Loạn nhịp thất nguy hiểm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Cấy máy phá rung trong cơ thể là phương pháp tỏ ra rất có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột tử do loạn nhịp thất. Do đó, ACC/AHC/HRS năm 2008 đã đưa ra chỉ định cấy máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột tử do tim.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÍNH HIỆU QUẢ, AN TỒN CỦA PHƯƠNG PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TRONG ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT Tơn Thất Minh*, Nguyễn Văn m* TĨMTẮT Mở đầu: Loạn nhịp thất nguy hiểm là một trong những ngun nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Cấy máy phá rung trong cơ thể là phương pháp tỏ ra rất có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột tử do loạn nhịp thất. Do đó, ACC/AHC/HRS năm 2008 đã đưa ra chỉ định cấy máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột tử do tim. Ở Việt Nam, có khoảng gần 300 bệnh nhân được cấy máy phá rung.Tuy nhiên rất ít nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả cũng như tính an tồn của phương pháp này. Đối tượng và phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca, thực hiện trên 87 BN được cấy máy phá rung tại Viện tim thành phố Hồ Chí Minh và bệnh Viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013. Kết quả: Biến chứng chung do cấy máy phá rung là 43,7%. Biến chứng sớm xảy ra sau cấy máy là 11,5%: 1 ca thủng tim mổ cấp cứu, 2 ca nhiễm trùng vết mổ, 1 ca nhiễm trùng huyết, 1 ca viêm phổi bệnh viện, 1 ca bị xoắn dây,1 ca bị hội chứng máy tạo nhịp. Biến chứng muộn 32,2%,với biến chứng sốc lầm chiếm tỷ lệ cao (27,5%), loại loạn nhịp gây ra sốc lầm nhiều nhất là rung nhĩ (54,2%). Có 3 ca bị bão điện thế với 1 ca do diễn tiến bệnh và 2 ca do bị đứt dây điện cực. Hiệu quả của máy phá rung: Tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân suy tim là 9,4%.Trong nhóm khơng suy tim, khơng ghi nhận bệnh nhân nào bị tử vong. Tần suất hoạt động của máy phá rung là 57,5%, cắt nhịp nhanh thất thành cơng bằng kích thích vượt tần số (overdriving) là 86,5%, cắt nhịp nhanh thất thành cơng bằng lập trình chống cơn nhịp nhanh (ATP One Shot) là 76,4%, đánh sốc thành cơng là 94,5%. Tính an tồn của máy phá rung: có 2 bệnh nhân bị sốc trong khi đang lái xe (2,3%),1 bệnh nhân bị sốc khi đang tập tạ (1,1%). Kết luận: Máy phá rung chứng tỏ rất có hiệu quả trong phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất và an tồn cho bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày. Từ khóa: cắt cơn nhịp nhanh thất bằng kích thích tim vượt tần số, lập trình chống cơn nhịp nhanh, biến chứng sớm, biến chứng muộn, sốc lầm, bão điện thế ABSTRACT EFFICACY, SAFETY OF IMPLANTABLE CARDIOVETER DEFIBBRILATOR IN THREATENING ARRHYTHMIAS VENTRICULAR TREATMENT Ton That Minh, Nguyen Van Yem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 193 – 199 Background: Threatening ventricular arrhythmia is one of most important reason causes cardiac death. Implantable cardioverter defibrillator (ICD) is effective to prevent sudden cardiac arrest caused by threatening ventricular arrhythmia. Hence, from 2008, ACC/AHC/HRS have indicated ICD to prevent primary and secondary sudden cardiac arrest. In VietNam, nearly 300 of patients have been inplanted ICD. However, efficacy and safety of this method have to study continously. Subjects and method: Multi cases report, study