KIỂM SOÁT tần số TIM ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

TS.BS Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam ĐẶT VẤN ĐỀ  Là loại rối loạn nhịp tim thường gặp: Rung nhĩ + Cuồng nhĩ ≈ 1/3 RLNT  Tỷ lệ rung nhĩ (theo NC Framingham): Nam: 2,1% Nữ: 1,7% 70% bệnh nhân rung nhĩ > 65 tuổi  Rung nhĩ tăng nguy cơ: Đột quỵ: – lần Suy tim: lần Tử vong: 1,5 lần PHÂN LOẠI RUNG NHĨ  Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal): Kéo dài < ngày, tự chuyển nhịp xoang  Rung nhĩ bền bỉ (persistent): Kéo dài > ngày, thường phải chuyển nhịp thuốc / shock điện  Rung nhĩ mạn tính (permanent/chronic): Rung nhĩ kéo dài khơng thể chuyển nhịp KIỂM SỐT TẦN SỐ TIM Evidence – base Chưa có nhiều chứng nghiên cứu khách quan Sự lựa chọn điều trị chủ yếu dựa khuyến cáo nhỏ lựa chọn bác sĩ / bệnh nhân thích European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/ehw210 Vai trò kiểm sốt tần số rung nhĩ Dự phòng RN BNST RN chẩn đoán RN RN bền bỉ RN mãn tính Giảm nhẹ triệu chứng - cải thiện chức tim - Lợi ích lâu dài? Kiểm sốt tần số hay chuyển nhịp De Denus; Arch Intern Med 2005;165:258-262 Hohnloser; Lancet 2000;356:1789-1794 Kiểm soát tần số hay chuyển nhịp bệnh nhân rung nhĩ – suy tim AF – CHF trial Tỷ lệ tử vong nói chung biến cố tim mạch khơng có khác biệt hai nhóm kiểm sốt tần số (88% chẹn Beta) chuyển nhịp xoang (82% amiodarone 59% sốc điện) Roy; N Engl J Med 2008;358:2667-2677 ESC 2016 – Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số BN RN EF ≥ 40%: Chẹn Beta, Digoxin, Diltiazem, Verapamil BN RN EF < 40%: Chẹn Beta và/hoặc Digoxin Kết hợp điều trị bao gồm phương pháp kiểm soát khác nên xem xét phương thức không đạt mục tiêu kiểm soát nhịp tim cần thiết 2016 ESC/EACTS Guidelines for the management of atrial fibrillation NC KIỂM SỐT TẦN SỐ TIM Điều khuyến khích sử dụng thuốc ức chế kênh canxi thường xuyên  So sánh số thuốc 60 bệnh nhân RN mãn tính có triệu chứng  Thuốc hiệu verapamil diltiazem để giảm triệu chứng, chẹn beta giảm khả gắng sức tăng NT-proBNP Ulimoen et al Am J Cardiol 2013 and Eur Heart J 2013 ESC 2016 – Lựa chọn thuốc kiểm sốt tần số BN ST có phân suất tống máu EF < 40%: Không sử dụng diltiazem verapamil (dựa liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên bệnh nhân sau nhồi máu tim) Rung nhĩ dẫn đến suy tim Rung nhĩ Mất đồng nhĩ thất Đáp ứng thất nhanhtriệu Kiểm soát nhịp tim  ngăn chặn chứng tiến triển suy tim Triệu chứng Suy tim Nhịp thất không Nhiễm độc thuốc (Chẹn kênh Canxi, thuốc điều trị RLNT) Tần số tim tối ưu Tần số tim chậm - Tác dụng phụ thuốc kiểm soát tần số - Nguy phải cấy máy tạo nhịp - Chi phí cao Tần số tim nhanh Khoảng tần số tối ưu - Triệu chứng RN Giảm QoL - Tăng NC Suy tim - Tăng nguy đột quỵ - Chi phí cao Van Gelder et al Lancet 2016;388:818 AF series Tần số tim tối ưu? RACE II: Một NC lớn kiểm soát tần số tim Chủ yếu dùng: betablockers và/hoặc digoxin Khơng có khác biệt kết cải thiện triệu chứng hai nhóm kiểm sốt tần số vừa phải chặt chẽ KIỂM SỐT TẦN SỐ TIM VỪA PHẢI Chiến lược kiểm soát tần số vừa phải khơng chiến lược kiểm sốt tần số chặt chẽ Chiến lược kiểm soát tần số vừa phải dễ đạt mục đích điều trị: - Thuốc sử dụng - Liều thuốc thấp Thuận tiện cho bệnh nhân bác sĩ số lần nhập viện RACE II trial Van Gelder et al New Engl J Med 2010 KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM Một số loại thuốc làm chậm dẫn truyền Nhĩ – Thất: Chẹn Beta Chẹn hoạt động giao cảm (β1-receptory) Ức chế kênh calci non-dihydropyridin Ức chế kênh canxi Digoxin Tăng hoạt động phó giao cảm Amiodarone Bệnh nhân rối loạn huyết động, suy tim cấp Van Gelder et al Lancet 2016;388:818 AF