Đột tử do tim (SCD) gây tử vong đột ngột và bất ngờ xuất hiện trong vòng 1h từ khi khởi phát triệu chứng; hoặc xuất hiện ở các bệnh được xác định tử vong trong phạm vi 24h khi không có triệu chứng và có khả năng do rối loạn nhịp tim hoặc thảm họa huyết động; SCD đã gây ra khoảng 230.000 đến 350.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ, với khoảng 450.000, tùy thuộc vào các phương pháp dịch tễ học, nguồn số liệu và các tiêu chí đưa vào, những tác hại SCD gây ra còn nhiều hơn thế, vì vậy, mời bạn cùng tham khảo một số điểm cần chú ý trong hướng dẫn điều trị loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử tim 2017.
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT VÀ PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ TIM 2017 TS Phạm Hữu Văn Hội Nhịp Tim HCM Mở đầu (1) • SCD: • Tử vong đột ngột bất ngờ xuất vòng h từ khởi phát triệu chứng • Hoặc xuất BN xác định tử vong phạm vi 24 h khơng có triệu chứng có khả rối loạn nhịp tim thảm họa huyết động • 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Mở đầu (2) • SCD, vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng, chiếm khoảng 50% tử vong tim mạch, 25% các biến cố tim có triệu chứng • Trong khoảng 20 đến 30 năm qua, SCD gây khoảng 230.000 đến 350.000 trường hợp tử vong năm Hoa Kỳ, với khoảng 450.000, tùy thuộc vào phương pháp dịch tễ học, nguồn số liệu tiêu chí đưa vào • Số lượng trung bình phần lớn dựa nghiên cứu xác nhận tử vong đòi hỏi mã gồm bệnh tim thiếu máu cục • Myerburg RJ Circulation 2012 Goldberger JJ Circulation 2011 Mozaffarian D Circulation 2016 Mở đầu (3) • Mặc dù bệnh thiếu máu cục phổ biến liên quan đến SCD, tỉ lệ mắc IHD - SCD liên quan dường giảm • Quần thể trẻ - trẻ em, thiếu niên, người lớn trẻ - bị ảnh hưởng môt loạt rối loạn biểu sớm đời, gồm rối loạn di truyền cấu trúc bệnh kênh, viên tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn gặp khác • Trong khoảng thời gian chuyển tiếp, từ năm 20 đến thập niên 30, nguyên nhân SCA SCD gồm tỷ lệ bệnh di truyền thấp tỷ lệ bệnh thiếu máu cục ↑↑↑ (> 40% trường hợp) • Mozaffarian D Circulation 2016 Junttila MJ Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 Hookana E Heart Rhythm 2011 Risk of SCD is related to clinical manifestations of CHD Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, et al Am Heart J 1998; 136:205 SCD Tần suất Các Biến cố Toàn SCD phần lâm sàng Ưu tiên cho ICD • Trong thử nghiệm AVID • ICD cải thiện sống sót tổng thể so với điều trị chống loạn nhịp (chủ yếu amiodarone) BN sống sót sau SCD VT không ổn định huyết động, nguy tương đối năm tử suất 27% nguy tuyệt đối 7% CIDS (Nghiên cứu Máy Khử rung Cấy Canada), phải dừng sớm sau kết AVID đưa ra, cho thấy tương tự, khơng có ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hẳn điều trị thuốc chống loạn nhịp • Phân tích gộp sử dụng liệu từ RCTs cho thấy ↓↓ đáng kể tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp tử vong tất NN với ICD dự phòng thứ phát • The AVID Investigators N Engl J Med 1997 Connolly SJ Circulation 2000 Eur Heart J 2000 Vai trò VT EPs • VAs NN quan trọng gây ngất gần ngất bệnh nhân thiếu máu cục bộ, đặc biệt người MI trước • Một NC 70 BN bị ngất không giải thích thực EPs phát 37 BN; 31 với VT • Trong năm theo dõi, BN có EPs (+) có tỷ lệ SCD cao tử suất toàn năm (61% so với 15%) so với BN EPs (-) • ICD bảo đảm cho BN bị ngất VT đơn hình dai dẳng thúc đẩy chí họ khơng đáp ứng với tiêu chuẩn cho ngăn ngừa nguyên phát (Hình sau) • Zishiri ET Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 Khuyến cáo Các khuyến cáo cho Ngăn ngừa SCD Thứ phát Bệnh nhân Bệnh IHD COR LOE B-R I B-NR Các khuyến cáo Ở BN IHD, người SCA sống sót VT/VF trải qua VT khơng ổn định huyết động (LOE: BR) (1-4) VT ổn định (LOE: BNR) (5) NN sửa chữa được, ICD khuyến cáo khoảng thời gian sống có ý nghĩa năm dự kiến Báo cáo giá trị: Giá trị trung bình (LOE: B-R) ICD đường tĩnh mạch