≥ 55 tuổi

HDL cao (≥ 60 mg/dl)

Tiền căn gia đình có BMV sớm

(definite MI or sudden death before 55

yr in father or other male first degree

relative OR before 65 yr in mother or

other female relative)

Framingham Point Score

Khi nào sử dụng?

• ≥ 2 YTNC & không có BMV hoặc nguy cơ

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study,

a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

JAMA 2001;285:2486-2497.

Đánh giá nguy cơ BMV ở nam

Step 1: Age

Years Points

Step 2: Total Cholesterol

TC Points at Points at Points at Points at Points at

(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

Step 4: Systolic Blood Pressure

Step 5: Smoking Status

Points at Points at Points at Points at Points at

Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status

Point total

Step 6: Adding Up the Points

Point Total Year Risk Point Total Year Risk

Point Total Year Risk Point Total Year Risk

Đánh giá nguy cơ BMV ở nam

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study,

a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

JAMA 2001;285:2486-2497.

Step 1: Age

Years Points

Step 4: Systolic Blood Pressure

Step 5: Smoking Status

Points at Points at Points at Points at Points at

Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status

Point total

Step 6: Adding Up the Points

Step 7: CHD Risk

Step 2: Total Cholesterol

© 2001, Professional Postgraduate Services ®

www.lipidhealth.org

Phương pháp điều trị

Điều chỉnh thay đổi lối sống

Nutrient Recommended intake

Total fat 25-35% of total calories

Saturated fate < 7% of total calories

Polyunsaturated fat Up to 10% of total calories

Monounsaturated fat Up to 20% of total calories

Carbohydrates 50-60% of total calories

Cholesterol < 200 mg/day

Protein 15% of total calories

Phân loại nguy cơ theo ATP III

Circulation 2004;110:227–239

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

điểm cắt: ATP-III

Phân loại nguy cơ Mục tiêu LDL-C Xem xét thuốc điều trị

BMV hoặc nguy cơ tương

Nguy cơ 10 năm 10–20%

Nguy cơ 10 năm <10%

Mục tiêu điều trị

LDL-C <160 cho ≤ 1 YTNC

LDL-C <130 cho ≥ 2 YTNC

< 100 là chọn lựa điều trị cho:

LDL-C <100 cho BN có BMV hoặc nguy cơ tương

đương BMV.

<70 là chọn lựa điều trị cho BN có nguy cơ rất cao:

1 BMV + nhiều YTNC, đặc biệt ĐTĐ

2 BMV + YTNC được kiểm soát kém

3 BMV + Hội chứng chuyển hóa

4 Hội chứng mạch vành cấp

5 Có biến cố mạch vành mặc dù LDL-C < 100

Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

• Bile acid resins

Hiệu quả của các thuốc trên lipid máu

Chọn lựa thuốc điều trị cho BN

như thế nào?

Chọn lựa thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Tăng LDL cholesterol:

• Thuốc chọn: Statin

• Điều trị thay thế: Niacin, resins hoặc ezetimibe

• Kết hợp: statin + niacin; statin + ezetimibe; hoặc

statin + resin

Theo các TNLS và các khuyến cáo:

Statins có hiệu quả nhất trong điều trị

tăng LDL

Nếu BN không dung nạp statins, hoặc đã dùng statin nhưng không hiệu quả (hiếm) Nếu BN không đạt mục tiêu

LDL điều trị với liều statin tối đa

Chọn lựa thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Tăng LDL & TG:

• Thuốc chọn: Statin

• Kết hợp: statin + niacin; statin + ezetimibe; hoặc

statin + resin

Giảm LDL & TG nhưng cần phải dùng

liều cao cho TG

Đối với nhiều BN có tăng lipid máu hỗn hợp

có thể dùng liều statin trung bình (để tránh tác dụng phụ khi dùng liều cao) kết hợp với hoặc

là niacin, resin, ezetimibe hoặc fibrates

Chọn lựa thuốc điều trị rối loạn lipid máu

LDL bình thường nhưng HDL thấp:

• Thuốc chọn lựa: Niacin hoặc fibrates

Nếu BN có LDL bình thường hoặc trong mục tiêu điều trị với statin, muốn tăng HDL, có thể thêm niacin hoặc fibrates

Chọn lựa thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Tăng TG:

• Thuốc chọn: Fibrates & niacin

Nếu chỉ có TG cao

ATP III có phải là khuyến cáo tối ưu trong

điều trị rối loạn lipid máu?

