HC DMV CAP KHONG ST CHENH LEN

HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNKOĐ VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN (Non ST elevation acute coronary syndromes: unstable angina and non ST elevation myocardial infarction) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐỊNH NGHĨA CĐTNKOĐ Hiện diện hay nhiều tính chất sau, có kèm biến đổi ECG : CĐTN tăng nhiều bệnh đau thắt ngực ổn định vừa phải, có sẵn CĐTN lúc nghỉ với gắng sức nhẹ Mới bị CĐTN (trong vòng tháng), xảy dù với gắng sức nhẹ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Non-ST-elevation ST-elevation acute coronary syndromes acute coronary syndromes Unstable angina Myocardial infarction mortality Troponin levels TL : Med J Aust 2000 ; 173 (Suppl) : 565-588 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHÂN LOẠI CĐTNKOĐ ĐỘ NẶNG Loại I : CĐTN khởi phát, nặng CĐTN tiến triển Bệnh nhân có CĐTN xuất vịng tháng, nặng có hay ngày CĐTN rõ ràng thường xảy đau dù gắng sức nhẹ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHÂN LOẠI CĐTNKOĐ ĐỘ NẶNG Loại II : CĐTN lúc nghỉ - Bán cấp Bệnh nhân có hay nhiều CĐTN lúc nghỉ tháng trước khơng có vịng 48 qua Loại III : CĐTN lúc nghỉ - Cấp Bệnh nhân có hay nhiều lúc nghỉ, vịng 48 qua HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHÂN LOẠI CĐTNKOĐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Loại A : CĐTNKOĐ thứ phát Nguyên nhân rõ ràng ĐMV làm nặng thiếu máu cục tim TD : thiếu máu, nhiễm trùng, sốt, hạ HA, loạn nhịp nhanh, cường giáp, thiều oxy máu suy hô hấp Loại B : CĐTNKOĐ tiên phát Loại C : CĐTNKOĐ sau NMCT (trong vòng tuần sau NMCT) HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHÂN LOẠI CĐTNKOĐ MỨC ĐỘ TRỊ LIỆU Không điều trị điều trị tối thiểu Xảy điều trị chuẩn CĐTN ổn định (ức chế bêta liều, Nitrates ức chế calci) Xảy điều trị với liều cao loại thuốc uống Nitroglycerine truyền tĩnh mạch TL : Braunwald, E : Unstable angina : A classification Circulation 80 : 410, 1989 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHÂN ĐỘ CĐTNKOĐ Clinical circumstances A : Develops in presence C: Develops within of extracardiac condition B: Develops in wk after acute that intensifies myocardial absence of myocardial infarction ischemia (secondary extracardiac (postinfarction Severity unstable angina) condition (primary unstable angina) unstable angina) I: New onset of severe IA IB IC angina or accelerated; no rest pain II: Rest angina within IIA IIB IIC past month but not within preceding 48h (rest angina, subacute) III: Rest angina within IIIA IIIB (troponin negative) IIIC 48h (rest angina, acute) IIIB (troponin positive) TL : Circulation 2000 ; 102 : 118-122 HOÄI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN SINH LÝ BỆNH Năm nguyên nhân Hc ĐMV cấp : - Huyết khối - Tắc nghẽn học (mechanical obstruction) - Tắc nghẽn động học (dynamic obstruction) - Viêm - Tăng nhu cầu quan (do thiếu máu, cường giáp…) HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG CĐTNKOĐ Yếu tố ĐMV : - Tăng nhu cầu oxygen tim * Tăng tần số tim + Thiếu máu + Sốt + Loạn nhịp nhanh + Cường giáp * Tăng co bóp tim + Cường giao cảm + Dùng thuốc gia tăng giao cảm 10 HOÄI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN Nghiên cứu gộp so sánh enoxaparin với heparin không phân đoạn/CĐTNKOĐ (TIMI 11B, ESSENCE) TL : Circulation 1999 ; 100 : 1602-1608 32 HOÄI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHỐI HỢP GP IIb/IIIa VỚI HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP - Chưa có nghiên cứu lớn - Nghiên cứu nhỏ : Enoxaparine + Tirofiban an tồn 33 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LEÂN