Chuyên đề Sản Phụ Khoa – Nhi Sơ Sinh HỘI NGHỊ VIỆT PHÁP CHÂU Á THÁI BÌNH DƯƠNG

Chuyên đề Sản Phụ Khoa – Nhi Sơ Sinh HỘI NGHỊ VIỆT PHÁP CHÂU Á THÁI BÌNH DƢƠNG LẦN X Ngày 12 – 14 Tháng năm 2010 CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA THƢỜNG ĐƢỢC SỬ DỤNG ĐỂ XỬ TRÍ TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT DO GẮNG SỨC Ở NỮ Phạm Văn Bùi* *: Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng Tác giả liên lạc: Ts Bs Phạm Văn Bùi – 0913670965 – buimy55@yahoo.com THE MOST COMMON SURGICAL PROCEDURES USED MANAGEMENT OF FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE IN THE PHẪU THUẬT Ở ÂM ĐẠO ĐỂ ĐIỀU TRỊ TKKSDGS Các phương pháp sử dụng võng treo(sling) Các võng treo đƣợc thiết kế chuyên biệt để đáp ứng yêu cầu di động mức khiếm khuyết nội thắt TKKSDGS Tỷ lệ thành công lâu dài 83% với biến chứng nội ngoại khoa kỹ thuật sử dụng võng treo tƣơng đƣơng với kỹ thuật treo cổ bàng quang qua đƣờng sau xƣơng mu hay xuyên âm đạo Các kỹ thuật sử dụng võng treo kinh điển đƣợc thực qua ngả bụng-tầng sinh môn gần qua phƣơng pháp nội soi Sự sử dụng mỏ neo xƣơng mặt dƣới cành xƣơng mu hay khớp mu để may mối cố định võng treo thực xuyên qua âm đạo[12] Võng treo mu-âm đạo cân thẳng Kỹ thuật đƣợc McGuire cộng sự[7] giới thiệu vào năm 1978 Cân tự thân có ƣu điểm sử dụng đƣợc lâu dài giảm tỷ lệ phải lấy bỏ nhiễm trùng gây loét niệu đạo Các vật liệu đồng loại tổng hợp Các vật liệu đƣợc xem nhƣ võng treo đƣợc ƣu tiên lựa chọn dễ có phẫu thuật viên ƣa thích để thực phẫu thuật nhanh hơn[1] Võng treo sử dụng thành âm đạo chỗ Loại võng đƣợc Raz[9] giới thiệu đƣợc chấp nhận sử dụng cho bệnh nhân tính chất cấu trúc thành âm đạo, đặc biệt cho BN có đồng thời chức chóp bàng quang xấu Tuy nhiên , theo thời gian, thành âm đạo tỏ ngày hiệu thất bại thƣờng xảy thời điểm sớm cổ bàng quang ổn định Sự hài lịng bệnh nhân nhóm chƣa đƣợc biết, nhƣng đƣợc tin thấp VÕNG TREO ĐẶT GIỮA NIỆU ĐẠO[12] Dải treo âm đạo không căng(Tension Free Vaginal Tape - TVT) Do Ulmsten[11] giới thiệu, tác giả đă sử dụng võng treo tổng hợp đặt xuyên qua âm đạo, ngƣợc chiều, hƣớng phía sau xƣơng mu để đặt phận nâng đỡ võng neo vào vị trí cân thẳng bụng Do hệ số cọ sát chất liệu võng với tất mô, tổ chức xung quanh nên không cần thiết phải buộc chặc chất liệu võng vào cân thẳng bụng nhờ giảm nguy gây tắt niệu đạo treo võng cao Đã có nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công cao chủ yếu biến chứng tối thiểu Cho đến nay, sau khoảng 10 năm ứng dụng Mỹ châu Âu, kết đạt đƣợc với phƣơng pháp khích lệ Nilson cộng sự[12] báo cáo hội nghị niệu học quốc tế năm 2004, tỷ lệ thành công dài hạn đạt đƣợc 84%, nhƣ tốt tỷ lệ thành công chung nghiên cứu phƣơng pháp Burch treo đồ qua nội soi thực Cleveland Clinic Mỹ[14] Các báo cáo ứng dụng TVT cho BN phức tạp nhƣ trƣờng hợp điểm dò nƣớc tiểu áp lực thấp hơn, độ di động niệu đạo hơn, tiểu khơng kiểm sốt nguyên nhân hỗn hợp[3], kết khích lệ kể dƣới nhóm BN có nhiều vấn đề phức tạp [2,8,10].(hình 1) Tác giả % Thành công Thời gian theo dõi (tháng) Ulmsten cs[11] 86 36 Olssen cs[12] 90 36 Nilson cs[12] 91 40-70 Wang cs[13] 83 - 87 24 Morgan cs[7] 80 24 Dải treo âm đạo xuyên qua da(Percutaneous Vaginal Tape- FVT) Đây chất liệu tổng hợp polypropylen không tan, đƣợc đặt niệu đạo, sử dụng kim Stamey mang cột , đƣa thuận chiều xuyên qua da phía xƣơng mu, từ trƣớc sau[9] Phƣơng pháp có lợi thời gian phẫu thuật ngắn, dễ thực hiện, gây khó chiụ cho BN, có tỷ lệ thành cơng cao tái lập lại chức tiểu bình thƣờng Do từ trƣớc sau, nên phẫu thuật viên cảm thấy thoải mái so với ngƣợc chiều tứ sau trƣớc TVT Các kết sớm Cleveland Clinic cho thấy phƣơng pháp FVT an toàn hiệu so sánh đƣợc với TVT với tỷ lệ thành cơng khơng thấp TVT[12] Hiện có nhiều loại mẫu thị trƣờng Mỹ nhƣ SPARC(American Medical System), Urotek(Bark), Advantage(Boston Scientific) Các nguy biến chứng FVT tƣơng tự nhƣ phƣơng pháp khác nhƣ có bế tắt tiểu, bàng quang bất ổn định bí tiểu Những liệu lý thú từ số trung tâm chứng minh đƣa võng treo vào sau xƣơng mu theo hƣớng ngƣợc từ sau ngƣợc từ sau trƣớc có tỹ lệ biến chứng cao hơn, nhƣng đặt võng treo phía xƣơng mu, thuận chiều từ trƣớc sau không phài khơng có biến chứng(thủng ruột non, bế tắt tiểu )[6](hinh 2) Võng treo xuyên lỗ bịt(Transobturator Slings/Tape-TOT) Đây lỹ thuật mổ đặt võng treo đƣợc áp dụng, võng treo đƣợc đặt dƣới niệu đạo[5] tƣơng tự nhƣ SPARC, TVT kỹ thuật khác Tuy nhiên, vị trí treo phía ngồi xun qua màng chắn lỗ bịt Lỗ võng treo nằm mặt đùi, song song với âm vật(clitoris) Các kết sớm châu Âu khích lệ Tuy nhiên , nay, nghiên cứu có thời gian theo dõi ngắn Kỹ thuật đƣợc công nhận Mỹ năm 2003 Ƣu điểm phƣơng pháp đƣợc cho có nguy tổn thƣơng mạch máu, ruột Trên lý