Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa dinh dưỡng bệnh viện nhi trung ương năm 2018 2019

VŨ NGỌC HÀTÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Dinh dư

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS LÊ THỊ HƯƠNG

2 TS LƯU THỊ MỸ THỤC

HÀ NỘI – 2019

Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy

cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dựphòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thờigian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Lê Thị Hương, trưởng bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại

học Y Hà Nội, viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

và TS.BS Lưu Thị Mỹ Thục, trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung

ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửatình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinhdưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình vàtiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnhviện Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả bệnh nhi vàngười chăm sóc trẻ đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi hoànthành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những ngườithân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019

Học viên

Vũ Ngọc Hà

Kính gửi:

- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019” này là do

tôi thực hiện Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa đượcđăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019

Học viên

Vũ Ngọc Hà

ASPEN : American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hiệp hội Dinh dưỡng tĩnh mạch và đường ruột Mỹ )CC/T : Chiều cao/tuổi

CN/CC : Cân nặng/chiều cao

CN/T: : Cân nặng/tuổi

EN : Enteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường ruột)

ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng châu Âu)HCRN : Hội chứng ruột ngắn

PN : Parenteral Nutrition (Nuôi ăn đường tĩnh mạch)

TPN : Total Parenteral Nutrition

(Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch)TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

VRHT : Viêm ruột hoại tử

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN 3

1.1.1 Khái niệm hội chứng ruột ngắn 3

1.1.2 Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn 4

1.1.3 Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng6 1.2 HẬU QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN .13 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN 17

1.3.1 Khái niệm 17

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 17 1.3.3 Phân loại theo WHO 2006 19

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Địa điểm 22

2.2.2 Thời gian 22

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2.Cỡ mẫu 22

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3.4 Các biến số, chỉ số 22

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.5 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 31

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN 33

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ mắc hội chứng ruột ngắn36 3.1.3 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN 46

3.2.1 Các đường nuôi ăn 46

3.2.2 Nuôi ăn đường ruột 46

3.2.3 Nuôi ăn đường tĩnh mạch 47

3.3 ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN 48

3.3.1 Cơ cấu khẩu phần ăn so với khuyến nghị 48

3.3.2 Khẩu phần đường tiêu hóa 53

3.3.3 Khẩu phần đường tĩnh mạch 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56

4.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA TRẺ 58

4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc 58

4.2.2 Tình trạng các vi chất dinh dưỡng của trẻ 64

4.3 THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG 68

4.3.3 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 70

4.3.4 Khẩu phần và mức đáp ứng nhu cầu 70

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá TTDD theo chỉ số Z- Score 20

Bảng 2.2 Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Các chỉ số nhân trắc của trẻ 36

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo WAZ và một số yếu tố liên quan 38 Bảng 3.5 Thay đổi cân nặng trung bình của trẻ sau 7 ngày nằm viện 39

Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin tại thời điểm nhập viện 41

Bảng 3.8 Nồng độ của một số vi chất trong máu 42

Bảng 3.9 Tỷ lệ trẻ có nồng độ các vi chất giảm trong máu 43

Bảng 3.10 Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và giai đoạn bệnh 44

Bảng 3.11 Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và loại HCRN 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ các đường nuôi dưỡng người bệnh 46

Bảng 3.13 Các công thức nuôi ăn được áp dụng 46

Bảng 3.14 Dịch truyền nuôi đường tĩnh mạch cho trẻ 47

Bảng 3.15 Năng lượng trong khẩu phần ăn so với khuyến nghị 48

Bảng 3.16 Các chất sinh nhiệt trong khẩu phần ăn theo nhu cầu khuyến nghị 49

Bảng 3.17 Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch so với tổng năng lượng/ngày của trẻ 50

Bảng 3.18 Tỷ lệ phần trăm năng lượng từ protein 51

Bảng 3.19 Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của trẻ 51 Bảng 3.20 Thành phần vitamin và các khoáng chất trung bình/ngày của trẻ 52

Bảng 3.21 Giá trị dinh dưỡng năng lượng và chất sinh nhiệt khẩu phần trung bình/ngày của trẻ theo đường tiêu hóa 53

Bảng 3.22 Tỷ lệ trẻ được nuôi ăn đường ruột đủ 50-80% năng lượng theo khuyến nghị 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Chiều dài đoạn ruột non còn lại và phân loại HCRN 35Biểu đồ 3.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo Z-Score 37Biểu đồ 3.3 Mức độ thiếu vitamin D theo nhóm tuổi 43

Một số vi chất dinh dưỡng là thành phần quan trọng trong việc duy trì tínhtoàn vẹn, phát triển biểu mô đường tiêu hóa và cũng là quan trọng đối với quátrình thích nghi của đường ruột sau khi cắt bỏ khối lượng lớn [1], [4] Trẻ em bịhội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh dưỡng Trong giaiđoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn nuôi dưỡng đườngruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng [5] Sau giai đoạnchuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn, nguy cơ thiếu vichất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất là vitamin D, kẽm, sắt.Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K) cũng rất hay gặp ở bệnhnhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo Thiếu vitamin K có nguy cơ cao hơn

ở những trẻ không còn đại tràng và sử dụng kháng sinh Kém hấp thu chất béocũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp với tình trạng thiếu vitamin D lại làmcho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầm trọng [6].

Ngoài ra, bệnh nhi HCRN còn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như:thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [6] Do cắt

bỏ đường ruột nên khả năng hấp thu vitamin và khoáng chất kém, tình trạng vichất dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng xấu đến sự thích nghi của đường tiêuhóa So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoátrên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều [7], [8] Các kỹ thuật nuôi ăngiúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong quãng thời gian dàichờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn lại Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗtrợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạnruột còn lại Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp vàtốn kém Tại Việt Nam, các công trình tổng kết về HCRN còn rất ít, đặc biệt làcác nghiên cứu đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng ở bệnh

nhi HCRN Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 - 2019” Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019.

2 Mô tả chế độ nuôi dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN

1.1.1 Khái niệm hội chứng ruột ngắn

Suy giảm chức năng ruột được định nghĩa là "giảm khối lượng chứcnăng hoạt động của ruột dưới mức tối thiểu cần thiết cho việc tiêu hóa và hấpthu thức ăn” dẫn đến bệnh nhân cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột[9], [10] Suy giảm chức năng ruột có thể là hậu quả sau phẫu thuật cắt bỏ ruột,

dị tật bẩm sinh đường ruột hoặc rối loạn chức năng/nhu động ruột Trong nhikhoa, hầu hết suy giảm chức năng ruột gây ra bởi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột[11]

Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là suy giảm chức năng ruột gây ra bởichiều dài ruột không đủ sau phẫu thuật cắt bỏ đường ruột Suy chức năngruột dẫn đến việc tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng không đủ hoặc cảhai, gây nên SDD do không đủ chất dinh dưỡng tối thiểu để duy trì sự cânbằng và tăng trưởng nên trẻ cần được hỗ trợ bằng dinh dưỡng ngoài đườngruột [12], [13]

