điều trị loạn nhịp thất trong hội chứng vành cấp

Sơ lược   Rối loạn nhịp tim biểu thường gặp sau hội chứng vành cấp (HCVC)  Tỉ lệ loạn nhịp có liên quan trực tiếp đến kiểu tổn thương HCVC  90% bệnh nhân HCVC có bất thường nhịp - 25% bệnh nhân có bất thường dẫn truyền 24h sau nhồi máu  Rung thất chiếm 4,5% tỉ lệ giảm dần sau Arrhytmic Complication of ACS, Pubmed 2007  TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Tần suất loạn nhịp theo vị trí nhồi máu  Hreybe H, Saba S Location of acute myocardial infarction and associated arrhythmias and outcome ClinCardiol 2009;32:274-7  TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Cơ chế loạn nhịp HCVC   Tái tưới máu tim tạo nên thay đổi điện sinh lý tim, đặc biệt vùng “tranh tối tranh sáng”, phụ thuộc vào thời gian thiếu máu cục thường xuất trễ  Cơ chế RL nhịp thất HCVC khác nhau:  Trong thiếu máu cục cấp tính: vòng vào lại (xun thành)  Trong giai đoạn tái tưới máu: chủ yếu “triggered activity”  Những thay đổi điện học vùng thiếu máu cục cấp tính, đặc biệt vùng “biên” chịu trách nhiệm việc khởi phát trì loạn nhịp thất TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Khuyến cáo rối loạn nhịp thất bệnh nhân HCVC   Nếu LN thất đe dọa tính mạng dù điều trị tái tưới máu đầy đủ : điều trị sớm ức chế beta, cân điện giải ( đặc biệt Kali Mg), an thần để làm giảm tăng hoạt giao cảm / kích thích vượt tần số, sốc điện chuyển nhịp phá rung cần thực  Dùng thuốc loạn nhịp sau xem xét yếu tố nguy cơ, lợi ích sau điều trị khác thất bại khơng hiệu Dùng Amiodarone tiêm mạch, tiếp Lidocaine tiêm mạch cần thiết  Ở trung tâm kinh nghiệm, cân nhắc cắt đốt qua catheter điều trị khác thất bại TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Xử trí cấp cứu RL nhịp đặc biệt Nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát I IIa IIb III Amiodarone TM, chẹn bêta, procainamide TM (hoặc sotalol hay ajmaline châu Âu) hữu ích để điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát bối cảnh bệnh mạch vành nhịp nhanh thất tự phát Nhịp nhanh thất đa dạng I IIa IIb III Chẹn bêta TM hữu ích bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ thiếu máu cục ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Xử trí cấp cứu RL nhịp đặc biệt Nhịp nhanh thất hay tái phát I IIa IIb III Tái tưới máu chẹn bêta, sau thuốc chống loạn nhịp đường TM (procainamide or amiodarone) khuyến cáo cho trường hợp nhịp nhanh thất hay tái phát NMCT cấp ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Loạn nhịp thất đột tử tim bệnh lý đặc biệt RL chức thất trái sau NMCT I IIa IIb III Amiodarone, thường kết hợp với chẹn bêta, hữu ích bệnh nhân RL chức thất trái NMCT trước triệu chứng nhịp nhanh thất không đáp ứng với chẹn bêta ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Ức chế Beta làm giảm tử vong NMCT cấp (N/C MIAMI)  11 European Heart Journal (1985) 6,199-226 Chẹn beta giúp ngăn ngừa Đột tử sau NMCT Tỉ lệ tử vong cộng dồn Phân tích gộp từ nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi (Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474)) 120 90 100 80 70 60 50 40 Placebo (n=2721) p=0.002 80 Metoprolol (n=2753) 60 30 20 Men (n=4353) 10 20 40 15 20 10 