has been performed on 87 patients implanted ICD at Ho Chi Minh Heart Institute và Tam Duc Cardiac hospital from May 2005‐ May 2013. * Bệnh Viện Tim Tâm Đức Tác giả liên lạc: BS Trần Van Yêm 194 ĐT: 0913765504 Email: yemvientim@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Results: Total complications was 43.7%. Early complications was 11.5%, including: 1 heart perforation, 2 patients were infected incision, 1 sepsis, 1 hospital acquired pneumonia, 1 twister syndrome, 1 pacemaker syndrome. Late complicatios was 32.2%, including: inappropriate shock (27.5%) and most frequently cause was atrial fribrillation(54.2%). 3 patients had voltage storm caused by lead rupture (2 cases) and progresstive heart failure (1 case). Efficacy of ICD : mortality in heart faillure and non heart faillure groups is 9.4% and 0%. Tachycardia treatment frequency was 57.5%, overdriving was 86.5%, ATP One Shot was 76.4%, shock are 94.5%. Safety of ICD: there are two patients with shock when they are driving (2.3%) and other one when he is weight lifting (1.1%). Conclusion: ICD provide efficacy and safety to prevent sudden cardiac death caused by threatening ventricular arrhythmias Keyword: implantable cardioveter defibrilator, overdriving, ATP one shot, shock, inappropriate shock, voltage storm phá rung, nhưng các đề tài nghiên cứu về tính ĐẶTVẤNĐỀ hiệu quả và an tồn của phương pháp này còn Bệnh lý tim mạch là ngun nhân gây tử rất ít. Vì vậy, đó là động lực thúc đẩy chúng tơi vong hàng đầu ở các nước phát triển, cũng như làm đề tài nghiên cứu này. các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ Mục tiêu nghiên cứu Chức Y tế Thế Giới, mỗi năm có khoảng 17 triệu Khảo sát các biến chứng sớm, biến chứng người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 1/3 các (8) muộn, tính hiệu quả, tính an tồn của máy phá trường hợp tử vong trên tồn thế giới Ở Mỹ, rung trong điều trị loạn nhịp thất. mỗi năm có khoảng 350.000 trường hợp bị loạn nhịp thất nặng, 2/3 số bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện(5). Từ thập niên 1980, Michel Mirowski và các cộng sự là người tiên phong trong việc cắt cơn loạn nhịp thất bằng thiết bị cấy vào cơ thể, gọi là ICD (implantable cardioveter defibrilation). Chiếc máy này là công cụ đắc lực giúp bảo vệ bệnh nhân trước những cơn loạn nhịp thất nguy hiểm, với năng lượng đánh sốc thấp hơn máy phá rung ngồi cơ thể đến 10 lần(9,11). Đầu thế kỷ 21, trên tồn thế giới, mỗi năm có khoảng 100 ngàn bệnh nhân được cấy máy phá rung(5). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được máy phá rung cắt cơn rối loạn nhịp thất hiệu quả đến 98%(17). Hiệu quả phòng ngừa đột tử tiên phát hoặc thứ phát do loạn nhịp thất của ICD ngày càng có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh như: nghiên cứu CASH, CIDS, AVID, MADIT 1, MUSTT, SCDHeFT …, vượt trội so với nhóm bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc chống loạn nhịp(3,5,7,9,12). Do đó, khuyến cáo của ACC/AHA/HRS năm 2008 đã chỉ định cấy máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột tử do tim(1). Ở Việt Nam, có khoảng gần 300 bệnh nhân đã được cấy máy Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả bệnh nhân được cấy máy phá rung tại Viện tim Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mất theo dõi. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành: Lấy mẫu liên tục dựa vào hồi cứu hồ sơ bệnh án và tham khảo dữ liệu lưu trữ từ máy phá rung. Phỏng vấn bệnh nhân, thân nhân, bác sĩ khám theo dõi và cấy máy, chuyên viên lập trình máy. KẾTQUẢ Trong thời gian từ tháng 5/2005 đến tháng 5/2013, chúng tôi đã đưa vào nghiên cứu tổng cộng 87 đối tượng cấy máy phá rung tại Viện Tim Tp.HCM và Bệnh viện tim Tâm Đức. Thời gian theo dõi trung bình là: 36,2 ± 2,6 tháng. 195 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Đặc điểm dân số nghiên cứu thấp nhất là 41 tuổi và cao nhất là 86 tuổi. Tuổi trung bình là 52,3 ± 14 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 86 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cấy máy phá rung cao nhất là 50 – 59 tuổi (34,5%), nhóm tuổi có tỷ lệ cấy máy phá rung thấp nhất là ≥ 80 tuổi (3,4%). Tuổi trung bình của nam là 50,6 ± 13,8 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 85 tuổi. Tỷ lệ nam : nữ là 4,8 : 1 Tuổi trung bình của nữ là 60,3 ± 12,8 tuổi, Đặc điểm lâm sàng Khác Nhịp nhanh thất vô Mẫu NC Loạn sản thất phải 44.80% 18.40% 19.50% 16.10% HC QT dài HC Brugada BCTDN ≥ 60 tuổi BCTTMCB 5.80% 3.40% 12.60% 10.30% < 60 tuổi 6.90% 5.80% 0.00% Sau NMCT 39% 15% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% Biểu đồ 1: Bệnh lý nền gây nên loạn nhịp thất Bệnh nhân với bệnh lý nền là hội chứng Brugada nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu Siêu âm tim Bảng 1: Chỉ số trung bình trên siêu âm tim Phân suất tống máu trung bình (%) Đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình (mm) BCTTMCB BCTDN 25,8 ± 7,9 65,8 ± 7,7 Phân xuất máu trung bình của nhóm bệnh nhân suy tim 60 mm. Chỉ định cấy máy phá rung Bảng 2: Chỉ định cấy máy phá rung theo mục tiêu phòng ngừa Chỉ định Hội chứng Brugada BCTTMCB Bệnh tim dãn nở Nhịp nhanh thất sau NMCT Nhịp nhanh thất vô Hội chứng QT dài 196 Mục tiêu phòng ngừa Tiên phát Thứ phát 17(19,5%) 22(25,3%) (2,3%) 14(16,1%) (4,6%) 12(13,8%) (6,9%) (4,6%) (3,4%) Tổng cộng 39(44,8%) 16(18,4%) 16(18,4%) (6,9%) (4,6%) (3,4%) Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chỉ định Mục tiêu phòng ngừa Tiên phát Thứ phát (1,1%) (3,4%) (2,3%) Hội chứng QT ngắn Loạn sản thất phải Khác Nhóm bệnh nhân >60 tuổi, bệnh nhân với bệnh lý nền là hội chứng Brugada chiếm tỉ lệ cao (35,6%). Nhóm bệnh nhân > 60 tuổi, bệnh nhân với bệnh lý nền là BCTTMCB nhiều nhất (11,5%). Bảng 3: Biến chứng sớm rung nhĩ, kế đến là nhịp nhanh xoang Khơng có mối tương quan giữa biến chứng sớm, biến chứng muộn với các yếu tố: tuổi, giới tính, phân suất tống máu, mục tiêu phòng ngừa, tính chất máy, phương pháp và vị trí túi máy. Số lần Kích thích tim vượt tần số (Overdriving) Lập trình kháng nhịp nhanh thất (ATP One Shot) Sốc phá rung Tổng hợp Bảng 4: Biến chứng muộn Số bệnh nhân 24 Thành công Thất bại Tổng cộng 96 (86,5%) 15 (13,5%) 111 136 (76,4%) 42 (23,6%) 178 120 (94,5%) (5,5%) 352 (84,6%) 64 (15,4%) 127 416 Máy phá rung cắt cơn nhịp nhanh thất bằng ATP One Shot thành công thấp Máy phá rung cắt cơn loạn nhịp thất bằng đánh sốc rất hiệu quả(94,5%) Tỷ lệ (%) 27,5 3,4 2,3 1,1 Khơng có mối tương quan giữa hiệu quả của máy phá rung với các yếu tố: tuổi, giới tính, phân suất tống máu và bệnh lý nền. Biến chứng muộn thường gặp nhất là sốc lầm. Bảng 5: Phân bố loại loạn nhịp trên thất gây sốc lầm Loạn nhịp thất Rung nhĩ Nhịp nhanh kịch phát thất Nhịp nhanh xoang (1,1%) (3,4%) (2,3%) Bảng 6: Hiệu quả của máy phá rung Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1,1 2,3 3,4 1,1 1,1 1,1 