Khái niệm ruột ngắn hiện tại còn chưa thống nhất, theo một số tác giảnếu chỉ cắt 50% ruột non thì cơ thể vẫn thích nghi được và hội chứng ruộtngắn xảy ra khi cắt tới 2/3 chiều dài ruột non [14], [15] Việc nuôi dưỡng tĩnhmạch hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 120 cm màkhông có đại tràng hoặc bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 60 cm còn đạitràng HCRN sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trong nhi khoa được xác định khi trẻphải cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, thường > 3 tháng [16] Gầnđây, hội chứng ruột ngắn (theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóachâu Âu) là tình trạng đường ruột kém hấp thu và chiều dài đoạn ruột non

dưới 200 cm ở trẻ trưởng thành và trẻ nhỏ khi chiều dài ruột non dưới 25%chiều dài theo tuổi thai [17] còn (theo Hiệp Hội dinh dưỡng và tiêu hóa ganmật Ý và hiệp hội sơ sinh Ý) cho rằng HCRN là tình trạng chiều dài đoạn ruộtdưới 25% ước tính theo tuổi thai hoặc nhu cầu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗtrợ trên 42 ngày sau cắt ruột [18] Như vậy HCRN trong nhi khoa được xácđịnh khi trẻ sau phẫu thuật cắt bỏ ruột cần có 1 trong hai tiêu chuẩn là đoạnruột bị cắt bỏ >2/3 chiều dài ruột non và hoặc trẻ cần phải được hỗ trợ dinhdưỡng ngoài ruột với thời gian kéo dài ít nhất >42 ngày [1].

Việt Nam, số liệu về HCRN chưa nhiều nhưng một trong nhữngnguyên nhân gây HCRN đó là biến chứng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinhđặc biệt là trẻ sinh non Nguyễn Kim Anh (2012) có > 90% viêm ruột hoại tửxảy ra ở trẻ non tháng [22] Trong thời gian 1 năm (2015-2016) tại Bệnh việnNhi Trung ương trong tổng số 1150 trẻ sinh non được điều tra thì có 50 trẻviêm ruột hoại tử có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và trong số đó

có 10 trẻ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử [23] Ngoài ra còn có một

số nguyên nhân như xoắn ruột hay dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa dẫn đếnphải cắt bỏ đoạn ruột tổn thương Số liệu thống kê 6 tháng tại Bệnh viện NhiTrung ương đã có 47 trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa phải nuôi dưỡng TPN,trong đó cắt ruột (48,9%), viêm phúc mạc tiên phát (21,3%) và teo thực quản(29,8%) [24] Những bệnh nhân bị phẫu thuật ống tiêu hóa dễ có nguy cơ tắc,dính ruột và phải phẫu thuật nhiều lần nên đó cũng là yếu tố nguy cơ gâyHCRN ở trẻ em Tại Bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm (2005-2007) có 51 trẻđược chẩn đoán HCRN [25]

Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnhvực Nhi khoa, số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càngtăng Khoa Dinh dưỡng - lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ương được thànhlập từ năm 1969 Ban đầu là một khoa Dinh dưỡng nhỏ ở Bệnh viện Nhi trựcthuộc Bệnh viện Bạch Mai Bắt đầu từ năm 1980 khoa Dinh dưỡng Bệnh việnNhi Trung ương được chính thức thành lập và được đi vào hoạt động về lĩnhvực dinh dưỡng cho bệnh nhi Hiện tại, khoa Dinh dưỡng gồm 2 bộ phậnchính là bộ phận dinh dưỡng tiết chế và bộ phận lâm sàng Là chuyên khoanghiên cứu ứng dụng các phương pháp điều trị bệnh bằng cách ăn uống vàxây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp đối với từng loại bệnh lý khác nhau.Cung cấp các dịch vụ về chế độ chuyên khoa về lĩnh vực dinh dưỡng lâmsàng: cung cấp chế độ ăn uống thường và chế độ tuỳ theo bệnh lý cho các

bệnh nhân khi điều trị nội trú, nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trường hợpbệnh nhân suy dinh dưỡng đồng thời tư vấn và hướng dẫn cụ thể về các chế

độ ăn cho bệnh nhân Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng, bên cạnh việc khám và

tư vấn dinh dưỡng cho các bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khámdinh dưỡng, các bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng thamgia hội chẩn liên khoa để đưa ra các biện pháp chăm sóc toàn diện cho bệnhnhi, điều trị bệnh nhân nội trú với các bệnh như: suy dinh dưỡng, còi xương,hội chứng ruột ngắn, Có thể nói hội chứng ruột ngắn là mặt bệnh chủ yếu tạikhoa Dinh dưỡng-lâm sàng, số lượng bệnh nhi trung bình mỗi năm 30 bệnhnhân/năm và xu hướng ngày càng tăng

1.1.3 Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng

1.1.3.1 Sự thích ứng của ruột còn lại:

Thuật ngữ “thích ứng ruột" được sử dụng trong lâm sàng nhằm để chỉ

sự phục hồi chức năng ruột sau khi cắt bỏ ruột Sự thích ứng của ruột bắt đầusớm nhất là 24 - 48 giờ sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng

Sự thích ứng ruột được miêu tả đầu tiên năm 1950 và được mô tả kỹ hơntrong các thập kỷ sau Sự thích ứng của đoạn ruột còn lại là yếu tố quantrọng trong việc xác định xem bệnh nhân HCRN sẽ tiến triển nặng hơn vớisuy giảm chức năng ruột vĩnh viễn, dẫn đến phụ thuộc hoàn vào TPN, thấtbại trong điều trị HCRN

Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, 24h - 48h sau khi phẫu thuật, đoạnruột còn lại phải trải qua quá trình để thích ứng, đặc trưng bởi sự tăng sinh tếbào biểu mô niêm mạc ruột Độ dài của nhung mao, bề mặt hấp thu của ruộttăng lên dẫn đến quá trình tiêu hóa- hấp thu cũng được dần cải thiện Sự thíchứng của ruột sau phẫu thuật cắt bỏ ruột ở bệnh nhân HCRN là quá trình gồmnhững thay đổi bù đắp trong cấu trúc, kiến trúc niêm mạc và chức năng củaruột còn lại nhằm tăng diện tích bề mặt hấp thu và khôi phục khả năng của

ruột còn lại để hấp thụ chất lỏng, chất điện giải và chất dinh dưỡng với sốlượng đầy đủ nhằm đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và duy trì của cơ thể Nhữngthay đổi về phục hồi điển hình trong niêm mạc bao gồm kéo dài theo chiềudọc của vi nhung mao, làm tăng số lượng enterocyte trên mỗi vi nhung mao,tăng chức năng ruột để tăng hấp thu chất dinh dưỡng Hồi tràng thông thường

có ít diện tích bề mặt hấp thu và các nhung mao ngắn hơn nên khả năng thíchnghi lớn hơn so với hỗng tràng Tăng sản niêm mạc, màng nhày ruột không

xảy ra khi không có dinh dưỡng đường ruột (sơ đồ 1.1) Tuy hầu hết các

nghiên cứu đánh giá khả năng thích nghi của ruột được tiến hành trên thựcnghiệm động vật nhưng trên lâm sàng cũng đã quan sát thấy tình trạng teoniêm mạc ruột ở những bệnh nhân chỉ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột,dinh dưỡng đường ruột đã làm tăng đáng kể độ dài của các nhung mao và vinhung mao và làm tăng diện tích hấp thu bề mặt Ruột dường như có khảnăng tiết ra một số chất trung gian làm tăng sinh tế bào tuyến của ruột Nồng

