Điều trị rung nhĩ bằng phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio với sự hỗ trợ công nghệ lập bản đồ điện học 3 chiều (3D) giúp cho người bệnh đáp ứng với điều trị, không còn phải đối mặt với tình trạng bị trơ với thuốc chống rối loạn nhịp như trước.
2019 AHA/ACC/HRS Cập nhật từ Guideline 2014 AHA/ACC/HRS Quản lý bệnh nhân Rung nhĩ Được đồng phát triển Hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ © Quỹ Trường mơn Trường Tim mạch học Hoa Kỳ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BS.CKII.Nguyễn Tri Thức Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Trích dẫn Bản trình chiếu cập nhật tóm lượt lại từ toàn văn Guideline 2019 CỦA AHA/ACC/HRS CẬP NHẬT THÊM CHO GUIDELINE 2014 AHA/ACC/HRS VỀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Đã phát hành ngày 28 Tháng Giêng, 2019, đăng trang web: Tạp chí Trường mơn Trường Tim mạch học Hoa Kỳ http://www.onlinejacc.org/guidelines/atrial-fibrillation Circulation https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000665 Bản toàn văn Guideline đăng địa web: ACC (www.acc.org) AHA (professional.heart.org) Hội đồng soạn thảo Craig T January, MD, PhD, FACC, Chủ tịch L Samuel Wann, MD, FACC, FAHA, Phó Chủ tịch Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA, FHRS*† Michael E Field, MD, FACC, FAHA, FHRS║ Lin Y Chen, MD, MS, FACC, FAHA, FHRS† Karen L Furie, MD, MPH, FAHA║ Joaquin E Cigarroa, MD, FACC‡ Paul A Heidenreich, MD, FACC, FAHA¶ Joseph C Cleveland, Jr, MD, FACC*§ Katherine T Murray, MD, FACC, FAHA, FHRS║ Patrick T Ellinor, MD, PhD*† Julie B Shea, MS, RNCS, FHRS*║ Michael D Ezekowitz, MBChB, DPhil, FACC, FAHA*║ Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA, FHRS*† Lin Y Chen, MD, MS, FACC, FAHA, FHRS† Cynthia M Tracy, MD, FAHA*║ Michael E Field, MD, FACC, FAHA, FHRS║ Karen L Furie, MD, MPH, FAHA║ Clyde W Yancy, MD, MACC, FAHA║ ‡ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines Liaison ACC/AHA Representative HRS Representative ĐSTS Representative ảACC/AHA Task Force on Performance Measures Representative Guideline quản lý Rung nhĩ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2019 Bảng phân loại khuyến cáo mức độ chứng chiến lược quản lý, thủ thuật can thiệp, phương pháp điều trị xét nghiệm chẩn đoán bệnh nhân* (Cập nhật từ tháng năm 2015) PHÂN BẬC KHUYẾN CÁO (COR) MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ (LOE) NHĨM I (MẠNH) MỨC A Lợi ích >>> Nguy Cách hiểu đề xuất cho bậc khuyến cáo này: Được khuyến cáo Có định/ hữu dụng/ hữu ích/ có lợi Nên thực hiện/ áp dụng/ nghĩa khác Cách hiểu mang tính so sánh hiệu †: o Điều trị/ chiến lược A khuyến cáo/ ưu tiên định điều trị B o Điều trị A nên lựa chọn điều trị B NHĨM IIa (TRUNG BÌNH) Lợi ích ≥ Nguy Cách hiểu đề xuất cho bậc khuyến cáo này: Có lẽ/có thể cân nhắc Có lẽ/có thể xem xét Hữu dụng/ hữu ích chưa biết rõ/ chưa rõ ràng/ khơng chắn lợi ích chưa chứng minh NHĨM III: Khơng có lợi (TRUNG BÌNH) Lợi ích = Nguy MỨC B-R (ngẫu nhiên) Bằng chứng trung bình ‡ từ nhiều RCT Phân tích gộp nhiều RCT có chất lượng trung bình MỨC B-RN MỨC C-LD (khơng ngẫu nhiên) Bằng chứng trung bình ‡ từ nhiều nghiên cứu có thiết kế khá, nghiên cứu không ngẫu nhiên thực nghiêm túc, nghiên cứu mơ tả nghiên cứu đồn hệ Phân tích gộp nghiên cứu nêu (dữ liệu hạn chế) Gồm nghiên cứu mơ tả đồn hệ ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên hạn chế mặt thiết kế q trình thực Phân tích gộp nghiên cứu nêu Nghiên cứu mặt chế sinh lý học đối tượng người MỨC C-EO (ý kiến chuyên gia) Sự đồng thuận chuyên gia có nhiều kinh nghiệm lâm sàng (Thông thường, LOE mức A B) Cách hiểu đề xuất cho bậc khuyến cáo này: Khơng khuyến cáo Khơng có định/ hữu dụng/ hữu ích/ có lợi Khơng nên thực hiện/ áp dụng/ nghĩa khác NHĨM III: Có hại (MẠNH) Bằng chứng mạnh ‡ từ nhiều RCT Phân tích gộp nhiều RCT có chất lượng cao Nhiều RCT củng cố nghiên cứu đồn hệ chất lượng cao Lợi ích >> Nguy Cách hiểu đề xuất cho bậc khuyến cáo này: Được xem xét Có thể hữu dụng/ hữu ích/ có lợi Cách hiểu mang tính so sánh hiệu †: o Điều trị/ chiến lược A khuyến cáo/chỉ định điều trị B o Điều trị A xem xét lựa chọn điều trị B NHÓM IIb (YẾU) Nguy > Lợi ích Cách hiểu đề xuất cho bậc khuyến cáo này: Tác hại tiềm ẩn Gây nguy hại Liên quan đến việc làm tăng mức độ bệnh/ tỉ lệ tử vong Không nên thực hiện/ áp dụng/ nghĩa khác Phân bậc khuyến cáo (COR) mức độ chứng (LOE) hoàn toàn độc lập (bất kỳ COR LOE ghép với Một khuyến cáo với mức độ chứng C không đồng nghĩa với khuyến cáo yếu Nhiều vấn đề quan trọng lâm sàng đề cập guideline tự khơng có nghiên cứu thử nghiệm để trả lời Đôi khơng có RCT ủng hộ lại có nhiều đồng thuận cao từ lâm sàng xét nghiệm chuyên biệt hay phương thức trị liệu hữu dụng, hiệu * Một can thiệp có kết cục kết xác định † Đối với khuyến cáo có so sánh mặt hiệu (COR I hay Iia, LOE A hay B), nghiên cứu ủng hộ cho khuyến cáo thiết kế dạng đối đầu trực tiếp với phương thức điều trị chiến lược quản lý khảo sát ‡ Cách thức đánh giá mức độ chứng dựa ứng dụng quy chuẩn, độ phổ biến ưu tiên công cụ đánh giá mức độ chứng cứ; có review hệ thống thống Hội đồng Đánh giá Chứng COR: Class of Recommendation; EO: Expert Opinion; LD: limited Data; LOE: Level of Evidence; NR: Nonrandomized; R: Randomized; RCT: Randomized Controlled Trial (nghiên cứu kiểm soát – ngẫu nhiên) Cập nhật 2019 Rung nhĩ Các khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông — Cân lợi ích nguy Chiến lược điều trị kháng đơng – Cân lợi ích nguy Khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đơng – Cân lợi ích nguy COR LOE Khuyến cáo A B B B I B-R BN rung nhĩ khuyến cáo khởi động điều trị kháng đơng có điểm số CHA2DS2-VASc cao nam nữ Một tring lựa chọn sau: Warfarin (LOE: A) Dabigatran (LOE: B) Rivaroxaban (LOE: B) Apixaban (LOE: B) or Edoxaban (LOE: B-R) SỬA ĐỔI: Khuyến cáo cập nhật thêm thuốc ức chế yếu tố Xa vừa chấp thuận, edoxaban Thang điểm CHA2DS2-VASc sử dụng cách xác đáng nhầm mang lại độ đặc hiệu cao cho khuyến cáo sau Mức độ chứng dành cho thuốc warfarin, dabigatran, rivaroxaban apixaban chưa cập nhật với độ chi tiết sâu theo hệ thống phân bậc chứng gần (Mục 4.1 Guideline Rung nhĩ 2014) Có thể tìm thấy từ văn gốc mục 4.1 Guideline Rung nhĩ 2014 Thông tin chi tiết so sánh mức độ hiệu nguy xuất huyết xem cụ thể mục 4.2.2.2 Chiến lược điều trị kháng đơng – Cân lợi ích nguy Khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông – Cân lợi ích nguy COR LOE I A Khuyến cáo NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban) khuyến cáo ưu tiên warfarin nhóm bệnh nhân rung nhĩ thích hợp với NOAC (trừ BN có hẹp van từ trung bình đến nặng van tim học) ĐIỂM MỚI: Tiêu chuẩn loại trừ thời BN bị hẹp van từ trung bình đến nặng có mang van tim học Nhiều nghiên cứu NOAC nhóm BN sử dụng