Tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và hướng dẫn quản lý đối với nhiễm virus viêm gan C-2012

Tuyên bố đồng thuận Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) hướng dẫn quản lý nhiễm virus viêm gan C-2012 Tóm tắt Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á-Thái Bình Dương (APASL) triệu tập nhóm công tác quốc tế “Tuyên bố đồng thuận Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương hướng dẫn quản lý nhiễm virus viêm gan C” vào tháng 12 năm 2010 để sửa đổi “tuyên bố đồng thuận Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Á-Thái Bình Dương việc chẩn đoán, quản lý điều trị nhiễm virus viêm gan C (J Gastroenterol Hepatol 22:615-633, 2007)” Nhóm công tác bao gồm chuyên gia gan từ khu vực châu Á – Thái Bình Dương tập trung Makuhari, Chiba, Nhật vào ngày 19 tháng 12 năm 2010 Các liệu trình bày, thảo luận tranh luận để đưa dự thảo sửa đổi Những người tham dự hội nghị đồng thuận đánh giá chất lượng nghiên cứu trích dẫn Trường Y khoa sau đại học, Đại học Chiba, Chiba, Nhật I.Xét nghiệm để phát nhiễm virus viêm gan C (HCV) xơ hóa gan 1.Xét nghiệm huyết học Sự phơi nhiễm virus viêm gan C (HCV) thường xác định cách xét nghiệm để tìm kháng thể đặc hiệu (kháng thể kháng HCV), sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang chấp thuận (EIA CIA) Tuy nhiên, kháng thể không phát vài tuần sau lây nhiễm ban đầu (giai đoạn cửa sổ) bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bệnh nhân nhiễm HCV khỏi nhiều năm Gần đây, xét nghiệm kháng nguyên lõi HCV bán thị trường cho thấy mối tương quan tốt với xét nghiệm HCV RNA Trong số trường hợp, xét nghiệm thay cho xét nghiệm HCV RNA, độ nhạy giới hạn, vai trò quan trọng xét nghiệm việc xác định người cho máu giai đoạn cửa sổ chuyển đổi huyết Giới hạn phát kit thử kháng nguyên lõi HCV Ortho Diagnostics 44 fmol/l Abbott Diagnostics fmol/l Những xét nghiệm đắt tiền có số nước hạn chế có nước châu Á tương lai gần 2.Xét nghiệm phân tử Xác định genotype HCV Xác định genotype HCV hữu ích nghiên cứu dịch tễ học cần thiết cho việc ứng dụng lâm sàng trị liệu theo cá nhân viêm gan C mạn tính (CHC) Hiện nay, HCV phân loại thành genotype chính, chia thành subtype Các genotype 1, phân bố rộng rãi khu vực châu Á – Thái Bình Dương, genotype chủ yếu giới hạn vùng Trung Đông genotype chủ yếu giới hạn vùng Đông Nam Á Liệu pháp phối hợp pegylated interferon (peginterferon) cộng ribavirin điều trị chuẩn (SOC) để điều trị viêm gan C mạn tính đạt kết cải thiện, sử dụng trị liệu theo genotype theo đáp ứng cách xác định genotype virus đáp ứng mặt virus học điều trị Một thí nghiệm lai với đoạn dò (line probe assay) hệ thiết kế với 5' UTR oligonucleotide đặc hiệu lõi chứng minh khắc phục khả phân biệt HCV genotype 6c-l Xét nghiệm định tính HCV RNA HCV RNA sử dụng việc xác định nhiễm virus cấp tính mạn tính, đánh giá mẫu kháng thể kháng HCV không xác định, theo dõi đánh giá đáp ứng với trị liệu kháng virus Xét nghiệm HCV RNA nên xem xét rộng rãi bệnh nhân có nguy cao bị nhiễm virus, người có kháng thể kháng HCV âm tính không xác định họ giai đoạn đầu nhiễm HCV cấp tính bị ức chế miễn dịch (như bệnh nhân thẩm phân bị nhiễm HIV) Các xét nghiệm sử dụng để định tính HCV RNA bao gồm xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) điểm kết thúc khuếch đại qua trung gian phiên mã (TMA) với giới hạn phát 50 IU/ ml PCR điểm kết thúc 10 IU/ml TMA Mặc dù kết xét nghiệm TMA dự đoán nhiều đáp ứng virus bền vững (SVR), kết TMA dương tính nên diễn giải cách thận trọng, bệnh nhân có kết TMA dương tính đạt đáp ứng virus bền vững Gần đây, với giới thiệu xét nghiệm RT- PCR định lượng nhạy hơn, xét nghiệm định tính không cần thiết Xét nghiệm định lượng HCV RNA Tải lượng virus HCV dường không liên quan với hoạt tính bệnh tiến triển đến mạn tính Một nghiên cứu mối liên quan tải lượng HCV phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) nghiên cứu đoàn hệ dựa vào cộng đồng Đáng ý, tải lượng virus chứng minh báo tiên lượng kết điều trị Việc theo dõi tải lượng virus điều trị chứng minh hữu ích trị liệu HCV theo cá nhân Trị liệu theo đáp ứng dựa đáp ứng mặt virus học cung cấp thông tin thời gian điều trị tối ưu giúp tối đa hóa hiệu quả-chi phí giảm thiểu tác dụng phụ Một nghiên cứu gần cho thấy nồng độ HCV RNA sau tuần điều trị peginterferon cộng ribavirin (giai đoạn dẫn đầu) dự đoán kết điều trị mà phát triển kháng thuốc với bổ sung chất ức chế protease vào chế độ điều trị Xét nghiệm RT- PCR giới thiệu gần với phạm vi định lượng động học rộng nhạy, đặc hiệu, xác có tính lặp lại Cobas Ampliprep/Cobas Taq-Man xét nghiệm RT-PCR duyệt lần đầu FDA Tuy nhiên, việc ứng dụng rộng rãi xét nghiệm đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận bệnh nhân nhiễm HCV-4 xét nghiệm đánh giá thấp nồng độ HCV RNA mẫu HCV-4 dương tính Những xét nghiệm có độ nhạy cao báo cáo, xét nghiệm định tính HCV RNA VERSANT (HCV Qual [TMA], Siemens Healthcare Diagnostics, Saint Denis, Pháp) với giới hạn phát 9,6 IU/ml xét nghiệm TaqMan 2.0 (Roche Diagnostics) với giới hạn định lượng 25 IU/ml giới hạn phát 9,3 IU/ml [26, 27] Một xét nghiệm RTPCR xét nghiệm Abbott Real-Time HCV (RealTime HCV; Abbott Molecular, Des Plaines, IL, USA) với giới hạn định lượng 12 IU/ml Cục Quản lý Dược phẩm Thực phẩm Mỹ (FDA) phê duyệt để theo dõi nồng độ HCV RNA điều trị hỗ trợ việc quản lý điều trị HCV Những xét nghiệm hữu ích thực hành lâm sàng nước châu Á 3.Vết máu khô Sự hấp thu vật liệu xét nghiệm HCV người sử dụng ma túy đường tiêm (người sử dụng ma túy dạng tiêm; người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch: IDU) vấn đề Vết máu khô (DBS) lấy mẫu cách sử dụng dao chích dùng lần để ổn định nhiệt độ phòng, sử dụng tiêu chẩn đoán đầu tay thích hợp cho mục đích chẩn đoán giám sát, đặc biệt thiết bị lạnh sẵn Việc lấy mẫu vết máu khô tăng cường giám sát y tế công cộng HCV người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch cho phép phân biệt người khỏi nhiễm virus, nhiễm virus bị nhiễm virus Tuy nhiên, kỹ thuật khuếch đại acid nucleic vết máu khô (NAT) không khuyến cáo để theo dõi đáp ứng điều trị, giảm 10 lần tải lượng virus 4.