độ gastrin cũng thường tăng cao hơn sau phẫu thuật và gastrin được biết là cóvai trò dinh dưỡng cho cả dạ dày và đoạn ruột non nơi gần với dạ dày Ngoài

ra còn có một số yếu tố khác có vai trò kích thích sự thích nghi của ruột đó làcác glucagon do tế bào ruột tiết ra (glucagon like peptid 2) có khả năng kíchthích tăng sinh các vi nhung mao ngay trong 4 ngày sau phẫu thuật, ngoài racòn có vai trò của insulin like growth factor I (IGF1), hormon tăng trưởng.Dinh dưỡng đường ruột kích thích sự tăng trưởng và thích nghi của đoạn ruộtcòn lại là do dinh dưỡng đường ruột cung cấp năng lượng, dinh dưỡng chocác tế bào ruột, đồng thời kích thích đường tiêu hóa bài tiết ra các chất có vaitrò kích thích tăng sinh màng nhày của niêm mạc ruột [26], [27]

Sơ đồ 1.1: Dinh dưỡng đường ruột kích thích khả năng thích nghi của ruột

Trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, giai đoạn này được đặc trưng bởităng bài tiết acid, tăng bài tiết gastric Những thay đổi thích nghi khác trongHCRN bao gồm tăng sản niêm mạc, tăng lưu lượng máu qua niêm mạc, tăngcường sự hấp thu của đoạn ruột còn lại, cùng với tăng tiết dịch tụy và mật Sựtăng tiết để thích nghi này có thể kéo dài đến 2 năm hoặc hơn Do vậy, một sốbệnh nhân HCRN có chức năng của đoạn ruột còn lại không đảm bảo đủ choviệc hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng nên phải phụ thuộc vào PN,nhưng với thời gian, ruột có thể thích nghi và lúc này bệnh nhân có thể hấp thuđược chất dinh dưỡng bởi đoạn ruột còn lại mà không bị phụ thuộc vào PN

1.1.3.2 Sinh lý bệnh

Có mối liên quan tuyến tính giữa chiều dài cơ thể, tốc độ tăng trưởngcủa trẻ và chiều dài của ruột Thời kỳ sơ sinh chiều dài trung bình của ruột là200-275cm Tăng trưởng chiều dài ruột tiếp tục trong suốt quá trình sau sinhđến khi trưởng thành Trong năm đầu cùng với tăng trưởng nhanh về chiềudài cơ thể thì sự tăng trưởng chiều dài của ruột cũng tăng nhanh và sau đóchậm dần Nhìn chung chiều dài của ruột gấp 6 lần chiều dài của cơ thể vàngười lớn chiều dài của ruột trung bình 6-7m Hỗng tràng là đoạn ruột đầu

Các hocmon nuôi dưỡng được sx và đi vào máu, kích

thích sự thích nghi tại các vị trí khác nhau

Kích thích tái hấp thu Thích nghi

tiên tiêu hóa và hấp thu hầu hết các chất dinh dưỡng Cắt bỏ hỗng tràng gâynên vĩnh viễn mất khả năng hấp thu của hầu hết các chất dinh dưỡng Sự kếtnối chặt chẽ các tế bào biểu mô niêm mạc ruột cho phép các chất dinh dưỡngđược vận chuyển vào máu theo cơ chế vận chuyển tích cực và chênh lệch áplực thẩm thấu, áp lực keo Khi các chất dinh dưỡng được tập trung với nồng

độ cao tại hỗng tràng gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến một khối lượng lớnnước và chất điện giải không thể hấp thu ở hỗng tràng và đi xuống hồi tràng

và lượng dịch cũng như chất điện giải, dinh dưỡng sẽ được tái hấp thu ở hồi

tràng và đại tràng (sơ đồ 1.2) Nếu hồi tràng bị cắt bỏ, thì đoạn ruột đầu tiên

có nhiệm vụ tái hấp thu chất dinh dưỡng bị vĩnh viễn mất đi khả năng này vàđại tràng không thể có đủ chức năng cho quá trình tái hấp thu dịch, điện giải

và chất dinh dưỡng Kết quả là bệnh nhân cắt bỏ hồi tràng sẽ mất một lượnglớn dịch và điện giải cũng như chất dinh dưỡng khi mà cho ăn với một lượngthức ăn nhiều và nhanh hoặc thức ăn có đậm độ cao carbonhydrate, đườngđơn Hồi tràng cũng là vị trí đầu tiên hấp thu B12 và tái hấp thu acid mật Dovậy, khi hồi tràng bị cắt bỏ thì các receptor đặc biệt cho sự hấp thu B12, acidmật không thể được hấp thu thay thế bởi đại tràng hay hỗng tràng được vàdẫn đến ngày càng suy giảm khả năng hấp thu B12 và acid mật Từ từ, quátrình thích ứng ruột thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng cũng có thể có được.Tuy nhiên, khi hồi tràng bị cắt bỏ với đoạn lớn, thường 100cm ở người lớn và

tỷ lệ tương đương ở trẻ em sẽ dẫn đến giảm acid mật dẫn đến giảm hấp thuchất béo và các vitamin tan trong dầu và quá trình này thường không thíchứng theo thời gian Cắt bỏ hỗng tràng có khả năng dung nạp tốt hơn Hồitràng có đặc điểm là các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều tổ chức lympho, biểu

mô ruột ít xốp và rỗng hơn nên nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất đi khi thức ăn

có áp lực thẩm thấu cao Sự kết hợp của thích ứng ruột, dự trữ B12, Proteinvận chuyển acid mật, biểu mô ruột ít rỗng và xốp nên có khả năng tái hấp thudịch và dung nạp tốt hơn so với việc cắt bỏ hỗng tràng

