Đề tài có nội dung báo cáo về trường hợp một bệnh nhân, nam, 46 tuổi, nhập viện với bệnh sử sốt 10 ngày, vàng da, ñau bụng, tiểu ít. Vàng da do tắc mật thể hiện qua bilirubin máu toàn phần tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp. Siêu âm bụng cho thấy tình trạng dẫn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân. Bệnh nhân được theo dõi ở khoa ngoại tổng quát 29 giờ sau nhập viện và được làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cấp cứu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM LEPTOSPIRA KHĨ CHẨN ĐỐN Trần Quang Bính*, Võ Ngọc Anh Thơ* TĨM TẮT Nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) bệnh nhiễm trùng thường gặp Việt Nam Bệnh cảnh lâm sàng ña dạng ñôi nhầm với bệnh lý bụng ngoại khoa Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân, nam, 46 tuổi, nhập viện với bệnh sử sốt 10 ngày, vàng da, đau bụng, tiểu Vàng da tắc mật thể qua bilirubin máu toàn phần tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp Siêu âm bụng cho thấy tình trạng dãn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân Bệnh nhân ñược theo dõi khoa ngoại tổng quát 29 sau nhập viện ñược làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cấp cứu Kết nội soi mật tụy ngược dòng bình thường Bệnh nhân ñược hội chẩn với chuyên khoa nhiễm tiêu hóa, sau xác định bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau 10 ngày ñiều trị với Penicillin Doxycyclin Nhận biết dấu hiệu lâm sàng ñặc biệt bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira quan trọng ñể chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời nhằm cải thiện tình trạng bệnh nhân giảm nguy tử vong Từ khóa: Leptospira, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, vàng da tắc mật, nội soi mật tụy ngược dòng ABSTRACT A CASE OF LEPTOSPIRA INFECTION WITH DIFFICULT DIAGNOSIS Tran Quang Binh, Vo Ngoc Anh Tho * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 603 - 607 Leptospirosis is a common infectious disease in Viet Nam The various clinical manifestations sometimes are confused and misdiagnosed with acute surgical abdominal pain We report a case as a 46 year-old man presented with 10 days history of fever, jaundice, abdominal pain and oliguria Jaundice due to bile obstruction with raising of total bilirubin, markedly with direct bilirubin The result of abdominal ultrasound showed that is a dilatation of common bile duct Patient was followed in general surgery department for 29 hours and then, was performed urgently ERCP procedure The result of ERCP was normal After the consultation with specialists in tropical diseases and gastro-enterology, patient was diagnosed leptospirosis The clinical status of patient was improved after 10 days treatment course with penicillin and then with doxycyclin Recognition of special clinical symptoms of Leptospirosis is important not only to have rapid diagnosis and treating in time but also to reduce risks of fatality Key words: Leptospira, Leptospirosis, bile obstructive jaundice, Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography GIỚI THIỆU Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) bệnh ñộng vật hoang dại gia súc lây truyền sang người Bệnh phổ biến giới, tác ñộng ñến hàng chục triệu người năm, ñặc biệt vùng nhiệt ñới cận nhiệt ñới Triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira đơi khó chẩn đốn, nên tỉ lệ tử vong số * Khoa Bệnh Nhiệt