Nhiễm trùng thần kinh trung ương là bệnh lí nặng, đe dọa tính mạng với tỉ lệ tử vong cao ngay cả khi được phát hiện và điều trị kịp thời.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN 03 TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Nguyễn Phương Thảo1, Lưu Hoài Nam1, Lê Đình Nam1, Trương Như Qn1 TĨM TẮT: Nhiễm trùng thần kinh trung ương bệnh lí nặng, đe dọa tính mạng với tỉ lệ tử vong cao phát điều trị kịp thời Chúng báo cáo ba ca bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương, với nguyên khác nhau; ca mơ não cầu hồi phục hồn tồn; hai ca lại sống sót, để lại di chứng nặng nề trạng thái thần kinh thực vật THREE-CASE REPORT OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTION ABSTRACT: The central nervous system infection is a severely, life-threatening disease which has mortality rate high even thought being diagnosed and treated timely The condition requires intensive care and long-term treatment, but it still has seveve complications subsequently We report three cases of central nervous system infection, with differential causes; in which one caused by Neisseria meningitidis recovery completely; other cases are still survived but have severe complication as vegetative condition ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng thần kinh trung ương (NTTKTW) bệnh lí nặng, đe dọa tính mạng với tỉ lệ tử vong cao phát điều trị kịp Việt nam giới Bệnh biểu đa dạng, với triệu chứng thường gặp sốt, đau đầu rối loạn thần kinh kèm Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, MRI sọ não, chọc dịch não tủy để phát biến đổi bất thường nguyên Bệnh đòi hỏi điều trị tích cực, thời gian điều trị dài, nhiên để lại di chứng nặng nề sau Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phương Thảo (bsthaobv175@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/5/2019, ngày phản biện: 05/6/2019 Ngày báo đăng: 30/6/2019 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 CA LÂM SÀNG 01 Thông tin hành Lý vào viện Bệnh sử Tiền sử Xét nghiệm máu 102 BỆNH NHÂN TRƯƠNG HOÀNG P 1979 BHQĐ Vv: 29/04/2017 Sốt+ hôn mê N4 N1-3: sốt tăng dần, đau đầu tăng dần N3-4: sốt, lơ mơ, yếu chân, bí tiểu→ vào BVQY175: G: 11đ, sốt, cổ mềm, bí tiểu, sức chân 3/5 BỆNH NHÂN NGUYỄN HOÀNG G 1994 BĐ Vv: 27/05/2017 Sốt+ hôn mê N3 N1: sốt cao đột ngột, đau đầu, đau họng N2:sốt+ ban xuất huyết hoại tử+ rối loạn tri giác N3:kích thích vật vã, tiểu khơng tự chủ→ hôn mê Được dùng KS+ thở máy, cấp cứu hàng khơng chuyển A4 tình trạng: G:7-8đ, huyết động ổn, HCMN (+), ban xuất huyết hoại tử hình đồ Viêm đa xoang mạn Khỏe mạnh -CTM: BC: 18,9 k/ul -CTM: BC: 20 K/ul, N: N: 77% 86%, TC: 79 k/ul PCT: 0,23 -PCT: 30 ng/ml -KSTSR (-) -TQ: 30% -Lactat: 3.6 -Lactat : 4,1 mmol/l -KMĐM: kiềm hơ -Cấy máu: thấy não mơ hấp cầu nhóm B( Pasteur) -JEV IgM: âm, IgG:âm ( tuần t2 bệnh) -Cấy máu: âm BỆNH NHÂN NGUYỄN ANH T 1997 BHYT Vv: 23/04/2017 Rối loạn ý thức N2 N1-2: Sốt+ RLYT+ suy hơ hấp Khám BVĐK Bình Dương với chẩn đoán sốc nhiễm trùng, điều trị :kháng sinh, vận mạch, đặt NKQ thở máy→ chuyển BVQY 175 tình trạng: G:7-8đ, huyết