Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Nguyễn Vũ Mỹ Linh*, Trần Thị Lợi** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát giá trị kết Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) bất thường chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008, có 95 phụ nữ bị tiết dịch núm vú bệnh lý CODSCQ cho kết bất thường phòng Nhũ Hoa Bệnh viện Hùng Vương tham gia nghiên cứu Chúng tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú gửi chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB), sau so sánh kết CODSCQ bất thường kết GPB sau phẫu thuật Kết quả: Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu ca thất bại phải tiến hành chụp lần thứ hai Các giá trị CODSCQ bất thường chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy 92,06%, độ đặc hiệu 46,88%, giá trị tiên đoán dương 77,33%, giá trị tiên đoán âm 75% Các giá trị CODSCQ bất thường chẩn đoán u nhú OTV: độ nhạy 92,16%, độ đặc hiệu 54,55%, giá trị tiên đoán dương 70,15%, giá trị tiên đoán âm 85,71% Kết luận: CODSCQ kỹ thuật an toàn, đơn giản, chi phí thấp, có giá trị chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú nên áp dụng rộng rãi trung tâm có trang bị máy nhũ ảnh đội ngũ nhân viên y tế qua khóa huấn luyện đào tạo kỹ thuật ABSTRACT EVALUATION THE ROLE OF ABNORMAL GALACTOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF NEOPLASM CAUSING NIPPLE DISCHARGE IN HUNG VUONG HOSPITAL Nguyen Vu My Linh, Tran Thi Loi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 23 - 31 Objective: To evaluate the performance of abnormally galactographic findings in diagnosis of neoplasm causing nipple discharge Design: Diagnostic test study Materials and methods: From Jun 1999 to Apr 2008, 95 cases of pathologic nipple discharge having abnormal galactography were included All of these cases underwent a selective excision of ductal-lobular unit, and the pathologic results were then correlated with the galactographic findings Results: Cannulation of nipple discharge was successful in the first attempt in 86 of 95 patients (90.5%) The performance of abnormal galactography in the diagnosis of neoplasm causing nipple discharge was as follow: sensitivity 92.1%, specification 46.9%, positive predictive value 77.3%, and negative predictive value 75.0% Whereas, the performance in the diagnosis of papilloma was: sensitivity 92.2%, specification 54.6%, positive predictive value 54.6%, negative predictive value 85.7% Conclusion: Galactography is a safe, simple, low-cost procedure and valuable in diagnosis of pathologic * B.V Hùng Vương, ** Bộ môn Phụ Sản-Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa nipple discharge, therefore it can be widely implemented among settings with adequate equipment and trained personnel tích vú phải phẫu thuật(18) ĐẶT VẤN ĐỀ Tiết dịch núm vú lý khiến bệnh nhân khám vú Theo nghiên cứu tiến hành phòng khám Nhũ hoa Bệnh viện Hùng Vương năm 2003 - 2005, tiết dịch núm vú chiếm 2,4% lý khám vú(17) theo tổng quan y văn - 5%(15) Mặc dù hầu hết nguyên nhân bệnh lý lành tính, có 10 - 15% trường hợp tiết dịch núm vú ung thư vú, chủ yếu carcinoma ống tuyến vú(11,10) Tiết dịch núm vú thường dấu hiệu đơn độc bệnh lý lành tính dấu hiệu ung thư vú Vấn đề đặt phân biệt sang thương lành ác tính bệnh cảnh tiết dịch núm vú? Đây thách thức nhà lâm sàng chẩn đoán bệnh lý vú CODSCQ phát minh năm 1938 Hicken cộng (cs) nhằm để đánh giá bệnh lý gây tiết dịch núm vú Nhưng 30 năm sau, CODSCQ phát triển rộng rãi nhiều nước giới nhờ vào cải tiến phương pháp thông ống tuyến vú xuất chất cản quang tan nước