Sơ đồ 1.2: Tăng ALTT ở ruột gây tăng bài tiết dịch từ đoạn gầndựa vào

khả năng tái hấp thu của đoạn xa ruột non và đại tràng

Đường tiêu hóa còn là nơi tổng hợp một số hormone quan trọng Nhiềuhormone trong số này được sản xuất ra từ hồi tràng (peptid YY) có vai tròquan trọng trong điều hòa thời gian trống dạ dày và thời gian vận chuyển quaruột Cắt bỏ 1 lượng lớn ruột dẫn đến làm chậm thời gian trống dạ dày tátràng, đó là yếu tố chính trong sự thích nghi làm tăng thời gian vận chuyển ởruột Cắt bỏ ruột như là việc loại bỏ cơ chế feedback âm trong cơ chế ức chếbài tiết gastrin vầ giảm sản suất acid dạ dày, sản xuất gastrin dẫn đến hậu quảcủa bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, loét, tuy nhiên tăng bài tiết acid quámức thường diễn biến thầm lặng và sau thời gian tình trạng này sẽ dần đượccải thiện Một số chất dinh dưỡng được hấp thu chủ yếu ở tá tràng, vì thế khicắt bỏ tá tràng sẽ làm giảm hấp thu sắt và folat Nếu đầu gần của ruột bị cắt

bỏ sẽ giảm hấp thu Ca gây thiếu Ca Mất van hồi manh tràng sẽ làm cho tìnhtrạng bệnh lý nặng hơn đăc biệt là khi có cắt bỏ hồi tràng kèm theo Van hồimanh tràng như là một hàng rào chắn ngăn không cho vi khuẩn từ đại tràngvào ruột non, đồng thời nó điều hòa lượng dịch và chất dinh dưỡng từ ruộtnon xuống đại tràng Cắt bỏ đoạn cuối của hồi tràng và van hồi manh tràngdẫn đến tăng sinh quá mức vi khuẩn ở ruột non [26]

1.1.3.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ruột ngắn

Triệu chứng của HCRN là biểu hiện của sự kết hợp giữa đoạn ruột bịcắt bỏ và chức năng của đoạn ruột còn lại (độ dài của các nhung mao và vinhung mao, diện tích hấp thu bề mặt, nồng độ của các enzyme tiêu hóa, cácprotein vận chuyển) [11] Các biểu hiện của HCRN là hậu quả của:

- Mất diện tích bề mặt hấp thụ: dẫn đến giảm hấp thu các chất dinh

dưỡng bao gồm cả yếu tố đa lượng, vi chất dinh dưỡng, nước và chất điện giảigây nên sự mất thẩm thấu chất điện phân Mất nước- điện giải được biểu hiệnbằng tiêu chảy nhiều, giảm thể tích, hạ natri, kali máu Bằng chứng về mấtchức năng bao gồm thiếu vitamin B12, giảm acid mật và vitamin tan trongchất béo (vitamin A, D, E, K) và không có khả năng duy trì sự cân bằng độhydrat hóa và điện giải Sự hỗ trợ của TPN có thể là cần thiết ở những bệnhnhân có ruột non dưới 120 cm và không có đại tràng hoặc chiều dài ruột nondưới 60 cm với sự liên tục của đại tràng [11]

- Mất các quá trình vận chuyển chất dinh dưỡng chuyên biệt tại các vị trí chuyên biệt: Đa số các chất dinh dưỡng và yếu tố đa lượng được hấp thu

vào ruột non với chiều dài 100-150 cm Các vi chất dinh dưỡng cụ thể đượchấp thu tùy từng vị trì khác nhau của đoạn ruột non cụ thể Do vậy, chiều dàiruột còn lại là yếu tố quyết định chính của biểu hiện lâm sàng cũng như kếtquả đầu ra ở bệnh nhân HCRN Ở bệnh nhân bị phẫu thuật cắt bỏ <1/2 chiềudài ruột non thường dung nạp tốt nhưng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ 2/3chiều dài ruột thì biểu hiện của HCRN rõ rệt và kết quả điều trị kém hơn Sựhấp thụ một số chất dinh dưỡng đặc biệt được giới hạn ở một số vùng ruộtnon như sắt, phốt pho và các vitamin tan trong nước được hấp thu chủ yếu ởhỗng tràng Hầu hết bệnh nhân HCRN có tá tràng còn nguyên vẹn và nếu hồitràng còn đủ thì hiếm bị thiếu hụt Ca và Mg+2 tuy nhiên nếu mất đi một phần

hay toàn bộ hồi tràng thì xu hướng thiếu hụt Ca và Mg+2, vitamin B12 cũngnhư sự hấp thu muối mật cũng kém [11], [28], [29]

- Mất các tế bào nội tiết tại chỗ và các hoocmon dạ dày-ruột), mất van hồi manh tràng: Ngay cả các hoocmon trong niêm mạc đường tiêu hóa cũng

được phân bố theo từng vùng cụ thể Gastrin, cholecystokinin, secretin,polypeptide ức chế bài tiết acid dạ dày và motilin được sản xuất bởi các tế bàonội tiết của dạ dày, tá tràng và hỗng tràng Khi mắc HCRN, tình trạng củanhững hoocmon này vẫn còn nguyên vẹn Như Glutagon-like peptide (GLP) 1

và 2, neurotensin, và peptide YY được sản xuất ở hồi tràng và đoạn đầu củađại tràng Trong HCRN, sự thiếu hụt các hoocmon này thường do thời giantrống dạ dày nhanh, thời gian vận chuyển đường ruột quá ngắn và tăng hàmlượng gastrin trong máu một cách bất thường Sự có mặt của van hồi manhtràng đã cải thiện chức năng còn sót lại của ruột cũng như các hocmon đườngtiêu hóa còn sót lại [11]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh được diễn biến qua 3 giai đoạn [26]

- Giai đoạn I (giai đoạn cấp tính kéo dài 1-3 tuần sau phẫu thuật): Giai

đoạn này đặc trưng bởi sự mất khối lượng lớn nước và điện giải qua phân nêngiai đoạn này cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột và bồi phụ nước - điệngiải Tùy theo vị trị, độ dài của đoạn ruột bị cắt bỏ mà giai đoạn cấp tínhthường liên quan đến sự tăng bài tiết dịch dạ dày Do vậy, trong điều trịthường dùng thêm thuốc chẹn H+ hoặc thuốc ức chế bơm proton

- Giai đoạn II (giai đoạn phục hồi-kéo dài vài tuần đến vài tháng): Giai

đoạn này đặc trưng bởi sự cải thiện dần tình trạng tiêu chảy nên sự mất nước

và điện giải qua phân có giảm Phụ thuộc vào dinh dưỡng ngoài ruột tùythuộc vào vị trí, độ dài của ruột bị cắt bỏ, tình trạng của ruột còn lại vào thờiđiểm phẫu thuật và sự thích nghi, hoạt động bù trừ của ruột còn lại Điều trị

trong giai đoạn này nhằm đảm bảo sự thích nghi dần của ruột, giảm dần dinhdưỡng ngoài ruột và tăng cường dinh dưỡng đường ruột

- Giai đoạn III (giai đoạn ổn định): cho thấy sự thành công của việc

thích ứng ruột Giai đoạn này, dinh dưỡng ruột được dung nạp và có thểngưng dinh dưỡng ngoài ruột Cho ăn đường miệng thường có thể bắt đầu ởgiai đoạn này Thời gian cần thiết để đạt đến giai đoạn này thay đổi tùy thuộcvào các biểu hiện lâm sàng và biến chứng

