ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP gốí TOÀN PHẦN BẰNG KHỚP gối NHÂN tạo LOẠI THAY THẾ dây CHẰNG CHÉO SAU

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN VĂN DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP GỐÍ TỒN PHẦN BẰNG KHỚP GỐI NHÂN TẠO LOẠI THAY THẾ DÂY CHẰNG CHÉO SAU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** NGUYỄN VĂN DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN BẰNG KHỚP GỐI NHÂN TẠO LOẠI THAY THẾ DÂY CHẰNG CHÉO SAU Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI – 2020 DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DCCS : Dây chằng chéo sau KGNT : Khớp gối nhân tạo KGTP : Khớp gối toàn phần PHCN : Phục hồi chức THKG : Thối hóa khớp gối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu học khớp gối 1.1.1 Cấu trúc xương 1.1.2 Gân, cơ, dây chằng, bao khớp .4 1.1.3 Thần kinh mạch máu 1.2 Cơ sinh học khớp gối& khớp gối nhân tạo 1.2 Bệnh lý thối hóa khớp gối 1.2.1 Nguyên nhân gây thối hóa khớp 1.2.2 Phân độ thối hóa khớp 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 10 1.3 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối 10 1.3.1 Điều trị nội khoa 10 1.3.2 Điều trị ngoại khoa 11 1.4 Phẫu thuật thay khớp gối 13 1.4.1 Lịch sử thay khớp gối giới .13 1.4.2 Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần .16 1.4.3 Các phận khớp gối toàn phần 18 1.4.4 Một số kết kết phẫu thuật thay khớp gối 19 1.5 Tai biến biến chứng phẫu thuật thay khớp gối .22 1.5.1 Tai biến, biến chứng sớm sau mổ 22 1.5.2 Nhiễm trùng 23 1.5.3 Gãy xương quanh khớp nhân tạo 23 1.5.4 Mòn khớp nhân tạo 24 1.5.5 Lỏng khớp nhân tạo .25 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 25 1.6.1 Chấn thương 25 1.6.2 Nghề nghiệp 26 1.6.3 Tuổi 26 1.6.3 Bệnh lý toàn thân 26 1.6.4 Cân nặng 26 1.6.5 Phục hồi chức .26 1.6.6 Trục học 27 1.6.7 Mật độ xương 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.1.3 Cỡ mẫu 29 2.1.4 Địa điểm phương pháp nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu 30 2.2.2 Các bước tiến hành 30 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu .30 2.3 Xử lý số liệu .36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .37 3.1.1 Phân bố giới tính .37 3.1.2 Phân bố theo tuổi 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo số BMI 38 3.1.4 Nghề nghiệp 38 3.1.5 Phân bố khớp gối thay 39 3.1.6 Bệnh lý kèm theo 39 3.2 Kết chức khớp gối đánh giá theo KFS 40 3.2.1 Theo khả 40 3.2.2 Theo khả cầu thang 40 3.2.3 Phân loại theo khả tự đứng lên sau ngồi ghế 41 3.2.4 Phân loại theo yêu cầu phải sử dụng dụng cụ hỗ trợ 41 3.2.5.Kết điều trị theo tổng điểm Knee Functional Score 42 3.3 Kết khớp gối đánh giá theo KS 42 3.3.1 Mức độ giảm đau 42 3.3.2 Kết phục hồi vẹo trong, vẹo khớp gối 43 3.3.3 Sự vững khớp gối nhân tạo 43 3.3.4 Tầm vận động khớp 43 3.3.5 Kết điều trị theo điểm số Knee Score 44 3.4 Đánh giá theo mức độ hài lòng bệnh nhân 44 3.5 Biến chứng xa sau mổ 45 3.6 Kết chẩn đốn hình ảnh .45 3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị .45 3.7.1 Tuổi 45 3.7.2 Tập phục hồi chức sau mổ 46 3.7.3 Ảnh hưởng BMI kết điều trị 46 3.7.4 Bệnh lý đái tháo đường .47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ thối hóa khớp gối theo Kellgren- Lawrence Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 37 Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân số cân nặng, béo phì 38 Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo 39 Bảng 3.4 Phân loại theo khả sau mổ .40 Bảng 3.5 Phân loại theo khả cầu thang sau mổ 40 Bảng 3.6 Phân loại theo khả tự đứng lên sau ngồi ghế 41 Bảng 3.7 Phân loại theo dụng cụ hỗ trợ lại 41 Bảng 3.8 Phân loại theo mức độ đau sau mổ 42 Bảng 3.9 Phân loại theo mức độ vẹo trong, vẹo .43 Bảng 3.10 Phân loại theo vững khớp gối .43 