vào năm 1969 Từ lâu, CODSCQ xem phương pháp chẩn đoán tốt bệnh lý gây tiết dịch núm vú Nhưng ngày hôm nay, trải qua nửa kỷ, mà y học có nhiều bước tiến đáng kể với đời chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ nội soi ống tuyến vú, CODSCQ liệu có hữu dụng hay không? Đó vấn đề mà nhiều nhà khoa học quan tâm Trước đây, người ta khuyên nên xét nghiệm tế bào học dịch tiết núm vú, xét nghiệm đơn giản, dễ thực trình khám vú, nhiên tỷ lệ âm tính giả cao lam diện nhiều hồng cầu bị ly giải tế bào thoái hóa nhiều(19,27) Siêu âm vú thấy u nhú ống tuyến vú với điều kiện khối u phải lớn 3-5mm, siêu âm dễ phát giãn ống tuyến vú hay nang lớn, loại có biểu tiết dịch núm vú Chụp nhũ ảnh phát u nhú ống tuyến vú có kích thước lớn, có nốt tròn cản quang đậm, kèm vài chấm vôi hóa, thường lành tính Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) kỹ thuật bơm chất cản quang tan nước vào lòng ống tuyến vú tiết dịch, cần thiết chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú(19) Đây phương pháp xác định chất, vị trí độ lan rộng sang thương gây tiết dịch núm vú CODSCQ đặc biệt có giá trị triệu chứng khác tiết dịch núm vú ghi nhận lâm sàng nhũ ảnh(25) CODSCQ trước phẫu thuật hữu ích để phân biệt sang thương lành hay ác tính, giúp định vị ống tuyến vú bệnh lý góp phần làm giảm thiểu thể Trong tạp chí “La lettre du sénologue” Hội Nhũ hoa Giải phẫu bệnh học toàn nước Pháp năm 2006, Tristant H đưa vấn đề “CODSCQ xét nghiệm khứ kỹ thuật tương lai” Và tác giả giải đáp giá trị tiên đoán CODSCQ chẩn đoán sang thương gây tiết dịch núm vú so với xét nghiệm khác cao hoàn cảnh nay, xét nghiệm khứ tương lai(26) Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu vai trò CODSCQ chẩn đoán tiết bệnh lý gây dịch núm vú Tại Bệnh viện Hùng Vương, phòng khám Nhũ hoa thành lập từ năm 1997, với số lượng bệnh nhân khoảng 10.000-15.000 năm, với nhiều bệnh cảnh khác nhau, tiết dịch núm vú bệnh cảnh khó chẩn đoán triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nghèo nàn Đến tháng năm 1999, có điều kiện tiến hành CODSCQ nhằm mục đích chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú Từ nhu cầu thực tế cần thiết tìm hiểu giá trị CODSCQ mong muốn thực chẩn đoán, điều trị bệnh lý vú ngày xác hoàn thiện hơn, bệnh viện Hùng Vương nước Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ vấn đề nên định tiến hành nghiên cứu “Giá trị chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú Bệnh viện Hùng Vương” Mục tiêu Khảo sát giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Khảo sát giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán u nhú ống tuyến vú (OTV) gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm chẩn đoán trạng viêm nhiễm trùng cấp tính vú- Phụ nữ mang thai- Tiền sử dị ứng chất màu xanh methylen thuốc cản quang Texlebrix- Co rút núm vú nhiều - CODSCQ cho kết bình thường Thu thập hồ sơ liên quan từ phòng khám nhũ hoa, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hùng Vương thời gian nghiên cứu với mẫu bảng thu thập số liệu Xử lý phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS.10 & STATA 8.0 kết trình bày dạng bảng biểu đồ KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành phòng khám Nhũ hoa Bệnh viện Hùng Vương thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 4/2008, thu nhận 95 trường hợp Bảng Phân bố đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Tất phụ nữ có tiết dịch núm vú bệnh lý CODSCQ cho kết bất thường tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gửi chẩn đoán GPB bệnh viện Hùng Vương thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008 