Nhìn chung, mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng củaHCRN rất khác nhau giữa các bệnh nhân, ngay cả ở những người có cácnguyên nhân tương tự và có các đặc điểm giải phẫu tương tự gần giống nhau.Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, TTDD, số lượng và vị trí của ruột bị tổnthương mà bệnh nhân có HCRN có thể có bất kỳ sự kết hợp với các mức độkhác nhau của hai vấn đề chính sau [30]:

- Mất nước và điện giải quá mức

- Không có khả năng hấp thụ đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng đalượng (protein, carbohydrate, và / hoặc chất béo) cũng như các yếu tố vi lượng

1.2 HẬU QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN

Cách đây 30 năm, tiên lượng HCRN rất nặng nề, đặc biệt là sơ sinh với

tỷ lệ tử vong cao (80,9%) Nhờ tiến bộ của y học, nuôi dưỡng hỗ trợ bằngđường tĩnh mạch và chế độ ăn thích hợp mà tỷ lệ tử vong của trẻ có HCRNđược cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ qua với tỷ lệ sống > 90% Gouletnghiên cứu trên 87 trẻ ruột ngắn sau 15 năm theo dõi, thấy tỷ lệ sống là 89,7%[31] Tương tự, Grosfeld theo dõi trên 60 trẻ HCRN cũng thấy tỷ lệ sống là85% [32]

* Biến chứng:

- Tiêu chảy mất nước, điện giải: Là biến chứng sớm và hay gặp nhất

trong HCRN ở trẻ em Tiêu chảy là do:

+ Tăng tính thấm trong tế bào biểu mô đường ruột.

+ Vượt quá khả năng hấp thu của các tế bào biểu mô đường ruột

+ Thể tích dịch quá lớn trong đường ruột

+ Sự kém hấp thu muối mật tại đại tràng

Do vậy, dùng loperamid có hiệu quả trong việc làm giảm nhu động ruột, làmgiảm sự mất nước và các chất điện giải từ 20-30% [33]

- Biến chứng liên quan đến catheter ở bệnh nhân PN kéo dài

Nhiễm trùng: nhiễm trùng máu là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tínhmạng với tỷ lệ mắc và tử vong cao Nguyên nhân có thể là do sự lây truyềnchéo và chăm sóc catherte không đảm bảo vệ sinh [34], [35]

Ngoài những nguyên nhân trực tiếp thì việc tăng bilirubil trong máu,tắc mật, bệnh lý gan tiến triển cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Ngoài racòn có các tổn thương cơ học như tắc nghẽn hoặc hỏng catherte Trẻ SDD cónguy cơ nhiễm trùng gấp hơn 2 lần so với trẻ bình thường [36]

- Thiếu hụt các chất dinh dưỡng

Trẻ em bị hội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinhdưỡng Trong giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạnnuôi dưỡng đường ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng [5] Sau giai đoạn chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàntoàn, nguy cơ thiếu vi chất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất làvitamin D, kẽm, sắt Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K)cũng rất hay gặp ở bệnh nhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo Thiếuvitamin K có nguy cơ cao hơn ở những trẻ không còn đại tràng và sử dụngkháng sinh Kém hấp thu chất béo cũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp vớitình trạng thiếu vitamin D lại làm cho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầmtrọng, vì vậy việc bổ sung Ca hàng ngày theo nhu cầu khuyến nghị là cần thiếtcho trẻ có HCRN [37], [38]

Ngoài ra bệnh nhi HCRN còn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như:thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, Selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [37].Thiếu vitamin B12 thường khá phổ biến ở những bệnh nhân cắt hồi tràng vì

sự hấp thu vitamin B12 từ chế độ ăn xảy ra tại đoạn cuối hồi tràng thông quareceptor đặc hiệu Ngoài ra, nếu có quá phát vi khuẩn xảy ra thì vi khuẩn sẽcạnh tranh với vitamin B12 càng làm thiếu vitamin B12 Thiếu vitamin B12gây ra thiếu máu hồng cầu to, rối loạn chức năng thần kinh như sa sút trí tuệ,yếu cơ, rối loạn cảm giác, dị cảm Thiếu Mg+2 có thể suy giảm do kém hấp thuchất béo vì Mg+2 kết hợp với chất béo trong biểu mô ruột Biểu hiện thiếu

Mg+2 nặng là mệt mỏi, trầm cảm, yếu cơ, kích thích thần kinh cơ Xét nghiệm

có tình trạng thiếu Mg+2 máu Khi thiếu Mg+2 nên bổ sung bằng đường tĩnhmạch vì thuốc khó hấp thu qua đường tiêu hóa và gây tiêu chảy thẩm thấu[34], [39] Trẻ mắc HCRN có nguy cơ thiếu acid béo thiết yếu khi khôngđược bổ sung đường tĩnh mạch, nhất là ở giai đoạn chuyển tiếp từ TPN sanggiai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn Các triệu chứng thiếu acid béothiết yếu như rụng tóc, viêm da, gan nhiễm mỡ, chậm phát triển tinh thần vậnđộng, tăng nguy cơ nhiễm trùng [19], [40], [41]

- Một số biến chứng khác

Bệnh nhân HCRN có nguy cơ mắc bệnh xương chuyển hóa do kém hấpthu vitamin D và Ca, đều là hậu quả của việc kém hấp thu chất béo Nguy cơbệnh càng tăng cao đối với trẻ sinh non do làm giảm khả năng dự trữ vitamin

D [33] Có khoảng 40-60% bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài có biếnchứng gan mật kèm theo Biến chứng gan sẽ tiến triển ngày càng nặng nếubệnh nhân nhịn ăn phải TPN kéo dài, ở trẻ sinh non, trẻ SDD [34], [42] Cácyếu tố nguy cơ gây biến chứng sỏi mật ở trẻ em có hội chứng ruột ngắn là: cắthồi tràng, cắt van hồi manh tràng, nhịn ăn kéo dài, uống furosemid, sử dụng

ortreotide, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài trên 3 tháng, trẻ SDD và tuổi càngnhỏ tại thời điểm nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhiễm trùng tái diễn… Bệnh nhânHCRN có thể có tình trạng tăng sinh vi khuẩn quá mức tại ruột là do mất vanhồi manh tràng (làm cho vi khuẩn từ đại tràng vào ruột non), hậu quả củadùng thuốc giảm tiết dịch dạ dày (tạo điều kiện cho vi khuẩn từ đại tràng xâmnhập và phát triển) [43], [44] Quá phát vi khuẩn có liên quan chặt chẽ với sựphụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch do suy giảm chức năng đường ruột, nuôidưỡng bằng tĩnh mạch kéo dài sẽ thúc đẩy quá trình quá phát vi khuẩn đườngruột [45] Quá phát vi khuẩn đường ruột còn gây ra tình trạng kém hấp thu vàmất protein qua ruột, thiếu vitamin B12 cũng là biểu hiện hay gặp