Đánh giá xơ hóa gan Đánh giá xơ hóa gan vấn đề quan trọng lâm sàng để định Mặc dù sinh thiết gan “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá xơ hóa gan, phương pháp tiếp cận không xâm lấn thay xơ hóa gan cho có tầm quan trọng cao Những phương pháp bao gồm • • Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ chụp độ đàn hồi thoáng qua) Bảng xét nghiệm chất điểm máu không xâm lấn (ví dụ số tỷ lệ aspartate aminotransferase-tiểu cầu (APRI), FibroTest, FTBROSpect II, Hepascore, FibroMeter, FibroFast) Mặc dù chất điểm không xâm lấn đo độ đàn hồi thoáng qua hữu ích để xác định bệnh nhân không bị xơ hóa bị xơ hóa tiến triển, thuật toán theo bước kết hợp chất điểm không xâm lấn và/hoặc đo độ đàn hồi thoáng qua làm tăng độ xác chẩn đoán làm giảm số lượng sinh thiết gan đáng kể [33-35], Hơn nữa, liệu tích lũy cung cấp chứng cho thấy phương pháp không xâm lấn đánh giá xơ hóa gan áp dụng thời điểm lặp lại để đem đến khác biệt có ý nghĩa tiên lượng việc dự đoán kết lâm sàng, có điều trị chống virus bệnh nhân viêm gan C mạn tính (CHC) Thuật toán kết hợp phương pháp không xâm lấn cho thực hành lâm sàng chưa thiết lập Tuyên bố đồng thuận: Nhiễm HCV xét nghiệm Xét nghiệm kháng thể kháng HCV nên tiến hành xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang (CIA) hệ thứ thứ chấp thuận tìm kháng thể kháng HCV (II-2)* Những mẫu xét nghiệm âm tính với EIA/CIA chấp thuận báo cáo kháng thể kháng HCV âm tính Tuy nhiên, cần lưu ý người thẩm phân máu người đồng nhiễm với HIV có HCV RNA dương tính, kháng thể kháng HCV âm tính (II-2) Những mẫu phản ứng xét nghiệm EIA chấp thuận báo cáo kháng thể kháng HCV dương tính, với điều kiện tỷ lệ tín hiệu ngưỡng đủ cao để dự đoán dương tính thật (III) Đối với mẫu không đạt đến ngưỡng có phản ứng gần với ngưỡng, nên xem xét xét nghiệm HCV RNA nhạy và/hoặc đạt mẫu theo dõi thêm kháng thể kháng HCV xét nghiệm HCV RNA NAT (III) Xét nghiệm HCV RNA đòi hỏi nhóm chứng nhiễm virus thích hợp (II-2) Một mẫu/aliquot riêng nguồn gốc từ mẫu thử khác ưa thích xét nghiệm HCV RNA (II-2) Xét nghiệm định lượng HCV RNA cần báo cáo IU/ml (tùy chọn bao gồm (copies)/ml) (III) Theo dõi tải lượng HCV điều trị điều quan trọng điều trị theo đáp ứng để xác định phương pháp thời gian điều trị (I) Xét nghiệm genotype HCV điều quan trọng để đánh giá thời gian điều trị hiệu trị liệu kháng virus Việc sử dụng chất mồi nhắm đến vùng 5' UTR vùng lõi khuyến cáo để phân biệt số subtype genotype 6, phổ biến vủng Đông Nam Á, từ genotype lb (II-2) 10 Tham gia vào chương trình đảm bảo chất lượn tất xét nghiệm điều lý tưởng (II-2) 11 Xét nghiệm đảm bảo chất lượng nội đòi hỏi tất xét nghiệm (II-2) 12 Xét nghiệm vết máu khô với mẫu lấy dao dùng lần ổn định nhiệt độ phòng tăng cường giám sát y tế công cộng HCV người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch (II-2) 13 Các phương pháp không xân lấn đánh giá xơ hóa gan hữu ích để xác định bệnh nhân không bị xơ hóa bị xơ hóa tiến triển đem đến khác biệt có ý nghĩa tiên lượng việc dự đoán kết lâm sàng bệnh nhân viêm gan C mạn tính (CHC) Một thuật toán theo bước kết hợp phương pháp không xâm lấn làm tăng độ xác chẩn đoán làm giảm số lượng sinh thiết gan đáng kể (II-2) II.Phòng ngừa nhiễm HCV Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có đến 170 triệu người giới bị nhiễm HCV , với tỷ lệ lưu hành vùng Đông Nam Á 2,2% vùng Tây Thái Bình Dương 3,9% Tuy nhiên ước tính thô với khác biệt đáng kể tỷ lệ lưu hành tỉnh, nước Chỉ đạt phòng ngừa thật HCV vaccine dự phòng có hiệu quả, thử nghiệm vaccine phase đầu diễn tiến [43], Do đó, mục tiêu việc phòng ngừa HCV làm giảm giảm lây truyền thông qua việc xác định làm giảm yếu tố nguy Nguy lây truyền bắt nguồn từ việc tiêm chủng qua da niêm mạc, số type nhóm có nguy cần phải xác định, người có tiêm chủng qua da niêm mạc có tiếp xúc chỗ da bị đứt với máu bị nhiễm virus (tiếp xúc nhà, công việc chữa răng) Ở nước phát triển , nhóm có truyền máu sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch nhóm lây truyền quan trọng, nhóm lây truyền bổ sung bao gồm châm cứu, xỏ lỗ thể, thực hành tiêm không an toàn lây truyền gia đình An toàn truyền máu Vào năm 1992, đời xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) hệ thứ tìm kháng thể kháng HCV loại bỏ phần lớn lây truyền HCV cách sàng lọc người cho bị nhiễm virus Xét nghiệm acid nucleic làm giảm nguy lây truyền HCV xuống 0,1-2,33 triệu đơn vị máu hiến Tuy nhiên, liệu toàn cầu an toàn truyền máu cho thấy xét nghiệm phương pháp ELISA tìm kháng thể kháng HCV không đủ, đặc biệt nước có số phát triển người thấp – 51,3% đơn vị máu thử để tìm HCV Người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch (IDU) Trên toàn cầu, có thay đổi tỷ lệ lưu hành HCV ước tính người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch - 10-100% vùng Nam Đông Nam Á 34-93% vùng Đông Á vùng Thái Bình Dương Trong xem xét có hệ thống, Hagan cộng tìm thấy liên quan rõ ràng tỷ lệ lưu hành HCV với thời gian sử dụng ma túy dạng tiêm với tuổi người sử dụng Hơn nữa, tăng nguy nhiễm HCV tìm thấy người sử dụng ma túy dạng tiêm với yếu tố nguy sau đây: dùng chung ống hít cocaine đá (tỷ số chênh hiệu chỉnh 3,6, khoảng tin cậy (CI) 95% 1,3-9,8), có hình xăm da (tỷ số chênh hiệu chỉnh 3,5, khoảng tin cậy (CI) 95% 1,3-9,1) tuổi > 34 (tỷ số chênh hiệu chỉnh 3,9, khoảng tin cậy (CI) 95% 1,3-11,6) Vì HCV lây truyền qua kim tiêm ống tiêm qua dụng cụ pha chế thuốc, câu hỏi quan trọng có phải quy định tiệt khuẩn dụng cụ tiêm có hiệu việc làm giảm lây truyền hay không Một xem xét phân tích tổng hợp kết luận đủ chứng cho thấy can thiệp có hiệu Mặc dù nguy tương đối nhiễm HCV có liên quan với dụng cụ pha chế thuốc từ 2,0 - 5,9, có hạn chế “vô khuẩn” từ chương trình trao đổi kim tiêm ống tiêm 1.Thẩm phân máu Các đơn vị thẩm phân máu tiếng đợt bộc phát HCV mà gần chắn vi phạm an toàn Trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (CDC) ban hành khuyến cáo kiểm soát lây nhiễm đơn vị , khảo sát thực tiễn phát tuân thủ khuyến cáo mức tối ưu Tuy nhiên, việc nhiễm HCV đơn vị thẩm phân máu đạt cách tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp thận trọng vệ sinh chung 2.Các thủ thuật y tế Theo sở liệu Hep-Net nhiễm HCV cấp tính, 15% trường hợp nhiễm HCV cấp tính thủ thuật y tế, 13% trường hợp khác gây tổn thương kim đâm Các đợt bộc phát tránh vi phạm biện pháp thận trọng an toàn chuẩn bao gồm việc lấy mẫu nhiều lọ, lấy mẫu máu mao mạch, thủ thuật ngoại khoa , nội soi đường tiêu hóa , thuốc phóng xạ thủ thuật ung thư 3.Thực hành tiêm không an toàn Đây lĩnh vực ghi nhận, quan trọng nước phát triển Một danh sách thực hành tiêm không an toàn tóm tắt Kermode Trong phân tích tổng hợp, thực hành tiêm không an toàn tìm thấy lan rộng khắp nước phát triển chiếm > 50% mũi tiêm Hơn nữa, châu Á, 82% mũi tiêm thực xem không cần thiết 4.Các thực hành khác Một phân tích tổng hợp cho thấy xỏ lỗ thể có liên quan với tỷ số chênh 1,7-2,7 việc mắc phải HCV Một phân tích tổng hợp khác 124 nghiên cứu cho thấy việc xăm mang lại tỷ số chênh 2,8 (khoảng tin cậy (CI) 95% 2,4-3,2) mắc phải HCV Cuối cùng, phân tích tổng hợp nghiên cứu châm cứu cho thấy nguy vừa phải nhiễm HCV với tỷ số chênh 1,3-3,3 với mối quan hệ có trường hợp có 10 đợt châm cứu 5.Lây truyền gia đình, qua đường tình dục chu sinh Một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ số chênh lây truyền HCV sang anh em ruột người tiếp xúc gia đình bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính bị nhiễm HCV 9,8 (khoảng tin cậy (CI) 95% 0,9-vô tận), với người Nhật mang HCV 1,8 (khoảng tin cậy (CI) 95% 1,2-2,6) Các đối tác nam dường nhạy cảm đối tác nữ nhiễm HCV (tỷ số chênh 20,5; khoảng tin cậy (CI) 6,1-84,1) Tỷ lệ lây truyền trực tiếp 6,2% nghiên cứu đoàn hệ gồm 1.787 cặp mẹ-con mổ lấy thai không bảo vệ Điều xác định phân tích tổng hợp Nguy lây truyền qua đường tình dục gây tranh luận, phân tích tổng hợp cho thấy nguy trường hợp quan hệ tình dục khác giới ổn định, tăng nguy người có nhiều bạn tình nam đồng giới có HIV dương tính Một nghiên cứu dịch tễ học huyết 1.527 phụ nữ mại dâm từ Hàn Quốc báo cáo tỷ lệ lưu hành HCV 1,4% tăng nguy hoạt động tình dục, nghiên cứu 1.699 nam