Đặc điểm Nhóm tuổi Số Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào Tất trường hợp thỏa tiêu chuẩn dân số nghiên cứu: bệnh nhân có tiết dịch núm vú bệnh lý (tiết dịch từ lỗ hay lỗ, dịch trong, huyết thanh, dịch máu, dịch pha lẫn huyết thanh-máu), CODSCQ cho kết bất thường phẫu thuật cắt bỏ sang thương làm chẩn đoán GPB Tất bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Tiết dịch núm vú dạng mủ- Tiết sữa- Tiết dịch núm vú nhiều lỗ hai bên vú- Có tình Chuyên Đề Sản Phụ Khoa TS thân TS gia đình ung thư vú Lý khám Vị trí Số lỗ Cách tiết < 30 tuổi 30 – 50 tuổi > 50 tuổi Chưa – - con Bệnh vú lành tính Bệnh vú ác tính Không bệnh lý vú Không Có Tiết dịch núm vú Đau, u, kiểm tra Vú phải Vú trái lỗ lỗ Tự nhiên BN sờ nặn BS khám vú Tần suất 11 75 31 43 16 92 93 91 49 46 92 86 Tỷ lệ (%) 11,58 78,95 9,47 32,63 45,26 16,84 5,26 3,15 96,85 97,89 2,11 95,79% 4,21% 52% 48% 97% 3% 90,53% 3,16% 6,31% Kết GPB sau phẫu thuật Biểu đồ Phân bố kết chẩn đoán GPB sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại CODSCQ 1 Vỡ OTV K.thông lỗ Thuốc trào BN đau Biểu đồ Phân bố nguyên nhân thất bại CODSCQ chiếm nhiều 92/95 (96,84%), hình cắt cụt 42/95 (44,21%), hình hẹp không hoàn toàn 37/95 (38,95%), hình khuyết đơn độc 17/95 (17,89%), hình khuyết nhiều chỗ 14/95 (14,74%) hình cứng ống 4/95 (4,21%) Trong u nhú OTV, hình ảnh thường gặp hình giãn ống, hình cắt cụt, tiếp sau hình hẹp, hình khuyết đơn độc Trong carcinoma OTV, hình ảnh khuyết nhiều chỗ hay gặp nhất, hình giãn ống, hình cứng ống hình cắt cụt Bệnh sợi bọc, hình ảnh hay gặp hình giãn ống hẹp ống Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu, có ca phải tiến hành CODSCQ lần thứ hai vỡ ống OTV (5 ca), không thông lỗ OTV (2 ca), bệnh nhân đau (1 ca) thuốc trào ngược nhanh (1 ca) Biến chứng CODSCQ Chúng không ghi nhận biến chứng CODSCQ nhiễm trùng, tụ máu, sốc thuốc hay đau vú Nhưng thông ống tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm cho bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng thủ thuật Kết hình ảnh CODSCQ Kết CODSCQ bất thường cho đa dạng hình ảnh phối hợp nhiều kiểu hình ảnh sang thương thực thể Hình giãn ống Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Kết chẩn đoán CODSCQ Kết u nhú OTV chiếm nhiều (63.16%), bệnh sợi bọc (13,68%), ung thư nghi ngờ ung thư vú (8,42%), đa u nhú OTV (7,37%), khối u lành OTV (4,21%) giãn OTV (3,16%) Giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú Bảng So sánh kết CODSCQ bất thường GPB sau phẫu thuật chẩn đoán khối u tân sinh GPB Tổng U tân sinh Không u tân sinh U tân sinh 58 17 75 Không u tân sinh 15 20 Tổng 63 32 95 CODSCQ bất thường Từ bảng 2, tính giá trị CODSCQ bất thường chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú sau: ĐN 92,06% (86,63-97,5%) - ĐĐH 46,88% (36,84-56,91%) GTTĐD 77,33% (68,91-85,75%) - GTTĐA 75% (66,29-83,71%) Trong đó, CODSCQ có u tân sinh (u nhú, đa u nhú, ung thư, nghi ung thư) GPB có khối u tân sinh (u nhú, tăng sản OTV điển hình không điển hình, carcinoma OTV chỗ xâm lấn, bệnh Paget núm vú) Giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán u nhú OTV gây tiết dịch núm vú Bảng So sánh kết CODSCQ bất thường GPB chẩn đoán u nhú OTV CODSCQ bất thường U nhú Không u nhú Tổng GPB U nhú Không u nhú 47 20 24 51 44 Tổng 67 28 95 Từ bảng 3, tính giá trị CODSCQ bất thường chẩn đoán u nhú OTV sau: ĐN 92,16% (81,11-97,82%) ĐĐH 54,55% (38,84-69,6%) - GTTĐD 70,15% (57,73-80,72%) - GTTĐA 85,71% (67,33-95,96%) Trong đó, CODSCQ u nhú có u nhú, đa u nhú OTV GPB u nhú có u nhú OTV BÀN LUẬN Kết GPB sau phẫu thuật