CHẸN BÊTA - Giữ tần số tim 50-60/phút Giảm NMCT từ 29%-32% Điều trị lâu dài Khởi đầu liều thấp, tác dụng ngắn 34 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN NITRATES - Giảm đau ngực - Chưa có nghiên cứu lớn chứng minh giảm tử vong NMCT - Ngậm lưỡi, phun, TTM - Sau 48 ngưng TTM, chuyển qua uống hay dán 35 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ỨC CHẾ CALCI - Giảm đau ngực - Chưa có nghiên cứu lớn chứng minh giảm tử vong NMCT 36 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN KHÁNG ĐƠNG VÀ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT - Kháng đông uống : sử dụng aspirin CCĐ - Thuốc tiêu sợi huyết : +  NMCT + Khơng có định 37 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN BĨNG ĐẨY NGƢỢC NỘI ĐMC (IABP - Intraaortic balloon pump counterpulsation) - Chỉ định : + Triệu chứng kháng trị + Huyết động không ổn - Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh/CĐTNKOĐ 38 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN CHỤP ĐMV VÀ TÁI LƢU THƠNG ĐMV - Khơng thực có CCĐ tái lưu thơng ĐMV bệnh nội khoa kèm theo - Bệnh nhân nguy cao/CĐTNKOĐ : cần tái lưu thơng ĐMV 39 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TÁI TẠO ĐMV QUA DA (PCI : Percutaneous Coronary Intervention) - Có nguy tử vong NMCT - Lợi điểm chứng minh so với điều trị bảo tồn (n/c TACTICS - TIMI 18 - 2220 bệnh nhân) 40 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN Nghiên cứu TACTICS-TMI 18 : suất độ tử vong NMCT nong ĐMV thấp điều trị nội TL : N Engl J Med 2001 ; 344 : 1879 - 1887 41 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐMV - Hai nghiên cứu FRISC II* TACTICSTIMI 18** : phẫu thuật nong ĐMV lợi điều trị nội TL : * Lancet 2000 ; 356 : 9-16 ** N Engl J Med 2001 ; 344 : 1879 - 1887 42 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LEÂN CĐTNKOĐ sau tái tạo ĐMV qua da phẫu thuật bắc cầu ĐMV - CĐTN tháng đầu nong ĐMV : khả tái nghẽn -> chụp ĐMV - CĐTN/phẫu thuật bắc cầu ĐMV : khả tái nghẽn huyết khối -> nong ĐMV + stent 43 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐIỀU TRỊ NỘI/CĐTNKOĐ/BỆNH NHÂN NGUY CƠ THẤP HAY TRUNG BÌNH - Tiên lượng tốt - 40% bệnh nhân TACTICS-TIMI 18* 46,5% bệnh nhân PRISM-PLUS** : điều trị nội tốt TL : * N Engl J Med 2001 : 344 : 1879 - 1887 ** N Engl J Med 1998 ; 338 : 1488- 1497 44 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LEÂN ĐIỀU TRỊ SỚM NHẰM HẠ LIPID MÁU - Nghiên cứu LIPID* (9014 bệnh nhân Pravastatin) - Nghiên cứu MIRACL** (3086 bệnh nhân Atorvastatin) => Điều trị hạ lipid sớm bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp giảm tử vong NMCT TL : * Lancet 2000 ; 356 : 1871 - 1875 ** JAMA 2001 ; 285 : 1711 1718 45 HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN KẾT LUẬN Hướng tương lai : - Ảnh cộng hưởng từ chiều, độ phân giải cao ĐMV giúp phân biệt mảng xơ vữa dễ vỡ với mảng xơ vữa bền vững - Cần trắc nghiệm không xâm nhập giúp phân biệt cấu trúc huyết khối (nếu huyết khối hồng cầu chủ yếu : cần thuốc chống thrombin) - Điều trị ngăn mảng xơ vữa bị vỡ 46 ... extracardiac (postinfarction Severity unstable angina) condition (primary unstable angina) unstable angina) I: New onset of severe IA IB IC angina or accelerated; no rest pain II: Rest angina within... CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP Non -ST- elevation ST- elevation acute coronary syndromes acute coronary syndromes Unstable angina... KHÔNG ST CHÊNH LÊN : CĐTNK VÀ NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN SINH LÝ BỆNH Năm nguyên nhân Hc ĐMV cấp : - Huyết khối - Tắc nghẽn học (mechanical obstruction) - Tắc nghẽn động học (dynamic obstruction)