Bảng 3.11 Phân loại theo biên độ gấp gối 43 Bảng 3.12 Phân loại theo mức độ duỗi 44 Bảng 3.13 Mức độ hài lòng bệnh nhân 44 Bảng 3.14 Biến chứng xa sau mổ .45 Bảng 3.15 So sánh kết điều trị chia theo nhóm tuổi 45 Bảng 3.16 Kết điều trị chia theo nhóm tập PHCN sau mổ 46 Bảng 3.17 Kết điều trị phân theo nhóm BMI .46 Bảng 3.18 Kết điều trị chia theo nhóm bệnh lí đái tháo đường 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Khớp gối nhìn từ phía trước phía sau .3 Hình 1.2 Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư duỗi gối Hình 1.3 Trục giải phẫu học khớp gối Hình 1.4 Các trục giải phẫu lồi cầu đùi Hình 1.5 Mô tả cách cắt xương sửa trục 12 Hình 1.6 Các mẫu lồi cầu đùi, xương chày kim loại 14 Hình 1.7 Dạng khớp lề Waldius 15 Hình 1.8 Các loại khớp gối nhân tạoJohn Insall 16 Hình 1.9 Khớp gối nhân tạo De Puy 18 Hình 1.10 Mịn lớp đệm polyethylene sau mổ 10 năm 24 Hình 2.1 Đánh giá vị trí khớp nhân tạo 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam nữ 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nhóm nghề nghiệp 38 Biểu đồ 3.3 Phân bố khớp gối thay 39 Biều đồ 3.4 Kết chung theo thang điểm KFS .42 Biểu đồ 3.5 Kết chung theo điểm số khớp gối Knee score 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành giới từ năm 1970 chứng tỏ phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân bị thối hóa khớp gối nặng, đặc biệt sau phương pháp điều trị khác khơng cịn hiệu [1],[2] Hiện nay, khớp gối tồn phần nhân tạo tiếp tục khơng ngừng nghiên cứu hoàn thiện phương diện vật liệu lẫn thiết kế hoạt động kỹ thuật mổ Hàng năm có nhiều báo cáo khắp giới cập nhật khớp gối nhân tạo với quan điểm điều trị khác sử dụng khớp gối nhân tạo có xi măng hay khơng xi măng, thay hay không thay bề mặt khớp xương bánh chè [3], bảo tồn hay cắt bỏ dây chằng chéo sau [4], dùng lớp đệm cố định hay lớp đệm di động [5], cấu trúc kỹ thuật thay lại khớp gối [6], khớp gối bán phần [7] Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối tiến hành hỗ trợ hệ thống định vị máy tính[8], có khơng có sử dụng Robot phẫu thuật [9] Tại Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tiến hành 20 năm chủ yếu tập trung trung tâm ngoại khoa lớn [10],[11],[12] Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành 15 năm với số lượng bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối tăng dần theo năm [11],[13],[14] Tại bệnh viện Xanh Pôn khoa chấn thương chỉnh hình triển khai phẫu thuật thay khớp gối điều trị thoái hoá khớp gối từ năm 2010 với nhiều loại khớp nhiều nhà cung cấp khớp khác chưa có nghiên cứu đánh giá khớp gối nhân tạo thay dây chằng chéo sau 46 Ito Jun,Koshino Tomihisa (2003), "15-year follow-up study of total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis", The Journal of Arthroplasty 18(8), 984-992 47 A E Robert, K A Anish,S G Mark (2006), "Five-year results of the Sigma total knee arthroplasty", The Knee 13, 359-364;R A Ayesha, B C Stacy,G V Kelly (2010), "Fifteen-Year to 19-Year Follow-Up of the Insall-Burstein-1 Total Knee Arthroplasty", The Journal of Arthroplasty 25(2), 173-178 48 C S Ranawat, Luessenhop C P.,Rodriguez J A (1997), "The press-fit condylar modular total knee system Four-to-six-year results with a posterior-cruciate-substituting design", J Bone Joint Surg Am 79(3), 342-348 49 David G Murray (1991), "History of total knee replacement", Total knee replacement, Springer, tr 3-15 50 H Pandit, C Jenkins, K Barker et al (2006), "The Oxford medial unicompartmental knee replacement using a minimally-invasive approach", Bone & Joint Journal 88(1), 54-60 51 James Doran, Stephen Yu, Daniel Smith et al (2015), The Role of AllPolyethylene Tibial Components in Modern TKA, Vol 28 52 Raju Vaishya, Mayank Chauhan,Abhishek Vaish (2013), "Bone