Bảng So sánh kết GPB sau phẫu thuật Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Kết GPB sau phẫu thuật % Tác giả U Bệnh Tăng (Năm –Cỡ Giãn Carcino nhú sợi sản Khác mẫu) OTV ma OTV OTV bọc OTV Hou M.F8,9 12,9 4,0 H.C.J (1998 56,4 11,9 5,9 - 101) Dinkel H.P 39,2 38,5 13,3 7,7 1,3 (2000 - 143) Hou M.F6,6 20,4 17,2 H.T.J (2001 55,8 - 181) Steffi Lau 9,3 (tại 57,6 33,1 (2005 - 118) chỗ 3,4) N.V.Mỹ Linh 7,4 (tại 53,7 25,3 6,3 5,2 2,1 chỗ 5,3) (2008 - 95) Nghiên cứu cho kết u nhú OTV chiếm nhiều sang thương gây tiết dịch núm vú bệnh lý, điều phù hợp với kết tác giả khác Còn tỷ lệ ung thư vú gây tiết dịch núm vú bệnh lý thay đổi nhiều tùy theo tác giả Tỷ lệ thất bại CODSCQ Nghiên cứu ghi nhận 95 ca CODSCQ, có 86 ca thành công lần (90,53%), ca (9,47%) bị thất bại phải làm lại lần thứ hai sau hai tuần ca làm vỡ OTV, ca không thông lỗ OTV, ca thuốc trào ngược nhanh ca bệnh nhân đau vú nhiều Nghiên cứu Dinkel H.P ghi nhận tỷ lệ thất bại CODSCQ 9,5% thuốc cản quang trào hay không vô OTV(6) Saarela A.O thực thành công 29 ca CODSCQ (trên 30 bệnh nhân tiết dịch núm vú bệnh lý) với tỷ lệ thành công 96,7% thất bại 3,3%(21) Tristan H đưa vấn đề liệu CODSCQ có phải xét nghiệm gây đau khó thực hay không? Nếu xem xét lại lỗ OTV thường khó thấy, có kính lúp, đường kính ống nhỏ Đặc biệt tiết dịch núm vú CODSCQ thực Núm vú nhạy cảm bị đau nong lỗ OTV Thất bại xét nghiệm thường không kỹ thuật, gây khó chịu cho bệnh nhân Nếu ta thao tác tốt dễ dàng thực CODSCQ, bị thất bại(26) Schwab S.A nhận thấy CODSCQ khó thực đưa ống thông vô lòng OTV Ông thử nghiệm với sử dụng thuốc gây tê dạng xịt da vùng núm vú cho phép thực thông ống dễ dàng thuốc làm giãn lỗ OTV(22) Berná-Serna J.D sử dụng thoa kem gây tê chỗ (EMLA) - hỗn hợp lidocaine prilocaine, loại kem giảm đau, lên vùng quầng núm vú trước chụp CODSCQ không làm cho bệnh nhân đau hay khó chịu Giảm lo lắng căng thẳng, cho phép bác sĩ X quang tiến hành thủ thuật tự tin an toàn, không gây stress cho bệnh nhân lẫn bác sĩ(1) Tác giả (Năm - Cỡ mẫu) CODSCQ bất thường chẩn đoán khối u tân sinh GTTĐD ĐN % ĐĐH % GTTĐA % % Cilotti A 96 (1999 - 33) Van Zee KJ (1988 - 46) Dinkel H.P 94 (2000 - 143) (87-98) Grunwald S 56,3 (2007 - 71) 92,1 N.V.Mỹ Linh (86,6(2008 - 95) 97,5) 57 67 (p = 0,009) 55 (48-62) 100 46,9 (36,8-56,9) 77,3 (68,985,8) 75 (66,383,7) Vậy, tỷ lệ CODSCQ thất bại nghiên cứu cao Chúng cải tiến tỷ lệ cách thoa hay xịt kem gây tê lên vùng quầng núm vú trước thông OTV để dễ dàng thực kỹ thuật làm giảm cảm giác đau, giảm khó chịu bệnh nhân Nghiên cứu có ĐN CODSCQ thấp ĐN Cilotti A(4), Dinkel H.P(6), lại cao ĐN Grunwalds, có ĐĐH thấp ĐĐH tác giả khác chẩn đoán khối u tân sinh lành hay ác tính gây tiết dịch núm vú Tính an toàn CODSCQ Dinkel H.P với nghiên cứu lớn CODSCQ vòng 10 năm với đề tài “Giá trị tiên đoán CODSCQ khối u tân sinh lành ác tính bệnh nhân tiết dịch núm vú”, nhận thấy kết CODSCQ bất thường có tương quan mạnh (p[...].. .Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 11 ... tiến hành nghiên cứu Giá trị chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú Bệnh viện Hùng Vương” Mục tiêu Khảo sát giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán khối... kích thước lớn, có nốt tròn cản quang đậm, kèm vài chấm vôi hóa, thường lành tính Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) kỹ thuật bơm chất cản quang tan nước vào lòng ống tuyến vú tiết dịch, cần... hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Khảo sát giá trị kết CODSCQ bất thường chẩn đoán u nhú ống tuyến vú (OTV) gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá