NÊN CỐ GẮNG CHUYỂN NHIP Ở MỌI BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

NÊN CỐ GẮNG CHUYỂN NHIP Ở MỌI BỆNH NHÂN RUNG NHĨ? BS NGUYỄN THANH HIỀN NỘI DUNG  Mở đầu • Tỉ lệ • Biến chứng RN • Khái niệm kiểm soát nhịp tần số   Các nghiên cứu so sánh hai chiến lược Ai nên chuyển nhịp • • • • • •  Đối tượng ưu tiên chuyển nhịp Chống chỉ định Các chế độ chuyển nhịp Kháng đông quanh chuyển nhịp Một số lưu ý Duy trì nhịp xoang Kết luận TỶ LỆ RUNG NHĨ  Rung nhĩ bệnh lí rối loạn nhịp thường gặp LS  Tỉ lệ RN: # 0,4% dân số Tăng theo tuổi Rung nhĩ 80 ; Go AS, Hylek EM, Phillips K, et al Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study JAMA 2001; 285:2370 RUNG NHĨ - BIẾN CHỨNG  Tử vong  Đột quỵ  Thuyên tắc mạch  Suy tim bệnh tim nhịp nhanh  Tăng tỉ lệ nhập viện  Giảm chất lượng sống CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN ± ESC 2016 KHÁI NIỆM KIỂM SOÁT NHỊP VÀ TẦN SỐ   Chiến lược KS nhịp ĐT với thuốc chống loạn nhịp, triệt phá qua catheter sóng radio, và/ thủ thuật ngoại khoa lúc mổ tim hở nhằm trì nhịp xoang Chiến lược KS tần số sử dụng thuốc block nút AV ( thông qua đường dẫn truyền chậm ) như: thuốc ức chế beta, thuốc ức chế calcium làm chậm nhịp tim digoxin Khi ĐT thuốc không hiệu quả, nên xem xét triệt phá nút AV kèm đặt máy tạo nhịp thất để KS triệu chứng Kumar.K, Manning.WJ: Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation Uptodate 2016 SO SÁNH KIỂM SOÁT TẦN SỐ VÀ NHỊP KIỂM SOÁT TẦN SỐ    Là vấn đề quyết định quan trọng Lợi điểm: • Đơn giản • Ít nhiễm độc • Ít xâm lấn Bất lợi: • Vẫn có tác dụng phụ • Có thể gây block AV, phải đốt nút AV đòi hỏi phải đặt PPM • Hiệu huyết động LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ KIỂM SOÁT NHỊP LỢI ĐIỂM • • • • • - Nhịp sinh lý: Dẫn truyền sinh lý Đồng nhĩ thất Duy trì co bóp nhĩ, làm tăng đổ đầy thất Huyết động tốt Gắng sức tốt Dự phòng biến chứng tốt Huyết khối –thuyên tắc Tái cấu trúc (GP điện học) Cải thiện triệu chứng tốt BẤT LỢI Tác dụng phụ thuốc: Sinh rl nhịp (proarrhythmia) Suy CN nút xoang, AV ST or làm xấu tình trạng ST Các tác dụng phụ khác (tiêu hóa, tuyến giáp) - NV nhiều giá cao - Nguy thủ thuật cao • CN thuốc or shock điện • Ablation, phẫu thuật MAZE - Tỉ lệ thành cơng thấp-TB • • • • TỔNG HỢP CÁC NC SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ ĐÃ XUẤT BẢN ĐẶC ĐiỂM AFFIRM RACE Tên TD can thiệp ĐT KS nhịp Rung nhĩ So sánh Kiểm soát tần số so với shock điện chuyển nhịp BN rung nhĩ dai dẳng Số BN 4060 522 Tg TD 3.5 năm 2.3 năm BN 70 tuổi, 61% nam, 71% THA, 38% BMV, 9% suy tim, 13% không bệnh tim 68 tuổi, 63% nam, 49% THA, 27% BMV, 50% suy tim, 21% không bệnh tim Rung nhĩ Dai dẳng ( > 69% ) kịch phát Dai dẳng; trung bình 32 ngày; tái phát sau ECV Kiểm soát nhịp Amiodarone; sotalol; propafenone; thuốc nhóm khác; ECV; số kg dùng thuốc Sotalol; flecainide/propafenone; amiodarone; ECV Kiểm soát tần số ức chế beta; diltiazem, ức chế beta; diltiazem, verapamil; verapamil; digitalis; triệt phá digitalis; triệt phá nút AV sóng nútManagement AV bằngofsóng radio Curr Probl Cardiol radio.2005;30:175–234 Hersi.A, MD, and Wyse.DG: Atrial Fibrillation TỔNG HỢP CÁCAFFIRM NC SO SÁNH KS RACE NHỊP VÀ TẦN SỐ ĐÃ XUẤT Ngưng BẢNkhi trở nhịp Warfarin Ngưng trở nhịp xoang theo guidelines xoang theo guidelines Tiêu chí Tử vong Gộp biến cố LS* Những tiêu chí khác Gộp biến cố lâm sàng; Các thành phần riêng rẽ QoL; phục hồi chức biến cố gộp; QoL, sống; chảy má;, tái nhập viện; chảy máu, giá thành tác dụng phụ thuốc; giá Tóm tắt kết Khơng có khác biệt tiêu chí chính, QoL phục hồi chức sống; nhập viện tác dụng phụ thuốc KS tần số hông tiêu chí chính; khơng khác biệt QoL; nhập viện tác dụng