Y học thực hành (807) - số 2 /201 2 131 Từ kết quả ở trên, nhóm nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị cho chơng trình can thiệp giảm hại tại Hải Dơng nh sau: Truyền thông và giáo dục đồng đẳng về tiêm chích an toàn cùng với tăng cờng tiếp cận BKT cho nhóm NCMT (thông qua đồng đẳng viên hoặc hộp BKT sạch) Tiếp cận, cung cấp BCS và giáo dục an toàn tình dục và khuyến khích sử dụng bao cao su trong nhóm NCMT Tiếp cận với vợ/chồng/bạn tình thờng xuyên của ngời NCMT; khuyến khích các cặp vợ chồng/bạn tình này sử dụng BCS. Các can thiệp nên tập trung vào các nhà nghỉ, khách sạn và khu vui chơi giải trí. Tập huấn cho chủ các cơ sở này và đảm bảo sự sẵn có và đầy đủ bao cao su tại các địa điểm hành nghề của NMD Lu ý tiếp cận nhóm NMD đờng phố thông qua đồng đẳn viên và các trung tâm thăm khám sức khỏe sinh sản để truyền thông về phòng tránh lây nhiễm HIV Khuyến khích NMD sử dụng bao cao su khi QHTD; nâng cao khả năng thuyết phục khách hàng sử dụng BCS với khách hàng sử dụng rợu/bia và khách hàng thờng xuyên. Cần có các can thiệp đặc thù hơn nữa đặc biệt tập trung giáo dục nâng cao vị thế phụ nữ trong nhóm NMD (tập huấn về kỹ năng thuyết phục với khách hàng say rợu/bia) Triển khai hoạt động cai nghiện thay thế bằng Methadol cho nhóm tiêm chích và sử dụng ma túy để nhằm giảm những tác hại của ma túy, cũng nh ngăn chặn đợc sự lây nhiễm HIV/AIDS trong nhóm đối tợng này. TI LIU THAM KHO 1. Bộ Y tế - Cục Phòng chống HIV/AIDS (2008), Báo cáo quốc gia công tác Phòng, chống HIV/AIDS năm 2008. 2. ủy Ban Nhân Dân tỉnh Hải Dơng (2004), Kế hoạch Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dơng giai đoạn 2005 2010. 3. Oanh Khuat TH (2007), HIV/AIDS policy in Viet Nam: A Civil Society Perspective, Open Society Institute 4. Duong Cong Thanh, Karen Marie Moland, and Knut Fylkesnes (2009). The context of HIV risk behaviours among HIV-positive injection drug users in Viet Nam: Moving toward effective harm reduction. BMC Public Health. 9(98). Doi:10.1186/1471-2458-9-98 5. Nina R.McCoy, Thomas T. Kane, Rosanne Rushing (2004), HIV/AIDS prevention and Care in Vietnam: Lessons Learned from the FHI/IMPACT. Family International Health 6. Department of Mental Health and Substance Dependence Noncommunicable Disease and Mental Health Cluster, World Health Organization (2002). The Rapid Assessment and Response Guide on Psychoactive Substance Use and Sexual Risk Behaviour. World Health Organization 7. Chris Fitch and Gerry Stimson (2003). RAR-Review an international review of rapid assessments conducted on drug use. Department of Mental Health and Substance Dependence, World Health Organization. giá trị của xạ hình xơng toàn thân với 99m Tc-mdp trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ung th vú NGUYN QUANG VN, TRN VN THUN TểM TT Nghiên cứu trên 113 bệnh nhân trớc điều trị, tiến hành làm xạ hình xơng thấy: Xạ hình xơng toàn thân phát hiện tổn thơng di căn xơng 34/113 bệnh nhân (30,1%), giúp phân lại giai đoạn bệnh cho 15/87 (17,2%) bệnh nhân thuộc giai đoạn II và III trên lâm sàng sang giai đoạn IV. Tỷ lệ xạ hình xơng dơng tính cao (90,9%) khi bệnh nhân có cả triệu chứng đau xơng và CA 15-3 tăng cao. Từ khóa: ung th vú. SUMMARY The study of 113 patients before treatment, bone scan: Whole body Bone Scan lesions detected bone metastases 34/113 patients (30.1%), which helps to re- stage for 15/87 patients (17.2%) patients in stage II and III clinical to stage IV. Radiation bone formation rate high positive (90.9%) patients including bone pain and increased CA 15-3. Keywords: bone scan. T VN Ung th vú (UTV) là loại ung th phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nớc trên thế giới và còn là nguyên nhân gây tử vong cao. Hiện nay UTV có xu hớng tăng nhanh ở các nớc. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nhanh chóng nhng tỷ lệ chết do bệnh giảm ở các nớc phát triển nhờ ứng dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán sớm và điều trị. Giai đoạn của UTV là yếu tố tiên lợng quan trọng liên quan đến tỷ lệ sống thêm. Việc phát hiện di căn xơng rất có ý nghĩa trong xác định giai đoạn bệnh, lập kế hoạch điều trị và tiên lợng bệnh. Chẩn đoán sớm di căn xơng ở bệnh nhân ung th thờng dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng nh chụp xạ hình xơng, X quang, cắt lớp vi tính, cộng hởng từ Phơng pháp ghi hình phóng xạ bằng thiết bị Gamma Camera SPECT giúp ghi hình và cho phép đánh giá tổng thể hệ thống xơng, qua đó phát hiện các tổn thơng di căn xơng, ngay cả khi cha có các biểu hiện lâm sàng (đau, hạn chế vận động) và tổn thơng trên phim chụp X quang. Qua thực tế lâm sàng, xạ hình xơng đã phát hiện di căn xơng ở bệnh nhân ung th vú mà lâm sàng và các xét nghiệm khác không phát hiện đợc. Điều đó Y học thực hành (807) - số 2/2012 132 giúp các thầy thuốc thay đổi chẩn đoán giai đoạn và cùng với đó là phác đồ điều trị nhằm nâng cao kết quả điều trị. Chính vì những ghi nhận đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục đích: Tìm hiểu giá trị của xạ hình xơng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ung th vú. I TNG V PHNG PHP 1. Đối tợng nghiên cứu. 113 bệnh nhân UTV trớc điều trị. Các BN này đợc điều trị nội trú và có chẩn đoán xác định ung th vú dựa trên kết quả mô bệnh học tại Bệnh viện K. Có hồ sơ bệnh án với đầy đủ các thông tin về hành chính, lâm sàng và các xét nghiệm đợc chỉ định. Đợc làm xạ hình xơng toàn thân. Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2010 8/2011. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, phân tích mô tả, cắt ngang. Các bớc tiến hành - Các bệnh nhân đều đợc lập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu. Chẩn đoán TNM và giai đoạn bệnh UTV theo Hiệp hội PC UT QT (UICC) 2002. - Xét nghiệm CA 15-3: Thiết bị: máy IMx (hãng ABBOTT Hoa Kỳ). Chỉ số bình thờng: CA15-3 28 U/ml của ABBOTT-Hoa Kỳ (1994). - Chụp XQ, CT, MRI: Hình ảnh đợc các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc và ghi nhận kết quả chụp tại Bệnh viện K. - Ghi hình xơng toàn thân với MDP- 99m Tc: Liều dợc chất PX 15-20 mCi; tiêm tĩnh mạch. Ghi hình vào thời điểm 2,5 3 giờ sau tiêm. Đánh giá kết quả - Hình ảnh tổn thơng DCX điển hình: là hình ảnh tăng tập trung PX đa ổ với hình dạng, kích cỡ, mật độ khác nhau, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xơng, đặc biệt là trên cột sống. - Hình ảnh tổn thơng DCX không điển hình: là những hình ảnh tổn thơng tăng tập trung PX đơn độc hoặc ở những vị trí không đặc hiệu. KT QU NGHIấN CU Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 35 35 45 45 55 55 65 > 65 8 27 50 19 9 7,1 23,9 44,2 16,8 8 Tổng 113 100 Tuổi bệnh nhân trung bình trong nghiên cứu là 49,6 10,1. Tuổi thấp nhất là 26, cao tuổi nhất là 78. Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 45 đến 55 chiếm 44,2%. Do vậy công tác tầm soát, khám phát hiện sớm ung th vú cần tập trung vào nhóm tuổi có nguy cơ cao này. Bảng 2. Kết quả XHX (+) theo giai đoạn lâm sàng Giai đoạn bệnh Số BN Tỷ lệ (%) Giai đoạn I 0/5 0 Giai đoạn II 6/46 13,1 Giai đoạn III 9/41 21,9 Giai đoạn IV 19/21 90,5 Tổng 34/113 30,1 Không phát hiện đợc bệnh nhân ở giai đoạn I có di căn xơng, giai đoạn II và III lần lợt là 13,1% và 21,9%, giai đoạn IV 90,5%. Tỷ lệ phát hiện tổn thơng xơng trên xạ hình tăng lên tơng ứng với giai đoạn bệnh. Bảng 3. Liên quan XHX với mức nồng độ chỉ điểm khối u CA15-3 CA15 - 3 XHX Tăng (> 28U/ml) Không tăng ( 28U/ml) p Dơng tính 15 (34,1%) 19 (27,5%) 0,296 Âm tính 29 (65,9%) 50 (72,5%) Tổng 44 69 113 Tỷ lệ BN có XHX dơng tính nhng mức CA 15-3 tăng (> 28 U/ml) và không tăng ( 28U/ml) lần lợt là 34,1%; 27,5%. Không có sự khác biệt với p = 0,296. Nh vậy chỉ số CA15-3 ít có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn. Bảng 4. Sự liên quan giữa XHX với triệu chứng đau xơng Triệu chứng XHX Đau xơng Không đau xơng p Dơng tính 19 (39,6%) 15 (23,1%) 0,046 Âm tính 29 (60,4%) 50 (76,9%) Tổng 48 65 113 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 65/113 bệnh nhân không có triệu chứng đau xơng, thì kết quả xạ hình xơng dơng tính 15/65 bệnh nhân, chiếm 23,1%. Di căn xơng thờng có triệu chứng đau xơng, nhng không phải trờng hợp di căn xơng nào cũng đau. Công trình nghiên cứu của Front (1970) cho thấy khoảng 30% bệnh nhân có di căn xơng mà không đau (không có biểu hiện lâm sàng), phân tích sâu hơn, tác giả thấy trong tổng số 150 ổ di căn xơng chỉ thấy 50 ổ có triệu chứng đau, theo J.Schaberg và BJ.Gainor (1985) 36% bệnh nhân di căn xơng cột sống mà không có đau xơng. Vì vậy khó phát hiện sớm nếu không làm xạ hình xơng kịp thời. Bảng 5. Sự liên quan giữa XHX với CA15-3 và triệu chứng đau xơng XHX Tr/c lâm sàng Dơng tính Âm tính p CA15 - 3 không tăng Không đau xơng 10 (31,2%) 22 (68,8%) CA15-3 không tăng Đau xơng 9 (24,3%) 28 (75,7%) CA15 - 3 tăng Không đau xơng 5 (15,2,2%) 28 (84,8%) CA15-3 tăng Đau xơng 10 (90,9%) 1 (9,1%) <0,05 Tổng 34 79 Tỷ lệ XHX dơng tính tăng lên khi kết hợp triệu chứng đau xơng và CA15-3 cao là 90,9%, sự khác biệt giữa các nhóm lâm sàng có ý nghĩa thống kê với p Y học thực hành (807) - số 2 /201 2 133 < 0,05. Eugene W.T nghiên cứu trên những bệnh nhân mới mắc ung th đa ra nhận xét rằng bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th có đau xơng và hoặc tăng chất chỉ điểm khối u thì cần làm xạ hình xơng để chẩn đoán di căn xơng, khi xạ hình xơng dơng tính, tiến hành điều trị. BN LUN Việc đánh giá chính xác giai đoạn trong chẩn đoán ung th có ý nghĩa rất quan trọng, giúp cho ngời thày thuốc đa ra đợc phác đồ điều trị hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu của Coleman và cs (1990) trên 1267 bệnh nhân ung th vú, tỷ lệ di căn xơng ở giai đoạn I là 0%, giai đoạn II là 3%, giai đoạn III là 7% và giai đoạn IV là 47%. Theo tác giả Anger K, nghiên cứu 1074 lần ghi xạ hình xơng cho 814 bệnh nhân ung th vú (807 nữ và 7 nam) tỷ lệ hình ảnh di căn xơng trên xạ hình tăng theo giai đoạn bệnh, tính chung là 23,7%, tính riêng giai đoạn sớm T 1 , T 2 chỉ có 8,8% dơng tính trên xạ hình, khi theo dõi trên 6 năm đã phát triển thành di căn xơng thực sự là 26% (độ nhạy 93%, đặc hiệu 91%). Nhìn chung, giai đoạn lâm sàng càng cao thì khả năng XHX dơng tính càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 113 bệnh nhân ung th vú sau khi chụp xạ hình xơng, chúng tôi phát hiện ra 34 trờng hợp có xạ hình xơng dơng tính, trong đó ở giai đoạn I không có bệnh nhân nào dơng tính trên xạ hình xơng, 6/46 bệnh nhân (13,1%) ở giai đoạn II, 9/41 bệnh nhân (21,9%) ở giai đoạn III và 19/21 bệnh nhân giai đoạn IV. Phù hợp với các nghiên cứu khác: Tỷ lệ phát hiện tổn thơng trên xạ hình tăng lên theo giai đoạn bệnh. Nh vậy, bằng XHX đã phát hiện đợc 15/87 (17,2%) BN ung th vú giai đoạn II, III trên lâm sàng có XHX dơng tính. Kết quả này có nghĩa là XHX đã giúp chuyển giai đoạn cho 17,2% bệnh nhân. Phác đồ điều trị các bệnh UTV nói chung dựa chính vào chẩn đoán giai đoạn. Đối