thuốc ức chế trực tiếp Thrombin ức chế yếu tố Xa cho thấy khơng thua mà đơi vượt trội warfarin dự phòng đột quỵ biến cố thuyên tắc hệ thống đồng thời tai biến xuất huyết thấp Chiến lược điều trị kháng đông – Cân lợi ích nguy Khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông – Cân lợi ích nguy COR LOE I A Khuyến cáo Tất BN điều trị với warfarin, bắt buộc phải xét nghiệm số INR (international normalized ratio) tuần gian đoạn khởi đầu sau tháng giai đoạn ổn định (INR đạt khoảng cho phép) THAY ĐỔI: từ “Chống huyết khối” đổi thành “Chống đông” Chiến lược điều trị kháng đông – Cân lợi ích nguy Khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông – Cân lợi ích nguy COR I LOE B Khuyến cáo BN rung nhĩ (ngoại trừ nhóm BN hẹp van trung ình – nặng có van tim học), thang điểm CHA2DS2-VASc phải sử dụng để đánh giá nguy đột quỵ THAY ĐỔI: Tiêu chuẩn loại trừ thời BN bị hẹp van từ trung bình đến nặng có mang van tim học BN rung nhĩ có van tim sinh học đưuọc xem thêm phần bổ sung (Mục 4.1 Guideline Rung nhĩ 2014) Chiến lược điều trị kháng đơng – Cân lợi ích nguy Khuyến cáo chọn lựa chiến lược điều trị kháng đơng – Cân lợi ích nguy COR I LOE B Khuyến cáo BN tung nhĩ có van tim học, warfarin định hàng đầu THAY ĐỔI: Các thông tin đề cập mục bổ sung toàn văn Phẫu thuật tim – Bít tắt/Cắt tiểu nhĩ tráu Khuyến cáo bít tắt cắt tiểu nhĩ trái phẫu thuật tim COR IIb LOE Khuyến cáo B-NR Bít tiểu nhĩ trái phẫu thuật xem xét BN rung nhĩ có trải qua phẫu thuật tim, xem thành phần cần thảo luận tổ tim chiến lược tiếp cận rung nhĩ THAY ĐỔI: Mức chứng thay đổi từ C thành B-NR dựa chứng Cập nhật 2019 Rung nhĩ Kiểm soát nhịp Dự phòng thuyên tắc huyết khối Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối COR I I LOE Khuyến cáo B-R BN rung/cuồng nhĩ lâu 48 rung nhĩ có thời gian khơng xác định, kháng đơng uống với warfarin (INR 2.0 - 3.0), thuốc ức chế yếu tố Xa hay ức chế trực tiếp Thrombin khuyến cáo tuần trước tuần sau chuyển nhịp, có điểm CHA2DS2-VASc hay phương thức chuyển nhịp trì nhịp xoang (sốc điện dùng thuốc) THAY ĐỔI: Khuyến cáo Guideline 2014 việc dùng wafarin quanh thời điểm chuyển nhịp kết hợp với khuyến cáo sử dụng NOAC để trở thành khuyến cáo hoàn chỉnh Việc hợp khuyến cáo thay đổi mức độ chứng từ COR I/LOE B-R thành COR IIa/LOE C dành cho NOACs Guideline Rung nhĩ 2014 dựa nghiên cứu tảng đánh giá NOAC chuyển nhịp C BN rung/cuồng nhĩ 48 thời gian không xác định mà buộc phải chuyển nhịp rối loạn huyết động, xem xét khởi động kháng đông sớm tốt trì tuần sau chuyển nhịp khơng có chống định Dự phòng thun tắc huyết khối COR I IIa LOE Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối Khuyến cáo C-EO Sau chuyển nhịp rung nhĩ thời khoảng nào, định điều trị kháng đông dài hạn phải dựa công cụ đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối biến cố xuất huyết THAY ĐỔI: Khuyến cáo Guideline Rung nhĩ 2014 nhấn mạnh việc phải đánh giá nguy xuất huyết kèm theo trình bàn thảo đề định sau B-NR BN rung/cuồng nhĩ ngắn 48 mà có điểm CHA2DS2-VASc lớn nam nữ sử dụng heparin, thuốc ức chế yếu tố Xa ức chế trực tiếp Thrombin xem xét khởi động sớm tốt trước chuyển nhịp, sau trì chiến lược điều trị kháng đơng lâu dài THAY ĐỔI: Phân độ khuyến cáo Guideline Rung nhĩ 2014 thay đổi từ nhóm I sang nhóm IIa với mức chứng thay đổi từ C thành B-NR Hơn nữa, độ đặc hiệu thang điểm CHA2DS2-VASc tối ưu Dự phòng