Các YTNC của ATP III

bệnh mạch máu ngoại biên hoặc ĐTĐ (hiện nay

được xem tương đương BMV

Điều trị của ATP III

Framingham):

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Sàn lọc

• ATP III: sàn lọc cho “người lớn”

– Nam < 40, nữ < 45: chưa quan tâm đúng mức

Được chính thức hóa bởi USPSTF năm 2008

• Sàn lọc cho nam >35 tuổi, 20-35 nếu gia tăng nguy

cơ

• Sàn lọc cho nữ > 45 tuổi nếu có nguy cơ và 20-45

nếu tăng nguy cơ

BMV sớm

• Hút thuốc lá, THA, béo phì (BMI >30)

• Sàn lọc lại mỗi 5 năm

USPSTF: The United States Preventive Services Task Force

Một số khuyến cáo mới gần đây

về điều trị rối loạn lipid máu

LDL-C là mục tiêu chính

Bước 1 Điều trị LDL-C

Bước 2 Non-HDL

Bước 3 HDL-C

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497

European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818

Khuyến cáo Mức độ

khuyến cáo Mức độ bằng chứng Tài liệu tham khảo

Bệnh nhân NGUY CƠ BTM RẤT CAO (đã có

bệnh mạch vành, ĐTĐ típ 2, típ 1 có tổn thương cơ

quan đích, bệnh thận mãn từ vừa đến nặng, hoặc

điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu LDL-C <1,8

mmol/L (70mg/dL) và/hoặc giảm được ≥ 50% mức

LDL-C nền khi không đạt được mục tiêu trên I A 15,32,33

Bệnh nhân NGUY CƠ BTM CAO (có những

YTNC riêng lẻ tăng hoặc điểm 5% ≤ SCORE ≤

10%), mục tiêu LDL-C là <2,5 mmol/L (100

Bệnh nhân NGUY CƠ BTM TRUNG BÌNH (1% ≤

SCORE ≤ 5%), mục tiêu LDL-C là <3,0 mmol/L

-ESC 2011: PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

LDL-C được khuyến cáo là

mục tiêu điều trị

Khuyến cáo CVD 2012

Tương tự ESC 2011

NGUY CƠ TRUNG BÌNH VÀ THẤP:

LDL-C < 3 mmol/L (<115mg%)

NGUY CƠ CAO: LDL-C < 2.5 mmol/L (<100mg%)

NGUY CƠ RẤT CAO: LDL-C < 1.8 mmol/L (<70mg%)

và/hoặc giảm ≥ 50% LDL –C

• Mục tiêu điều trị và càng thấp càng tốt KHÔNG còn là

chiến lược THÍCH HỢP

• Điều trị đạt mục tiêu LDL-C không được hỗ trợ bởi bất

kỳ RCT

• Mục tiêu có thể đạt được với liều statin thấp hơn trong

RCT (không đạt mức tối ưu)

• Thêm non statin để đạt được mục tiêu cụ thể có thể

dẫn đến liều statin thấp hơn so với bằng chứng

• Không có hướng dẫn cung cấp điều trị triglyceride cao

• Bệnh lý tim mạch do xơ vữa bao gồm đột quỵ bên cạnh

bệnh mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên

• Xác định các nhóm BN cụ thể dựa trên mức độ nguy cơ

xảy ra biến cố ASCVD được hưởng lợi từ điều trị bằng

thuốc

• Bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ lợi ích tổng thể ở 4 nhóm

bệnh nhân

• Hướng dẫn ủng hộ việc sử dụng liều lượng Statin cụ thể

tùy thuộc mức độ nguy cơ với mục tiêu giảm biến cố

ASCVD

• Nhóm chuyên gia đã không thể tìm thấy bằng chứng ở

RCT hỗ trợ điều trị để đạt được mục tiêu LDL hay non

HDL

• Không có bằng chứng để hỗ trợ tiếp tục sử dụng mục

tiêu điều trị LDL-C hoặc non-HDL-C cụ thể

• Cường độ điều trị statin phù hợp nên được sử dụng

để giảm thiểu nguy cơ trong ở các trường hợp được

hưởng lợi

• Liệu pháp non statin, đơn độc hoặc cộng với statin,

không cung cấp lợi ích giảm nguy cơ ASCVD so với

bất lợi tiềm tàng

4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin*

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013.