động ổn, HCMN (-) Khỏe mạnh -CTM: BC: 11 k/ul, TC: 41 k/ul, -PCT: 41 ng/ml, Lactat :3 mg/l TQ: 34% -CK: 22979 -CK-MB: 184 -Pro- BNP: 2336 -Cấy máu: Moracella catarrhalis TRAO ĐỔI HỌC TẬP Xét nghiệm dịch não tủy Xét nghiệm khác Lần 1: (29/04) -BC: 48tb/ml, L:85% -Protein: 0,4 -Glucose DNT/máu: 3,9/6,6 mmol/l -ADA: 10 tb/ml -soi, cấy: âm -PCR HSV 1-2: âm -PCR lao: âm Lần 2:(08/05) -BC : tb/ml -ADA: 6,7 -Lactat: 3,4 -pro:0,16 -lactat: 3,4 -Genne expert: âm -AFB (soi/BV BNĐ): 2+ CT Scan sọ não (3 lần): bình thường Chẩn đoán ∆: TD Viêm nãolúc vào màng não virus viện ∆≠:1/ lao màng não 2/ viêm não KST 3/nhiễm khuẩnhuyết -Trắng đục -BC : 9540 tb/ml, N: 95% -Protein: 0.77 -Glucose DNT/máu: 3,2/6.2 -Lactat: 11,2 mmol/l -Soi tươi: thấy vi khuẩn Gram âm nội ngoại bào - Cấy DNT: thấy não mơ cầu nhóm B( Pasteur) DNT tuyến trước: bình thường DNT lần ( N3 bệnh ): -TB: bình thường, -Protein : 0,37 g/l -Glucose (DNT/ máu): 5,1/ 6,7 -PCR lao (âm) -PCR mô não cầu: âm CT scan não- ngực- bụng : CT Scan sọ não: bình thường bình thường; CT ngực: đơng đặc vùng thấp phổi CT bụng: bình thường HIV 1test âm Heroin/ nước tiểu: âm ∆: Nhiễm khuẩn huyết + viêm màng não mủ nghi mô não cầu Td sốc nhiễm khuẩn từ tiêu hóa ∆≠:1/ viêm nãomàng não 2/đột quỵ não 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 Điều trị -An thần, thở máy -KS: Rocephin+ levofloxacin -Sau nhiều lần hội chẩn nội viện liên viện thống chẩn đoán điều trị theo hướng lao màng não Diễn biến -Diễn biến phù não từ lúc tăng dần, suy hô hấp, nhập viện điều trị ổn Chẩn đoán ∆: lao màng não cuối ∆≠: TD Viêm nãomàng não virus -An thần, thở máy -KS: Rocephin+ levofloxacin -Dexamethason -Hồi sức tích cực -Tìm loại trừ ngun nhân mê khác - KS: Tienam 2g/ ngày Moxifloxacin Tình trạng viêm màng não nhiễm khuẩn huyết rõ.BN đáp ứng điều trị tốt (lâm sàng CLS),không biến chứng, viện không di chứng Nhiễm khuẩn huyết + viêm màng não mủ mơ não cầu nhóm C Tình trạng sốc nhiễm trùng ổn định dần ( Lâm sàng xét nghiệm) Biến chứng -Viêm phổi thở máy Enterobacter spp, Klebsiella pneumonia -Nhiễm trùng chân catheter Candida ablicans - Nhiễm trùng tiểu Candida ablicans Di chứng Trạng thái thực vật tạm thời sau viêm màng não- não lao Khơng Hiện Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cải thiện Sinh hiệu ổn Tập thở qua Sisley, nuôi ăn qua sonde BN ổn định, không di chứng Ra viện, đơn vị công tác 104 Sốc nhiễm khuẩn từ viêm phổi Moracella catarrhalis -Viêm phổi thở máy E.coli, Acinetobacter baumannii , Staphylococcus noncoagulase -Viêm tiết niệu nấm Candida -Nhiễm trùng chân catheterdo tụ cầu Tổn thương não lan tỏa thiếu oxy kéo dài, khó hồi phục ECG: rối loạn cấu trúc phân bố sóng mức độ nặng Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cải thiện, sinh hiệu ổn nằm viện, tập thở qua mở khí quản vật lý trị liệu phục hồi chức quan TRAO ĐỔI HỌC TẬP BÀN LUẬN Chẩn đoán: Phán đoán ban đầu ca 1&2 có mê nhiễm khuẩn có HCMN nên nghỉ nhiều tới bệnh lý viêm não- màng não Ca có mê nhiễm khuẩn khơng có HCMN nên không nghỉ tới bệnh lý viêm não- màng não mà hôn mê hậu shock nhiễm