cement", Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 4(4), 157-163 53 D F Dalury (2016), "Cementless total knee arthroplasty: current concepts review", Bone Joint J 98-b(7), 867-73 54 Gurdev S Gill,Atul B Joshi (2001), "Long-term results of retention of the posterior cruciate ligament in total knee replacement in rheumatoid arthritis", Journal of bone and joint surgery-british volume- 83(4), 510-512 55 David R Diduch, John N Insall, W Norman Scott et al (1997), "Total knee replacement in young, active patients Long-term follow-up and functional outcome", Jbjs 79(4), 575-82 56 Jaakko Julin, Esa Jämsen, Timo Puolakka et al (2010), "Younger age increases the risk of early prosthesis failure following primary total knee replacement for osteoarthritis: A follow-up study of 32,019 total knee replacements in the Finnish Arthroplasty Register", Acta Orthopaedica 81(4), 413-419 57 Lê Phúc (2000), ""Khớp gối toàn phần"", Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 58 Marc Brassard (2006), "Complications of total knee arthroplasty", Surgery of the knee, Elsevier Health Sciences, tr 1716-1769 59 Hyung Park Jai, Robert Norton (2013), "Common Peroneal Nerve Palsy Following Total Knee Arthroplasty Prognostic Factors and Course of Recovery", The Journal of Arthroplasty 28, 1538–1542 60 Shimoyama Yuichiro., Toshiyuki Sawai., Shinichi Tatsumi (2012), "Perioperative risk factors for deep vein thrombosis after total hip arthroplasty or total knee arthroplasty", Journal of Clinical Anesthesia 24, 531-536 61 G Peersman, R Laskin, J Davis et al (2001), "Infection in Total Knee Replacement: A Retrospective Review of 6489 Total Knee Replacements", Clinical Orthopaedics and Related Research 392, 1523 62 Gautam Chakrabarty, Mayank Vashishtha, Daniel Leeder (2015), "Polyethylene in knee arthroplasty: A review", Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 6(2), 108-112 63 R Chakravarty, R D Elmallah, J J Cherian et al (2015), "Polyethylene Wear in Knee Arthroplasty", J Knee Surg 28(5), 370-5 64 Hong-An Lim, Eun-Kyoo Song, Jong-Keun Seon et al (2017), "Causes of Aseptic Persistent Pain after Total Knee Arthroplasty", Clinics in Orthopedic Surgery 9(1), 50-56 65 Hong Kyo Moon, Chang Dong Han, Ick Hwan Yang et al (2008), "Factors Affecting Outcome after Total Knee Arthroplasty in Patients with Diabetes Mellitus", Yonsei Medical Journal 49(1), 129-137 66 Khaled Saleh, Wendy Novicoff (2012), Starting Rehabilitation within 24 Hours After Total Knee Arthroplasty Was Better Than Delaying to within 48 to 72 Hours, Vol 94, 366 67 Jaydev Mistry, Randa Elmallah, Anil Bhave et al (2016), Rehabilitative Guidelines after Total Knee Arthroplasty: A Review, Vol 29 68 P C Christensen, Stewart A H.,Jacobs C A (2013), "Soft tissue releases affect the femoral component rotation necessary to create a balanced flexion gap during total knee arthroplasty", J Arthroplasty 28(9), 1528-32 69 K K Athwal, Hunt N C., A J Davies et al (2014), "Clinical biomechanics of instability related to total knee arthroplasty", Clin Biomech (Bristol, Avon) 29(2), 119-28 70 G Y Nakama, M S Peccin, G J Almeida et al (2012), "Cemented, cementless or hybrid fixation options in total knee arthroplasty for osteoarthritis and other non-traumatic diseases", Cochrane Database Syst Rev 10, Cd006193 71 Damien Bennett, Brian Hanratty, Neville Thompson et al (2009), "Measurement of knee joint motion using digital imaging", International Orthopaedics 33(6), 1627-1631 72 PHỤ LỤC Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần Phương pháp vô cảm: o Tê tủy sống đơn o Tê tủy sống kết hợp tê màng cứng Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngữa bàn phẫu thuật, có thêm gối nhỏ chẹn bàn chân giữ cho gối gập tư 