Year Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32 Woman (n=1121) 3 Amiodarone Lidocaine   Lidocaine làm giảm tỉ lệ rối loạn nhịp thất thiếu máu cục tim, nhiên lợi ích giảm tử vong sớm chưa chứng minh Vì nguy dễ gây loạn nhịp nên phòng ngừa loạn nhịp lidocaine không khuyến cáo Ở khía cạnh khác, điều trị phòng ngừa với lidocaine sau ngưng tim cứu sống cho thấy lợi ích việc giảm tỉ lệ loạn nhịp thất tái phát tỉ lệ sống  Những NC gần GUSTO IIB III cho thấy giảm tỉ lệ tử vong sớm bệnh nhân VT/VF sau NMCT cấp Xét tổng thể hiệu tác dụng phụ, lidocaine nên dùng đường tĩnh mạch điều trị bệnh nhân VT/VF tái phát BN HCVC 13 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Amiodarone Lidocaine   Trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, Amiodarone cho thấy tính cân lợi ích nguy  Trong NC The European Amiodarone Myocardial Infarction Trial The Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial, nhóm sử dụng Amiodarone có tỉ lệ tử vong tim mạch, loạn nhịp ngưng tim cứu sống thấp nhóm placebo, bệnh nhân có sử dụng ức chế beta 14 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014  15 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất kéo dài catheter BN HCVC   Ở bệnh nhân có bão điện trơ với thuốc, cắt đốt loạn nhịp thất catheter có giá trị xử trí nhịp nhanh thất  Mục tiêu cắt đốt triệt tiêu ngoại tâm thu thất “triggered” loạn nhịp, làm điện hệ Purkinje Và trường hợp mapping nhịp nhanh thất cắt đốt dựa vào chất (substrate- guided ablation)  Tùy theo mức độ rối loạn huyết động, việc cắt đốt nên thực chuyên gia điện sinh lý nhiều kinh nghiệm - Nếu không có, nên chuyển bệnh nhân đến trung tâm điều trị nhanh thất lớn 16 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Điều trị loạn nhịp thất kéo dài catheter BN HCVC   Tỉ lệ thành công tức thời # 72%, 6% xuất bão điện lại Tỉ lệ tái phát thường xảy bệnh nhân có nhanh thất đơn dạng nhanh thất đa dạng rung thất  Biến chứng cắt đốt: chèn ép tim, đốt quỵ thiếu máu, block nhĩ thất, tổn thương van, suy tim bù tử vong  Tỉ lệ tử vong # 3%, thường xảy nhóm bệnh nhân huyết động không ổn định, thường loạn nhịp khơng kiểm sốt Tỉ lệ tử vong theo dõi thời gian dài sau cắt đốt 18%, thường liên quan đến loạn nhịp thất suy tim bù cấp 17 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Điều trị loạn nhịp thất kéo dài catheter BN HCVC   ICD làm giảm tỉ lệ tử vong loạn nhịp thất/ thiếu máu cục cấp Tuy nhiên, sốc điện thích hợp khơng thích hợp làm gia tăng tỉ lệ tử vong giảm chất lượng sống Do vậy, cắt đốt sớm loạn nhịp thất qua catheter làm giảm tần suất loạn nhịp thất, giảm sốc điện giảm tỉ lệ bệnh tật, tỉ lệ tử vong lâu dài  Tuy nhiên, nên thực trung tâm lớn có kinh nghiệm, có số lượng bệnh nhân cắt đốt loạn nhịp thất cao 18 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất BN STEMI PCI tiên phát   Rối loạn nhịp nhanh thất lúc PCI tiên phát cần sốc điện chuyển nhịp trực tiếp, tạo nhịp vượt tần số, dùng ức chế beta amiodarone cho nhanh thất/ rung thất kéo dài  Điều chỉnh cân điện giải, sử dụng ức chế beta amiodarone cho nhịp nhanh thất đa dạng  BN rối loạn huyết động với loạn nhịp thất kháng trị xem xét đặt thiết bị hỗ trợ thất trái qua