đồng tính người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch, 1,5% xét nghiệm có kháng thể kháng HCV dương tính, cho thấy tăng nguy nam đồng tính người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch Tuyên bố đồng thuận: phòng ngừa nhiễm HCV Tất nước phải giới thiệu sàng lọc tổng quát người cho máu để tìm kháng thể kháng HCV xét nghiệm EIA CIA hệ thứ thứ 4* Cần phải thực quy trình kiểm tra thường xuyên để đảm bảo tuân thủ sở xét nghiệm máu Cần có nhiều liệu hiệu quả-chi phí xét nghiệm acid nucleic để sàng lọc phổ quát sản phẩm máu (II-2) Ở sở y tế, điều cần thiết tuân thủ biện pháp thận trọng chung kiểm soát nhiễm trùng Cần phải thực quy trình kiểm tra thường xuyên để đảm bảo tuân thủ Điều cần bao gồm việc sử dụng vật liệu tiệt trùng dùng lần tiệt trùng thích hợp thủ thuật xâm lấn, làm tiệt trùng thích hợp dụng cụ (H-2) Vì truyền HCV qua người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch có xu hướng tăng lên vùng châu Á-Thái Bình Dương, cần nghiên cứu chiến lược hiệu để làm giảm lây truyền HCV nhóm Những người trải qua thủ thuật da/niêm mạc xỏ lỗ thể, xăm châm cứu cần khuyên tăng nguy lây truyền HCV (II-2) Nguy lây truyền qua đường tình dục chưa rõ, việc sử dụng biện pháp tránh thai màng ngăn để làm giảm khả lây truyền điều thận trọng người có nhiều bạn tình (III) Thực hành tiêm không cần thiết không an toàn sử dụng rộng rãi nước phát triển Điều quan trọng làm giảm mũi tiêm không cần thiết (II-2) thực mũi tiêm cách sử dụng quy trình an toàn khuyến cáo III.Lịch sử tự nhiên nhiễm HCV 1.Nhiễm HCV cấp tính Ở Mỹ, khoảng 17% tất trường hợp nhiễm HCV năm diện dạng viêm gan cấp tính có triệu chứng, dựa ước tính từ nghiên cứu Sentinel Counties CDC Tuy nhiên, tỷ lệ chung nhiễm HCV viêm gan C cấp tính giảm dần giới phương Tây nói chung Tỷ lệ thực viêm gan cấp tính vùng châu Á- Thái Bình Dương chưa biết rõ cần nghiên cứu, người ta hiểu nhiều nước khu vực, nhiễm HCV gia tăng chưa đạt đến đỉnh nó, không nói đến việc giảm xuống Thời gian ủ bệnh trung bình khoảng tuần , tình trạng bệnh lâm sàng hầu hết trường hợp có diễn tiến ban đầu lành tính Suy gan bạo phát gặp xảy < 1% bệnh nhân Các bệnh nhân thường có vàng da, bệnh giống cúm, buồn nôn nôn đau góc phần tư vùng bụng bên phải Tuy nhiên, số nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu Nhật , vàng da báo cáo số lượng nhỏ bệnh nhân nồng độ bilirubin huyết tối đa khoảng 3-8 mg/dl Có tăng vừa phải nồng độ enzyme gan so với nguyên nhân gây viêm gan cấp tính khác, ví dụ viêm gan A nhiễm virus E Việc chẩn đoán nhiễm HCV cấp tính vấn đề xét nghiệm cuối Các kháng thể loại IgM type phát triển chống lại kháng nguyên lõi HCV chúng tồn nhiễm trùng mạn tính Tuy nhiên, nghiên cứu , xét nghiệm hàng loạt kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi HCV sử dụng để xác định diện nhiễm HCV cấp tính Chẩn đoán xác định nhiễm HCV cấp tính thực bệnh nhân xác nhận có kháng thể kháng HCV/HCV PCR âm tính trước tình trạng bệnh lâm sàng trở thành có HCV PCR dương tính thời gian bị bệnh lâm sàng sau phát triển kháng thể kháng HCV vòng 12 tuần HCV RNA phát huyết vòng 1-2 tuần sau phơi nhiễm, tăng đạt đến đỉnh trước phát triển triệu chứng Nhiễm trùng cấp tính liên quan với biến động nồng độ HCV RNA nồng độ HCV RNA thấp Một số lượng bệnh nhân đáng kể bị nhiễm HCV cấp tính (lên đến 50%) dự kiến virus tự nhiên vòng 12 tuần đầu khởi phát bệnh lâm sàng Các yếu tố định đề nghị trước làm virus tự nhiên bệnh nhân có triệu chứng vàng da, người da trắng , bệnh nhân nữ, bị nhiễm HCV genotype , có nồng độ HCV thấp Gần hơn, điểm di truyền mạnh đa hình IL28B có liên quan với làm HCV sau nhiễm trùng cấp tính Một số nghiên cứu dựa đoàn hệ bệnh nhân theo thời gian có làm virus tự nhiên người bị nhiễm HCV cấp tính ghi nhận vai trò có lợi allele CC đa hình đơn nucleotide (SNP) rs12979860 vị trí IL28B việc làm nhiễm HCV, tác dụng dường không phụ thuộc vào thông số sinh học khác liên quan đến tỷ lệ làm HCV cao Đã có báo cáo 5080% bệnh nhân viêm gan C cấp tính phát triển nhiễm virus mạn tính Genotype IL28B thuận lợi biểu mức bệnh nhân bị nhiễm HCV so với HCV-1, người da trắng [94] người châu Á, góp phần vào tỷ lệ cao phân bố HCV khu vực châu Á 2.Nhiễm HCV mạn tính Trong nhiễm HCV mạn tính, tiến triển xơ hóa gan chậm định nhiều trường hợp Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiến triển xơ hóa 0,10-0,13 U/năm bệnh nhân không điều trị Tỷ lệ xơ gan trở nên đáng kể sau 20 năm nhiễm virus Một số nghiên cứu ước tính đến 2030% bệnh nhân phát triển bệnh gan tiến triển dẫn đến xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan trở nên đáng kể sau 30 năm nhiễm virus Các yếu tố liên quan với tiến triển bệnh bao gồm thời gian nhiễm virus, tuổi thời điểm bị nhiễm virus, quan hệ tình dục, uống rượu , ức chế miễn dịch (ví dụ, đồng nhiễm HIV người nhận ghép tạng) , béo phì , đề kháng insulin , đồng nhiễm virus khác , tăng aminotransferase yếu tố di truyền Mặc dù nồng độ ALT tăng cho thấy tổn thương gan, nồng độ ALT bình thường không loại trừ bệnh gan đáng kể Sự tiến triển đến xơ gan dự đoán tốt sở thông số mô học hoạt động viêm hoại tử giai đoạn xơ hóa Một bệnh nhân phát triển xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan phát triển vào khoảng 1-7% năm tăng lên bệnh nhân có tăng nồng độ alpha-fetoprotein mức Tuyên bố đồng thuận: lịch sử tự nhiên nhiễm HCV Viêm gan C cấp tính thực thể nhận biết rõ Trong giai đoạn viêm gan cấp tính, cần theo dõi bệnh nhân làm virus tự nhiên Nhũng bệnh nhân viêm gan cấp tính có triệu chứng bệnh nhân nữ có nhiều khả làm virus Có thể thực chẩn đoán xác định nhiễm HCV cấp tính bệnh nhân biết có kháng thể kháng HCV/RNA âm tính, người phát triển bệnh có triệu chứng trở nên có HCV PCR dương tính sau có kháng thể kháng HCV dương tính Đến 50% bệnh nhân bị nhiễm HCV cấp tính virus tự nhiên, thường gặp vòng 12 tuần đầu bệnh có triệu chứng Một genotype CC SNP rs12979860 vị trí IL28B xuất yếu tố định mạnh mẽ làm HCV tự nhiên Sự làm virus tự nhiên có nhiều khả bệnh nhân có triệu chứng, phụ nữ người bị nhiễm HCV genotype Nhiễm HCV mạn tính, tăng nồng độ ALT huyết cho thấy tổn thương gan tiến triển Tuy nhiên, nồng độ ALT bình thường không loại trừ bệnh gan đáng kể Tỷ lệ xơ hóa gan 0,10-0,13 U/năm bệnh nhân không điều trị Trong nhiễm HCV mạn tính, người ta nhận biết rõ uống rượu nhiều đề kháng insulin có liên quan với tiến triển bệnh Khuyến cáo bệnh nhân nên uống rượu so với hướng dẫn Tổ chức y tế giới kiểm soát tình trạng béo phì đề kháng insulin qua việc luyện tập can thiệp chế độ ăn để đạt số khối thể (BMI) lý tưởng (II-2) Ở bệnh nhân xơ gan liên quan với HCV, nguy gan bù khoảng 3-4% năm 1,4-6,9% năm ung thư biểu mô tế bào gan Trong nhiễm HCV mạn tính, cần có chương trình giám sát để phát sớm ung thư biểu mô tế bào gan Các thủ thuật xâm lấn không xâm lấn dự đoán tiến triển hướng đến xơ hóa gan xơ gan Việc định giai đoạn xơ hóa chụp độ đàn hồi thoáng qua có sinh thiết gan cho phép dự đoán xuất ung thư biểu mô tế bào gan (II-2) IV.Điều trị nhiễm HCV Trước luận phương pháp điều trị đặc hiệu, số điểm chung cần thực Nên ngăn cản việc uống rượu điều trị Nên khuyên bệnh nhân không miễn dịch với virus viêm gan A virus viêm B (HBV) tiêm chủng viêm gan A viêm gan B Sinh thiết gan hữu ích số bệnh nhân Các thủ thuật không xâm lấn chụp độ đàn hồi thoáng qua chất điểm xơ hóa gan có bán thị trường cung cấp thông tin quan trọng xơ hóa gan hướng dẫn việc điều trị Bảng trình bày chống định điều trị kháng HCV Định nghĩa đáp ứng với điều trị kháng virus biểu thị Bảng Đáp ứng virus bền vững (SVR) tương quan tốt thay đổi có lợi chứng minh có tác dụng có lợi sau : (1) làm thoái triển xơ hóa ; (2) làm giảm đáng kể tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan ; (3) giảm tỷ lệ biến chứng khác, bao gồm suy gan, tử vong liên quan đến gan tử vong không liên quan đến gan ; (4) cải thiện chất lượng sống [132] Các vấn đề cụ thể liên quan đến điều trị nhiễm HCV cấp mạn tính giải Bảng Chống định sử dụng peginterferon alfa ribavirin [7] Chống định tuyệt đối Hiện có bị rối loạn tâm thần trầm cảm nặng Co giật không kiểm soát Gan bù Phụ nữ có thai (ribavirin) Suy chức thận (ribavirin) Bệnh tim nặng (ribavirin) Chống định tương đối Tiền sử bị trầm cảm Đái tháo đường không kiểm soát Tăng huyết áp không kiểm soát Bệnh võng mạc Bệnh vảy nến Viêm tuyến giáp tự miễn rối loạn tự miễn khác hoạt động bao gồm viêm gan tự miễn Bệnh tim có triệu chứng bệnh mạch máu nặng (ribavirin) Thiếu máu/bệnh mạch máu thiếu máu cục (ribavirin) Các tình trạng đòi hỏi thận trọng đặc biệt việc sử dụng interferon Giảm bạch cầu trung tính (số lượng bạch cầu trung tính < 1.500 tế bào/(µl) Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 85.000/µl) Ghép tạng Tiền sử bệnh tự miễn Có tự kháng tuyến giáp Tuổi > 70 Bảng Định nghĩa đáp ứng điều trị nồng độ HCV RNA Các chữ viết tắt LVL HVL RVR Thuật ngữ Tải lượng virus thấp Tải lượng virus cao Đáp ứng virus nhanh eRVR Đáp ứng virus nhanh mở rộng Đáp ứng virus sớm Đáp ứng virus sớm hoàn toàn Đáp ứng virus sớm phần EVR cEVR pEVR Định nghĩa HCV RNA < 400.000 IU/ml HCV RNA > 400.000 IU/ml Không phát HCV RNA (< 50 IU/ml) sau tuần điều trị Không phát HCV RNA tuần tuần 12 cEVR pEVR (xem đây) Không phát HCV RNA (< 50 IU/ml) sau 12 tuần điều trị Ít giảm log10 HCV RNA (IU/ml) so với mức sau 12 tuần điều trị Không có đáp ứng (Đáp ứng vô hiệu) Đáp ứng virus muộn đáp ứng virus chậm Giảm log10 HCV RNA (IU/ml) so với mức sau 12 tuần điều trị Giảm nhiều log10 HCV RNA (IU/ml) HCV RNA phát sau 12 tuần điều trị HCV RNA không phát sau 24 tuần điều trị EOTR, ETR, ETVR Đáp ứng cuối điều trị (về virus học) Không phát HCV RNA vào cuối điều trị SVR Đáp ứng virus bền vững Relapse Tái phát Không phát HCV RNA (< 50 IU/ml) 24 tuần sau kết thúc điều trị Không phát HCV RNA vào cuối điều trị, tái xuất HCV RNA sau kết thúc điều trị NR LVR DVR 10 liên quan đến gene IL28B động học virus điều trị Ngoài ra, liệu pháp peginterferon cộng ribavirin kéo dài, tốn liên quan với nhiều tác dụng phụ khó chịu Vì vậy, chế độ điều trị hiệu hơn, dễ dung nạp phù hợp yêu cầu gần cấp bách để chữa khỏi nhiều bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính Liệu pháp kháng virus mới, nhắm đích rõ rệt thuốc điều trị viêm gan C (STAT-C) DAA phát triển để cải thiện tỷ lệ đáp ứng virus học điều trị chuẩn rút ngắn thời gian điều trị Telaprevir (phase III): bệnh nhân HCV genotype chưa điều trị Sau thử nghiệm phase II , hai thử nghiệm lâm sàng phase III (ILLUMINATE ADVANCE) công bố Thử nghiệm ILLUMINATE (n = 540) nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, đánh giá 12 tuần điều trị telaprevir kết hợp với 24 tuần 48 tuần điều trị peginterferon alfa-2a cộng ribavirin bệnh nhân có đáp ứng virus nhanh mở rộng (eRVR), định nghĩa HCV RNA không phát tuần tuần 12 điều trị Những bệnh nhân không đạt đáp ứng virus nhanh mở rộng định điều trị 12 tuần telaprevir kết hợp với 48 tuần peginterferon alfa-2a cộng ribavirin (Hình 1) Tóm lại, 72% bệnh nhân (n = 389) đạt đáp ứng virus nhanh 65% (n = 352) đạt đáp ứng virus nhanh mở rộng Tỷ lệ chung đáp ứng virus bền vững 72% Ở bệnh nhân đạt đáp ứng virus nhanh mở rộng, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân điều trị 24 tuần 92% 48 tuần 88% Ngừng điều trị 36 bệnh nhân (7%) điều trị 24 tuần 94 bệnh nhân điều trị 48 tuần (17%) thất bại mặt virus học tác dụng phụ Những tác dụng phụ thường gặp dẫn đến ngừng điều trị sớm mệt mỏi thiếu máu Tóm lại, tỷ lệ đáp ứng virus bền vững bệnh nhân có đáp ứng virus nhanh mở rộng điều trị 24 tuần tương tự bệnh nhân điều trị 48 tuần Việc bổ sung telaprevir vào điều trị chuẩn cải thiện tỷ lệ đáp ứng virus nhanh điều trị theo đáp ứng dẫn đến tỷ lệ đáp ứng virus bền vững 72% Thử nghiệm ADVANCE nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược đánh giá hiệu độ an toàn việc điều trị tuần 12 tuần telaprevir kết hợp với peginterferon alfa-2a cộng ribavirin 24 tuần bệnh nhân đạt đáp ứng virus nhanh mở rộng 48 tuần bệnh nhân không đạt đáp ứng virus nhanh mở rộng Các nhóm điều trị tuần 12 tuần telaprevir có tỷ lệ đáp ứng virus nhanh cao so với nhóm điều trị chuẩn (66% 68% so với 9%) Ngoài ra, tỷ lệ đáp ứng virus bền vững điều trị theo đáp ứng cao đáng kể nhóm điều trị tuần 12 tuần telaprevir so với nhóm điều trị chuẩn (69% 75% so với 44%, p < 0,001) Tổng cộng có 7% 8% bệnh nhân nhóm điều trị telaprevir ngừng điều trị tác dụng phụ so với 4% nhóm điều trị chuẩn Các tác dụng phụ thường gặp ngứa thiếu máu Tóm lại, điều trị tuần 12 tuần dựa telaprevir cải thiện đáp ứng virus nhanh việc điều trị theo đáp ứng trì tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cao tránh điều trị mức p < 0,001 Tái phát Tỷ lệ đáp ứng (%) Hình Kết cuối thử nghiệm ILLUMINATE ADVANCE phase III bệnh nhân nhiễm HCV genotype chưa điều trị P: peginterferon, R: ribavirin, T: telaprevir, eRVR: đáp ứng virus mở rộng Tài liệu tham khảo [197, 210 211] p < 0,001 17 eRVR 48 tuần (n=160) eRVR 24 tuần (n=162) Tổng dân số (n=540) Telaprevir (giai đoạn III): bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị Sau thử nghiệm phase II [212], thử nghiệm REALIZE (n = 662) tiến hành, nghiên cứu phase III ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị telaprevir 12 tuần kết hợp với 48 tuần peginterferon alfa-2a ribavirin [198] (Hình 2) Một nhóm phase dẫn đầu tuần điều trị peginterferon alfa-2a ribavirin trước sử dụng telaprevir bao gồm để đánh giá có phải tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cải thiện không, so với nhóm khác sử dụng đồng thời lúc bắt đầu điều trị Tỷ lệ đáp ứng virus bền vững nhóm điều trị dẫn đầu điều trị hỗ trợ telaprevir tương tự hai nhóm tất nhóm phụ bệnh nhân So với nhóm điều trị chuẩn, điều trị hỗ trợ telaprevir cải thiện đáng kể tỷ lệ đáp ứng virus bền vững tất bệnh nhân (66% 64% so với 17%), người tái phát trước (88% 83% so với 24%), người đáp ứng phần trước (54% 59% so với 15%) người không đáp ứng trước (33% 29% so với 5%) (p < 0,001) Tóm lại, bệnh nhân HCV genotype trải qua điều trị, tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cao bệnh nhân điều trị telaprevir 12 tuần kết hợp với 48 tuần điều trị chuẩn so với bệnh nhân điều trị chuẩn Giai đoạn điều trị dẫn đầu peginterferon alfa-2a ribavirin trước sử dụng telaprevir lợi ích điều trị thêm Boceprevir (phase III): bệnh nhân nhiễm HCV genotype chưa điều trị Hình Kết cuối thử nghiệm phase III REALIZE bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị P : peginterferon, R: ribavirin, T: telaprevir *Dữ liệu gộp nhóm điều trị dẫn đầu kéo dài (%) Sau thử nghiệm phase II , thử nghiệm SPRINT-2(n = 1097, 938 bệnh nhân da đen 159 bệnh nhân da đen) tiến hành, nghiên cứu quốc tế phase III ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược bệnh nhân nhiễm HCV genotype chưa điều trị (Hình 3) Tất bệnh nhân điều trị dẫn đầu tuần peginterferon alfa-2b ribavirin, ngẫu nhiên đến (1) 44 tuần dùng boceprevir điều trị chuẩn, (2) 44 tuần điều trị chuẩn (3) 24 tuần điều trị theo đáp ứng boceprevir điều trị chuẩn 20 tuần điều trị chuẩn bổ sung nồng độ HCV RNA huyết phát tuần từ 8-24 Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân người da đen điều trị boceprevir theo đáp ứng không theo đáp ứng cao đáng kể so với tỷ lệ người điều trị chuẩn (68% 67% so với 40%, p < 0,0001) Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài tương ứng người da đen 42% (p = 0,044 so với nhóm đối chứng), 53% (p = 0,004 so với nhóm đối chứng) 23% Tóm lại, boceprevir kết hợp với peginterferon alfa-2b cộng ribavirin cải thiện tỷ lệ chung đáp ứng virus kéo dài người da đen người da đen Mặc dù thiếu máu xảy thường xuyên bệnh nhân điều trị boceprevir, dẫn đến ngừng điều trị Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài tương đương bệnh nhân điều trị boceprevir theo đáp ứng không theo đáp ứng 18 p < 0,001* p < 0,001* Hình Kết cuối thử nghiệm phase III SPRINT-2 bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1chưa điều trị P: peginterferon, R: ribavirin, B: boceprevir, SVR: đáp ứng virus kéo dài, ITT: nhóm theo ý định điều trị, mITT: nhóm theo ý định điều trị sửa đổi Ref [196] Tỷ lệ đáp ứng (%) Tất bệnh nhân Người tái phát Người đáp ứng phần Người không đáp ứng Tái phát Tái phát Tất bệnh nhân Không phải người da đen Người da đen SPRINT-2 Boceprevir (phase III):bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị Thử nghiệm RESPOND-2 (n = 403) nghiên cứu quốc tế phase III ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị (Hình 4) Tất bệnh nhân điều trị dẫn đầu tuần peginterferon alfa-2b cộng ribavirin, ngẫu nhiên đến (1) 44 tuần dùng boceprevir điều trị chuẩn, (2) 44 tuần điều trị chuẩn, (3) 32 tuần điều trị theo đáp ứng boceprevir điều trị chuẩn 12 tuần điều trị chuẩn bổ sung nồng độ HCV RNA huyết phát tuần 8, trở nên không phát tuần 12 việc điều trị (Hình 4) Tổng cộng 35-36% nhóm nghiên cứu người không đáp ứng trước người khác người tái phát trước Tỷ lệ đáp ứng virus bền vững nhóm điều trị boceprevir theo đáp ứng (59%) không theo đáp ứng (66%) cao so với nhóm điều trị chuẩn (21%) (p < 0,0001) Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài người không đáp ứng trước đây, điều trị boceprevir theo đáp ứng 40%, điều trị boceprevir không theo đáp ứng 52% điều trị chuẩn 7%, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài người tái phát trước đây, điều trị boceprevir theo đáp ứng 69%, điều trị boceprevir không theo đáp ứng 75% điều trị chuẩn 29% Tỷ lệ tái phát thấp bệnh nhân điều trị boceprevir (15 and 12%) so với bệnh nhân điều trị chuẩn (32%) Tóm lại, bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị, boceprevir kết hợp với peginterferon alfa-2b ribavirin cải thiện tỷ lệ chung đáp ứng virus bền vững người không đáp ứng trước người tái phát trước 19 Triển vọng tương lai bệnh nhân châu Á viêm gan C mạn tính Bằng cách sử dụng nghiên cứu genome-wide association (GWAS), đa hình di truyền IL28B vật chủ, mã hóa interferon-λ-3 nhiễm sắc thể 19 cho thấy có liên quan với đáp ứng điều trị bệnh nhân châu Âu, bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bệnh nhân châu Á viêm gan C bị nhiễm HCV genotype Tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cao điều trị chuẩn bệnh nhân châu Á so với bệnh nhân phương Tây (70 so với 50%) giải thích phần thực tế bệnh nhân châu Á có tần suất cao gene SNPs IL28B có lợi so với bệnh nhân phương tây Với lợi vốn có này, bệnh nhân châu Á nhiễm HCV genotype chưa điều trị dùng liệu pháp thuốc 24 tuần DAA peginterferon cộng ribavirin dự kiến có tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài cao 90% p < 0,001 p < 0,001 Tỷ lệ đáp ứng (%) Hình Kết cuối thử nghiệm phase III RESPOND-2 bệnh nhân nhiễm HCV genotype trải qua điều trị P: peginterferon, R: ribavirin, B: boceprevir Ref [26] SVR (Tất cả) theo đáp ứng SVR (Người không đáp ứng trước đây) SVR (Người tái phát trước đây) Tái phát Bảng Các tác dụng phụ thường gặp, biến thể HCV liên quan với đề kháng điều trị telaprevir boceprevir Telaprevir để điều trị nhiễm virus viêm gan C mạn tính chưa điều trị Tác dụng phụ Có Không có telaprevir telaprevir (%) (%) Rối loạn tiêu hóa Buồn nôn 40-43 31 Tiêu chảy 28-32 22 Rối loạn da Ngứa 45-50 36 Nổi ban 35-37 24 Thiếu máu 37-39 19 Boceprevir để điều trị nhiễm virus viêm gan C mạn tính chưa điều trị Tác dụng phụ Có Không có boceprevir boceprevir (%) (%) Thiếu máu 49 29 Loạn vị giác 37-43 18 Giảm bạch cầu trung tính (500-750/mm3) Các biến thể liên quan với đề kháng 24-25 14 15-17 - 20 Mặc dù DAA kết hợp với peginterferon alfa cộng ribavirin cải thiện đáp ứng điều trị bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, tác dụng phụ chi phí cộng thêm ngăn cản việc sử dụng không chọn lọc thuốc (Bảng 6) Vấn đề đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân châu Á nhiễm HCV đáp ứng virus nhanh đáp ứng virus bền vững cao dự đoán so với bệnh nhân phương tây Từ triển vọng người châu Á, tập trung vào vai trò IL28B genotype bệnh nhân châu Á nhiễm HCV genotype người có lợi từ việc rút ngắn thời gian điều trị peginterferon alfa cộng ribavirin người có lợi từ việc dùng bổ sung DAA từ thử nghiệm lâm sàng thêm Cần có nghiên cứu quy mô lớn để làm cho việc điều trị theo cá nhân thực tế bệnh nhân châu Á, cải thiện hiệu điều trị giảm chi phí y tế châu Á Hơn nữa, dường có khác biệt subtype la lb HCV Sự kháng thuốc telaprevir boceprevir thường gặp với HCV subtype la so với lb Các chất ức chế NS5B polymerase nonnucleoside (NNI) khác cho thấy hoạt tính chống lại HCV subtype la so với lb Đáng ý, nghiên cứu sơ gần với chế độ điều trị interferon với DAA cho thấy đáp ứng virus bền vững khác subtype la lb Vì vậy, chế độ điều trị interferon có ảnh hưởng lớn điều trị HCV nước châu Á nơi 90% trường hợp nhiễm HCV genotype chiếm subtype lb Tuyên bố đồng thuận: điều trị nhiễm HCV Nhiễm HCV cấp tính Điều trị nhiễm HCV cấp tính nên trì hoãn 8-16 tuần phép hồi phục tự nhiên, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng (II-l) Tuy nhiên, bệnh nhân có kiểu gen IL28B không thuận lợi điều trị sớm 12 tuần, hội hồi phục tự nhiên thấp Cả interferon chuẩn (liều cao) peginterferon sử dụng để điều trị đối tượng bị viêm gan C cấp tính (I) Điều trị viêm gan C cấp tính cần tiếp tục 24 tuần trường hợp genotype 12 tuần trường hợp genotypes (II-l) Việc bổ sung ribavirin dường không làm tăng đáp ứng virus bền vững bệnh nhân viêm gan C cấp tính điều trị interferon peginterferon (II-2) Những bệnh nhân sử dụng ma túy đồng nhiễm HCV/HIV điều trị hữu ích peginterferon 24 tuần Nhiễm HCV mạn tính (điều trị phương pháp điều trị chuẩn) 21 Đáp ứng virus bền vững nên mục tiêu trị liệu kháng virus nhiễm HCV Đáp ứng sinh hóa (nồng độ ALT) mô học nên sử dụng mô tả thứ cấp, bình thường hóa nồng độ ALT cải thiện mô học làm thay đổi lịch sử tự nhiên kết lâm sàng (II-2) Trước bắt đầu điều trị interferon ribavirin, cần hoàn thành điều sau đây: (III) • • Kiểm tra tiền sử y khoa đầy đủ khám lâm sàng Kiểm tra xét nghiệm bao gồm sinh hóa gan, chức thận, công thức máu toàn phần, chức tuyến giáp nghiên cứu tự kháng thể • Định genotype/serotype HCV RNA (định lượng) HCV huyết • Sinh thiết gan, thích hợp • Đánh giá tim phổi có định • Đánh giá tâm thần, có định • Xét nghiệm thai nghén Định nghĩa thông thường nồng độ ALT bình thường bao gồm tỷ lệ đáng kể bệnh nhân xơ hóa gan Những bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường có tỷ lệ đáp ứng tương tự với người có nồng độ ALT tăng xem xét để điều trị, đặc biệt sinh thiết gan cho thấy xơ hóa trung bình đến xơ hóa tiến triển, nồng độ ALT họ gần với giới hạn tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài cao (I) Những bệnh nhân nhiễm HCV genotype điều trị giai đoạn bệnh (HI) 10 Những bệnh nhân xơ gan bù xơ gan bù xem xét để điều trị (I) 11 Trong thời gian điều trị, cần thực điều sau đây: (III) • Kiểm tra tiền sử y khoa đầy đủ khám lâm sàng vào lần thăm khám • Sinh hóa gan chức thận tuần • Công thức máu toàn phần lúc tuần, tuần, tuần tuần sau • HCV RNA huyết lúc tuần 12 tuần • Chức tuyến giáp 3-6 tháng • Đánh giá tâm thần, có định 22 • Chụp X-quang ngực, khám mắt thính lực đồ, có định • Đánh giá tim, có định • Tăng cường tư vấn cần thiết tránh thai 12 Ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype mạn tính, áp dụng điều sau đây: (I) • • • Khuyến cáo điều trị peginterferon ribavirin 48 tuần Ở bệnh nhân đạt đáp ứng virus nhanh tuần 4, ngừng điều trị sau 24 tuần HCV RNA mức < 400.000 IU/ml Ở bệnh nhân đạt đáp ứng virus sớm (EVR) hoàn toàn tuần 12, nên tiếp tục điều trị đến 48 tuần Ở bệnh nhân không đạt đáp ứng virus sớm tuần 12 cho thấy giảm đáng kể nồng độ HCV RNA (đáp ứng virus sớm phần) HCV RNA âm tính tuần 24 (đáp ứng virus muộn, LVR), tiếp tục điều trị đến 72 tuần (Hình 5) 13 Ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype mạn tính, áp dụng điều sau đây: (I) • • Khuyến cáo điều trị interferon alfa thông thường cộng ribavirin peginterferon alfa có ribavirin 24 tuần (mặc dù peginterferon cộng ribavirin hiệu bệnh nhân xơ gan có tải lượng virus cao) Có số chứng cho thấy rút ngắn thời gian điều trị 16 tuần bệnh nhân nhiễm HCV genotype đem lại đáp ứng virus kéo dài tương đương với 24 tuần điều trị (Hình 5) 14 Sau điều trị: (III) • • Nếu đạt đáp ứng virus vào cuối điều trị (ETVR), cần theo dõi bệnh nhân đánh giá nồng độ HCV RNA huyết 24 tuần sau để ghi nhận đáp ứng virus bền vững Cần tiếp tục biện pháp tránh thai có hiệu tháng sau kết thúc điều trị ribavirin 15 Ở người trải qua điều trị trước interferon thông thường đơn trị liệu peginterferon gặp không đáp ứng tái phát, xem xét tái điều trị peginterferon cộng ribavirin, đặc biệt người có xơ hóa đáng kể xơ gan (II-2) 16 Điều trị trì peginterferon không thường khuyến cáo bệnh nhân viêm gan C mạn tính không đáp ứng với điều trị chuẩn (I) Nhiễm HCV genotype mạn tính (điều trị DAA) 23 17 Điều áp dụng cho nước có telaprevir boceprevir Telaprevir kết hợp với peginterferon alfa cộng ribavirin cải thiện đáng kể tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân nhiễm HCV chưa điều trị trải qua điều trị 18 Boceprevir kết hợp với peginterferon alfa cộng ribavirin cải thiện đáng kể tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân nhiễm HCV chưa điều trị trải qua điều trị (Hình 5) 19 Các tác dụng phụ cấp độ (chủ yếu thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính giảm bạch cầu) thường gặp (Bảng 6) Thận trọng đặc biệt rối loạn da ban, phát ban thuốc ban đỏ vào lần thăm khám bệnh viện Khi rối loạn da xảy cấp độ 2-4, bác sĩ lâm sàng nên hỏi ý kiến bác sĩ da liễu để giảm ngừng thuốc ức chế protease A) Tuần Tình trạng HCV RNA Bất kỳ LVL Bất kỳ Bất kỳ Dương tính Dương tính Dương tính 12 Dương tính & NR Dương tính & pEVR 24 Ngừng lúc 12 tuần LVL HVL Âm tính Dương tính Bất kỳ Dương tính & pEVR Âm tính Âm tính Âm tính Dương tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Ngừng lúc 24 tuần 72 tuần điều trị 24 tuần điều trị 48 tuần điều trị (Điều trị chuẩn) Tái điều trị Chưa điều trị B) Tình trạng HCV RNA Tình trạng HCV RNA Tuần LVL LVL LVL Âm tính Dương tính Dương tính 12 Âm tính Âm tính Dương tính 24 tuần điều trị 48 tuần điều trị (Điều trị chuẩn) 48 tuần điều trị (Điều trị chuẩn) HVL Ngừng lúc 12 tuần Bất kỳ 24-48 tuần điều trị & DAA 48 tuần điều trị & DAA C) Tình trạng HCV RNA Tuần Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ 24 Dương tính Dương tính Âm tính Dương tính Dương tính 12 Dương tính & NR Dương tính & pEVR Âm tính Âm tính Dương tính & pEVR Dương tính Âm tính Âm tính Âm tính 72 tuần điều trị 48 tuần điều trị 48 tuần điều trị 24 Ngừng lúc 12 tuần Ngừng lúc 24 tuần Hình Thuật toán cung cấp số hướng dẫn liên quan đến điều trị viêm gan C mạn tính gây HCV genotype (a, b) genotype (c) a Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV genotype peginterferon cộng ribavirin, b Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV genotype thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) cộng peginterferon ribavirin Việc lựa chọn chế độ điều trị nguyên tắc ngừng điều trị với telaprevir khác so với boceprevir c Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV genotype peginterferon cộng ribavirin HVL: tải lượng virus cao, LVL: tải lượng virus thấp; Bất kỳ: HVL LVL, pEVR: đáp ứng virus sớm phần, Positive: dương tính HCV RNA, Negative: âm tính HCV RNA, NR: không đáp ứng (đáp ứng vô hiệu), SOC: điều trị chuẩn, Tx: điều trị V.Các nhóm đặc biệt 1.Nhiễm HCV đối tượng ghép gan Vì tái nhiễm HCV sau ghép gan phổ biến tránh khỏi, điều yếu tố quan trọng mảnh ghép sớm Việc điều trị nhiễm HCV sau ghép gan có khả gây mảnh ghép thải mảnh ghép có liên quan với giảm hiệu việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế miễn dịch Vì lý này, việc điều trị viêm gan mạn tính đối tượng ghép gan bị xơ gan HCV gây nhiều ý Nhiều nghiên cứu hồi cứu, không ngẫu nhiên, cho thấy có nguy cao nhiễm virus bệnh nhân xơ gan HCV đặc biệt người bị xơ gan bù điều trị interferon ribavirin Một thử nghiệm theo thời gian, ngẫu nhiên, có đối chứng điều trị peginterferon alfa2a cộng ribavirin bệnh nhân xơ gan nhiễm HCV chờ ghép gan Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn cao bệnh nhân điều trị so với nhóm đối chứng Điều đặc biệt trường hợp người có Child-Pugh loại B C, với bệnh nhân chết viêm màng bụng tự phát vi khuẩn (SBP) viêm phổi Suy gan cấp suy tủy xương thường gặp nhóm điều trị Nhìn chung, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài 20% đạt được, với kết thành công bệnh nhân có đáp ứng virus nhanh người bị nhiễm virus genotype Khuyến cáo điều trị dự phòng norfloxacin viêm màng bụng tự phát vi khuẩn bệnh nhân có chức gan Tuyên bố đồng thuận: Nhiễm HCV ghép gan Những bệnh nhân bị viêm