thuyết kỹ thuật có nguy tổn thƣơng bàng quang giảm yêu cầu cần soi bàng quang Các biến chứng co nguy gồm máu tụ, tổn thƣơng thần kinh, mạch máu (hinh 3) Một nghiên cứu tiến cứu có kiểm chứng ngẫu nhiên so sánh TOT TVT chủ yếu biến chứng hiệu đƣợc de Tayrac cộng sự[4] thực từ 2004 Nghiên cứu báo cáo đủ số BN thời gian theo dõi đủ dài, kết tác giả sau năm theo dõi nhƣ sau: TOT TVT P Thời gian mổ trung bình 15± phút 27± phút < 0.001 Tổn thƣơng bang quang Không 3(9,7%) > 0.05 4(13,3%) 8(24,8%) >0.05 Bí tiểu KẾT LUẬN Nhiều loại võng treo đƣợc nghiên cứu đƣa vào thị trƣờng cần đƣợc đánh giá độ bền vững ngắn nhƣ dài hạn Giá yếu tố cần xem xét lựa chọn yếu tố quan trọng mặt hiệu giá thành Nguyên tác chung rẻ mà hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO; Birch C, MM Fyne(2002): The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive pelvic floor surgery Curr Opin Obstet Gynecol 14(5): 527-536 Chaikin DC, A Groutz, , and JG Blaivas(2004): Predicting the need for antiincontinence surgery for incontinent women undergoing repair severe urogenital prolapse J Urol , 167(2): 531 -534 Chou EC et al(2003) Effective treatment for mixed urinary incontinence with pubovaginal sling 170(2 Pt 1): 494 -497 De Tayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud – Lambling A, Calvanese – Benamour L, Fernandez H(2004) A prospective randomized trial comparing tension – free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence Am J Obstet Gynecol 190(3): 602-608 Fritel X et al(2002) Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedure for urinary stress incontinence in women J Urol 168(6): 2472 – 2475 Hodroff MA, Sutherland SE, Kesha JB, Siegel SW(2005) Treatment of stress incontinence with the SPARC sling: Intraoperative and early complications of 445 patients Urology 66(4):760 – 762 Morgan, T.O, Jr O.L Westney, and E.J McGuire(2000) Pubovaginal sling: 4year outcome analysis and quality of life assessment J Urol 153(6): 1845 – 1848 PartollLM (2002): Efficacy of tension-free vaginal tape with other pelvic reconstructive surgery Am J Obstet Gynecol 186(6): 1292 – 1294, discussion 1295 – 1298 Rodiguez LV and S Raz(2003) Prospective analysis of patients treated with distal urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence: surgical outcome and satisfaction determined by question driven questionnaires Urol, 170(3): 857-863; discussion 863 10 Segall JL, Vassallo BJ, Kleeman SD, Hungler M, Karram MM(2005): The efficacy of the tension – free vaginal tape in the treatment of five subtypes of stress urinary incontinence Int Urogyneco J Pelvic Floor Dysfunc 18: 179 – 184 11 Ulmsten U, P Johnson, and M Rezapour(1999): A three-year follow up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence, Br J Obstet Gynaecol/ 106(4): 345 – 350 12 Vasavada SP(2006) Mid urethral sling in the management of stress urinary incontinence CME course Annual AUA Meeting, Atlanta, Georgia 13 Wang AC and TS Lo(1998) Tension –free vaginal tape A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women J Reprod Med 43(5): 429 – 434 14 Ward K and P Hilton(2002) Prospective multicentre randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence Bmj 325(7355): 67 TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BẾ TẮT ĐƢỜNG TỐNG XUẤT NƢỚC TIỂU SAU PHẪU THUẬT CHỐNG TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT Ở NỮ Phạm Văn Bùi* *: Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng Tác giả liên lạc: Ts Bs Phạm Văn Bùi – 0913670965 – buimy55@yahoo.com ESTIMATION AND TREATMENT FOR POTENTIAL POSTOPERATIVE BLADDER-OUTLET OBSTRUCTION AFTER ANTI-INCONTINENCE SURGERY ĐẠI CƢƠNG Tiểu khơng kiểm sốt gắng sức vấn đề thƣờng gặp phụ nữ nhiều trƣờng hợp cần phải điều trị phẫu thuật Đã có nhiều kỹ thuật nhƣ MarchallMarchetti, Raz, Burch, TVT, TOT…đƣợc ứng dụng để điều trị loại bệnh lý này, khơng nguy hiểm đến tính mạng nhƣng lại gây phiền phức khơng ảnh hƣởng đến chất lƣợng đời sống bệnh nhân Tuy kết điều trị ngày tốt hơn, nhƣng biến chứng thân phẫu thuật gây gây phiền phức không cho bệnh nhân, biến chứng sau phẫu thuật mổ chống tiểu khơng kiểm sốt thƣờng gặp bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu mà điều trị khơng phần phức tạp Chẩn đốn địi hỏi tiếp cận hợp lý để lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp BỆNH SỬ Bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu cò thể biểu hiệu rõ rệt với bí tiểu hồn tịan sau mổ, nhƣng hầu hết bệnh nhân(BN) mô tả mức độ bế tắt tiểu nhƣ tia nƣớc tiểu yếu hay chậm, tiểu gián đoạn, ngắt quãng hay rặn tiểu.Các triệu chứng kích thích kéo dài gây phiền phức, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu khơng kiểm sốt gấp tiểu biểu bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu.Một phƣơng diện quan trọng đánh giá BN nghi ngờ bị bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu đánh giá chức tiểu trƣớc mổ Các BN than phiền triệu chứng kích thích tiểu trƣớc mổ có nguy tiếp tục có triệu chứng sau mổ, nên không cần đánh gia thêm[1] Tuy nhiên triệu chứng lại nặng thêm sau mổ cần đánh giá lại Car Webster[2] chứng minh 51 BN cần giải phóng niệu đạo(urethrolysis): phần lớn(75%) than phiền vế triệu chứng kích thích tiểu, 61% than phiền triệu chứng bế tắt 55% có biểu tiểu gấp xuất sau mổ Hiếm hơnBN than phiền bí tiểu đơn thuần(24%), có hay khơng tự thông tiểu cách quãng(40%) Loét niệu đạo không thƣờng gặp biểu tiểu máu kết hợp với tiểu gắt hay bế tắt tiểu[3] Những triệu chứng khác gợi ý loét niệu đạo đau dội tiểu, nhiễm trùng niệu tái phát giao hợp đau Tiểu bế tắt biểu tia nƣớc tiểu yếu chậm, BN phải thay đổi tƣ để tiểu Nhiều BN khơng thể tiểu hết cịn lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu sau tiểu KHÁM THỰC THỂ Các phát khám thực thể thay đổi từ “bình thƣờng” đến niệu đạo bị treo cao mức Cần luôn nhớ loại võng treo(sling) sử dụng(giữa niệu đạo hay cổ bàng quang) để xác định yếu tố di động Điển hình, võng niệu đạo gây nên điều chỉnh mức góc niệu đạo-bàng quang Tuy nhiên võng treo niệu đạo gây bế tắt kéo cao niệu đạo đến mức độ thử đặt thơng Q-tip vào niệu đạo gặp trở lực Mặt khác, võng treo cổ bàng quang kéo đè niệu đạo sát vào xƣơng mu tạo góc niệu đạo-bàng quang âm tính Điều quan trọng cần biết gặp bế tắt điều trị niệu đạo/cổ bàng quang không bị treo hay kéo cao mức Nơi BN có chóp bàng quang giảm co bóp, trở lực nhẹ thêm vào niệu đạo đủ để gây bí tiểu hay triệu chứng bế tắt Cần khám phần cịn lại âm đạo để xem có sa bàng quang hay dạng sa khác tạo điểm tựa hay hay điểm bế tắt niệu tạo đƣợc phục hồi tốt BN cần đƣợc đánh giá xem có tiểu khơng kiểm sốt gắng sức(stress incontinence) hay niệu đạo di động mức Với gia tăng chất liệu tổng hợp điều trị chống tiểu khơng kiểm sốt, lt niệu đạo hay âm đạo hay sa niêm mạc xảy lúc với bế tắt; cần nhớ loét niệu đạo, có, thƣờng bắt buộc phải sử dụng phẫu thuật Thƣờng loét âm đạo phát dễ dàng qua thăm khám, nhƣng soi thêm âm đạo giúp nhìn chỗ loét dễ dàng hơn[4] ĐÁNH GIÁ NIỆU ĐỘNG HỌC Thƣờng nghĩ niệu động học tiêu chuẩn vàng để đánh giá BN nghi ngờ có bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu sau phẫu thuật, nhƣng hầu hết nghiên cứu cho thấy có tƣơng quan phát niệu động học kết sau mổ giải phóng niệu đạo Hơn tiêu chí tuyệt đối để chẩn đốn bế tắt nữ chƣa đƣợc xác định dù có vài trị số đƣợc đề nghị Chassagne cộng sự(cs) chứng minh, trị số ≤ 15ml/giây, dòng tiểu với áp lực chóp bàng quang ≥ 20 cmH2 O xác định có bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu nữ với độ nhạy 74% độ chuyên 91,1%[5] Tuy nhiên, có trùng lấp lớn BN hai nhóm có bế tắt khơng có bế tắt Blaicas Groutz[6] đánh giá liệu gần 600 BN để xác định biểu đồ bình thƣờng sử dụng ”niệu dịng tự do” (“free uroflow”) thông số để cung cấp số lợi ích nơi BN khơng thể tiểu lúc khảo sát Các tác giả thêm vào định nghĩa bế tắt đƣợc phân loại dựa aP chóp > 20 cmH2 O khơng có dịng tiểu hay khơng tiểu đƣợc có thơng tiểu chỗ Nitti cs[7] sữ dụng kết hợp niệu động học nhìều kênh quay phim soi niệu dòng đồ (videoflouroscopy) để bổ sung thêm vào chẩn đoán bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu Định nghĩa họ lồng ghép co bóp liên tục chóp với giảm dịng nƣớc tiểu hình ảnh bế tắt x-quang cổ bàng quang niệu đạo.Các tác giả cho thấy, không cần dùng tiêu chuẩn áp lực-lƣu lƣợng, họ chứng minh cách chắn có bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu hay khơng videoflouroscopy Giới hạn tiếp cận này, giống nhƣ nghiên cứu Chassagne, BN khơng chứng minh có co bóp bàng quang suốt giai đoạn tiểu với dịng tiểu khơng cịn có ích lợi Hơn nữa, biết khơng có thơng số niệu động học tiên đốn chắn thành cơng phẫu thuật giải phóng niệu đạo Cormier cs[1] sử dụng diện tích dƣới đƣờng cong áp lực- lƣu lƣợng để xác định tốt định nghĩa bế tắt Các tác giả thấy kiểm soát thể tích tiểu kết hợp với diện tích dƣới đƣờng cong, tiến đốn chắn có bế tắt bàng quang hay khơng Nhƣ vậy, hỏi ích lợi khảo sát niệu động học bế tắt đƣờng tống xuất nƣớc tiểu Khi khảo sát xác định có bế tắt, chắn giúp phẫu thuật viên tự tin định mổ giai phóng niệu đạo Ngồi ra, niệu động học cung cấp thơng tin dung tích bàng quang , tiểu khơng kiểm sốt gắng sức, giảm tính thƣ giãn bàng quang, chóp bàng quang bất ổn định hay rối loạn chức tiểu SOI BÀNG QUANG Nội soi niệu đạo thấy niệu đạo bị treo cao mức Nội soi giúp phát dấu tích lệch hƣớng niệu đạo diện lỗ dò hay mối may Cần quan sát xem có lt niệu đạo hay khơng diện vấn đề ảnh hƣởng