* Tiên lượng

Các yếu tố để góp phần tiên lượng cho bệnh nhân HCRN là độ dài củaruột còn lại, nguyên nhân tiềm ẩn gây ra bệnh, sự có mặt của đại tràng, sự tồntại của van hồi manh tràng, các biến chứng khác kèm theo, tuổi, phụ thuộchay không phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng PN [46], [47] Tỷ lệ sống > 6năm ước tính 65% ở bệnh nhân có HCRN với độ dài còn lại của ruột > 50cm

và tỷ lệ sống thấp hơn khi bệnh nhân có chiều dài của ruột còn lại < 50cm Có10-35% bệnh nhân tử vong ngay ở giai đoạn sau phẫu thuật do liên quan đếnbiến chứng của TPN và bệnh lý nền gây ra HCRN ví dụ như viêm ruột hoại

tử, suy tim, ung thư… Bệnh nhân có đoạn ruột còn lại quá ngắn thường tiếntriển nặng với các biến chứng suy gan, suy thận và phải phụ thuộc hoàn toànvào TPN [48], [49]

Tóm lại, bệnh nhân ruột ngắn gây gánh nặng kinh tế rất lớn do thờigian điều trị kéo dài, bệnh nhân nằm lâu trong viện kéo theo sự chăm sóc lâudài của người thân và cán bộ y tế Thống kê ở Anh (2008) cho biết chi phí cho

một trẻ ruột ngắn trong một năm đầu khoảng 505.000 đô la, những năm saukhoảng 300.000 đô la [50] Việt Nam hiện tại chưa có thống kê nào

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN

1.3.1 Khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng được định nghĩa là tậphợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phậncủa cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể Đánh giátình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh dưỡngngười bệnh Đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp lập kế hoạch chăm sóc dinhdưỡng cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điềutrị, tiên lượng bệnh Phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựngchiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạngsuy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [51]

Suy dinh dưỡng: theo Tổ chức Y Tế Thế Giới suy dinh dưỡng là tìnhtrạng mất cân bằng giữa việc cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng vàvới nhu cầu của cơ thể để đảm bảo tăng trưởng và duy trì các hoạt động sinhtồn của cơ thể con người [52]

Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiềucao Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường mộtcách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mức ảnh hưởngxấu đến sức khỏe [52]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Hiện nay có nhiều phương pháp chính được dùng để đánh giá TTDD củatrẻ em như:

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;

- Các chỉ tiêu nhân trắc;

- Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật cóliên quan đến dinh dưỡng;

- Các xét nghiệm hóa sinh;

- Điều tra bệnh tật và tử vong

Phương pháp nhân trắc học

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước

và cấu trúc cơ thể theo tuổi và TTDD [53], [54], [55]

Thu thập các chỉ số về nhân trắc trực tiếp đánh giá TTDD của trẻ em.Theo khuyến cáo của WHO ba chỉ tiêu nhân trắc thường dùng là cân nặng theotuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [52], [56]

Cân nặng theo tuổi (CN/T):

Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tình trạng SDD chung nhưngkhông cho biết cụ thể đó là loại SDD vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu Vìviệc thu thập cân nặng tương đối đơn giản hơn so với việc theo dõi chiều cao

ở cộng đồng nên tỷ lệ thiếu cân vẫn được xem như tỷ lệ chung của suy dinhdưỡng và hay dùng nhất trong sử dụng biểu đồ tăng trưởng [57] Thiếu cânđược định nghĩa cân nặng theo tuổi dưới -2 độ lệch chuẩn so với quần thểtham khảo Chỉ số này cho biết tình trạng thiếu hụt năng lượng khẩu phần mộtcách tương đối hay tuyệt đối [58]

Chiều cao theo tuổi (CC/T):

Chỉ số này đã được WHO khuyến cáo sử dụng để phát hiện trẻ thấp còikết hợp với chỉ số cân nặng theo chiều cao Chiều cao theo tuổi thấp phản ánhtình trạng suy dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm cho đứa trẻ bị thấpcòi và làm gia tăng khả năng mắc bệnh Tỷ lệ thấp còi cao nhất là từ 12 đến

24 tháng tuổi [54]

Tỷ lệ hiện mắc SDD thể thấp còi phổ biến hơn tỷ lệ hiện mắc SDD nhẹcân ở mọi nơi trên thế giới vì có những trẻ bị thấp còi trong giai đoạn sớm của

cuộc đời có thể đạt được cân nặng bình thường sau đó nhưng vẫn có chiều caothấp [59]

Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):

Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại Chỉ số này phản ánhtình trạng SDD cấp hay còn gọi thể gày còm Cân nặng theo chiều cao thấpphản ánh sự không tăng cân hay giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiềucao, chính là phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhânchính dẫn đến tình trạng này

1.3.3 Phân loại theo WHO 2006.

Suy dinh dưỡng được chia thành 3 thể: SDD nhẹ cân, SDD thấp còi vàSDD gày còm [60]

Theo khuyến nghị của WHO, các chỉ tiêu thường dùng để đánh giáTTDD là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặngtheo chiều cao (CN/CC) Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nóitrên thấp hơn hai độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể tham chiếu Đây làcách phân loại đơn giản cho phép đánh giá nhanh các mức độ SDD và có thể

áp dụng rộng rãi trong cộng đồng Từ năm 2006 WHO đã chính thức khuyếncáo sử dụng quần thể chuẩn (WHO Child Growth Standards) để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng của trẻ, thay cho quần thể NCHS WHO Child GrowthStandards là kết quả được nghiên cứu được bắt đầu nghiên cứu từ năm 1997đến năm 2003 bởi WHO với mục tiêu phát triển một chuẩn quốc tế mới đểđánh giá sự phát triển thể chất, TTDD và theo dõi sự phát triển của tất cả trẻ

em từ 0 - 5 tuổi Nghiên cứu này là một dự án đa quốc gia dựa vào cộng đồngvới sự tham gia của 8440 trẻ từ các quốc gia Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy,Obman và Mỹ Chuẩn mới mô tả sự phát triển bình thường của trẻ dưới điềukiện mơi trường tối ưu và có thể sử dụng đánh giá TTDD của trẻ em bất kỳnơi nào, bất kể dân tộc, tình trạng kinh tế xã hội và tập quán nuôi dưỡng [61]

Khi CN/T Z-score < - 2SD: SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z-score < - 2SD: SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z-score < - 2SD: SDD thể gầy còm

TTDD của trẻ được đánh giá theo quần thể tham chiếu WHO 2006 với

3 chỉ tiêu theo Z-Score:

Bảng 1.1 Đánh giá TTDD theo chỉ số Z- Score

CC/ T

< -3SD đến -2SD: Trẻ suy dinh

dưỡng thể thấp còi, mức độ vừa

< - 3 SD: Trẻ suy dinh dưỡng thể

thấp còi, mức độ nặng

CN/ T

< - 3SD đến -2SD: Trẻ suy dinhdưỡng thể nhẹ cân, mức độ vừa

< -3SD: Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹcân, mức độ nặng

CN/ CC

< - 3SD đến -2SD: Trẻ suy dinh

dưỡng thể gầy còm, mức độ vừa

< - 3 SD: Trẻ suy dinh dưỡng thể gầy

còm, mức độ nặng

BMI / tuổi

< -3 SD đến -2SD: Trẻ suy dinhdưỡng thể gầy còm, mức độ vừa(thinness)

< -3 SD Trẻ suy dinh dưỡng thể gàycòm, mức độ nặng

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhi ≤ 5 tuổi được chẩn đoán hội chứng ruột ngắn và đangđược quản lý bởi khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng6/2018 đến tháng 6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán xác định hội chứng ruột ngắn và đượcđiều trị tại khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Trẻ được chẩn đoán xác định HCRN gồm ít nhất một trong các tiêuchuẩn [62]:

+ Dựa vào chiều dài của đoạn hỗng hồi tràng còn lại sau phẫu thuật: Bịphẫu thuật cắt bỏ ít nhất 70% độ dài đoạn ruột non theo lứa tuổi+ Dựa vào chức năng ruột sau phẫu thuật: Trẻ cần hỗ trợ nuôi dưỡngtĩnh mạch ít nhất 42 ngày sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột

- Trẻ đang được quản lý bởi khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trungương Các bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có các bệnh lý đường ruột mạn tính kèm theo: viêm ruột mạn tính,Crohn… Các bệnh lý đi kèm đòi hỏi phải nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày nhưtim bẩm sinh phức tạp, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, u vùng hầu họngkhông nuốt được

- Bệnh nhân có các rối loạn chuyển hóa, bệnh lý mạn tính khác như suythận, xơ gan…

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu.

- Các bệnh lý đi kèm đòi hỏi phải nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày nhưtim bẩm sinh phức tạp, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, u vùng hầu họngkhông nuốt được v v

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm: Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.2.2 Thời gian: Từ 6/2018 – 6/2019

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên một loạt ca bệnh.

2.3.2.Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện, cỡ mẫu ước lượng 30 bệnh nhân/năm

Thực tế thu thập được 30 trẻ đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích, là tất cả bệnh nhi bị HCRN ≤ 5 tuổi đang điềutrị nội trú và ngoại trú tại khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương Cácbệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm viện hoặc trong vòng 3tháng kể từ khi nhập viện

2.3.4 Các biến số, chỉ số

 Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của ĐTNC bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi, giới, tuổithai, nguyên nhân gây HCRN…

- Nhóm thông tin tình trạng bệnh tật của đoạn ruột còn lại: Chiều dàiđoạn ruột còn lại, đại tràng, van hồi manh tràng

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng

 Tỷ lệ % thiếu các yếu tố vi chất theo chỉ số hóa sinh: canxi toàn phần,canxi ion, sắt, magie, kẽm, vitamin D, selen, phospho.

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Mô tả khẩu phần ăn thực tế

- Trung bình năng lượng khẩu phần ăn 24 giờ của trẻ

- Năng lượng cung cấp từ protein, lipid, glucid theo khẩu phần ăn 24 giờ

- Tỷ lệ % năng lượng và protein đạt nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

- Tỷ lệ % các đường nuôi dưỡng

- Tỷ lệ % năng lượng từ các đường nuôi dưỡng

- Tỷ lệ % các công thức nuôi dưỡng

- Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tiêu hóa

- Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tĩnh mạch

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi đề cương đã được chấp thuận, các trang thiết bị đã sẵn sàng,nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:

Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi nghiên cứu để đảm bảo thông tin thu được

là đầy đủ và chính xác

Bước 2: Lựa chọn đối tượng đủ tiêu chuẩn vào tham gia nghiên cứu.

Bác sỹ giải thích gia đình bệnh nhân về mục tiêu, ý nghĩa của nghiên cứu và

đề nghị tham gia nghiên cứu Sau khi được sự đồng ý của gia đình trẻ, nghiêncứu mới bắt đầu được tiến hành

Bước 3: Thu thập thông tin theo mẫu đã thiết kế và xử lý số liệu.

Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được khám và phỏng vấn:

Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 4 phần:

Phần 1: Về gia đình

Bộ câu hỏi về cha mẹ, người chăm sóc trẻ về: tuổi, nghề nghiệp, trình độhọc vấn, nơi cư trú

Phần 3: Tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật hiện tại của trẻ

Tình trạng dinh dưỡng hiện tại xác định bằng cân nặng, chiều cao và các xétnghiệm cận lâm sàng tương ứng

Tình trạng kém hấp thu nước và điện giải: Số lần tiêu chảy, mức độ mấtnước và rối loạn điện giải trên lâm sàng và cận lâm sàng

Tình trạng kém hấp thu chất dinh dưỡng: biểu hiện thiếu hụt chất dinhdưỡng đặc hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng

Tình trạng nhiễm trùng và các biến chứng nếu có: dựa trên khám lâmsàng và cận lâm sàng

Tình trạng nuôi dưỡng hiện tại: nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn haymột phần, dinh dưỡng đường ruột

Phần 4: Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Các chỉ số đánh giá rối loạn hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng như

Hb, ĐGĐ, Ca, Vitamin tan trong dầu (A, D, E), kẽm, sắt, B12, acid folic,phospho, Mg, Protid, Albumin

Các chỉ số đánh giá biến chứng và nhiễm trùng: số lượng bạch cầu,chức năng gan-thận

2.3.6 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.6.1 Thông tin chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Các thông tin thu thập gồm các thông tin về nhân khẩu học của trẻ vàgia đình qua phỏng vấn trực tiếp cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ gồm: tuổi,giới, địa chỉ, dân tộc Tiền sử sản khoa (tuổi thai, cân nặng lúc sinh)

2.3.6.2 Phương pháp thu thập thông tin về tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng a) Chỉ số nhân trắc: đánh giá TTDD

* Kỹ thuật cân đo [53], [55]

- Cân nặng: Cân trẻ bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg Cân

được kiểm tra và chỉnh về vị trí “0” trước khi sử dụng Trẻ mặc quần áo mỏngkhông đóng bỉm, bỏ guốc dép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm củacân Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg và 1 số lẻ saudấu phẩy, ví dụ: 3,8 kg

- Đo chiều dài nằm: Áp dụng cho bệnh nhi dưới 24 tháng tuổi

Dụng cụ: Thước gỗ chiều dài nằm cho trẻ dưới 24 tháng tuổi với độ chiatối thiểu 0,1cm

Kỹ thuật đo cần 2 người, một người đo chính và một người trợ giúp:Đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn)

Bỏ tất cả giày, dép, mũ,… của trẻ

Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, đảm bảo năm điểm trên cơ thể bệnh nhi(chẩm, vai, mông, bắp chân, gót chân) phải chạm vào mặt phẳng của thước đo.Một người giữ đầu bệnh nhi sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà,đỉnh đầu chạm chặn đầu chỉ số 0

Người đo chính giữ thẳng hai đầu gối của bệnh nhi thẳng sao cho 2 gótchân chạm nhau, tay kia đẩy chặn chân di động áp sát vào 2 bàn chân thẳngđứng, vuông góc với mặt thước Đọc kết quả đúng với 1 số lẻ sau dấu phẩy

- Đo chiều cao đứng

Dụng cụ: thước gỗ đo chiều cao đứng

Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợ giúp:

Để thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang

Bỏ tất cả giày, dép, mũ….của trẻ

Để trẻ đứng quay lưng vào thước đo, đảm bảo 5 điểm chạm

Người thứ 1 giữ thẳng 2 đầu gối của bệnh nhi, cho 2 gót chân chạm nhauNgười thứ 2 giữ đầu bệnh nhi sao cho mắt bệnh nhi hướng thẳng raphía trước, hai tay để xuôi xuống 2 bên mình, tay kia đẩy eeke di động ápsát vào đỉnh đầu, vuông góc với mặt thước Đọc kết quả đúng với 1 số lẻsau dấu phẩy.

 Phù: phù nhẹ (độ 1): phù ở chân hoặc mặt trước xương chày Phù vừa(độ 2): phù ở cả bàn chân và chân Phù nặng (độ 3): phù toàn thân, có

cổ chướng

 Đánh giá TTDD [61]

Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (Cân nặng/tuổi -CN/T) Suy dinh dưỡngthể thấp còi (Chiều cao/tuổi -CC/T) Suy dinh dưỡng thể gày còm (CN/CC-Cân nặng/chiều cao) WHO (2006) dựa vào điểm ngưỡng <-2SD so với quầnthể tham chiếu, để có thể chia thành các mức độ sau đây:

 Từ -2SD đến -3SD : Thiếu dinh dưỡng vừa

 Từ -3SD đến -4SD : Thiếu dinh dưỡng nặng

 ≥ - 2 SD : Không suy dinh dưỡng

 Theo chỉ tiêu sinh hóa, albumin huyết thanh, trong đó:

+ SDD nhẹ: 28 - <35 g/dl

+ SDD vừa: 21 – 27 g/dl

+ SDD nặng: <21 g/dl

b) Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng tay có

khía, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, chán ăn…

 Thiếu vitamin A: khô kết mạc, loét, sẹo giác mạc

 Thiếu Ca và Mg+2, vitamin D: Rối loạn thần kinh thực vật (mồ hôitrộm), mệt mỏi, chậm vận động, biến dạng xương, tê bì, chuột rút,đau mỏi xương

c) Tình trạng nuôi dưỡng trẻ:

 Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn/ bán phần/ không nuôi đường tĩnh mạch

 Sữa mẹ hoàn toàn/ sữa công thức (loại sữa trẻ đang dùng)/ ăn hỗnhợp cả hai

 Tổng thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch

d) Phân loại HCRN

Theo hướng dẫn phân loại HCRN của ESPEN [48]

- Loại 1: Khi trẻ có HMNT và không có đại tràng liên tục

- Loại 2: Khi trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và không còn van hồimanh tràng

- Loại 3: Trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và còn van hồi manh tràng

Loại 1 Loại 2 Loại 3

e) Đánh giá khẩu phần ăn:

Khẩu phần ăn qua đường miệng, sonde:

Tất cả các thực phẩm mà trẻ ăn trong một ngày bao gồm cả đườngmiệng và đường sonde được ghi chép từ bệnh án kết hợp quan sát, phỏng vấnđiều dưỡng nuôi ăn để đối chiếu trong trường hợp cần thiết Phỏng vấn ngườichăm sóc về các thực phẩm mà gia đình đã cho trẻ ăn (hỏi ghi khẩu phần ăn),

sữa công thức trẻ đang dùng Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm

mà trẻ tiêu thụ trong mỗi bữa và trong mỗi ngày, công thức của sản phẩm từnhãn sản phẩm, từ khoa Dinh dưỡng bệnh viện, hoặc từ nguồn khác Thànhphần sữa dựa trên nhãn sản phẩm

Tất cả các dung dịch nuôi người bệnh bằng đường tĩnh mạch được thuthập từ bệnh án kết hợp với quan sát (nếu có thể), bao gồm: tên dung dịch,thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dung dịch được truyềntrong ngày Ngoài ra còn ghi lại loại đường truyền tĩnh mạch như tĩnh mạchtrung tâm hoặc ngoại vi, thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

2.3.6.3 Thu thập thông tin về tình trạng bệnh lý trên lâm sàng

 Nguyên nhân phẫu thuật cắt bỏ ruột, số lần phẫu thuật

 Tình trạng của đoạn ruột còn lại:

- Có tồn tại van hồi manh tràng

- Đại tràng còn hay không

- Hậu môn nhân tạo/không hậu môn nhân tạo

2.3.6.4 Các chỉ số hóa sinh

Bệnh phẩm là mẫu máu Thời điểm lấy máu của bệnh nhi HCRN là khivào viện và 7 ngày sau vào viện Các xét nghiệm gồm xét nghiệm đánh giátình trạng thiếu hụt dinh dưỡng do kém hấp thu, rối loạn hấp thu nước - điệngiải, biến chứng Xét nghiệm được làm tại Khoa Huyết học và Sinh hóa Bệnhviện Nhi Trung ương

Bảng 2.2 Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá

Nhóm đánh giá Xét nghiệm Giá trị bình thường

Thiếu hụt dinh dưỡng Protid 60 - 80 g/l

Thiếu hụt dinh dưỡng

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Statistical Package forSocial Sciences (SPSS 20.0)

Số liệu về nhân trắc học được xử lý bằng phần mềm Anthro của WHO 2006

Sử dụng phần mềm Excell để đánh giá khẩu phần

Điều tra khẩu phần ăn 24 giờ qua: Số liệu khẩu phần và tính toán giá trịdinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựatrên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt Nam, số liệu điềutra khẩu phần được quy đổi ra thức ăn sống sạch dựa trên quyển các món ănthông dụng của Viện Dinh dưỡng Giá trị dinh dưỡng được tính dựa trên bảngthành phần thực phẩm Việt Nam - Viện Dinh dưỡng năm 2007

Trước khi sử dụng phép các phép thống kê, số liệu (các biến số) đượckiểm định về phân bố chuẩn

Test χ2 để so sánh 2 tỷ lệ

Fisher exact Test nếu tần số lý thuyết dưới 5

Mann - Whitney test với phân bố không chuẩn

Mức ý nghĩa thống kê p<0,05

2.5 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Các số liệu nhân trắc: do chính tác giả thực hiện cân, đo từ đầu đếncuối nghiên cứu, bằng một loại cân và thước đo duy nhất, cùng thời điểm buổisáng (7-10h) Sử dụng các công cụ chuẩn (cân, thước) và sử dụng kỹ thuậtchính xác, thực hiện đúng theo thường qui và thống nhất phương pháp điềutra trong tất cả các lần điều tra để tránh sai số do người đo và dụng cụ

Số liệu của các lần điều tra sẽ được nhập vào máy tính ngay với đầy đủtên tuổi, mã số, tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, các thông tin khác, chỉ số sinh