thuyên tắc huyết khối Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối COR IIa IIb LOE Khuyến cáo B BN rung/cuồng nhĩ lâu 48 thời gian không xác định không sử dụng kháng đông tuần trước thủ thuật, xem xét siêu âm tim qua thực quản trước chuyển nhịp phép tiến hành chuyển nhịp không ghi nhận huyết khối nhĩ trái (kể tiểu nhĩ trái) Kháng đông phải sử dụng trước siêu âm tim qua thực quản trì tuần sau B-NR BN rung/cuồng nhĩ ngắn 48 có điểm CHA2DS2-VASc nam nữ, không dùng kháng đông heparin, thuốc ức chế yếu tố Xa ức chế trực tiếp Thrombin cân nhắc trước chuyển nhịp Sau chuyển nhịp khơng cần phải trì kháng đơng THAY ĐỔI: Mức độ chứng thay đổi từ C thành B-NR Guideline Rung nhĩ 2014 chủ yếu nghiên cứu đoàn hệ việc sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc cách chi li đem lại kết rõ ràng Cập nhật 2019 Rung nhĩ Cắt đốt rung nhĩ qua ống thông nhằm trì nhịp xoang Cắt đốt qua ống thơng BN suy tim COR IIb Khuyến cáo cắt đốt qua ống thông BN suy tim Khuyến cáo LOE B-R Cắt đốt rung nhĩ qua ống thơng cân nhắc số BN chọn lọc có triệu chứng rung nhĩ suy tim phân suất tống máu thất trái giảm nhằm giảm tỉ lệ tử vong giảm nguy tái nhập viện ĐIỂM MỚI: Bằng chứng mới, gồm kiện ủng hộ nhờ việc cải thiện tỉ lệ tử vong, công bố nghiên cứu so sánh chiến lược cắt đốt rung nhĩ qua ống thông so với việc điều trị thuốc nhóm BN suy tim Cập nhật 2019 Rung nhĩ Nhóm dân số bệnh nhân đặc biệt Rung nhĩ Hội chứng mạch vành cấp biến chứng rung nhĩ Khuyến cáo dành cho trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng rung nhĩ COR LOE Khuyến cáo I I B-R BN mắc hội chứng vành cấp rung nhĩ tăng nguy biến cố thuyên tắc huyết khối hệ thống (dựa thang điểm CHA2DS2-VASc nhóm lớn 2), kháng đơng khuyến cáo chắn trừ nguy xuất huyết q lớn vượt trội lợi ích mang lại THAY ĐỔI: Dữ liệu công bố Mức chứng thay đổi từ C thành B-R so với Guideline Rung nhĩ 2014 Việc lựa chọn kháng đông mô tả kĩ văn bổ sung C Chuyển nhịp sốc điện khẩn cấp rung nhĩ phát tình hội chứng vành cấp dành cho BN cs rối loạn huyết động, thiếu máu cục tiến triển khó kiểm sốt tần số Hội chứng mạch vành cấp biến chứng rung nhĩ Khuyến cáo dành cho trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng rung nhĩ COR I IIa LOE Khuyến cáo C Các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch ưu tiên sử dụng để làm giảm tần số đáp ứng thất cho BN hội chứng vành cấp biến chứng rung nhĩ mà khơng có biểu suy bơm, rối loạn huyết động hay tình trạng co thắt phế quản B-NR Nếu buộc phải dùng liệu pháp ba (kháng đông uống, aspirin thuốc ức chế P2Y1) cho trường hợp rung nhĩ nguy cao (CHA2DS2-VASc từ trở lên) mà BN can thiệp nong đặt stent hội chứng vành cấp, nên ưu tiên lựa chọn clopidogrel prasugrel ĐIỂM MỚI: Có nhiều liệu có giá trị vừa cơng bố Hội chứng mạch vành cấp biến chứng rung nhĩ Khuyến cáo dành cho trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng rung nhĩ COR LOE IIa B-R IIa B-R Khuyến cáo BN rung nhĩ nguy cao (CHA2DS2-VASc từ trở lên) can thiệp nong đặt stent hội chứng vành cấp, liệu pháp kép bao gồm thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel ticagrelor) thuốc kháng vitamin K với liều điều chỉnh thích hợp cân nhắc lựa chọn so với liệu pháp ba nhằm giảm nguy xuất huyết ĐIỂM MỚI: Dữ liệu có giá trị chứng mạnh trích từ nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu BN rung nhĩ nguy cao (CHA2DS2-VASc từ trở