1,1 Tụ máu túi máy là biến chứng sớm thường gặp nhất sau khi cấy máy Biến chứngmuộn Sốc lầm Bão điện Sút dây điện cực Đứt dây điện cực Tổng cộng Hiệu quả của máy phá rung: hiệu suất hoạt động của máy phá rung 57,5%. Biến chứng Biến chứng sớm Thủng tim mổ cấp cứu Nhiễm trùng vết mổ Tụ máu túi máy Nhiễm trùng huyết Xoắn dây Viêm phổi bệnh viện Hội chứng máy tạo nhịp Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 13 54,2 25 33,3 Tính an tồn của máy phá rung: Có 2 bệnh nhân máy đánh sốc khi đang lái xe (2,3%). Có 1 bệnh nhân máy đánh sốc khi đang tập tạ. Loại loạn nhất gây ra sốc lầm nhiều nhất là Tử vong: kết quả nghiên cứu ghi nhận có 3 trường hợp tử vong Bảng 7: Tử vong sau cấy máy phá rung Tử vong Bệnh PXTM Nguyên nhân Loại máy Trường hợp Trường hợp Trường hợp BCTDN BCTTMCB BCTTMCB 22% 15 27% Suy tim Suy tim Suy tim buồng CRT-D CRT-D Nguyên nhân tử vong là do suy tim tiến triển ở bệnh nhâncó bệnh lý nền BCTTMCB, BCTDN Các bệnh nhân đều có PXTM thấp, thất trái Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Mục tiêu phòng Thời gian sau đặt ngừa máy Thứ phát 04 tháng Tiên phát 38 tháng Thứ phát 15 tháng dãn q nặng BÀNLUẬN Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bình cấy máy phá rung được ghi nhận là 52,4 ± 14 tuổi, tương tự của tác giả Nguyễn Thanh Huân, cao hơn của tác giả Charles và cộng sự(4). Tỉ lệ bệnh nhân được cấy máy phá rung nhiều nhất trong nhóm tuổi từ 50‐59 tuổi (34,5%). Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 25,3%. Bệnh nhân cấy máy phá rung ở nam cao hơn ở nữ, tỉ lệ này là 4,8: 1, tỉ lệ nam cũng ln chiếm tỉ lệ cao hơn nữ trong từng nhóm tuổi, kết quả này tương tự các tác giả khác(4,12). Đa số bệnh nhân nằm viện sau cấy máy dưới 7 ngày (62,1%), tuy nhiên số ngày nằm viện này q lâu, theo y văn, nếu khơng có tai biến, bệnh nhân có thể xuất viện sau 24 giờ. Bệnh nhân được chỉ định cấy máy đa số là do loạn nhịp thất gây ngất (39,1%) cao hơn của tác giả Moss(12), kế đến là đột tử được cứu sống (19,5%). Bệnh nhân được cấy máy phá rung với bệnh lý nền là suy tim trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi là 37,9%, kết quả này thấp hơn tác giả Kuck(9), nghiên cứu của họ có phòng ngừa tiên phát trên bệnh nhân suy tim chiếm tỉ lệ cao, điều kiện bệnh nhân Việt nam với kinh tế khó khăn, chỉ định cấy máy chủ yếu là để phòng ngừa thứ phát (73,6%). Bệnh nhân có bệnh lý nền là hội chứng Brugada chiếm tỉ lệ 44,8%, kế đến là BCTTMCB và BCTDN, mỗi nhóm chiếm 18,4%, còn lại là các bệnh lý nhịp nhanh thất sau nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh thất vơ căn, hội chứng QT dài, hội chứng QT ngắn, loạn sản thất phải gây loạn nhịp…Máy phá rung phòng ngừa đột tử tập trung vào nhóm bệnh nhân suy tim và bệnh nhân bị hội chứng Brugada. Trong nhóm bệnh nhân suy tim, phân xuất tống máu trung bình là 25,8± 7,9, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 65,8 ±77 mm, tương tự với tác giả Bardy(2). Biến chứng sớm sau cấy máy phá rung chiếm tỉ lệ 11,5% gồm: thủng tim phải mổ cấp cứu (1,1%), nhiễm trùng vết mổ(2,3%), tụ máu túi máy(3,4%)…kết quả này tương tự các tác giả khác(2,5,9), ngoại trừ biến chứng nhiễm trùng và tụ máu túi máy của nghiên cứu này cao hơn. Chúng ta cần xem xét lại vấn đề vơ trùng, kháng sinh phòng ngừa cũng như vấn đề chăm sóc hậu phẫu. Biến chứng muộn của máy phá rung như sốc lầm chiếm tỉ lệ 27, 5%, theo các tác 198 giả khác tỉ lệ thường trong khoảng 10‐27,5%(2,8,9). Loạn