khuẩn Tuy ca xét nghiệm DNT Đây xét nghiệm quan trọng có ý nghĩa định chẩn đốn Và ca 1&2 có kết dương tính vi trùng học; ca DNT bình thường, cấy máu có M.Cataharrlis Điều trị: ca hồi sức tích cực: thở máy, an thần, vận mạch + kháng sinh đặc hiệu theo phác đồ Tuy nhiên kết khác Ca thoát mê, nhiễm khuẩn thu xếp rút NKQ Lâm sàng xét nghiệm bình thường, khơng biến chứng viện sau tuần Có thể lý giải mầm bệnh NMC nhậy với kháng sinh Hai bệnh nhân điều trị sớm từ tuyến trước đạo qua Telemedicine Ba vận chuyển nhanh chóng tuyến có đầy đủ phương tiện nhân lực đáp ứng nhu cầu cấp cứu điều trị ca lại mê chậm phải mở khí quản; nhiều biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng chân catherte Lý dẫn đến nhiều biến chứng di chứng ca hôn mê sâu, lâu thoát mê nên nằm lâu phải thở máy dài ngày, cai máy phải thở qua mở khí quản Nhưng lý mê lâu ca lại khác nhau: Ca tổn thương não lao mà vi khuẩn lao đáp ứng với thuốc chậm thấy kết chưa kể tình trạng lao kháng thuốc phổ biến Ca tổn thương não NKH M.Cataharrlis mà shock kéo dài (ở tuyến trước ) dẫn tới thiếu Oxy não kéo dài KẾT LUẬN Qua trường hợp cho thấy NTTKTW biểu đa dạng, nhiên triệu chứng gợi ý sốt, đau đầu rối loạn thần kinh kèm Khi tiếp nhận bệnh nhân với triệu chứng nghi ngờ, cần phải nghĩ đến NTTKTW để chẩn đoán loại trừ bệnh Chẩn đoán dựa vào dịch tễ, lâm sàng, MRI sọ não, chọc dịch não tủy để phát biến đổi bất thường nguyên Bệnh đòi hỏi điều trị tích cực, phối hợp nhiều chuyên khoa, thời gian điều trị dài, trình điều trị xảy nhiều biến chứng Bệnh nhân hồi phục hồn tồn, nhiên bệnh để lại di chứng nặng nề sau với tỉ lệ cao 105 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 Kiến nghị: Mọi ca nhiễm trùng có biểu TKTW phải xét nghiệm DNT để xác định có nhiễm trùng hệ thần kinh hay không Xác định VSV DNT mang tính định điều trị nên cần phát triển đáp ứng yêu cầu lâm sàng Phối kết hợp khoa phòng, bệnh viện, tuyến trước- tuyến sau giúp cho chẩn đoán sớm, xác; đến điều trị kịp thời Cơng tác phòng chống nhiễm trùng bệnh viện vấn đề cấp thiết phải tăng cường đối tượng bệnh nhân nằm lâu, thở máy ICU TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bệnh học Truyền nhiễm (2008), Học viện Quân y Bệnh học truyền nhiễm (2008), Đại học y dược Tp HCM Harrison’s Principle of Internal Medicin (2005), 16 th Ed Rosen’s Emergency Medicine (2010), th Ed Lecture notes on Tropical Medicin (2009), th Ed Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng có biểu TKTW: 106 TRAO ĐỔI HỌC TẬP 107 ... tuyến có đầy đủ phương tiện nhân lực đáp ứng nhu cầu cấp cứu điều trị ca lại mê chậm phải mở khí quản; nhiều biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng chân catherte... ca nhiễm trùng có biểu TKTW phải xét nghiệm DNT để xác định có nhiễm trùng hệ thần kinh hay không Xác định VSV DNT mang tính định điều trị nên cần phát triển đáp ứng yêu cầu lâm sàng Phối kết hợp. .. thiếu Oxy não kéo dài KẾT LUẬN Qua trường hợp cho thấy NTTKTW biểu đa dạng, nhiên triệu chứng gợi ý sốt, đau đầu rối loạn thần kinh kèm Khi tiếp nhận bệnh nhân với triệu chứng nghi ngờ, cần phải