đến cách tiếp cận phẫu thuật CAN THIỆP PHẪU THUẬT Một vấn đề khơng phải giải phóng niệu đạo nhƣ mà có mổ hay khơng mổ Một xác định BN có nguy có bế tắt, câu hỏi bế tắt có từ lúc nào, tuần/bao nhiêu tháng sau mổ Các yếu tố giữ vai trò thực phẫu thuật gồm loạivòng hay phƣơng pháp chống tiểu khơng kiểm sốt sử dụng, bệnh cảnh tình trạng tiểu tại(nhƣ bí tiểu hay triệu chứng kích thích tiểu) quan trọng kết BN mong muốn Nếu BN hài lịng chấp nhận tình trạng bí tiểu, khơng nên chấp nhận nguy cơ, dù nhỏ, tiểu khơng kiểm sốt gắng sức tái phát sau mổ giải phóng niệu đạo Khi BN thầy thuốc cần trao đổi để định nên làm nhƣ Trƣờng hợp nảy sinh BN bị tiểu khơng kiệm sốt nặng trƣớc mổ sau mổ lại bị bí tiểu xử trí tự thông tiểu cách quãng sau mổ Nếu BN cảm thấy chất lƣợng sống tốt nguy tái phát tiểu khơng kiểm sốt gắng sức sau mổ, BN thỏa mãn với tiếp tục tự thông tiểu THỜI ĐIỂM CAN THIỆP Theo kinh điển, ba tháng thời điểm để định tiếp tục theo dõi, can thiệp Hầu hết tác giả tin rằng, thời điểm sinh từ kiện liên quan đến sử dụng võng treo đƣợc chuyển vị từ cân tự thân nên trở nên bị lỏng lẻo theo thời gian, giúp BN tống xuất đƣợc hoàn toàn nƣớc tiểu Nhiều câu hỏi đƣợc đặt ba tháng BNcó thật tống xuất nƣớc tiểu với áp lực chóp thấp hay khơng(tức khơng có bế tắt) Do vậy, nhiều thầy thuốc thăm hỏi BN thời điểm sớm trƣớc KỸ THUẬT NGOẠI KHOA Có nhiều kỹ thuật ngoại khoa tùy theo chất liệu sử dụng phẫu thuật chống tiểu khơng kiểm sốt lần trƣớc, thời gian có triệu chứng từ lúc sau mổ phẫu thuật kết hợp làm(nhƣ tạo hình sa bàng quang) Tiếp cận phẫu thuật gồm cắt võng treo, giải phóng niệu đạo xuyên âm đạo, giải phóng niệu đạo sau xƣơng mu, giải phóng niệu đạo miệng niệu đạo đặt chèn mảnh ghép Phẫu thuật phổ biến thƣờng đƣợc sử dụng George Webster[8] Trƣớc tiên bàng quang đƣợc bơm phồng lên bảo đảm không bi rò rỉ nghiệm pháp Credé Trong trƣờng hợp vịng niệu đạo khơng bị lt, điều trị cắt vòng Chỉ thủ thuật đủ để cải thiện hầu hết bế tắt Nếu không vào vùng sau xƣơng mu để giải phóng võng treo Thủ thuật Credé lại đƣợc thực rò rỉ dịch qua niệu đạo đƣợc ghi nhận Nếu thất bại giải phóng niệu đạo xuyên âm đạo hay miệng niệu đạo Quyết định đặt mảnh Martius hay không tùy thuộc đánh giá chủ quan, nhƣng trƣờng hợp bế tắt lâu ngày có sẹo xơ, bóc tách cẩn thận vào mặt bên, đặt mảnh Martius để phịng ngừa niệu đạo dính lại vảo xƣơng mu Kỹ thuật giúp giải phóng bế tắt thành công với tỷ lệ cao tỷ lệ tái phát tiểu khơng kiểm sốt gắng sức thấp phù hợp với tỷ lệ phƣơng pháp khác y văn Trong số trƣờng hợp cịn bế tắt Sandip P.Vasavada[1] khuyến cáo giải phóng niệu đạo qua đƣờng sau xƣơng mu, ngày có nhiều số liệu y văn cổ vũ sử dụng đƣờng trƣờng hợp bế tắt kháng trị Đôi khi, rối loạn chức sàn chậu góp phần làm phức tạp thêm vấn đề cần đặt vấn đề điều hòa thần kinh(neuromodulation) Tỷ lệ thành cơng nói chung giải phóng niệu đạo tƣơng đối tốt(Bảng 1) Hơn nữa, liệu thu thập đƣợc cổ vũ nên can thiệp sớm mà không nên kéo dài không hài lòng chờ lành sẹo hậu phẫu Những liệu trƣớc cho thấy can thiệp sớm cắt vòng nơi BN làm TVT thời gian hậu phẫu mà chƣa thấy có tác động bất lợi ghi nhận theo dõi ngắn hạn[9] Kinh nghiệm Sandip P.Vasavada[1] cho thấy tỷ lệ tái phát tiểu khơng kiểm sốt gắng sức sau mổ giải phóng niệu đạo 10 – 15%( cắt võng treo trƣờng hợp võng tổng hợp đặt niệu đạo) Tuy nhiên, thành cơng giải phóng niệu đạo khơng vấn đề bế tắt mà cịn phải phòng ngừa phát triển hay tồn triệu chứng kích thích tiểu hay tiểu khơng kiểm sốt gấp tiểu Các kết dài hạn sau giải phóng bế tắt tỏ thất vọng số chất lƣợng sống suy giảm[10] Chẩn đoán EPCs chủ yếu dựa vào siêu âm đầu dị âm đạo, hình ảnh túi thai nằm mặt trƣớc eo tử cung sẹo mổ cũ, buồng tử cung ống cổ tử cung rỗng, phần tử cung túi thai bàng quang mỏng yếu2,3,8 EPCs gây biến chứng cao1,2,3,5,8 Hiện chƣa có phƣơng pháp điều trị hữu hiệu.2,3 Việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị dựa tình trạng ngƣời bệnh, tuổi thai, nồng độ βhCG, vị trí khối thai Đặc biệt chƣa có nghiên cứu lớn sâu bệnh Một số phương pháp điều trị: Tổng hợp tài liệu tham khảo thấy có hai phƣơng pháp điều trị nội ngoại khoa: Điều trị nội khoa chủ yếu dùng Methotrexat: (1) Tiêm MTX chỗ đơn thuần: Tiêm MTX thẳng vào túi thai dƣới hƣớng dẫn siêu âm Liều 50mg/2ml3,8 (2) MTX toàn thân đơn thuần: Tiêm bắp liều 50mg MTX cách ngày2,8 (3) Phối hợp MTX chỗ toàn thân: dùng liều MTX tồn thân3,8 Điều trị ngoại khoa: (1) Hút thai siêu âm 1,6: Có thể hút thai đơn kết hợp MTX (2) Phẫu thuật nội soi4: Lấy khối chửa khâu phục hồi tử cung (3) Phẫu thuật mổ bụng mở2: Chỉ định trƣờng hợp bệnh nhân có dấu hiệu shock, siêu âm có nhiều dịch ổ bụng Đa số tác giả kết luận phƣơng pháp phối hợp MTX chỗ toàn thân khả thi nhất8 