với bệnh ung th vú, khi bệnh vẫn còn ở giai đoạn khu trú từ giai đoạn I III, phẫu thuật là phơng pháp điều trị chủ đạo. Xạ trị và điều trị hệ thống bằng hoá chất, nội tiết, sinh học đóng vai trò là phơng pháp bổ trợ. Việc sử dụng phơng pháp điều trị bổ trợ tiếp theo phụ thuộc vào kích thớc u, tình trạng hạch nách, tình trạng thụ thể nội tiết ER (Estrogen Receptor), PR (Progesteron Receptor) và yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chuyển sang giai đoạn lan tràn thì phơng pháp điều trị hệ thống bằng hoá chất, nội tiết và sinh học đóng vai trò là phơng pháp chủ đạo. Đối với di căn xơng, ngoài các thuốc nêu trên cần dùng thêm các thuốc tăng cờng tái tạo xơng nh Pamidronate, Zoledronic acid Trong nghiên cứu này 15 bệnh nhân (chiếm 17,2%) qua XHX chuyển từ giai đoạn II, III sang giai đoạn IV. Các trờng hợp này khi làm XHX đợc nằm ở khoa ngoại vú, Bệnh viện K để chờ phẫu thuật, sau khi có kết quả, bác sỹ đã cho dừng phẫu thuật và chuyển sang khoa hoá chất để đợc điều trị bằng hoá chất và Zoledronic acid. Nh vậy, nhờ sớm phát hiện di căn xơng ở các trờng hợp này đã làm thay đổi hoàn toàn chiến lợc điều trị, góp phần không nhỏ trong nâng cao chất lợng điều trị và tăng khả năng sống thêm cho ngời bệnh nhờ áp dụng sớm phơng pháp điều trị hệ thống. Điều đó khẳng định vai trò của xạ hình xơng trong phân loại giai đoạn ung th. Xạ hình xơng góp phần giúp cho thày thuốc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, chỉ khi đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, ngời thày thuốc mới đa ra đợc phác đồ điều trị hợp lý, cũng nh tiên lợng chính xác bệnh. KT LUN Qua nghiên cứu trên 113 bệnh nhân trớc điều trị tiến hành làm xạ hình xơng tại Đơn vị Y học hạt nhân, Bệnh Viện K từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Xạ hình xơng toàn thân phát hiện tổn thơng di căn xơng 34/113 bệnh nhân (30,1%), giúp phân lại giai đoạn bệnh cho 15/87 (17,2%) bệnh nhân thuộc giai đoạn II và III trên lâm sàng sang giai đoạn IV. 23,1% không có triệu chứng đau xơng và 27,5% CA15-3 không tăng cao nhng có xạ hình xơng dơng tính. Tuy nhiên, tỷ lệ xạ hình xơng dơng tính cao (90,9%) khi bệnh nhân có cả triệu chứng đau xơng và CA 15-3 tăng cao. TI LIU THAM KHO 1. Bộ môn Y học hạt nhân Học viện Quân y (2004), Giáo trình giảng dạy sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. 2. Anger K, Moller T, Zeimantz E, Skeletal scintigraphy in the care of breast cancer. Long-term follow over 8 years. (Article in German). 3. Coleman RE, Fogelman I, Habibollahi F, North WR, Rubens RD (1990), Selection of patients with breast cancer for routine follow-up bone scan, Clin Oncol (R Coll Radiol), 2(6): p. 328-332. 4. Eugen W.T, Alexader Gottschalk and Kelly Ludema (1997), Oncology imaging: Interactions of nuclear medicine with CT and MRI using the bone scan as a model, Seminars in nuclear medicine, Vol XXVII, No2, p 142-151. 5. Schaberg J, Gainor BJ (1985), A profile of metastatic carcinoma of the spine, Spine, 10(1): p. 19-20. . chuyển giai đoạn cho 17,2% bệnh nhân. Phác đồ điều trị các bệnh UTV nói chung dựa chính vào chẩn đoán giai đoạn. Đối với bệnh ung th vú, khi bệnh vẫn còn ở giai đoạn khu trú từ giai đoạn I. Organization. giá trị của xạ hình xơng toàn thân với 99m Tc-mdp trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ung th vú NGUYN QUANG VN, TRN VN THUN TểM TT Nghiên cứu trên 113 bệnh nhân trớc điều trị, tiến. trị của xạ hình xơng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ung th vú. I TNG V PHNG PHP 1. Đối tợng nghiên cứu. 113 bệnh nhân UTV trớc điều trị. Các BN này đợc điều trị nội trú và có chẩn đoán xác