series tính Tần số tim tối ưu? Tần số tim nghỉ < 110ck/phút (Kiểm sốt tần số vừa phải) mục tiêu kiểm soát tần số 2016 ESC/EACTS Guidelines for the management of atrial fibrillation Kiểm soát tần số tim cấp EF < 40% triệu chứng suy tm tiến triển EF ≥ 40% Chẹn Beta với liều nhỏ có tác dụng kiểm sốt tần số Amiodarone sử dụng huyết động không ổn định EF giảm nhiều Mục tiêu tần số tim nghỉ < 110ck/phút Chẹn Beta Diltiazem/Verapamil (kiểm tra tiền sử dùng thuốc tránh tác dụng hiệp đồng) Mục tiêu tần số tim nghỉ < 110ck/phút Thêm Digoxin Thêm Digoxin Mục tiêu tần số tim nghỉ < 110ck/phút Mục tiêu tần số tim nghỉ < 110ck/phút Tránh nhịp tim chậm SÂT giúp đánh giá lựa chọn phác đồ điều trị lâu dài Chú ý điều trị chống đơng Kiểm sốt tần số tim lâu dài SÂ Tim (IC) Lựa chọn kiểm soát tần số (IB)và kết hợp điều trị cần thiết (IIaC) Mục tiêu tần số tim nghỉ < 110ck/phút (IIaB), tránh nhịp chậm Kết hợp điều trị sớm với liều thấp Kết hợp thuốc để kiểm soát tần số triệu chứng không cải thiện Triệt bỏ nút nhĩ thất – Tạo nhịp vĩnh viễn Triệt bỏ nút nhĩ thất xem xét để kiểm soát tần số tim bệnh nhân không đáp ứng không dung nạp kiểm soát tần số kiểm soát nhịp, đặt máy tạo nhịp cho bệnh nhân sau triệt bỏ nút nhĩ thất …Kỷ nguyên đại… Triệt đốt rung nhĩ, phẫu thuật maze, tiếp cận điều trị hybrid  làm giảm nhu cầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn bệnh nhân rung nhĩ Một số điểm cân nhắc…  Mặc dù theo dẫn hướng dẫn lâm sàng nhiên:  Để kiểm soát tần số phụ thuộc vào triệu chứng mức độ hoạt động bệnh kèm liên quan bệnh nhân  Mối liên quan tần số tim chức thất trái  Đôi nhịp tim nhanh u cầu lại có mục đích trì khả gắng sức số tình trạng bệnh lý khác KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ  Cuồng nhĩ điển hình: Thường khó khăn kiểm sốt thành cơng tần số tim Triệt đốt RF định loại Ia  Rung nhĩ WPW: Chẹn Beta, Ức chế Ca2 +, digoxin adenosin chống định  Bệnh nhân điều trị với nhóm IC để ngăn ngừa RN: Thuốc kiểm soát tần số tim nên dùng đồng thời để dự phòng cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất nhanh KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ  Bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm: Tạo nhịp DDD + kiểm soát tần số  tránh triệu chứng  RN bệnh nhân cấy ICD: Kiểm soát tần số chặt chẽ để tránh cú sốc không phù hợp  RN bệnh nhân cấy CRT: Mục tiêu tối ưu tạo nhịp 100% Triệt bỏ nút nhĩ thất để trì tạo nhịp tối ưu RN bệnh nhân CRT Nghiên cứu đa trung tâm (n: 7.384 bệnh nhân/95 trung tâm)  Tỷ lệ sống bệnh nhân CRT triệt đốt nút nhĩ thất tương đương với bệnh nhân nhịp xoang  Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân RN điều trị thuốc kiểm soát tần số CRT KẾT LUẬN  Kiểm soát tần số tim quan trọng điều trị RN  Kiểm soát tần số tim liệu pháp cho gần tất bệnh nhân RN  Kiểm soát nhịp tim (nhịp xoang) thuốc khơng cải thiện sống  Bệnh nhân RN có triệu chứng nên triệt đốt RN  cải thiện chất lượng sống tỷ lệ sống  Kiểm sốt tần số vừa phải nên lựa chọn an tồn, hiệu tương đối dễ dàng Xin cảm ơn quý vị đồng nghiệp ... chứng hai nhóm kiểm soát tần số vừa phải chặt chẽ KIỂM SỐT TẦN SỐ TIM VỪA PHẢI Chiến lược kiểm sốt tần số vừa phải không chiến lược kiểm soát tần số chặt chẽ Chiến lược kiểm soát tần số vừa phải... nhân RN điều trị thuốc kiểm soát tần số CRT KẾT LUẬN  Kiểm soát tần số tim quan trọng điều trị RN  Kiểm soát tần số tim liệu pháp cho gần tất bệnh nhân RN  Kiểm soát nhịp tim (nhịp xoang) thuốc... Amiodarone Bệnh nhân rối loạn huyết động, suy tim cấp Van Gelder et al Lancet 2016;388:818 AF series tính Tần số tim tối ưu? Tần số tim nghỉ < 110ck/phút (Kiểm sốt tần số vừa phải) mục tiêu kiểm soát tần