cung cấp giá trị trung bình dự phóng SCD thứ phát đặc biệt nguy BN tử vong VA xem cao nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim tim) xem thấp sở gánh nặng đồng bệnh xuất BN trạng thái chức (6) I B-NR Ở BN IHD ngất khơng giải thích được, người tạo VT đơn hình dai dẳng EPS, ICD khuyến cáo phạm vị sống lớn năm theo dự kiến (7) Ngăn ngừa SCD tiên phát bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục • Cơ sở lý luận để khuyến cáo ICD cung cấp cho BN HF NYHA II III, cộng với LVEF khơng có ICD • Giá trị cung cấp ICD cao tuổi thọ dự kiến tăng > 1,4 năm • Ngược lại, tỷ lệ sống sót khơng tăng lên cấy ICD, thử nghiệm CABG-Patch, ICD không cung cấp giá trị, chi phí cao khơng kèm theo gia tăng tuổi thọ • Moss AJ N Engl J Med 2002 Zwanziger J J Am Coll Cardiol 2006 Mark DB Circulation 2006 Anderson JL Circulation 2014; Ngăn ngừa SCD tiên phát bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục (tt) • MUSTT chứng minh BN có tiền sử MI, NSVT LVEF giảm với VT Eps (+) có tần số tử suất tồn cao so với BN tương tự có Eps (-) • MUST: BN < 40 ngày sau MI cấp tính tái tuần hồn ICD khơng có lợi RCTs • Trong NC quan sát trung tâm nhất, NC EPs thực trung bình ngày sau AMI 115 BN với LVEF < 40% ICDs khuyến cáo cho người có VT tạo • TD trung bình 12 tháng VT dai dẳng 27% BN, 22% số nhận ICDs cắt VT tự phát ICD q trình theo dõi • Khơng có bệnh nhân khơng có VT tạo có VT SCD q trình theo dõi • Hohnloser SH N Engl J Med 2004 Kusumoto FM Circulation 2014 Ngăn ngừa SCD tiên phát bệnh nhân IHD Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD Các Bệnh nhân có IHD COR Các khuyến cáo LOE Ở BN có LVEF 35% thấp IHD 40 ngày sau MI I A 90 ngày sau tái tuần hoàn, với NYHA II III HF GDMT, ICD khuyến cáo dự kiến sống sót có ý nghĩa > năm I A Ở BN LVEF 30% thấp IHD 40 ngày sau MI nhân 90 ngày sau tái tuần hoàn, với HF NYHA class I GDMT, ICD khuyến cáo dự kiến sống sót ý nghĩa > năm Báo cáo giá trị: Giá trị Cao (LOE: B-R) ICD qua đường tĩnh mạch cung cấp giá trị cao ngăn ngừa SCD tiên phát đặc biệt nguy tử vong BN VA xem cao nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim không tim) xem thấp sở gánh nặng đồng bệnh suất trạng thái chức BN Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD Các Bệnh nhân có IHD COR LOE Các khuyến cáo Ở BN có NSVT MI trước đó, LVEF 40% thấp I B-R VT dai dẳng VF bị thúc dẩy EPs , ICD khuyến cáo dự kiến sống sót có ý nghĩa > năm (5) Ở bệnh nhân NYHA class IV có triệu chứng khơng BN IIa B-NR người ứng viên cho ghép tim LVAD, ICD phù hợp dự kiến sống sót có ý nghĩa > năm (6-9) ICD không định cho BN NYHA class IV có suy tim trơ III: Khơng lợi ích C-EO với thuốc khơng ứng viên cho ghép tim, LVAD, khử rung tái đồng không kèm theo cho hai khả tạo nhịp khử rung tim KẾT LUẬN • SCD vấn đế sức khỏe cộng đồng đặc biệt • Trong IHD việc nhận biết BN có nguy cao cho SCD cốt lõ phòng ngừa • Thực phương pháp nhận biết có EPs phương pháp có giá trị phân tầng • Điều trị GDMT biện pháp quan trọng • Chỉ định ICD khuyến cáo cốt lõ màng lại ích lợi cho BN XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ? Các vấn đề điều chỉnh loạn nhịp thất dự phòng SCD Q đồng nghiệp tham khảo chuyên đề TIM MẠCH HỌC số tháng 1, 2, 3, 4, năm 2018 ... khơng có ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hẳn điều trị thuốc chống loạn nhịp • Phân tích gộp sử dụng liệu từ RCTs cho thấy ↓↓ đáng kể tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp tử vong tất NN với ICD dự phòng thứ... giá trị: Giá trị Cao (LOE: B-R) ICD qua đường tĩnh mạch cung cấp giá trị cao ngăn ngừa SCD tiên phát đặc biệt nguy tử vong BN VA xem cao nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim không tim) xem thấp... giá trị: Giá trị trung bình (LOE: B-R) ICD đường tĩnh mạch cung cấp giá trị trung bình dự phóng SCD thứ phát đặc biệt nguy BN tử vong VA xem cao nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim tim) xem thấp