nhịp trên thất gây sốc lầm nhiều nhất là rung nhĩ 54,2%, kế đến là nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh xoang. Vì vậy, để hạn chế biến chứng này, cần phối hợp điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc kháng loạn nhịp như Cordaron, Digoxin, ức chế beta… nhằm kiểm soát tốt tần sồ thất. Bão điện thế trong nghiên cứu của chúng tơi có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3,4%, theo y văn thế giới, tỉ lệ này là từ 6‐10%(1). Nguyên nhân gây ra bão điện thế là do có 2 bệnh nhân với bệnh lý nền là suy tim diễn tiến nặng, và 1 trường hợp bị đứt dây điện cực ở vị trí gần xương đòn, làm máy phá rung hoạt động bất thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiệu suất hoạt động của máy phá rung cắt cơn loạn nhịp thất là 57,5%, tương tự với tác giả Wathen và Bardy(3,16). Cắt cơn nhịp nhanh thất bằng phương pháp kích thích tim vượt tần số (overdriving) thành cơng là 86,5%, tương tự Wathen và cộng sự(16). Cắt cơn nhịp nhanh thất thành cơng bằng lập trình chống cơn nhịp nhanh (ATP One Shot) thành công là 76,4%, thấp hơn rất nhiều so với tác giả Schaumann(15). Chúng ta cần xem lại cách lập trình máy để hoạt động ATP One Shot của máy phá rung đạt được hiệu quả cao hơn nhằm giảm được số lần sốc cho bệnh nhân cũng như giữ cho pin có tuổi thọ dài hơn. Hiệu quả đánh sốc để phá cơn loạn nhịp thất thành công là 94,5%, tương tự các tác giả khác ( 95‐98%)(3,15,16). Có 3 trường hợp đánh sốc thất bại, trong đó có 2 ca do ngưỡng phá rung tăng bất thường do diễn tiến bệnh, 1 ca bị đứt dây điện cực, may mắn là 2 bệnh nhân có cơn loạn nhịp thất tự chấm dứt, 1 bệnh nhân phải dùng máy đánh sốc ngồi cơ thể thành cơng. Về tính an tồn của máy phá rung: có 2 bệnh nhân bị đánh sốc khi đang lái xe(2,3%), và 1 bệnh nhân bị đánh sốc do đang tập tạ (1,1%). Vậy bệnh nhân mang máy phá rung thì an tồn trong sinh hoạt cũng như các mơn thể thao không đối kháng, cần thận trọng khuyên bệnh nhân cấy máy phá rung phòng ngừa thứ phát khơng nên lái xe trong vòng 6 tháng sau khi cấy(1). Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Có 3 trường hợp bị tử vong trong nghiên cứu của chúng tơi. Tuy nhiên số bệnh nhân bị tử vong là do có bệnh lý nền là suy tim diễn tiến nặng, các bệnh nhân này có PXTM 90 mm. Cần cân nhắc chỉ định cấy máy phá rung cho nhóm bệnh nhân này vì tỉ lệ tử vong cao. Khảo sát mối tương quan giữa biến chứng với các yếu tố khác: chúng tơi nhận thấy: khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng với tuổi (p= 0,67), giới( p=0,14), chỉ định phòng ngừa (p= 0,64), tính chất máy( p= 0,9), PXTM (p= 0,54), phương pháp cấy( p= 0,82), vị trí túi máy (p=0,33). Tương tự hiệu quả hoạt động của máy phá rung, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hiệu quả với tuổi (p=0,93), giới (p= 0,54), PXTM (p=0,42) Kết quả náy tương tự như tác giả Bardy, Hohnloser(2,8). KẾTLUẬN Qua nghiên cứu 87 trường hợp cấy máy phá rung để phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất tại Viện tim thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện tim Tâm Đức, từ tháng 5/2005‐ 5/2013, với thời gian theo dõi trung bình là 36,2± 2,6 tháng. Chúng tơi nhận thấy những điểm chính như sau: bệnh nhân cấy máy phá rung ở nam cao hơn nhiều so với nữ, đa số bệnh nhân được chỉ định cấy máy là để phòng ngừa thứ phát sau khi đột tử được cứu sống, sau ngất do loạn nhịp thất gây ra. Thời gian nằm viện sau cấy máy đa số là