da  Rung nhĩ với tần số thất nhanh lúc PCI dẫn đến ảnh hưởng huyết động → nên sốc điện chuyển nhịp 19 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Rối loạn nhịp NMCT cấp biến chứng sốc tim   RL nhịp biến chứng sốc tim NMCT thường gặp VT/VF, AF bất thường dẫn truyền  Tỉ lệ tử vong cao  Tình trạng sốc tim, thiếu máu cục cấp dùng thuốc vận mạch (đặc biệt Dopamin) yếu tố nguy khởi phát loạn nhịp nghiêm trọng  Nhanh thất kéo dài: 17-21%  Rung thất: 24-29% 20 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Rối loạn nhịp NMCT cấp biến chứng sốc tim   Đối với trường hợp sốc tim VT/ VF kháng trị PCI phối hợp với tuần hồn ngồi thể (ECMO) giúp cải thiện huyết động tăng tỉ lệ sống BN  So sánh với IABP, ECMO cho thấy ưu 69,23% bệnh nhân cai ECMO thành công so với 12,5% với IABP (P=0,02)  Tái tưới máu mạch vành yếu tố định sống Trong N/C SMASH SHOCK cho thấy bệnh nhân sốc tim, tái tưới máu sớm làm giảm tử vong 18% so với bước đầu ổn định nội khoa  → Vì vậy, ổn định sớm huyết động điều trị loạn nhịp khơng nên làm trì hỗn việc tái tưới máu 21 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Những yếu tố nguy RL nhịp thất kéo dài NMCT cấp      Bn sốc tim có nhồi máu tim diện rộng Bn tái tuới máu tim trễ Bn tái tưới máu khơng hồn tồn Bn có suy giảm chức thất trái có sẹo tim nhồi máu tim cũ có suy tim bệnh tim mắc phải trước  Bn có bệnh tim loạn nhịp di truyền- gen từ trước  Đặc biệt: vòng vào lại xuyên thành “ intramural re-entry” thiếu máu cục “trigger activity” tái tưới máu Ventricular Arrhythmias in Acute Coronary Syndrome Patients: Therapy of Electrical StormWillich and Goette Int J Crit Care Emerg Med 2015, 1:2 Xử trí bão điện NMCT cấp   Sốc điện khử rung  Điều trị tái tưới máu tối ưu  Điều chỉnh rối loạn điện giải- rối loạn toan kiềm yếu tố thúc đẩy khác (nếu có)  An thần- thơng khí học- hỗ trợ tuần hoàn  Dùng thuốc CLN (Amiodarone, Lidocaine, Sotalol, Phenytoin…)  Dùng ức chế beta liều tối ưu dung nạp  Phong bế hạch giao cảm  Khảo sát cắt đốt loạn nhịp thất TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014  Kết Luận   Loạn nhịp tim HCVC nguyên nhân hàng đầu gây tử vong đầu, ngày đầu NMCT cấp  Việc chẩn đốn, điều trị phải xác kịp thời Việc sử dụng thuốc hay thiết bị điều trị loạn nhịp thất HCVC phải hiểu rõ chế định phương pháp thời điểm  Phải biết vận dụng phối hợp phương tiện điều trị cách hợp lý để đem lại hiệu tối ưu  Điều trị hiệu loạn nhịp thất góp phần cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong HCVC 25  Xin chân thành cảm ơn theo dõi đồng nghiệp 26 ... EUROPACE 2014 Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất kéo dài catheter BN HCVC   Ở bệnh nhân có bão điện trơ với thuốc, cắt đốt loạn nhịp thất catheter có giá trị xử trí nhịp nhanh thất  Mục tiêu cắt... lệ rối loạn nhịp thất thiếu máu cục tim, nhiên lợi ích giảm tử vong sớm chưa chứng minh Vì nguy dễ gây loạn nhịp nên phòng ngừa loạn nhịp lidocaine khơng khuyến cáo Ở khía cạnh khác, điều trị phòng... ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014 Điều trị loạn nhịp thất kéo dài catheter BN HCVC   ICD làm giảm tỉ lệ tử vong loạn nhịp thất/ thiếu máu cục cấp Tuy nhiên, sốc điện thích hợp khơng thích