gan C bù xem xét điều trị kháng virus, với 25 điều kiện họ có điểm Child-Pugh < điểm MELD < 18 với số lượng tiểu cầu > 60.000 Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ đơn vị gan có kinh nghiệm Nên áp dụng chế độ liều thấp tăng dần điều trị hỗ trợ để phòng ngừa chảy máu giãn tĩnh mạch nhiễm trùng khuyến cáo điều chỉnh giảm tế bào máu (II-2) Ở bệnh nhân viêm gan C xem xét ghép gan, tiêu chuẩn tối thiểu để đưa vào danh sách nên giống với người bị bệnh gan nguyên phát khác (II-2) Sau ghép gan, điều trị ưu tiên viêm gan C tái phát (< tháng sau ghép) nên sử dụng thử nghiệm lâm sàng (II-2) Điều trị tái phát xác định (> tháng sau ghép) nên xem xét người bị bệnh nặng Chế độ điều trị ưa thích 48 tuần peginterferon cộng ribavirin (I) Cần tránh ức chế miễn dịch mức giai đoạn đầu sau ghép (II-2) Cũng cần phải tránh ngừng steroid nhanh giai đoạn muộn sau ghép (III) 2.Nhiễm HCV bệnh thận mạn tính Các bệnh kèm nhiễm HCV bệnh thận mạn tính (CKD) biểu theo cách: nhiễm HCV thẩm phân trì bệnh thận liên quan với HCV Những rối loạn xảy thận tự nhiên ghép thận loài; đặc biệt, bệnh thận màng xảy hầu hết ghép thận loài Vì vậy, tất bệnh nhân bị bệnh thận cần đánh giá nhiễm HCV tiềm ẩn có Người ta đề nghị bệnh nhân nhiễm HCV nên kiểm tra hàng năm protein niệu huyết niệu Trong số bệnh nhân thẩm phân bị nhiễm HCV, xơ gan, chủng tộc châu Á tiền sử nghiện rượu yếu tố nguy cao phát triển ung thư biểu mô tế bào gan [226] Ngoài ra, nhiễm HCV có liên quan với nguy cao tỷ lệ tử vong liên quan với gan bệnh nhân thẩm phân, sau điều chỉnh bệnh kèm đồng thời Hơn nữa, nguy cao theo thời gian Ngoài ra, nhiễm HCV làm giảm chất lượng sống liên quan đến sức khỏe bệnh nhân thẩm phân HCV RNA điểm trực tiếp chép HCV Vì vậy, nên dùng xét nghiệm định tính nhạy RT-PCR để tìm HCV bệnh nhân có nồng độ aminotransferase bất thường không giải thích Thông thường, bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối có nồng độ ALT huyết thấp so với nhóm bệnh nhân nói chung Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm HCV, nồng độ ngưỡng ALT tối ưu khoảng 0,40,45 lần giới hạn mức bình thường Kết hợp peginterferon alfa interferon alfa ribavirin trụ cột việc điều trị nhiễm HCV bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có tốc độ lọc cầu thận (GFR) bình thường, nhẹ, trung bình giảm nặng suy thận Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính nhiễm HCV có giảm GFR trung bình đến nặng (15-59 ml/phút) suy thận nên điều trị với liều peginterferon alfa-2a giảm (135 µg/tuần) peginterferon alfa- 2b (1 µg/kg/tuần) ribavirin (200-800 mg/ngày) Đối với bệnh nhân thẩm phân bị 26 nhiễm HCV, interferon alfa chuẩn liều peginterferon alfa-2a giảm (135 µg/tuần) peginterferon alfa-2b (1 µg/kg/tuần) đơn trị liệu đạt đáp ứng virus kéo dài < 40% bệnh nhân Có thể dùng ribavirin, với liều hàng ngày giảm rõ rệt với theo dõi cẩn thận thiếu máu tác dụng phụ khác Cần phải sàng lọc đối tượng ghép thận nhiễm HCV điều trị họ xét nghiệm có HCV RNA dương tính Tuy nhiên, chống định điều trị interferon alfa sau ghép thận khả rối loạn chức mảnh ghép mảnh ghép, trừ lợi ích điều trị vượt nguy cơ, trường hợp viêm gan ứ mật xơ hóa Tuyên bố đồng thuận: HCV bệnh thận mạn tính Bệnh nhân nhiễm HCV cần sàng lọc để tìm protein niệu huyết niệu hàng năm để phát bệnh thận liên quan với HCV (III) Thẩm phân máu trì (bệnh thận mạn tính giai đoạn 5D) đem lại nguy đáng kể nhiễm trùng bệnh viện Vì vậy, phải tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp thận trọng chuẩn để phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện (II-2) Cần phải sàng lọc bệnh nhân thẩm phân máu xét nghiệm huyết học RT-PCR lúc thẩm phân máu chuyển sang từ đơn vị thẩm phân máu khác Bệnh nhân thẩm phân máu trì đối tượng để ghép thận cần xét nghiệm tìm kháng thể kháng HCV 6-12 tháng RT-PCR cần thực bệnh nhân có nồng độ aminotransferase tăng không giải thích (II-2) Sàng lọc nhân viên thẩm phân mặt huyết học đặn định (II-2) Ở bệnh nhân thẩm phân bị nhiễm HCV mạn tính, sinh thiết gan bắt buộc, khuyến cáo, đặc biệt kết ảnh hưởng đến định điều trị cần đánh giá tiến triển bệnh gan (II-2) Khuyến cáo điều trị chuẩn bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính nhiễm HCV có tốc độ lọc cầu thận (GFR) bình thường giảm nhẹ (> 60 ml/phút) (II-2) Khuyến cáo giảm liều peginterferon alfa-2a (135 (µg/tuần) or peginterferon alfa-2b (1 µg/kg/tuần) ribavirin (200-800 mg/ngày) bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính nhiễm HCV có tốc độ lọc cầu thận (GFR) giảm trung bình giảm nặng (15-59 ml/phút) suy thận (< 15 ml/phút) Cũng khuyến cáo dùng interferon alfa chuẩn cộng liều thấp ribavirin (II-l) Khuyến cáo dùng interferon alfa chuẩn liều peginterferon alfa-2a giảm (135 µg/tuần) peginterferon alfa-2b (1 µg/kg/tuần) bệnh nhân thẩm phân bị nhiễm HCV (II-1) Nên dùng ribavirin với liều hàng ngày giảm rõ rệt, kết hợp với interferon (II-3) Chống định điều trị interferon alfa người ghép thận, trừ lợi ích điều trị vượt nguy (II-2) 3.Nhiễm HCV bệnh thalassemia hemophilia Truyền máu có lịch sử nguồn lây truyền HCV toàn cầu Bệnh 27 nhân bị bệnh hemophilia thalassemia điều trị yếu tố đông máu cô đặc trước năm 1987 truyền máu trước năm 1993 có liên quan với tỷ lệ lưu hành cao nhiễm HCV Hơn nữa, bệnh kèm hemophilia thalassemia nhiễm HCV dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao bệnh Điều trị chuẩn nhiễm HCV mạn tính bệnh nhân bị bệnh hemophilia thalassemia kết hợp peginterferon alfa interferon alfa ribavirin, nhóm viêm gan C nói chung Theo phân tích tổng hợp xem xét có hệ thống công bố gần đây, peginterferon alfa interferon alfa kết hợp với trị liệu ribavirin tạo tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài tương tự bệnh nhân bị bệnh hemophilia/thalassemia nhóm bệnh nhân nhiễm HCV nói chung Tuy nhiên, thiếu máu liên quan đến ribavirin bệnh nhân bị bệnh thalassaemic làm tăng cần thiết truyền máu 30-40%, với truyền máu 3-4 tuần để trì nồng độ hemoglobin 9-10 mg/dl Ribavirin không làm tăng tác dụng phụ nặng ngừng điều trị Một thử nghiệm theo thời gian, ngẫu nhiên, nhãn mở bao gồm trị liệu phối hợp peginterferon alfa ribavirin cho thấy tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cao so với peginterferon alfa đơn độc; loại trước dung nạp tốt ngoại trừ tăng nhu cầu truyền máu Nhiễm HCV genotype đồng nhiễm HIV yếu tố không thuận lợi cho đáp ứng với liệu pháp interferon Tuyên bố đồng thuận: Nhiễm HCV bệnh nhân bị bệnh thalassemia hemophilia Bệnh nhân bị bệnh thalassemia hemophilia có nhiễm HCV mạn tính cần xem xét điều trị kháng virus (I) Ở bệnh nhân bị bệnh thalassemia hemophilia, khuyến cáo dùng đơn trị liệu peginterferon trị liệu phối hợp ribavirin, cần phải theo dõi cẩn thận để phát thiếu máu tác dụng phụ khác huyết học (I) Sau ghép tủy xương bệnh nhân bị bệnh thalassemia, nên xem xét điều trị nhiễm HCV sau ngừng điều trị ức chế miễn dịch (II-2) 4.Nhiễm HCV trẻ em Giới hạn ALT trẻ em dường cao không đáng tin cậy để phát bệnh gan Đối với trẻ em bị viêm gan C, ngưỡng dựa sinh học đem lại độ nhạy cao Sự làm virus tự nhiên thấp Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, hồi cứu/theo thời gian cho