† BTMXV (bệnh tim mạch xơ vữa): HCVC, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không ổn định, tái thông mạch vành, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, hay bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa

‡ Estimated using Pooled Cohort Risk Assessment Equations (công thức đoàn hệ gộp)

Liệu pháp satin cường độ

Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013.

Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of

cholesterol lowering drug therapies

Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL

‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis

Ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa

10 năm, sử dụng phương trình Pooled Cohort

Lợi ích dự phòng bệnh TMXV bằng liệu pháp statin có thể không rõ ràng như các nhóm BN khác

Cân nhắc các YTNC kèm theo có ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh TMXV và lợi ích phòng ngừa so với nguy cơ tiềm tàng của tác dụng ngoại ý, khả năng

tương tác thuốc và lựa chọn của BN đối với liệu pháp statin

Bệnh TMXV lâm sàng

BN ≤75 tuổi Statin cường độ cao (Statin cường độ trung bình nếu BN không dung nạp

với statin cường độ cao)

Statin cường độ trung bình

BN >75 tuổi hoặc nếu BN không dung nạp với statin

Statin cường độ cao

(Statin cường độ trung bình nếu BN không dung nạp

với statin cường độ cao)

Có

Statin cường độ trung bình

Ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥7.5%

Statin cường độ cao Không

Không

Có

Không

Statin cường độ cao

Mong muốn giảm LDL-C ≥50%

Statin cường độ trung bình

Mong muốn giảm LDL-C 30% đến <50%

ĐTĐ*

Nguy cơ ≥7.5% *

Có

* Độ tuổi từ 40–75 tuổi

Nhóm bệnh nhân hưởng lợi ích từ statin trong dự phòng bệnh tim mạch xơ vữa

BN hiện đang không điều trị hạ cholesterol, ước tính lại nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm mỗi 4–6 năm trên các BN tuổi từ 40–75 chưa có bệnh tim mạch

xơ vữa hoặc ĐTĐ trên lâm sàng và có LDL-C trong khoảng 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L)

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014

Cân nhắc cá thể hóa điều trị bằng statin

1 Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print

2 Goff DC Jr, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print

Statin có thể được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ TMXV 10 năm <7.5% dựa trên các YTNC đi kèm 1

Ngoại lệ: 1

Suy tim phân độ NYHA II, III, IV

hoặc BN lọc máu giai đoạn cuối –

chưa đủ bằng chứng

LDL-C nguyên phát >160

mg/dL ( ~4.0 mmol/L)

Tăng lipid máu gia đình 1

ích của statin và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

Đánh giá tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống

Đánh giá lipid máu lúc đói

Đáp ứng điều trị như mong

đợi?

Nhấn mạnh tiếp tục tuân thủ điều trị

Theo dõi 3–12 tháng

Đáp ứng điều trị kém hơn mong đợi?

Kiểm soát bất dung nạp statin

Nhấn mạnh tuân thủ điều trị

Nhấn mạnh việc tích cực thay đổi lối sống Loại trừ các nguyên nhân khác làm

tăng cholesterol máu

Nhấn mạnh cải thiện tuân thủ điều trị

Tăng cường độ statin hoặc

phối hợp với thuốc non-statin

Theo dõi 4–12 tuần

Theo dõi 4–12 tuần

sau dùng thuốc

Không Có

Có Có

Đáp ứng điều trị như

mong đợi?

Có bất dung nạp statin không?

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014

Statin cường độ cao Mong muốn giảm LDL-C ≥50%

Statin cường độ trung bình

Mong muốn giảm LDL-C 30% đến <50%