phụ thuốc *Biến cố gộp chính: TV TM, Thuyên tắc HK, NV vi ST, chảy máu nặng, đặt máy, td phụ thuốc Hersi.A, MD, and Wyse.DG: Management of Atrial Fibrillation Curr Probl Cardiol 2005;30:175–234 Marek Malik Risk of Arrhythmia and Sudden Death 2001 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP Jonathan P Piccini, Laurent Fauchier: Rhythm control in atrial fi brillation 2016; 388: 829–40 SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ: SAU PT TIM SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ: NC AFFIRM Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al N Engl J Med 2002; 347:1825 SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ: NC RACE Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al N Engl J Med 2002; 347:1834 Thuốc Đường dùng Liều Tác dụng phụ có Amiodarone Uống 600-800 mg/ngày chia làm nhiều lần, có thể đến tổng liều 10g, sau đó trì 200 mg/1 lần/ ngày TM 150 mg/10p, sau đó mg/p 6h, 0.5 mg/p 18h chuyển sang liều uống Viêm TM (dùng đường TM), tụt HA, nhịp chậm, QT dài, tosrades de pointes (hiếm), RL tiêu hóa, táo bón, INR tăng Uống CrCl (ml/phút) Liều (mcg, l/ngày) 60 500 40 – 60 250 20 – 40 125 < 40 Không khuyến cáo dùng thuốc Dofetilide QT dài, tosrades de pointes, chỉnh liều theo chức thận, cân nặng tuổi Flecainide Uống 200-300 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay chẹn Calci NDP 30p trước dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC) Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng BN BMV bệnh tim cấu trúc đáng kể Ibutilide TM mg/10p, lặp lại lần cần thiết (CN < 60 kg, dùng 0.01 mg/kg) QT dài, tosrades de pointes, tụt HA Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay chẹn Calci NDP 30p trước dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC) Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng BN BMV bệnh tim cấu trúc đáng kể CẮT ĐỐT NHĨ TRÁI TRONG KIỂM SOÁT NHỊP www.themegallery.com CẮT ĐỐT QUA CATHETER ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG  Class I • RN kịch phát có tr/chứng kháng trị or khơng dung nạp với thuốc nhóm I or nhóm III quyết định lựa chọn chiến lược ks nhịp (A) • Trước thực hiện thủ thuật cần cân nhắc đánh giá kỹ : lợi ích nguy (C)  Class IIa • Có thể áp dụng cho BN RN dai dẳng có tr/chứng kháng trị or khơng dung nạp với thuốc nhóm I or nhóm III (A) • RN kịch phát tái phát có tr/chứng : áp dụng cắt đốt qua catherter trước ĐT thuốc sau cân nhắc lợi ích nguy biện pháp (B) CÁC TNLS SO SÁNH KIỂM SOÁT NHỊP BẰNG TRIỆT PHÁ VÀ THUỐC Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation Heart Failure Clin 12 (2016) 193–203 Types and outcomes of cardioversion in patients admitted to hospital for atrial fibrillation: results of the German RHYTHM-AF Study Clin Res Cardiol 2013: Types and outcomes of cardioversion in patients admitted to hospital for atrial fibrillation: results of the German RHYTHM-AF Study Clin Res Cardiol 2013: Types and outcomes of cardioversion in patients admitted to hospital for atrial fibrillation: results of the German RHYTHM-AF Study Clin Res Cardiol 2013: ... tiên chuyển nhịp Chống chỉ định Các chế độ chuyển nhịp Kháng đông quanh chuyển nhịp Một số lưu ý Duy trì nhịp xoang Kết luận TỶ LỆ RUNG NHĨ  Rung nhĩ bệnh lí rối loạn nhịp thường gặp LS ... : 54 trung tâm thực hiện Chuyển nhịp (Anh, Thụy điển, Đan mạch, Rumani, TBN, Hà lan) – thành cơng 94%  Trong vòng năm: 56% trung tâm tăng số BN chuyển nhịp 12,8% trung tâm giảm số BN chuyển. .. XUẤT BẢN ĐẶC ĐiỂM AFFIRM RACE Tên TD can thiệp ĐT KS nhịp Rung nhĩ So sánh Kiểm soát tần số so với shock điện chuyển nhịp BN rung nhĩ dai dẳng Số BN 4060 522 Tg TD 3.5 năm 2.3 năm BN 70 tuổi,