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu: 24 trƣờng hợp chửa sẹo mổ lấy thai điều trị khoa phụ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009 Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 208 KẾT QUẢ BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm bệnh nhân: Độ tuổi: Tuổi 26 - 30 31 - 35 36 - 40 Trên 40 Tổng số n 12 24 Độ tuổi thƣờng gặp từ 31 đến 35 tuổi: 12/24 cas Độ tuổi bệnh nhân số yếu tố định hƣớng cho định điều trị Số lần mổ đẻ: Số lần mổ lấy thai lần lần Trên lần N 13 15/24 trƣờng hợp mổ đẻ từ lần trở lên Theo Rotas8 EPCs thƣờng gặp ngƣời có tiền sử mổ đẻ từ lần trở lên Lần mổ gần nhất: Lần mổ gần < tháng năm năm > năm N 2 13 Tổng số 24 Thời gian mổ lấy thai gần tháng, dài năm Theo Seow thời gian mổ cũ từ - 12 năm Triệu chứng chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng: Ra máu âm đạo 13/24; băng huyết 3/24; đau bụng hạ vị 3/24; Khơng có triệu chứng 8/24 Theo McKenna3, EPCs có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: 1/3 khơng có triệu chứng lâm sàng, 1/3 có máu âm đạo 1/4 đau bụng hạ vị gặp trƣờng hợp chẩn đoán thai dọa sẩy thai vào điều trị giữ thai, sau siêu âm phát EPCs Đặc biệt trƣờng hợp giữ thai máu nhiều, chẩn đoán thai sẩy, nạo buồng tử cung gây chảy máu nhiều phải mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần Kết siêu âm Tuổi thai Tuổi thai - tuần - tuần - tuần - tuần tuần N 4 Tuổi thai nhỏ tuần, lớn 11 tuần Theo David3 tuổi thai phát đƣợc trung bình từ 7,5 tuần ± 2,5 tuần Việc phát sớm tuổi thai nhỏ có giá trị cho xử trí 209 Số lần siêu âm phát Số lần siêu âm phát lần lần ≥ lần N 10 10 Số lần siêu âm phát bệnh phụ thuộc vào đƣờng siêu âm, kinh nghiệm thầy thuốc Siêu âm đầu dò âm đạo dễ phát đầu dò đƣờng bụng Đa số tác giả cho siêu âm đầu dò âm đạo phƣơng pháp để chẩn đốn EPCs2,3,8 Siêu âm Doppler: Xác định mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai có giá trị tiên lƣợng Trong nghiên cứu 8/24 trƣờng hợp mạch máu tăng sinh nhiều phải mổ lấy khối chửa Xác định vị trí túi thai: Vị trí túi thai Lồi phía Trong TC cách Sát đƣờng niêm mạc xa đƣờng niêm mạc bàng quang N 9 Hiện chƣa có tài liệu đề cập tới vấn đề này, nhƣng qua kinh nghiệm chúng tơi thấy vị trí túi thai quan trọng cho hƣớng sử trí Xét nghiệm βhCG: βhCG mIU/ml 50.000 10 Nồng độ βhCG thấp 854mIU/ml, cao 117.275mIU/ml Xét nghiệm βhCG trƣớc sau điều trị có giá trị tiên lƣợng Xử trí:Các phƣơng pháp Thành công Thất bại Tổng số 1 MTX chỗ + MTX toàn thân 2/3 1/3 Hút thai đơn 8/10 2/10 10 Hút thai kết hợp MTX toàn thân 5/5 Mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung 5/5 Tổng số 21 24 Khơng xử trí (thai tự thối triển) (Điều trị thất bại: Sau xử trí có băng huyết, kích thƣớc khối âm vang hỗn hợp tăng lên, định mổ cấp cứu.) trƣờng hợp thai tuần, βhCG 854mIU/ml theo dõi thai tự thoái triển, βhCG giảm dần, khối thai hết dần sau tháng 210 trƣờng hợp phối hợp MTX chỗ MTX tồn thân: trƣờng hợp thành cơng thai từ - tuần túi thai nằm cách xa đƣờng niêm mạc, sau điều trị khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ tồn tháng Theo McKenna phƣơng pháp áp dụng cho thai từ đến tuần, βhCG từ 5000 đến 10000mIU/ml Sau điều trị khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ tồn từ - 12 tháng, βhCG giảm dần bình thƣờng sau - tháng Tác giả khuyến cáo sau điều trị có biến chứng chảy máu khối âm vang hỗn hợp sẹo mổ cũ tồn tới 12 tháng Chúng gặp trƣờng hợp thất bại thai tuần siêu âm Doppler có nhiều mạch máu tăng sinh khối thai lồi phía bàng quang, βhCG 53341 mIU/ml Chúng lựa chọn tiêm 50mg/ml MTX vào túi thai kết hợp liều MTX toàn thân Sau thủ thuật tháng, βhCG 1859 mIU/ml, khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ khoảng 60mm Bệnh nhân máu âm đạo nhiều Chỉ định mổ lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung Khi mổ thấy khối chửa co lại thành khối có ranh giới rõ lấy dễ dàng chảy máu Mối liên quan kết hút thai kết siêu âm: Kết siêu âm Túi thai phía Cách xa đƣờng BQ niêm mạc Gần đƣờng niêm mạc Mạch máu tăng sinh Thành công / / Thất bại / / Qua bảng ta thấy tỷ lệ thành công cao túi thai nằm sát đƣờng niêm mạc mạch máu tăng sinh khơng nhiều Có trƣờng hợp mạch máu tăng sinh nhiều, tuổi thai tuần, túi thai nằm gần đƣờng niêm mạc, hút thai thành công sau hút chảy máu bơm bóng chèn vào vị trí vết mổ + trƣờng hợp thất bại đó: trƣờng hợp thai tuần túi thai cách xa đƣờng niêm mạc, sau hút chảy máu nhiều bệnh nhân 45 tuổi, có con, định mổ cắt tử cung bán phần + trƣờng hợp tuổi thai tuần ngày, siêu âm túi thai cách xa đƣờng niêm mạc, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh Sau hút 25 ngày bệnh nhân đau bụng máu âm đạo nhiều Khối âm vang hỗn hợp kích thƣớc 40mm Nồng độ βhCG 968mIU/ml.Chỉ định mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung TheoM.Arslan6, hầu hết trƣờng hợp EPCs nạo hút thai thƣờng thất bại gây biến chứng nặng nề hút thai nên áp dụng cho thai - tuần + trƣờng hợp hút thai kết hợp MTX tồn thân thành cơng: Thai từ - tuần, βhCG từ 10000 - 50000mIU/ml Túi thai nằm xa đƣờng niêm mạc nên hút khó lấy đƣợc hết tổ chức rau thai, sau hút βhCG giảm chậm, khối âm vang hỗn hợp sẹo mổ cũ lớn từ - 4cm Kết hợp mũi MTX liều 50mg/mũi tiêm cách ngày +5 trƣờng hợp mổ mở lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung: Tuổi thai từ - 11 tuần, khối thai lồi phía bàng quang, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh trƣờng hợp truyền máu mổ Theo Yan2 định mổ mở cho bệnh nhân có dấu hiệu 211 shock siêu âm có nhiều dịch ổ bụng, nhiên lựa chọn khơng tốt bệnh nhân cịn muốn sinh thêm KẾT LUẬN Qua 24 trƣờng hợp EPCs điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009, sơ kết luận nhƣ sau: Chẩn đoán: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn mang tính gợi ý Chẩn đốn chủ yếu dựa vào siêu đầu dị âm đạo thấy có túi thai nằm vết sẹo mổ cũ Việc siêu âm xác định xác tuổi thai, vị trí túi thai so với đường niêm mạc tử cung có giá trị cho định điều trị Siêu âm doppler có giá trị tiên lƣợng Xử trí: Tùy thuộc vào tuổi thai, thời điểm phát hiện, vị trí túi thai so với đường niêm mạc tử cung Siêu âm doppler xác định mức độ tăng sinh mạch máu Nồng độ βhCG có giá trị cho xử trí Hút thai đơn kết hợp nên định: thai từ - tuần, vị trí túi thai nằm gần đường niêm mạc tử cung, doppler mạch máu tăng sinh không nhiều Theo kinh nghiệm phƣơng pháp đơn giản, βhCG giảm nhanh sau hút, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, giá thành điều trị cho ngƣời bệnh thấp Chúng chƣa tiên lƣợng đƣợc khả có thai lại sau điều trị sau hút chất lƣợng vết sẹo mổ cũ Điều trị MTX kết hợp: định cho thai từ - tuần tuổi, vị trí túi thai nằm cách xa đường niêm mạc Phƣơng pháp thích hợp cho bệnh nhân cịn muốn sinh thêm sau điểu trị sẹo mổ cũ đƣợc bảo toàn Nhƣng phức tạp, giá thành cao, thời gian theo dõi sau điều trị kéo dài, βhCG giảm chậm Mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung: định cho thai tuần, khối thai lớn lồi vào bàng quang, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh Phƣơng pháp thích hợp cho bệnh nhân khơng cịn nhu cầu sinh con, sau mổ βhCG giảm nhanh, theo dõi sau điều trị nhƣng giá thành cao, thời gian hồi phục lâu Theo dõi sau điều trị chủ yếu theo dõi khối âm vang hỗn hợp vị trí vết mổ cũ βhCG TÀI LIỆU THAM KHẢO A Maria Emilia Abadilla, David Jaspan, Vani Dandolu (2008), Scar pregnancy: a rare complication of cesarean section, Gynecol Surg 5: 253-255 CM Yan (2007), A report of four cases of cesarean scar prenancy ina period of 12 months Department of obstetrics and gynaecology, United Christian Hospital, Hong Kong Hong kong Med J; 13:141-143 David A, Mc Kenna (2008) by the American Íntitute of Ultrasound in medicin Med 27:779-783 212 Lee JH, Kim SH, Cho SH, Kim SR (2008), Laparoscopic surgery of Ectopic gestational sac implanted in the cesarean sectionscar, Surg Laparosc Endosc Percutan teach Oct; 18(5):479-482 LJ Salamon, H Fernander (2003), Succesfull management of a heterotopic cesarean scar pregnancy: Potassium chloride injection with preservation of the intra uterin gestatian case report, Human reproduction, vol18, No1, 189-191 M.Arslan, O.Pata,T.Dilek, A.Aktas, M.Aban, S.Dilek, Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage International Juornal of Gynecology & Obstetrics, Volume 89, Issue2, Page 163-166 Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), “Báo cáo trƣờng hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai đƣợc điều trị thành công phƣơng pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate” Hội nghị sản phụ khoa Việt –Pháp 2009, 259-265 Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006), Cesarean Scar ectopic pregnancy: etiology, diagnosis and management, Obstetric and Gynecology;107:1373-1381 Seow KM, Hwang JL, Tsai YL, Hwang LW, Lin YH, Hsieh BC (2004) Subsequent pregnancy outcome apter conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy Acta Obstet and gynecol Scand 2004;83:1167-1172 213 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN 175 Trịnh Hồng Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tiến hành khoa phụ sản bệnh viện 115 từ tháng 3/ 2005 đến tháng 12/2009, ghi nhận 136 trường hợp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng Kết quả: Thời gian mổ trung bình 88,27±27,45 phút, trường hợp nhân xơ đáy mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình ( 55,22 ± 2,11 phút 77,37 ± 16,12 phút) ngắn trường hợp nhân xơ mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình (89,11±17,62 phút) ngắn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình (111,2 ± 8,64) Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 4,9 ± 2,2 ngày Tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ hở 6,61% Tỷ lệ tai biến 0,78% (thủng trực tràng) biến chứng sau mổ 3,14% (phù nề mỏm cắt) Kết luận: Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng mang lại lợi ích sức khỏe cho bệnh nhân thời gian hồi phục sau mổ ngắn, giảm số ngày nằm viện tai biến Từ khóa: hiệu quả, cắt tử cung qua nội soi ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC TOTAL HYSTERECTOMY IN OB/GYN DEPARTMENT, 175 HOSPITAL Trinh Hong Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 137 141 Object: To evaluate the effects of laparoscopically vaginal assisted hysterectomy (LVAH) procedure Material and methods: nghiên cứu tiến cứu không can thiệp không đối chứng in 136 patients who had LVAH from March 2005 to December 2009 Results: The average duration of the surgery is 88.27 ± 27,45 minutes (50- 80), posterior fibroids take more time than anterior fibroids, and large fibroids take longer than small ones Post-operative flatulence 28.02 ± 7.76 hours, hospital stay 4.9± 2.2 days, 6.61% failed with the procedure and had to be changed to abdominal hysterectomy, complications 0.78 % 214 Conclusion: The laparoscopically vaginal hysterectomy has benefits to the patients as and recovery time and hospital stay are greatly reduced Keywords: effect, laparoscopic hysterectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung phẫu thuật thông dụng ngành sản phụ khoa Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) phát triển mạnh mẽ ngành ngoại khoa nói chung phụ khoa nói riêng Hơn phần số bệnh lý phụ khoa có định can thiệp ngoại khoa giải PTNS, PTNS cắt tử cung phẫu thuật cao cấp đƣợc xếp mức sau phẫu thuật nạo vét hạch Trên giới PTNS cắt tử cung hoàn toàn đƣợc thực lần vào năm 1989 Tại Việt Nam kỹ thuật đƣợc lần đƣợc thực Bệnh viện từ dũ năm 1999 Tại Bệnh viện 175 PTNS đƣợc thực từ năm 2000, kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi đƣợc thực vào tháng năm 2005 Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng Đánh giá hiệu phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đƣợc định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/ 2005- 12/2009 với bệnh lý: U xơ tử cung: Nhân xơ ≤ 10cm, qua siêu âm đƣờng kính trƣớc sau TC ≤ 80mm U buồng trứng : U có kích thƣớc ≤ 10cm Băng kinh, rong kinh điều trị nội khoa không kết quả, tăng sản nội mạc TC Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ung thƣ hay nghi ngờ ung thƣ qua thăm khám lâm sàng Bệnh nhân mắc bệnh lý ảnh hƣởng lên trình gây mê, phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp không đối chứng 215 Phƣơng tiện nghiên cứu Máy nội soi Olympus Karl stort Phƣơng pháp tiến hành Bệnh nhân nằm tƣ phụ khoa, đặt cần nâng tử cung Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng bao gồm thì: Thì 1: Vào ổ bụng: Chọc kim Palmer-Verres bơm khí CO2 chọc Trocart trực tiếp Thì 2: Thám sát thƣơng tổn, xác định thƣơng tổn Thì 3: Tiến hành cắt tử cung gồm bƣớc: Bƣớc 1: Cắt dây chằng tròn, phần phụ hai bên Bƣớc 2: Xử trí dây chằng tử cung- đạo Bƣớc 3: Bóc tách phúc mạc trƣớc bàng quang, tách bàng quang khỏi phần âm Bƣớc 4: Xử trí mạch máu tử cung âm đạo hai bên Bƣớc 5: Cắt âm đạo, mở vòm âm đạo Thì 4: Lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm âm đạo Thì 5: Kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocart Theo dõi sau mổ Thời gian mổ: từ lúc rạch da đến đóng da Vị trí nhân xơ, kích thƣớc nhân xơ Vị trí buồng trứng, kích thƣớc buồng trứng Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện Tai biến, biến chứng Xử trí số liệu Các kết nghiên cứu đƣợc xử lí thơng kê theo chƣơng trình SPSS12.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 3/2005- 12/2009 tiến hành định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi cho 136 trƣờng hợp với kết thu đƣợc nhƣ sau: Tuổi Trung bình 54,67 ± 3,46 (từ 41- 60).Nhóm tuổi hay gặp ≥ 48 tuổi có 103 trƣờng hợp chiếm 75,7% Đây lứa tuổi phù hợp với định cắt tử cung, lứa tuổi đƣợc coi giai đoạn tiền mãn kinh phụ nữ 216 Tình trạng nhân gia đình tiền thai Đa số trƣờng hợp có con, số có hai chiếm nhiều với 110 trƣờng hợp chiếm 80%, phù hợp với ƣu xã hội Số bệnh nhân có chồng 130 trƣờng hợp chiếm 95,55% Có 72 trƣờng hợp( 52,9%) có lần sẩy thai hút thai Tình phát bệnh Nhiều đau bung vùng hạ vị 69 trƣờng hợp( 50,76%), rong kinh 41 trƣờng hợp (30,14%), đau bụng kèm rong kinh có 11 trƣờng hợp (8,09%), có trƣờng hợp băng kinh, thiếu máu phải truyền máu trƣớc mổ Có 11 trƣờng hợp (8,09%) tình cờ phát khám sức khoẻ định kỳ Tiền sử Có 22 trƣờng