90° lúc phẫu thuật Garrot đùi cho tất trường hợp Phẫu thuật viên đứng bên với chân phẫu thuật, phụ mổ đứng bên đối diện, phụ mổ đứng bên với phẫu thuật viên  Đường rạch da: đường gối, phía cực xương bánh chè khoảng 3cm, mở rộng xuống tới bờ lồi củ trước xương chày Hình Đường rạch da  Bộc lộ khớp: + Đường mở vào khớp cách bờ xương bánh chè 1cm, tách rộng gân tứ đầu đùi Hình Đường mở vào khớp + Bóc tách màng xương, tách bao khớp khỏi bên mâm chày, tránh điểm bám chày dây chằng bên ngồi + Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, gấp gối 90°, lật ngửa xương bánh chè ngoài, toàn khớp gối bộc lộ + Cắt bỏ dây chằng mỡ, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau; lấy bỏ sụn chêm Cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm dầy + Làm gai xương (osteophytes) rìa khớp  Cắt xương đầu xương đùi - Khoan ống tủy xương đùi đặt nòng nội tủy: - Gắn khn cắt vào giá đỡ, vị trí muốn cắt 8, 10 12mm Cắt gối bị biến dạng ít, nhiều gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm Cố định khuôn cắt đinh nhỏ - Lấy hết nòng giá đỡ để lại khuôn cắt, tiến hành cắt phần xa xương đùi - Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo theo dụng cụ hãng - Dùng khuôn cắt cỡ khớp chọn, thường đặt xoay 3° so với đường nối bờ sau lồi cầu xương đùi, cố định khuôn cắt - Cắt đầu xương đùi với lát cắt trước-sau, cắt vát cắt khuyết Hình Cắt xương đầu xương đùi  Cắt xương đầu xương chày - Đặt định vị để cắt đầu xương chày: + Khối đặt ôm sát mặt trước mâm chày Điểm khuôn cắt nằm đường bờ mâm chày + Khối đặt khớp cổ chân + Thanh nối khối đặt song song với mào chày Thanh chỉnh trước - sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh độ nghiêng sau mâm chày khoảng 5° Chỉnh lên - xuống dựa vào bên mâm chày bị tổn thương nhiều để tính độ dày lát cắt, thường cắt mức tổn thương khoảng 2mm Sau đặt vị trí, dùng đinh Steinmann cố định, tháo định vị, để lại khối - Cắt mâm chày dứt khốt phẳng, lát cắt vng góc với trục xương chày Cắt xương đầu xương chày + + + + Chuẩn bị mâm chày: Chọn khay thử phù hợp với mâm chày BN Đặt khay thử hướng, cố định đinh Đặt khối dẫn khoan Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại khơng để xi măng vào ống tủy xương chày + Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo đường khuyết cho phần chày - Chuẩn bị xương bánh chè: làm gai xương mài phẳng chồi xương, dùng dao điện đốt sợi thần kinh cảm giác quanh chu vi xương bánh chè  Thử Sau cắt xương xong, đặt thử phần đùi, phần khay mâm chày nắn nhẹ đánh giá xem khớp gối có đạt được: - Gấp, duỗi hồn tồn - Vững trong-ngồi, trước – sau; trượt xương bánh chè bình thường - Trục học, trục giải phẫu gần với trục sinh lý Để đạt điều điều kiện cần đủ khoảng gấp khoảng duỗi hình chữ nhật đối xứng Khoảng gấp Khoảng duỗi Khoảng gấp khoảng duỗi Nếu yêu cầu chưa đạt, tiến hành thay mâm thử cân thêm phần mềm Đôi phải cắt lại xương Thử khớp nhân tạo  Đặt khớp nhân tạo - Sau thử đạt yêu cầu đặt khớp nhân tạo, phần thử chày đánh dấu để đặt hướng không bị xoay - Rửa trường mổ trước đặt khớp - Đặt khớp nhân tạo có gắn xi măng, đặt phần đùi trước sau đặt phần khay, phần mâm trượt vào khay cố định - Gối giữ tư duỗi hoàn toàn chờ xi măng cứng hẳn, với tư khớp nhân tạo ép chặt vào xương - Dọn xi măng thừa, bơm rửa khớp cầm máu kỹ Đặt khớp nhân tạo  Đặt dẫn lưu đóng vết mổ - Đặt dẫn lưu hút áp lực âm bên ổ khớp - Khâu lại bao khớp, khâu lớp cân, tổ chức da khâu da tư gấp gối 30º - Băng ép vết mổ, tháo garo, cố định tạm thời khớp gối nẹp gối tư duỗi Phụ lục Bản tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn lâm sàng + xét Tiêu chuẩn lâm sàng + Tiêu chuẩn lâm sàng nghiệm X quang Đau gối + Đau gối + Đau gối + tiêu chuẩn sau Tuổi >50 tiêu chuẩn sau tiêu chuẩn sau Tuổi > 50 Tuổi >50 Cứng khớp sáng