lên) can thiệp nong đặt stent hội chứng vành cấp, liệu pháp kép bao gồm thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel) Rivaroxaban liều thấp 15mg ngày cân nhắc lựa chọn so với liệu pháp ba nhằm giảm nguy xuất huyết ĐIỂM MỚI: Có nhiều liệu có giá trị vừa công bố Hội chứng mạch vành cấp biến chứng rung nhĩ Khuyến cáo dành cho trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng rung nhĩ COR IIa IIb LOE Khuyến cáo B-R BN rung nhĩ nguy cao (CHA2DS2-VASc từ trở lên) can thiệp nong đặt stent hội chứng vành cấp, liệu pháp kép bao gồm thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel) Dabigatran liều thấp 150mg lần ngày cân nhắc lựa chọn so với liệu pháp ba nhằm giảm nguy xuất huyết ĐIỂM MỚI: Có nhiều liệu có giá trị vừa cơng bố B-R Nếu buộc phải dùng liệu pháp ba (kháng đông uống, aspirin thuốc ức chế P2Y1) cho trường hợp rung nhĩ nguy cao (CHA2DS2-VASc từ trở lên) mà BN can thiệp nong đặt stent (stent trần có phủ thuốc) hội chứng vành cấp, cân nhắc chuyển sang liệu pháp kép (kháng đông uống thuốc ức chế P2Y12) từ thời điểm 4-6 tuần ĐIỂM MỚI: Có nhiều liệu có giá trị vừa công bố Hội chứng mạch vành cấp biến chứng rung nhĩ Khuyến cáo dành cho trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng rung nhĩ COR IIb IIb LOE Khuyến cáo C Amiodarone digoxin cân nhắc định để làm giảm tần số đáp ứng thất cho BN hội chứng vành cấp biến chứng rung nhĩ mà bị suy tim có rối loạn chức thất trái nặng rối loạn huyết động and AF associated with severe LV dysfunction and HF or hemodynamic instability C Thuốc đối kháng kênh Calcium nhóm nondihydropyridine cân nhắc định để làm giảm tần số đáp ứng thất cho BN hội chứng vành cấp biến chứng rung nhĩ mà khơng có suy tim đáng kể rối loạn huyết động Thiết bị phát rung nhĩ cuồng nhĩ (điểm mới) Khuyến cáo sử dụng thiết bị phát rung nhĩ cuồng nhĩ COR I IIa LOE B-NR B-R Khuyến cáo BN có cấy thiết bị điện tử tim (máy tạo nhịp máy phá rung chuyển nhịp cấy được), thu chu kz với tần số nhĩ nhanh (AHREs) máy nên cố gắng đánh giá kĩ nhằm ghi nhận chứng xác lâm sàng rung nhĩ để từ có chiến lược điều trị thích hợp BN đột quỵ vô (đột quỵ không rõ ngun nhân) khơng có chứng rõ ràng sau dùng thiết bị theo dõi điện tim di động ngoại vi nên xem xét cấy thiết bị theo dõi điện tim (loop recorder) lâu dài nhằm tối ưu tỉ lệ phát rung nhĩ câm Giảm cân (điểm mới) Khuyến cáo điều trị giảm cân cho BN rung nhĩ COR I LOE Khuyến cáo B-R Những BN dư cân béo phì kèm rung nhĩ, điều trị giảm cân kết hợp với điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch khác phần chiến lược quản l{ toàn diện ĐIỂM MỚI: Nhiều liệu cho thấy hiệu ứng có lợi từ việc điều trị giảm cân điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch khác chiến lược kiểm soát rung nhĩ ... Guideline quản lý Rung nhĩ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2019 Bảng phân loại khuyến cáo mức độ chứng chiến lược quản lý, thủ thuật can thiệp, phương pháp điều trị xét nghiệm chẩn đoán bệnh nhân* (Cập... ưu tiên warfarin nhóm bệnh nhân rung nhĩ thích hợp với NOAC (trừ BN có hẹp van từ trung bình đến nặng van tim học) ĐIỂM MỚI: Tiêu chuẩn loại trừ thời BN bị hẹp van từ trung bình đến nặng có mang... xác định † Đối với khuyến cáo có so sánh mặt hiệu (COR I hay Iia, LOE A hay B), nghiên cứu ủng hộ cho khuyến cáo thiết kế dạng đối đầu trực tiếp với phương thức điều trị chiến lược quản lý khảo