hợp có vết mổ cũ (16,1%), vết mổ lấy thai nhiều nhất,15 trƣờng hợp (11%), lại 5,1% sau mổ u buồng trứng, sỏi mật Theo Leng JH(3), tai biến, biến chứng thƣờng tăng trƣờng hợp có vết mổ cũ 3.6 Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết định mổ nhiều nhóm u xơ tử cung có 102 trƣờng hợp (80,3%), u buồng trứng 16 trƣờng hợp (12,6%), có trƣờng hợp (7,1%) định mổ tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị khơng kết Trong nhóm định mổ u buồng trứng có trƣờng hợp kích thƣớc u buồng trứng ≥ 15cm chúng tơi mổ cắt tử cung hai phần phụ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết định mổ nhiều nhóm u xơ tử cung có 102 trƣờng hợp (80,3%), u buồng trứng 16 trƣờng hợp (12,6%), có trƣờng hợp (7,1%) định mổ tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị khơng kết Trong nhóm định mổ u buồng trứng có trƣờng hợp kích thƣớc u buồng trứng ≥ 15cm mổ cắt tử cung hai phần phụ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo 217 Đặc điểm chung mổ Đặc điểm mổ Thời gian mổ (phút) Số trƣờng hợp Tỷ lệ% ≤ 60 3,94 61- 90 91 71,65 91-120 31 24,41 < 24 35 27,56 24- 36 70 55,11 37- 48 22 17,33 3- 85 66,93 6- 40 31,49 1,58 TBình: 88,27 ± 27,45 phút Thời gian trung tiện (giờ) Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian mổ ngắn 50 phút, dài 180 phút (88,27±27,45 phút), phù hợp với Chu Thị Bá (1), thời gian mổ trung bình 87,02 phút, ngắn 45 phút, dài 185 phút Theo Gol M(2007) Flora thời gian mổ trung bình 85 phút Trong nghiên cứu đa số trƣờng hợp thời gian mổ từ 60-90 phút Thời gian trung tiện: sớm 10 giờ, muộn 48 (trung bình 28,02 ± 7,76 giờ) Theo Chu Thị Bá thời gian bệnh nhân trung tiện từ 3-46 Sở dĩ bệnh nhân trung tiện sớm phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn, đụng chạm tới tổ chức, bệnh nhân có nhu động ruột sớm nên trung tiện sớm Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình 4,9 ± 2,2 ngày Theo Chu Thị Bá thời gian nằm viện trung bình: 3,11± 1,46 ngày(1) Nhờ đƣờng rạch da nhỏ không gây đau kéo dài sau mổ, trung tiện sớm nên bệnh nhân xuất viện sớm Liên quan thời gian phẫu thuật vào vị trí, kích thƣớc nhân xơ: Có 102 trƣờng hợp cắt tử cung nhân xơ tử cung 218 Vị trí, kích thƣớc nhân xơ Vị trí nhân xơ Kích thƣớc nhân xơ Thời gian phẫu thuật (giờ) Đáy tử cung (n= 25) 55,22 ± 21,11 Mặt trƣớc tử cung (n=27) 77,37 ± 16,22 Mặt sau tử cung (n= 43) 115,32 ± 25,22 Eo tử cung (n= 7) 128,53 ± 7,64 < 5cm (n= 59) 89,11 ± 17,62 5-10 cm (n= 43) 111,4 ± 8,64 Liên quan thời gian phẫu thuật vị trí nhân xơ Những trƣờng hợp nhân xơ đáy mặt trƣớc tử cung có thời gian mổ trung bình (55,22 ± 2,11 7,37 ± 16,12) ngắn trƣờng hợp nhân xơ mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22) việc xử lý dây chằng tử cung khó khăn nhân xơ mặt sau Thời gian mổ dài nhân xơ eo tử cung (128,53 ± 7,64), việc cầm máu xử lý khó khăn hơn, dễ làm tổn thƣơng hệ niệu so với nhân xơ vị trí khác Liên quan thời gian phẫu thuật kích thƣớc nhân xơ Nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 89,11±17,62 ngắn nhóm có kích thƣớc nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 Theo Fanning(5), thời gian mổ lâu kích thƣớc nhân xơ lớn nằm vị trí mặt sau tử cung Tai biến biến chứng Trong 136 trƣờng hợp đƣợc định phẫu thuật nội soi có trƣờng hợp (6,61%) phải chuyển mổ hở, có trƣờng hợp (4,4%) dày dính nặng bệnh lý lạc nội mạc tử cung, trƣờng hợp (1,47%) nhân xơ to eo tử cung, trƣờng hợp (0,78%) thủng trực tràng gỡ dính Tai biến mổ trƣờng hợp (0,78%) thủng trực tràng gỡ dính, chuẩn bị tốt trƣớc mổ nên tiến hành khâu lỗ thủng trực tràng bệnh nhân xuất viện an toàn Theo Nicklin JL, GarrettAJ (2007(4) nghiên cứu 120 trƣờng hợp cắt tử cung nội soi tỉ lệ chuyển mổ hở 6,6% Gol M (2007)(2) nghiên cứu 50 bệnh nhân có định cắt tử cung nội soi có trƣờng hợp (6%) chuyển mổ hở, có hai trƣờng hợp dính ruột nặng bệnh lý lạc nội mạc tử cung, trƣờng hợp dính sau mổ bắt con, nhƣ tỉ lệ chuyển mổ hở tƣơng đƣơng với tác giả Theo Gao JS, Leng JH (2007)(3) tỉ lệ tổn thƣơng đƣờng tiết niệu tiến hành cắt tử cung qua nội soi 0,42% Khơng có trƣờng hợp phải truyền máu sau mổ 219 Có bệnh nhân (3,14%) phù nề mỏm cắt ổn định sau điều trị đặt thuốc Theo Chu Thị Bá (1) tỉ lệ phù nề mỏm cắt sau mổ cắt tử cung nội soi 5,3% trƣờng hợp chảy máu mỏm cắt xuất vào tháng thứ hai sau mổ, xử trí nhét meches âm đạo, thuốc cầm máu, tự cầm máu Sốt sau mổ có trƣờng hợp (3,93%), sốt siêu vi kết hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân đƣợc định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/2005-12/2009, rút đƣợc số kết luận nhƣ sau: Nhân xơ lớn, thời gian phẫu thuật dài: Kích thƣớc nhân xơ 5-10cm có thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 phút, dài nhóm có kích thƣớc nhân xơ