ñới, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: TS BS Trần Quang Bính, ĐT: (8) 38554137 - 441 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 603 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học vùng lên đến 20%-25% (11) Năm 1886, Adolf Weil ñã phát bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira người ñầu tiên, ñến năm 1915, nhà khoa học Nhật Bản Pháp tìm thấy xoắn khuẩn Leptospira interrogans Từ năm 1931 ñến nay, ñợt bùng nổ bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira năm(12,6,10) xảy khắp nơi giới, ñáng ghi nhận như: Năm Số ca Tử vong Địa ñiểm 1996 1425 22 Brazil 1997 562 68 India 1998 2000 Kazakhstan 2006 1400 31 Thailand 2008 4500 1150 Sri Lanka Theo thông tin từ Bộ Y Tế Philippines cho biết ba tuần sau bão Ketsana, nhiều khu vực xung quanh thủ Manila chìm nước khiến số ca mắc bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira tăng nhanh, ñến ngày 15-10-2009 ñã có gần 2000 người mắc bệnh, khoảng 140 ca tử vong(7,2) Tại Việt Nam, nguy bùng phát dịch bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira cao tình trạng vệ sinh mơi trường thấp kém, úng ngập thường xuyên kéo dài, gia tăng số lượng chuột hệ thống kiểm soát bệnh gia súc yếu Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira trước vốn ñược xem bệnh vùng đầm lầy, nơng thơn, tràn xuống vùng địa hình dân cư đơng đúc, nghèo nàn thành phố lớn(7) Điều chứng tỏ bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira vấn ñề sức khỏe cấp thiết cần quan tâm Việt Nam Leptospira lây truyền chủ yếu qua đường da, niêm mạc khơng lành lặn Xoắn khẩn Leptospira có sức đề kháng yếu với nóng, chết sau 15 phút nhiệt độ 50oC giỏi chịu lạnh, sống dai dẳng bùn lầy, nước cống, nước đọng tới tuần.Nó lây sang người họ tiếp xúc trực tiếp với máu, mô với nước bùn, đất nhiễm nước tiểu động súc vật ñã bị nhiễm bệnh Bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira ña dạng, ña số trường hợp khơng có triệu chứng điển hình nên dễ bị bỏ sót Thể bệnh nhẹ có triệu chứng giống cảm cúm sốt, nhức ñầu, ñau Thể bệnh nặng có biểu vàng da, suy thận, xuất huyết thường phải nhập viện Các triệu chứng lâm sàng có: sốt, đau cơ, ho khan, vàng da, nặng tức vùng bụng bên phải, tiểu khơng có nước tiểu, dấu thần kinh (cứng gáy, cứng cổ), xuất ñiểm chảy máu chảy máu mũi, chân răng, ban chấm xuất huyết Những dạng lâm sàng ñặc biệt: vàng da, suy thân cấp, viêm phổi xuất huyết(8),viêm tim(1), viêm tụy cấp(4) xuất huyết(5) dễ nhầm lẫn với bệnh lý nội ngoại khoa khác, đơi dẫn đến sai lầm chẩn đốn điều trị trễ Chẩn đốn xác định bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira dựa vào hai xét nghiệm phát gián tiếp qua kháng thể: MAT (microscopic agglutination test) ELISA tìm kháng thể IgM MAT xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn xác định bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira(11,9,13) Định nghĩa ca bệnh ñược xác ñịnh mặt huyết học gia tăng hiệu giá kháng thể gấp lần ñối với hay nhiều nhóm huyết hai mẫu huyết ñược lấy vào giai ñoạn cấp giai ñoạn hồi phục Bằng chứng vững cho nhiễm trùng mắc bao gồm lần hiệu giá kháng thể 1:800 kèm triệu chứng lâm sàng tương ứng Bằng chứng ñề nghị cho nhiễm trùng mắc bao gồm hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 604 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học giá kháng thể 1:200 ñược thực sau khởi phát triệu chứng lâm sàng ELISA tìm kháng thể IgM ñược phát sau ngày thứ bệnh, dùng để tầm sốt bệnh, đặc biệt nước gia ñang phát triển, nơi xuất nhiều ca bệnh nhiễm Leptospira(9) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Văn N., nam,41 tuổi, Thiện Hưng, Lộc Ninh, Bình Phước, làm nghề thợ may làm vườn, nhập viện khoa cấp cứu Bệnh Viện Chợ Rẫy với bệnh sử sốt10 ngày, vàng da tiểu Triệu chứng kèm theo ho khan, đau tồn thân, đau bụng vùng rốn Tiền bệnh nhân khỏe mạnh, khơng bệnh trước Khám lúc nhập viện; tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 80/50mmHg, nhiệt ñộ: 370C, vàng da, vàng mắt sậm, bụng mềm, khơng sẹo, ấn đau nhiều rốn Cơng thức máu: bạch cầu máu tăng 19370/mm3, tỉ lệ bạch cầu ña nhân trung tính 80%, tiểu cầu giảm 51000/mm3, hemoglobin hematocrit bình thường Suy thận cấp, thiểu niệu với BUN 92mg%, creatinin 6,8mg%, ñiện giải ñồ Na+ 124; K+ 3,1; Ca++1,9mEq/L, rối loạn chức gan vàng da với tăng bilirubin: bilirubin toàn phần 23,5mg%, trực tiếp 18,5mg%, gián tiếp 5mg%); men gan SGOT 29U/L, SGPT 30U/L Xét nghiệm đơng máu tồn giới hạn bình thường (PT 11,6; INR 0,9; APTT 27,5; Lee White 13phút ) X quang phổi: có hình ảnh thâm nhiễm mơ kẽ lan tỏa hai phế trường Chưa thực xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét siêu âm bụng Bệnh nhân chẩn đốn nhiễm trùng đường mật tắc mật, ñiều trị Cefoperazone/sulbactam) ñược nhập vào khoa Ngoại gan mật tụy sau nhập viện Bệnh nhân ñược theo dõi tiếp khoa ngoại gan mật 29 tiếp theo, ñược hội chẩn với chuyên khoa nội thận, nội soi, huyết học, ñược ñặt catheter theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), theo dõi màu sắc lượng nước tiểu Kết siêu âm khoa ngoại gan mật: dãn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân, thận vỏ tủy giới hạn rõ, theo dõi tình trạng tắc mật ngồi gan Có định làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), kết ERCP đường mật giới hạn bình thường Bệnh nhân hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa nội tiêu hóa khoa bệnh nhiệt đới, sau chẩn đốn theo dõi bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira chuyển ñến khoa bệnh nhiệt ñới ñiều trị tiếp Kết xét nghiệm Khoa bệnh nhiệt đới: huyết chẩn đốn leptospira dương tính (IgM 120), ký sinh trùng sốt rét âm tính Bệnh nhân ñược khởi ñầu ñiều trị với Penicillin Điều trị bảo tồn suy thận cấp ñiều chỉnh rối loạn ñiện giải kiềm toan Sau ba ngày ñiều trị kháng sinh, bệnh nhân hết sốt, ăn uống ñược, triệu chứng vàng da giảm dần, bạch cầu máu giảm, tiểu cầu tăng, chức thận, ñiện giải cải thiện dần bình thường Bệnh nhân có dị ứng với Penicillin vào ngày thứ năm, sau chuyển sang điều trị với Doxycycline uống ngày Bệnh nhân khỏe xuất viện với chẩn đốn xác định bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira BÀN LUẬN Đây bệnh cảnh lâm sàng thường, chẩn đốn nhầm lẫn bệnh nội khoa ñơn bệnh cảnh bụng ngoại khoa cấp dẫn ñến hệ sau mở bụng trắng, chậm trễ điều trị tăng nguy tử vong cho bệnh nhân Vì tiếp cận trường hợp lâm sàng có biểu vàng da, suy thận, nhiễm trùng cần hỏi kỹ bệnh sử thăm khám lâm sàng cẩn thận, để chẩn đốn phân biệt ngun nhân có nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng đường mật tắc mật có biến chứng suy thận cấp, viêm gan virus, sốt rét thể gan thận, sốt rét tổn thương ña tạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 605 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Trong trường hợp này, bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều ñến bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira Sốt có dạng sốt hai pha, sốt cao, lạnh run ngày ñầu, hết sốt ngày, sau sốt trở lại Giai đoạn ñầu bệnh nhân sốt cao dao ñộng, 38-40 C, lạnh run, kéo dài 5-7 ngày Đây giai đoạn có diện xoắn khuẩn Leptospira máu mơ Sau vi khuẩn biến máu dịch não tủy Bệnh nhân giảm sốt vài ngày chuyển sang giai ñoạn miễn dịch Pha hai thường sốt nhẹ, bắt ñầu xuất triệu chứng vàng da, suy thận, triệu chứng phổi Đau tồn thân dấu hiệu đặc hiệu, khác với ñau số bệnh khác nhiễm siêu vi, sốt xuất huyết, tính chất đau thường dội, tập trung nhóm lưng hai chân, đau đến mức lại khó Đau xuất số trường hợp dấu hiệu đặc trưng Vàng da có biểu vàng rực, vàng đỏ (vàng trái lựu chín), khơng vàng xanh sốt rét, hay vàng nghệ vàng da tắc mật nguyên nhân khác Vàng da bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira rối loạn chức tế bào gan, thối biến tế bào gan, phì đại tế bào Kuffer, tắc mật gan rõ rệt, tượng hoại tử tế bào gan Trường hợp thấy rõ bilirubin tăng cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp, men gan hồn tồn giới hạn bình thường Điều trái ngược hẳn với viêm gan siêu vi thường có hoại tử tế bào gan với men gan tăng cao Suy thận cấp bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira khởi phát vào tuần thứ hai, tức pha thứ hai bệnh, thường kèm với biểu vàng da Vô niệu dấu hiệu tiên lượng xấu Tồn thương mô học gồm thâm nhiễm lan tỏa tế bào viêm ống thận mô kẽ kèm với nhiều vùng hoại tử ống thận khu trú Tiên lượng xa tổn thương thận cấp tính thường tốt Trường hợp chúng tơi, bệnh nhân có thiểu niệu, sau nước tiểu tang dần lên, điều trị bảo tồn tình trạng suy thận mà khơng cần biện pháp lọc máu ngồi thận Hệ số lọc cầu thận thường trở bình thường hai tháng Tuy nhiên, sau bệnh nhân xuất viện cần thiết theo dõi chức thận bình thường Ngồi hỏi bệnh sử, khai thác ñược bệnh nhân thường ñi chân đất, ni chó, lợn, Lộc Ninh-Bình Phước phù hợp với vùng địa lý có diện xoắn khuẩn Leptospira Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira trước ñược xem bệnh nghề nghiệp: nông dân, người làm nghề mổ súc vật, nghề thường tiếp xúc với nước bẩn bơi nước bẩn, khơi cống rãnh Hiên tình trạng vệ sinh, tập trung dân cư đơng đúc, úng ngập thường xun nên bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira có khuynh hướng lan rơng Thêm vào đó, bệnh nhân nằm vùng dịch tễ sốt rét, nhập viện với tình trạng sốt, vàng da, suy thận cần chẩn đốn phân biệt với sốt rét ác tính, bệnh thường gặp nước ta Nếu bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình, cần phải xét nghiệm lam máu nhiều lần kết hợp với test nhanh chẩn đốn để loại trừ hồn tồn sốt rét thể gan mật Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính Siêu âm bụng xét nghiệm khơng xâm lấn nên định để loại trừ tổn thương tắc mật ngồi gan cấp cứu Nếu kết chưa rõ ràng cần thêm số kỹ thuật cao chụp CT Scan bụng ERCP ERCP cần thiết hỗ trợ chẩn đốn biện pháp ñiều trị giải tắc mật tắc nghẽn Kháng sinh ñược sử dụng ñầu tiên bệnh nhân Cefoperazone/Sulbactam, kháng sinh phổ rộng, tốt cho nhiễm trùng đường mật Nhưng khơng có khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng để ñiều trị Leptospira Bệnh xoắn khuẩn ñáp ứng tốt với ñiều trị cổ ñiển Peniciclin, Doxycyclin, hay Erythromycin Trong trường hợp sử dụng Penicillin tiêm mạch hay tiêm bắp ý tránh dùng Penicillin Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 606 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Potassium cho bệnh nhân suy thận KẾT LUẬN Đây trường hợp lâm sàng hay, giúp rút nhiều kinh nghiệm q trình tiếp cận chẩn đốn điều trị bệnh nhân sốt, vàng da, suy thận vùng nhiệt ñới Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira cần ñược nhà lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ quan tâm ý vùng nhiệt đới nói chung Việt Nam nói riêng mức ñộ phổ biến bệnh Hơn biểu lâm sàng ña dạng bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira thường bị chẩn đốn nhầm với bệnh khác sốt xuất huyết, sốt rét, cúm, viêm gan siêu vi, bụng ngoại khoa cấp viêm màng não siêu vi, viêm tụy cấp .TÀI LIỆU THAM KHẢO Boignard A, Bonadona A, Hamidfar R, Paverse P et al (2006) Cardiogenic shock due to acute myocarditis complicating leptospirosis Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618030 Braunwald E, Fauci AS., Kasper DL and et (2001) Leptospirosis Harrison’s Principles Of Internal Medicine 15th pp:1500-1503 Dutta TK, Christopher M (2005).Leptospirosis - An overview JAssoc Physicians India, 53:545-51, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16121811 Ekrem Kaya, Adem Dervisoglu, Cafer Eroglu et al (2005) Acute pancreatitis caused by leptospirosis : Report of two cases World J Gastroenterol,11(28):4447-4449, http://www.wjgnet.com/1007-9327/11/4447.asp Ellis T, Imrie A, Katz AR, Effler PV (2002).Underrecognition of Leptospirosis During a Dengue Fever Outbreak in Hawaii, 2001–2002.Vector-Borne and Zoonotic Diseases, pp 541-548 Gideon Informatics (2009), Major Outbreaks of Leptospirosis, http://www.gideononline.com/blog/category/promed Huỳnh Hồng Quang (2009) Bệnh Leptospirose ñặc ñiểm lâm sàng cần phân biệt với sốt rét ác tính thể gan mật Website Viện Sốt Rét Ký Sinh Trùng Côn Trùng Quy Nhơn, http://www.impe-qn.org.vn:80/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?ID=3320 Karande S, Satam N, Kulkarni M, Bharadwaj R, Pol S (2005) Leptospiral pneumonia Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15684465 Levett PN (2005) Leptospirosis Principles and practice of infectous disease, th ed, Mandell-Douglas-Bennett, Elsevier Churchill Livingstone, Volume 2, pp 2789-2795 10 McKenzie JG (2010) Leptospirosis in Human http://emedicine.medscape.com/article/788751-overview 11 Nguyễn Văn Hảo (2008) Bệnh nhiễm Leptospira Bênh học truyền nhiễm, pp 101-109 12 Watt G., Tuazon ML., Santiago E et al (1998) Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late Leptospirosis, Lancet, 1:433-435 13 World Health Organization (2003) Human leptospirosis : guidance for diagnosis, surveillance and control 14 Yang HY, Hsu PY, Pan MJ, Wu MS, Lee CH, Yu CC, et al (2005) Clinical distinction and evaluation of leptospirosis in Taiwan—a case-control study J Nephrol,18:45–53 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 607 ... bệnh nhân suy thận KẾT LUẬN Đây trường hợp lâm sàng hay, giúp rút ñược nhiều kinh nghiệm q trình tiếp cận chẩn đốn ñiều trị bệnh nhân sốt, vàng da, suy thận vùng nhiệt ñới Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira. .. tiếp với máu, mơ với nước bùn, đất ô nhiễm nước tiểu ñộng súc vật ñã bị nhiễm bệnh Bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira đa dạng, đa số trường hợp khơng có triệu chứng điển hình nên... dùng ñể tầm sốt bệnh, đặc biệt nước gia phát triển, nơi xuất nhiều ca bệnh nhiễm Leptospira( 9) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Văn N., nam,41 tuổi, Thiện Hưng, Lộc Ninh, Bình Phước, làm nghề