thấy vài trẻ em bị nhiễm HCV mạn tính virus tự nhiên thập kỷ genotype yếu tố thuận lợi cho việc làm virus Nếu làm virus xảy ra, có xu hướng xảy sớm sau nhiễm virus độ tuổi trẻ Sự tiến triển xơ hóa tìm thấy hầu hết trẻ em bị viêm gan C Việc chẩn đoán mắc phải HCV giai đoạn chu sinh đòi hỏi xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính sau 18 tháng tuổi lớn Có thể xem xét thực xét nghiệm RT-PCR tìm HCV RNA lúc 1-2 tháng tuổi trẻ sinh từ người mẹ bị nhiễm HCV, mong muốn chẩn đoán sớm Một số nghiên cứu sử dụng kết hợp peginterferon alfa-2a 2b với ribavirin cho thấy đáp ứng virus kéo dài tốt trường hợp genotypes và/hoặc khoảng 57% đáp ứng virus kéo dài trường hợp genotype Các liều peginterferon alfa phải 28 sửa đổi theo diện tích bề mặt thể Một số nghiên cứu sử dụng ribavirin với liều 15 mg/kg/ngày Tuyên bố đồng thuận: nhiễm HCV trẻ em Việc chẩn đoán mắc phải HCV giai đoạn chu sinh đòi hỏi xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính sau 18 tháng tuổi lớn Có thể xem xét thực xét nghiệm RT-PCR tìm HCV RNA lúc 1-2 tháng tuổi trẻ sinh từ người mẹ bị nhiễm HCV, mong muốn chẩn đoán sớm (II-2) Điều trị kháng virus viêm gan C dùng cho trẻ em từ 2-17 tuổi (D-2) Đáp ứng kháng virus trẻ em peginterferon alfa ribavirin tương tự người lớn Liều peginterferon alfa phải thay đổi theo diện tích bề mặt thể (II-2) 5.Đồng nhiễm HCV HIV Viêm gan C có ảnh hưởng hạn chế tiến triển bệnh nhiễm HIV Ngược lại, HIV làm thay đổi lịch sử tự nhiên viêm gan C số vùng quan trọng Tỷ lệ đáp ứng virus bền vững sau điều trị peginterferon ribavirin bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV thấp 15-20% so với bệnh nhân nhiễm HCV đơn độc [7], yếu tố dự đoán đáp ứng điều trị phần lớn yếu tố liên quan đến viêm gan C: đáp ứng virus nhanh (RVR), HCV genotype, tải lượng virus HCV, biến thể gene IL28B giai đoạn bệnh gan Đáp ứng virus bền vững với peginterferon alfa ribavirin làm giảm biến chứng liên quan đến gan tỷ lệ tử vong bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV Tỷ lệ gan bù điều trị viêm gan C cao đáng kể bệnh nhân đồng nhiễm virus so với bệnh nhân HCV đơn độc, đặc biệt xơ gan Tuyên bố đồng thuận: đồng nhiễm HCV HIV Khuyến cáo sàng lọc thường xuyên tìm HIV sau đánh giá nguy phơi nhiễm viêm gan C tư vấn xét nghiệm trước Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV có bệnh nhiễm HIV tiến triển (số lượng CD4 200/ µl (I) Bệnh nhân nhiễm HIV/HCV chưa điều trị kháng virus có số lượng CD4 100-350/µl nên bắt đầu liệu pháp kháng virus hoạt tính cao trước điều trị HCV (I) Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV có số lượng CD4 > 350/ µl cần xem xét điều trị HCV không cần liệu pháp kháng virus hoạt tính cao (I) Điều trị kết hợp peginterferon ribavirin 48 tuần điều trị HCV khuyến cáo; nên xem xét liều ribavirin theo cân nặng bệnh nhân nhiễm HCV genotype (I) HCV RNA không phát tuần việc điều trị yếu tố dự đoán tốt 29 đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV Điều trị mở rộng peginterferon ribavirin 48 tuần không cải thiện kết điều trị chung Cần xem xét trì hoãn điều trị HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV có HCV genotype tải lượng virus cao (> 800.000 IU/ml) phát bệnh gan sớm (F0/1) sinh thiết gan (I) Không có đủ chứng để hỗ trợ việc điều trị HCV cho bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường liên tục, xem xét điều trị bệnh nhân xơ hóa nặng (II2) Đáp ứng virus kéo dài peginterferon alfa ribavirin làm giảm biến chứng gan tỷ lệ tử vong bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV 10 Cần tránh dùng didanosine, zidovudine stavudin chế độ điều trị HCV bao gồm ribavirin 11 Như quan sát thấy nhiễm HCV đơn độc, biến thể gene IL28B dự đoán độc lập đáp ứng virus kéo dài bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV có genotype nhiễm HCV genotype (II-1) 6.Đồng nhiễm HCV HBV Đối với bệnh nhân có xét nghiệm dương tính kháng thể kháng HCV kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HbsAg) có nồng độ HBV DNA huyết đáng kể HCV RNA huyết không phát được, sử dụng peginterferon alfa chất tương tự nucleoside/nucleotide hai Một nghiên cứu quy mô lớn gần chứng minh đáp ứng virus kéo dài HCV, việc điều trị theo HCV genotype peginterferon ribavirin có hiệu tương đương bệnh nhân nhiễm HCV đơn độc bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV có nồng độ HCV RNA đáng kể Đã quan sát thấy tác dụng dài hạn interferon ribavirin thải huyết HBsAg bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HCV Ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV đạt đáp ứng virus kéo dài với điều trị peginterferon alfa ribavirin, khuyến cáo theo dõi dài hạn theo dõi tái phát nhiễm HBV Tuyên bố đồng thuận: đồng nhiễm HCV HBV Khuyến cáo sàng lọc thường xuyên tìm HBsAg bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính, đặc biệt người sử dụng ma túy qua đường tiêm tĩnh mạch nhóm bệnh nhân có nguy cao khác Xét nghiệm thường xuyên HBV DNA huyết không khuyến cáo bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính có HbsAg âm tính Xét nghiệm sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), bao gồm siêu âm gan xét nghiệm nồng độ alpha-fetoprotein cần thiết bệnh nhân đồng nhiễm virus Những bệnh nhân đồng nhiễm HBV HCV chọn để điều trị kháng virus 30 theo tiêu chuẩn bệnh nhân nhiễm loại virus Xác định loại virus chiếm ưu bệnh nhân nhiễm loại virus trước bắt đầu điều trị điều hữu ích Ở bệnh nhân có kháng thể kháng HCV dương tính, HbsAg HCV PCR dương tính, khuyến cáo điều trị kết hợp peginterferon alfa với ribavirin, 48 tuần HCV genotype 24 tuần HCV genotype Đối với bệnh nhân có xét nghiệm dương tính kháng thể kháng HCV HbsAg có nồng độ HBV DNA huyết đáng kể HCV RNA huyết không phát được, sử dụng peg-IFN alfa chất tương tự nucleoside/nucleotide hai Ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV đạt đáp ứng virus kéo dài với điều trị peginterferon alfa ribavirin, khuyến cáo theo dõi dài hạn theo dõi tái phát nhiễm HBV Cần tiêm chủng vaccine HBV cho bệnh nhân viêm gan C có HbsAg âm tính 7.Nhiễm HCV biểu gan Một số bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính bị bệnh gan, với phổ triệu chứng thay đổi từ mệt mỏi đến tổn thương gan thường xuyên Ở nhiều bệnh nhân, bệnh qua khỏi sau đáp ứng virus kéo dài với điều trị kháng virus Gần đây, có mô tả tăng nguy nhiều gấp lần ung thư biểu mô đường mật gan số mối liên quan đáng ý xơ vữa động mạch yếu tố nguy chuyển hóa với nhiễm HCV mạn tính Tuyên bố đồng thuận: nhiễm HCV biểu gan Cần sàng lọc bệnh nhân có cryoglobulin huyết hỗn hợp triệu chứng, viêm cầu thận, bệnh thận viêm mạch nhiễm HCV xem xét điều trị chuẩn kháng virus dương tính (II-2) Bệnh nhân bị viêm cầu thận suy giảm chức thận (tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 50 ml/phút) nên điều trị interferon đơn trị liệu (II-2) Cần sàng lọc bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin tế bào B cấp độ thấp, u lympho mô bạch huyết liên kết với niêm mạc (MALT) u lympho lách nhiễm HCV việc điều trị kháng virus làm làm thuyên giảm bệnh (II-2) Những bệnh nhân bị viêm mạch suy quan đe dọa tính mạng xem xét để điều trị kháng tế bào B 31